事故で受傷後、画像検査にて様々な症状が浮き彫りになります。もちろん明らかに事故による損傷であれば何も問題はありません。しかし、陳旧性(≒古傷)であったり、受傷機転(どのようにケガをしたのか)に疑問があれば、既往症?と疑われます。また、内在的な、つまり事故後に病気が発症した可能性もあるでしょう。

 このような被害者さんの多くは、往々にして長い治療期間を要し、その間に訴える症状が増えていきます。受傷箇所の痛みに留まらず、嗅覚や味覚の低下、視力や聴覚の低下、各関節部の神経痛、頭痛、めまい、頻尿、不眠、生理不順、パニック障害 等々・・つまり体の不調、老化現象はすべて事故のせいと訴えます。最後は心療内科行きです。当然ですが事故との因果関係について、保険会社はまったく信用しません。「証明を!」と言われた医師もお手上げです。それでも解決に向けて舵を切らなければなりません。 c_h_76  訴えを検討し、多くは因果関係を突き詰めることを諦めます。自賠責は当然に認定しませんし、後に裁判で争っても勝ち目はありません。落としどころは14級9号をとって、ある程度の賠償金を手にすることです。メディカルコーディネーターの立証作業は時に現実的です。この段階から解決までの設計図を確定します。本件も14級を目指し、後の弁護士の交渉にて400万円も得ました。もやもや感を残しつつも、それなりの金額をゲットしたのです。  

 それでは、調査事務所の「しょうがないな・・14級をつけとくか」とため息が聞こえてくるような実例を紹介します。  

14級9号:TFCC損傷(30代女性・東京都)

【事案】

自動車搭乗中、踏切前で停車のところ、大型車に追突される。その際、頚椎捻挫、胸腰部挫傷等の診断名に加え、後にTFCC損傷(三角線維軟骨複合体損傷)が加わる。専門医に受診し、手首は手術で断裂部を縫合した。

【問題点】

追突事故でどのように手首を痛めたのか?受傷機転が問題となる。また、胸腰部についても圧迫骨折が見つかったが、これも画像をみると陳旧性と思われる。多くの謎を残しながら治療はダラダラ3年も続いていた。

【立証ポイント】

とにかく各科の医師に面談して事情を聴き、症状固定へ進めた。治療実績から頚椎捻挫は14級9号を確保しつつ、胸腰椎は諦める、手首は専門医の診断書次第とした。後遺障害診断書は3枚にまとめ、膨大な時間をかけて3年間の診断書、画像を集積した。

申請後、案の定、調査事務所から各科へ医療照会が入った。それぞれ対処した結果、手首について受傷機転は謎だが手術を伴う治療経過から14級9号が認められた。  

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 先日、自賠責保険・調査事務所の審査担当者様からメールを頂きました。なんでもご自身のHPに私の記事を引用したいとのことです。

 理由は巷の弁護士・行政書士のHPで「調査事務所は意地悪で非該当を出すために審査している」「保険会社寄りの組織」などの悪評ばかりで辟易していたところ、私のHPはそのような偏見はく、公平な見方をしている記事に共感を覚えたとのことです。申請側と審査側、立場は違えどそれぞれ忠実に己の業務に取り組んでいます。私は経験上、一方からの隔たった見識は障害立証に効果的ではなく、むしろ双方の思惑、視点を考慮した作業が功を奏することが多いと実感しています。何事も敵味方で考える2分論は浅慮というものです。

 立証作業(障害の存在・程度を明らかにすること)は調査事務所の審査(障害の存在・程度を判断すること)と実は同じ思考回路で進んでいくのです。この感覚は熟練した者にしかわかりません。「調査事務所、保険会社は敵!」と放言しているだけの業者はまったく経験が浅いと思います。    本事案は調査事務所の真面目さが際立ちます。むしろ(認定等級に)私よりこだわりがありました。もっとも、いかに医師が正確な審査の妨げになっているか・・の例でもあります。 

10級10号:手根骨骨折(30代男性・埼玉県)

【事案】

自転車で交差点を横断中、左折するトレーラーに巻き込まれ、右手関節(尺骨遠位端、手根骨、第二中手骨)、右足関節(両顆部)を骨折した。手関節、足関節共にプレート固定を施行した。 手根骨は具体的に大菱形骨、有鉤骨の骨折。

【問題点】

画像上、10級レベル(2分の1以下)の可動域制限が見込める。しかし、主治医は多忙で後遺症に協力的ではない。計測など面倒なようで、あまり時間をかけてくれない。健側(掌屈90°背屈90°・・柔らかい)に対して患側(掌屈70°、底屈30°)であった。つまり合計(180:100°)、10°足らずで10級を逃している状態。それでも足関節で10級認定が確実な為、併合9級の結果となる。医師の機嫌を考え、橈屈・尺屈の計測は諦めた。

【立証ポイント】

申請後、調査事務所から醜状痕(手術創)の計測及び橈・尺屈計測の追加依頼がきた。これを理由に再度、医師面談を行った。「先生のせいで再調査が来ちゃったよ!」と主治医を責め、傷の計測(醜状痕の基準以下であったが・・)、橈屈・尺屈を改めて計測いただいた。

結果は橈屈・尺屈が2分の1以下制限となり、掌屈・背屈の10°足らずを繰り上げて10級10号に。手関節は12級であっても併合9級の結果は変わりません。調査事務所は正確な認定にこだわっているのか・・かなり生真面目に審査していているようです。

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 骨折の状態から10級10号を前提に立証作業を進めた模範的な例です。

 しかし、常に自問しています・・「本件のような骨折と癒合の状態であれば、私たちのようなメディカルコーディネーターがお手伝いしなくても、認定結果は同じであった?」  実績ページでは華々しい逆転劇が多い一方、割と地味な作業例も存在します。すべてに依頼の効果はあったのか?

 患者自ら医師に診断書の記載をお願いし、事前認定(相手保険会社に診断書を提出して自賠責の審査機関に申請してもらう)で進めても、特に問題なく10級が認定されたかもしれません。それでは業者に払ったお金は無駄であったのでしょうか?

 答えは依頼者の言葉から・・「自分で等級認定を進めようと思いましたが、何か間違いがあって等級が低くなれば何百万円も損してしまうのでしょう?だからお金がかかろうと秋葉さんにお願いしたい。大変なケガで苦しみ、リハビリで苦労して、賠償金も損したのであれば目も当てられないです。万が一を考えれば安心ですから・・」

 もちろん判断は人それぞれです。ちなみに本件の依頼者様は損保会社勤務の方でした。一層、(業者に依頼した)判断に重みを感じます。   あんしん

10級10号:橈骨遠位端粉砕骨折(40代男性・東京都)

【事案】

バイクで交差点を直進中、対向右折自動車と衝突して右手首を骨折したもの。救急搬送後、プレート固定とした。理学療法を継続、半年後に症状固定を迎えた。

【問題点】

相談会で計測のところ、掌屈+背屈が2分の1ギリギリの数値であった。また、画像上、変形・転位など、癒合状態の説明が必要であった。

【立証ポイント】

医師面談にて、癒合状態にやや変形が残ること、手根骨に骨挫傷があることなど、詳細な記載を促した。計測もしっかり見守り、間違いのない数値を記録した。

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 10回にわたり下肢実績を投稿しましたが、続いて上肢、とくに手首~上腕を特集してみましょう。

 まずは読影力が光った実例です。繰り返し言っていますが、治療を目的とする医師の読影と後遺障害を立証する私たちの読影は視点が違います。診断書を医師任せにした結果、多くの被害者は後遺障害を取りこぼしていると危惧しています。被害者さんは相談先を選ぶ際、その法律家が画像を観ているのか否かはもちろん、できれば読影力を推し量るべきと思います。「主治医に診断書を書いて来てもらって、内容を精査してから審査に提出するから」としか言わない相談先は不安ですよ。

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併合11級:橈骨遠位端粉砕骨折(40代男性・神奈川県)

【事案】

バイクで渋滞の2車線道路の間を走行中、左側の自動車が急に車線変更したため衝突、右手首、左手甲を骨折したもの。その後、1年の通院を経て症状固定前に相談会に参加された。

【問題点】

まず画像である。粉砕骨折した橈骨を確認、骨折の割に癒合状態はまずまず。続いて可動域の計測をしたところ4分の3制限を計測。以上から12級6号を予断したが、これではあまりにも普通の対応。数多くの相談先から私たちを選んでいただいたが、期待に応えることができたのか?何か物足りなさを感じた。

【立証ポイント】

相談会後、画像を改めて読影したところ尺骨の茎状突起部が骨片化していることに気付いた。もちろん診断名はない。これは以前にも経験したパターン。早速、主治医に面談し、指摘したところ「あ、確かに骨片化しているね。これは手首に深刻な影響はないけど、診断名が必要なの?」と。そこで、後遺障害診断書に「尺骨茎状突起部骨折、癒合不良、骨片化」と改めて記載、長管骨の変形欄に「イ ...

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 神経障害の診断名を見ると重症に思えます。しかし、程度によって箸やペンも握れず手術が必要な症状から、ビリビリしびれを感じる、力が入らない、細かい作業ができない、温冷感や触感が鈍った・・など軽重や症状が様々です。本件はまるで北斗神拳で秘孔を突かれたように、ずっと腕がしびれたままです。   c_kei_3 事案として外傷性頚部症候群、つまり首を起因する神経障害が多い中、本件は肘の打撲から生じた点が厄介です。頚部起因のしびれは14級9号の例が多く、的が絞り易いのですが、腕や脚の打撲を起因とする場合、なかなか症状を信じて頂けません。筋電図や神経伝導速度検査をしても明らかな数値が出ないことが多いのです。もっとも数値にはっきりでるような患者は骨が折れるなど、器質的損傷が明確なのです。

 それでは単なる打撲から神経症状の信ぴょう性を高めた認定例を見てみましょう。本例は器質的損傷のない障害の立証すべてに応用が利く、教科書的な作業と思います。  

非該当⇒14級9号:肘打撲・尺骨神経障害 異議申立(30代男性・埼玉県)

【事案】   

 自動車搭乗中、渋滞で停車していたところ、後続車の追突を受け、前車にも衝突、さらに中央分離帯にまで弾き飛ばされた。その際、ハンドルを握ったまま肘を強打し、以来、肘から手指にかけてしびれに悩まされる。 理学療法を継続したが症状の消失には至らず、9か月後に症状固定し後遺障害申請するも「非該当」の判断となった。

【問題点】  

 器質的損傷がない、つまり、骨折や靭帯損傷がなく、自覚症状のみのケース。これでは「打撲程度で大袈裟な」と判断されてしまう。しびれの原因を立証する必要がある。

【立証ポイント】

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 続いて上肢の重症例を。

 骨の癒合が悪く、痛みから動かさず安静を長く続けた結果、関節が廃用性症候群となって可動域が回復しない・・このような悪循環をよく目にします。これは高齢者に多く、ケガの割に障害が重くなってしまうことがあります。一般にはリハビリをサボった廃用性症候群による関節可動域制限は厳しく見られます。やはり被害者には回復努力が求められます。リハビリが辛くとも甘えは許されません。しかし、本例はその逆のケース。この被害者の回復努力は称賛に値します。しかし、並外れた努力の結果、低い等級=低い賠償金になってしまう・・これは理不尽と思います。回復には個人差があります。そして何事も頃合いが大事、タイミングを逃してはなりません。

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併合9級:鎖骨・肩甲骨骨折(30代男性・埼玉県)

【事案】

バイクで直進中、後方より追い越ししてきた自動車が急に左折したため接触、転倒したもの。その際、右の鎖骨・肩甲骨・肋骨・橈骨・尺骨を骨折した。

【問題点】

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 最後は鎖骨の障害として最も多く、そしてもっとも見逃されるであろう14級9号「神経症状の残存」です。

 鎖骨の骨折は骨折の様態にもよりますが、手術でプレート固定することにより、変形のなく癒合する傾向です。また、折れた場所が骨幹部であれば、例外的なケースを除き、人体の機能上、肩の可動域制限は残らないはずです。主治医も障害が残るとの認識はありません。しかし多くの場合、「骨がくっついたから、完全に治った?」とはいかないはずです。普通に痛みや違和感は残るものです。

 わずかの症状でも見逃しません。秋葉事務所では、鎖骨骨折の全件に等級認定を果たしています。    【事案】

自転車で走行中、交差点で対抗右折の二輪車と衝突、転倒したもの。その際、右鎖骨の骨幹部(真ん中辺り)を骨折した。その11か月前も交通事故で右鎖骨の肩寄り(遠位端)を骨折して癒合したばかり。   【問題点】

11か月前の遠位端骨折は「非該当」となっていた。異議申立も検討したが、可動域は回復し、今回の骨折でプレート固定をしたため、今更感が漂う。仮に狙っても14級9号ならば、加重障害となるだけなので今回の事故で14級9号を取ることにした。 可動域制限や変形がなくとも、痛みや違和感はすぐに消えるものではない。数年苦しむのであれば、せめて14級9号を確保するのが私たちの仕事。   【立証ポイント】

一年後の抜釘を待ち、症状固定とした。癒合状態良く、変形も皆無、周辺靭帯も問題なし。それでも痛み、違和感を丁寧に説明した診断書を主治医に記載いただく。この辺の細やかな説明が14級9号認定の確率を高める。提出後、わずか3週間で認定いただいた。

ちなみに数年前には左の鎖骨も折っていた。私がいれば3回とも14級獲ってあげたのに・・・。      このシリーズは最後に続きを読む »

 シリーズ中、鎖骨の脱臼の程度を表す「Grade」が出てきます。まずは、以下の表でおさらいしましょう。

 肩鎖関節の脱臼は3段階(さらにひどい状態を含めた6段階もある)に分けられます。これをtossy分類とよびます。経験ではGradeⅡ以上のほとんどに外見上の変形が残ります。

 Grade Ⅰ  靱帯の軽度の損傷のみで捻挫と同様、明らかな脱臼はない。  Grade Ⅱ  肩鎖靱帯の損傷があり、亜脱臼位 を呈する。  Grade Ⅲ  肩鎖靱帯損傷に烏口鎖骨靱帯の損傷が加わり、完全脱臼位を呈する。

  【事案】

自転車で走行中、左路側帯に駐車中の自動車が急発進し、右転回したために前方をふさがれて衝突。肩から路面に落ちた。GradeⅡ型の亜脱臼となり、クラビクルバンドで固定した。   【問題点】

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 粉砕開放骨折+上腕神経麻痺など、特別に重篤な骨折を除いては鎖骨の骨折、脱臼で肩関節の用廃(8級レベル)はないでしょう。現実的な最高等級は併合9級と思います。   【事案】

バイクで走行中、交差点で左方よりの自動車と出合頭衝突したもの。その際、鎖骨の肩側を脱臼した。肩鎖靭帯、烏口肩鎖靭帯の断裂を伴うGradeⅢ型の脱臼である。手術で鎖骨のプレート固定が必要となった。

【問題点】

弁護士から紹介を受け、脱臼の程度から変形と可動域制限を予想し、堂々と併合9級の獲得を宣言した。 しかし、主治医は非常に難しいタイプの医師で「障害は残らない」と断言、患者以外の者の関与を嫌った。ここではまともな後遺障害診断書は無理と判断し、近隣にあるリハビリ先の整形外科で、ROM測定、裸体の写真撮影を行い、診断書を仕上げた。

【立証ポイント】

靭帯断裂を伴う脱臼の場合、鎖骨の転位を避けるためにプレートは抜釘できない。したがって変形はかなり微妙であったが、添付した写真からわずかなピアノキーサイン(鎖骨が盛り上がる)を認めて頂いた。かなりギリギリの併合9級だが、受傷の程度から予断し、しかるべき医師に診断いただければ目標等級に届く。弁護士も依頼者もびっくりの結果であったが、調査事務所も私もしっかり見ていますので。

   このシリーズは最後に鎖骨の後遺障害一覧表を見て復習して下さい。  

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 このシリーズは実例(実績投稿)から、等級別に解説します。

 まずは可動域制限のケースから。本件は「鎖骨骨折後の癒合状態が良好であれば、そんなに曲がらなくなるわけないでしょ」と可動域制限を否定してきたケースです。しっかり画像読影を行い、放射線科の医師や専門医の見立てを仰がなければ見逃される例です。やはり画像読影を重視しない法律家には任せてはダメなのです。   【事案】

原付バイクで走行中、交差点で信号無視の自動車と出合頭衝突したもの。その際、鎖骨と肋骨を骨折した。   【問題点】

受傷初期から弁護士に依頼していた。この弁護士は物損の交渉をしてくれたもの、後遺障害は事前認定(相手の保険会社に丸投げ)の方針。リハビリの甲斐なく、腕が上がらない被害者を心配したご長男から相談が入る。しかし、委任している弁護士がいる以上、限定的なアドバイスしかできない。正式に当方に契約をスイッチしたが、時すでに遅く、結果は「骨癒合が得られている」と「非該当」の通知。   【立証ポイント】

まず、XPとMRI画像を精査した。確かに骨癒合に問題はないもの、仮骨形成(骨の癒合の際にみられる、新しくできた不完全な骨組織)が不自然に膨らんでいる。新たに3.0テスラのMRI検査を実施、仮骨部が「軟骨化嚢胞」となっていることを突き止める。これが拳上不能の原因かもしれない。しかし、主治医はこれを可動域制限の原因とは認めず、疼痛による運動制限からくる関節硬縮と判断した。原因究明のため、放射線科医の画像鑑定を行ったところ、「肩峰下滑液包に液体貯留、棘上筋、肩鎖靭帯にも輝度変化を認める。」とあり、鎖骨下嚢胞化構造と相まって肩腱板も含めた複合損傷が明らかとなった。これを基に異議申立てを行い、改めて可動域制限を認めて頂いた。

 このように、画像読影で医師の見解が分かれることが、しばしばあります。医師によっては「癒合良好」で済ましてしまいます。立証側もしっかり画像所見を検討し、しかるべき精査をしなければなりません。本件は早くから法律家が関与しながら、障害の原因追求と精査を怠ったために大変な苦労を強いられた例といえる。     このシリーズは最後に鎖骨の後遺障害一覧表を見て復習して下さい。

 

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 昨年から今年にかけて鎖骨の障害で未投稿がいくつかありましたので、総ざらいしようと思います。その前に鎖骨の障害で想定される等級を整理しましょう。

c_g_a_6 鎖骨骨折、肩鎖関節脱臼の診断名からは以下、表の通り。表のすべての認定経験がありますので、画像と診断書をご持参して相談会に参加されたら、認定等級をほぼ予断できます。

 この表、例外的なケースを除きますが、かなり参考になると思います。  

等級

症状・条件

画像所見

外見

14級続きを読む »

pics378 多くの中高年の悩み、それは四十肩・五十肩です。私も最近、右肩が痛いときがあります。老化現象なので根治法はないと言っても過言ではなく、手術は稀、ひどい痛みはステロイド、軽いのは最近はやりのヒアルロン酸を注射です。

 正式な傷病名は「肩関節周囲炎」です。肩の周辺組織が老化したため、肩関節の動きをよくする袋である肩峰下滑液包(けんぽうかかつえきほう)、または関節を包む関節包内、特に肩腱板疎部(棘上筋と肩甲下筋の隙間)に炎症が起こります。また肩の靭帯が上腕骨頭付くところである肩腱板、もしくは腕の筋肉が肩甲骨に付くところ上腕二頭筋長頭腱なども、老化によりささくれだってくると肩の動きに引っ掛かりが生じ、炎症を起こします。 20141127_2続きを読む »

 3つめの横文字傷病名の実績はスミス、コーレス、ローランドなどを考えましたが、アルファベットの短縮呼称でおなじみの最新実績を選びました。

 TFCC損傷は見落とされやすい症例です。完全に断裂して手術が必要な場合は医師も見落とすことはありませんが、骨折がない場合は捻挫とし、骨折があっても骨の癒合が完了すれば関心が薄れます。しかし、私たちは手根骨の骨折、橈骨・尺骨の遠位端骨折の被害者さんに対し、常に(TFCC損傷の)疑いを持った目で接しています。

 

12級6号 :TFCC損傷 異議申立

【事案】

 バイクで直進中、左路外から飛び出してきた自動車と衝突。その際、右膝を自動車とバイクに挟まれ膝蓋骨、脛骨を骨折、さらに転倒の際に左手をつき手根骨(大菱形骨・小菱形骨)と橈骨茎状突起(剥離骨折)を骨折。   

【問題点】

 事前認定での結果は膝の疼痛で14級9号。この結果をもって相談会に参加された。  後遺障害診断書上、手首に関する記述は診断名のみでまったくのスルー。もちろん計測は未実施、MRI上も異常なし。医師は膝の後遺症だけを捉えているよう。  相談会で即座に手関節の可動域を計測したところ、手首の屈曲・伸展には明確な制限を残していた。そして、MRI画像を観て「これはTFCC損傷の高信号では?」と読み取った。

c_g_j_421続きを読む »

 2日目はベネット骨折です。これも医師名、E. H.ベネットが由来です。病態について詳しくは過去記事をご参照下さい。⇒ ベネット骨折  和名は母指CM関節脱臼骨折です。簡単な骨折のようですが、用廃の10級10号を取ると賠償金は跳ね上がります。

 

10級7号 :ベネット骨折(40代男性・埼玉県)

【事案】

バイクで直進中、交差点で並走自動車の急な左折に巻き込まれ転倒したもの。肋骨が一本折れた。さらに右手の第一中手骨を骨折した。これがベネット骨折。

【問題点】

ベネット骨折処置の基本通り、折れた中手骨を鋼線で固定(経皮ピンニング)してシーネで外固定した。後はなるべく関節硬縮を起さないよう、早めの可動域訓練が望まれる。しかし、相手運転手勤務の会社が社有車の保険を使ってくれず、相手保険会社も一括払い拒否状態。治療費の心配から健保を使用し、自宅でのリハビリを中心とした。 本人は慰謝料などは無理と、あきらめムードで相談にいらした。

【立証ポイント】

そんなバカな話は許さない。弁護士から相手の会社及び、相手保険会社への対応を任せ、こちらは直ちに病院同行した。そして親指の可動域計測に立会い、MP屈曲・伸展はもちろん橈側外転・掌側外転までしっかり計測いただく。さらに写真と申述書で可動域制限を丁寧に説明した。 ベネット骨折はその性質から癒合しづらく、可動域制限も頻発する骨折です。そして親指の可動域制限は10級と高いのです。 kansetu_26

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 和名の傷病名は長くなりがちです。例えば「尺骨骨幹部横骨折及び橈骨骨頭肘関節脱臼(モンテジア骨折)」、これを診断書に書くのは医師も大変です。そこでよく英語名が使われます。その多くは医師の名前が由来となっています。例えば手首のスミス骨折(橈骨遠位端部屈曲型骨折)とコーレス骨折(橈骨遠位端部伸展型骨折)、ベネット骨折、ジョーンズ骨折など。ちなみにスミスはロバート・ウィリアム・スミス、コーレスはアブラハム・コーレス、共に外科医です。  部位を表したプラトー骨折、環境を表したコンパートメント症候群、その他、英単語を頭文字で短縮したもの=ACL損傷、TFCC損傷、TCS、MTBI、PTSD・・たくさんあります。

 それでは上肢の横文字傷病名の実績を3回シリーズで。  

10級10号 :モンテジア骨折(40代男性・埼玉県)

c_g_j_43 【事案】

 バイクで直進中、T字路で対向自動車が急に右折、衝突したもの。初期診断名は左足関節脱臼骨折、左脛骨天蓋骨折、右橈骨遠位端骨折、モンテジア骨折、外傷性肝損傷、腹腔内出血、びまん性脳損傷(脳の障害はなし)・・以上、左脚と右腕に障害必至の重傷である。

【問題点】

 モンテジア骨折(尺骨骨折による橈骨の肘関節脱臼)による肘関節の可動域はほぼ正常に回復、回内・回外も12級の基準以下、わずかの変形癒合が確認できるのみ。これでは神経症状の残存による12級13号が限界。なんとか橈骨遠位端骨折による手関節の可動域制限で10級10号としたいが、わずかに基準外。他には正中神経の軽度麻痺によるしびれ、手術痕である醜条痕が残存した。

【立証ポイント】

 手関節の掌屈・背屈の可動域は10級の基準である1/2制限にわずか5°オーバーしている。この場合、参考運動である橈屈・尺屈が1/2となれば繰り上げ10級となる。ここでモンテジア骨折の影響が大きく寄与する。モンテジア骨折により、尺骨の長さが微妙に伸長、やや転位もあるため、手関節、特に尺屈の可動域に影響があった。この参考運動の1/2制限による繰り上げで10級を確保した。なによりのポイントは上記すべての計測の意味を医師に説明し、理解を得た上で正確に記録したことに尽きる。  ちなみに尺骨の変形は「15°以上の屈曲」はなく、正中神経麻痺もしびれを残す程度のため、等級とはならなかった。もちろん手術の傷も掌以下の面積で非該当。

 2か所の損傷を複合的に一つの障害として観察していくこと、さらに複数の症状について、最も高い等級にまとめる設計図を描くことが大事です。  

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 前腕骨折の重傷例を解説します。骨幹部がポキッと折れた骨折は比較的、障害を残さずに治癒しますが、関節の脱臼を含むような骨折は何かと障害を残しがちです。  

病態

 モンテジア骨折とは、尺骨骨幹部骨折と同時に肘部の橈骨頭の脱臼したものです。原因は、転倒によって手を地面に強く突く、もしくは強くねじると、腕の中で尺骨と橈骨が強制的に回内運動、つまり内側にねじれを起こします。逆に回外、外側にねじれて脱臼することもあります。その時に尺骨は橈骨と強く衝突して骨折し、その衝撃が元になって橈骨は橈骨頭が脱臼してしまうのです。

 下図のようにねじれの方向によって伸展型(左)と屈曲型(右)に分かれます。 c_g_j_43    montejia ← 伸展型のXP

治療

 徒手整復を基本とします。多くはまず骨折した尺骨をプレート固定します。次に肘部脱臼の整復ですが、橈骨輪状靱帯や方形靱帯(それぞれ尺骨と橈骨をつなぐ靭帯)の断裂を伴う場合、再脱臼を防ぐためワイヤーで固定します。  

後遺障害

〇 橈骨の脱臼部により肘関節の可動域や、尺骨の長さが変わることにより手関節の可動域制限が起こる可能性があります。したがって肘関節は必須、その他、手関節や回内・回外の可動域制限の有無を確認します。

部位

主要運動 ...

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 骨折箇所が多く、それぞれ等級が付いても、併合のルールでそれほど等級が上がらないことがあります。14級はいくら認定されても14級まで。12級以上が複数認定されても上位等級に一つあがるだけ。8級が二つ以上なければ2等級上位併合しません。1~2か所の受傷で9級認定された被害者に比べ、3つ以上のケガで等級が付いたものの同じ9級止まりの被害者はそれなり苦痛も多く、同じ等級でも公平に思えないことがあります。これは後の損害賠償で弁護士が等級以上の苦痛の程度を主張することになります。  

事案】

 バイクで直進中、交差点で左方より一時停止無視の自動車と衝突、左橈骨遠位端骨折、左尺骨開放骨折、肩甲骨骨折、第一胸椎横突起骨折、右腓骨外顆骨折、第7頚椎骨折、肋骨骨折、鼻骨骨折となる。骨折箇所の多さでは過去1、2位の多さ。  

【問題点】

 骨癒合は概ね良好ながら、ここまで折れると体幹バランスの異常、様々な神経症状が残存する。具体的にはめまいやふらつき、体幹の傾斜、頭痛、軽度の顔面神経麻痺と嗅覚障害もあるよう。これらを評価する等級は12級13号が限度、さらに本人の生活上の問題から早期に症状固定し、職務復帰を急ぐことになった。  

【立証ポイント】

 可動域制限を正確に計測するのみ。まず手首10級+肩関節12級で上肢は9級を確保。嗅覚について、専門医の診断では事故との因果関係に疑問はあったが、これだけのケガなので14級の認定は得た。その他の部位について、可動域は正常値レベルに回復、さらに癒合良好のため神経症状も12級に届かず。このように上肢以外は14級のオンパレード、あと一つ上位併合させることができなかった。しかし本人が解決を急ぐため、即弁護士に引き継いだ。  私としては回復も認定等級も中途半端な印象が残った案件であった。 pics260

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 最近、弁護士先生から寄せられた質問について、質疑応答。(内容は若干脚色しています)  

Q)肩甲骨を骨折した被害者さんですが、肩関節が脱臼し、もちろん整復はなされたのですが、以後も2度脱臼を起してしまい、肩関節に不安定性を残しています。この場合、後遺障害の認定は何級でどのように立証したらよいでしょうか?  

A) 不安定性と脱臼癖は程度の差と言えるかもしれません。

 イメージでは 不安定症 < 動揺性肩関節 < 脱臼ぐせ < 完全脱臼

 脱臼は大きく分けて2種、関節唇の損傷による前方脱臼(図1)であるバンカート病変、上腕骨の骨頭の損傷によるヒルサックス病変です(図2)。他には後方脱臼も外傷によって起きることあります。 バンカートxp続きを読む »

 中断していた指シリーズ5選完結です。最後はいわゆる突き指のひどい病態、マレット変形です。指先へ垂直に衝撃を受ける「突き指」は正確には「槌指(つちゆび)」と呼びます。野球、バレーボールでボールが指先に当たり受傷することが多数例です。もちろん交通事故外傷でも可能性があります。      【病態】

 DIP関節部への外傷が原因でDIP関節の伸展機能が損傷を受けたり、DIP 関節が亜脱臼となったものを言います。屈曲を強制されて生じるもの、軸圧によって生じるものの2種があり、治療法も異なるので注意が必要です。  放置すると関節が固まってしまい、いわゆるスワンネック変形を及ぼします。

swan←白鳥の首変形(スワンネック)  ※meddic様から拝借  

【治療】

 軽度であれば亜脱臼を整復後、消炎鎮痛処置します。しかし伸筋腱損傷や骨片を伴うもの、特に軸圧損傷で脱臼骨折となった場合はスワンネックにならないよう、手術で整復する必要があります。代表的な手術は以下、石黒法です。

マレット変形石黒法続きを読む »

【病態】

 PIP関節はMP関節脱臼に同じく背側への脱臼が普通です。また脱臼の際に骨折を伴うことが多いのが特徴です。つまり脱臼骨折ということになります。中節骨の近位端(=基部:根本の関節に近い方)が脱臼すると、基節骨の掌側に骨片が付着したままになります。理由は側副靭帯が引っ張っているからです。(下図)

PIP脱臼20140418_0000

【整復】

 まずは徒手整復してシーネ、テーピングで固定します。PIP関節脱臼は多くの場合、靭帯の損傷を伴っています。固定期間が長いと関節硬縮が起こりやすいので徒手整復後は早めに可動域訓練に進ませます。  脱臼骨折の場合は、骨片との癒合が得られるよう観血的手術も必要となります。靭帯に引っ張られて分離した骨片をきれいにくっけることはなかなか難しいのです。固定には専用のアルフェンスシーネが便利なようです。

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