高次機能障害の立証が私のライフワークと思っています。しかし障害の立証は被害者とその家族にとって中間地点です。

 まず第一に治療・リハビリでどこまで回復させるか、これが最初の目標であることは変わりません。次に損害に見合った補償の確保、これが私や弁護士の仕事です。最後に社会復帰がテーマとなります。障害者と家族、社会との融合の努力が生涯続くからです。  

 さて本件は第一の目標、リハビリテーションによる回復を目指す段階です。事故後、比較的早くご相談にいらした被害者さんで、手術後の経過もよく、今後は転院して機能回復を図ります。そこで問題となるのは最も適した設備、条件をもった病院の選定と受け入れの可否です。今回は2つのリハビリ病院に同行、病院の医師はもちろん、ケースワーカー、相談員の方と詳細にわたって家族と打ち合わせを行いました。そして2病院とも院内を見学させていただきました。病院選びが被害者本人の回復にとって重要であることは当然ですが、面会や一時帰宅に直結するご家族の事情や退院後の通院など、諸条件を検討しなければなりません。

 幸いもっとも自宅に近く、好条件の病院に決まりまそうです。次の段階である障害の立証まで、しばらくの間は諸手続き、書類のお手伝いでフォローしていくことになります。

 病院の選定、受け入れについてお悩みの被害者さんとご家族の皆様、場合によってはお役にたてるかもしれません。早めのご相談をお待ちしています。  

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5、味覚・嗅覚・めまい・ふらつき

  ☐ 味がついているのに大量に醤油をかけて食べる

☐ 事故後、苦手で食べられなかった魚介類が食べられるようになった

☐ 足元にガソリンがこぼれているのに煙草を吸おうとしてライターを点火した

☐ 腐った果物を平気で食べている  

 これらは実際に担当した被害者さんの例です。ガソリンの強烈な臭いがしない、痛んでいる果物の腐臭や腐った味がわからない・・・大変危険な障害と言えます。多くの場合、味覚と臭覚の異常は併発します。

 味覚・臭覚は前頭葉に損傷を受けた場合に失われる感覚です。また頭蓋底骨折から嗅覚、味覚、視覚、聴覚に障害を起こすケースがあります。機械で例えるなら脳そのものの損傷の場合、それらの感覚を認識する「回路の故障」です。神経の損傷の場合は神経の伝達が絶たれる事を原因とします。これは「ケーブルの断線」ですね。    高次脳機能障害でこれらを多数経験しています。五感(視覚、聴覚、味覚、嗅覚、触覚)が正常か、すべてチェックする必要があります。該当する障害について眼科、耳鼻咽喉科、神経科にて受診し検査をします。回路の故障かケーブルの断線か、原因の特定は脳外科ですが、臭いがしない、味がわからないといった障害の有無、程度の検査はそれぞれの専門科になります。 c_n_2 c_n_4 続きを読む »

 土曜日の大宮相談会後、そのまま新幹線で長野入りする予定でした。しかし早めに終了しましたので、一旦東京に戻り、急ぎの仕事を片付けて夜長野入り、高崎相談会終了後の弁護士チームと合流です。新幹線の往復が続きます。  

 さて今回は高次脳機能障害の相談が4件です。そのうち2件は昨年から相談を受けている方でしたが、再度ご家族の同伴を促し、ご家族で来ていただきました。しかしご本人の回復も良好で、家族へ「高次脳機能障害」のチェック質問をしましたが、なんの障害も見出せません。意識障害や脳に器質的損傷があるのですが、障害を残さないケースもあります。しかし仕事柄、高次脳機能障害を見逃すことは絶対にできません。しつこく綿密に質問が続きます。障害がなかった方が良いのは言うまでもないのですが・・・。

 それでも明らかな障害を残す方が2名(2家族)。これから解決までやるべきこと、問題が山積しています。一緒に一つ一つ進めていくことになります。高次脳機能障害の場合、ご本人一人で解決することは絶対に無理です。立証は家族が主体となります。しかし私たちのようなメディカルコーディネーター、そして弁護士が助力しなければ困難極まると思います。

 今年に入って高次脳機能障害の受任は4件に及びます。まだまだ全国に助けを必要としている被害者さんがいるに違いありません。頑張らねば!

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 高次脳機能障害のチェックリストは明日から再開、残り2つの論点で終了です。

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4、情動障害、人格変化

   これも前日の注意・遂行能力の障害に同じく、元々の個性を考慮しなければなりません。性格が怒りっぽい人やわがままな人もいるので、やはり家族から聞かなければわかりません。些細な変化では主治医でも把握できないのです。  

☐ 些細なことでキレる

☐ 幼児に返ったように行動・発言が子供っぽくなった

☐ 人前で着替えを始めてしまう

☐ 好きなお菓子ばかりずっと食べ続け、他の食べ物に見向きもしない  

 「易怒性」と言って多くの被害者で経験しています。理由なく不機嫌になる人もおりますが、多くは電車で人の声が大きいとか、テレビのニュースの内容が気に食わない程度のことで、いつまでも文句を言い続けています。通常は理性で抑えられるようなことも我慢できないようです。

 幼児退行は認知症患者に多い例です。高次脳機能障害でも30歳になるいい大人が部屋をぬいぐるみで一杯にしたり、家族に甘えたりわがままを言うようになります。

 羞恥心が低下する、感情を抑えられずにすぐ泣く、気に入らないと物にあたる、これらは「脱抑制」に分類されます。一つのことに執着する「固執性」がみられることがあります。

 このように感情を理性で抑えることができず、より本能的になってしまうようです。   c_g_ne_92  

☐ 毎週のようにゴルフをしていたのに、家にあるゴルフクラブに見向きもしなくなった

☐ 猫好きで何匹も飼っていたのに、世話をしなくなった

☐ 明るくよくしゃべる人だったのに、無口で暗くなった

☐ 「誰かが私の財布を隠した」など、被害妄想がある

☐ 掃除、片づけをまったくしなくなり、部屋は散らかり放題。逆にずぼらだった性格が几帳面になり、神経質に掃除をしている

☐ いつも疲れていて家でゴロゴロ、居眠りが多い。突然、寝落ちする      「性格変化」は文字通り性格が変わってしまうことです。久々に友人が訪ねてきてもそっけなく、友人は「人が変わった?」ように感じます。私の経験では性格が陽気になった例はなく、多くは陰気、人見知り、悲観的になる傾向でした。

 極端に疲れやすい。これは肉体的な疲れというよりは精神的な疲れです。「易疲労性」に分類されます。この障害により職場や学校への復帰が困難となります。

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3、注意障害、遂行機能

 注意障害と遂行能力障害の兆候は重なる部分が多く、多くの場合、併発します。障害ではなく、そもそも飽きっぽい人、要領が悪い人がおります。元々の能力、性格かもしれません。やはり事故前後の比較が必要で、家族の観察を聞かねば判断できません。

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☐ 仕事を始めてもすぐぼーっとしてしまう。集中力がもたない

☐ お皿を洗っている途中で、テレビを観始めてしまう

☐ 窓の掃除をすると、ずっと同じところを拭いている    注意障害とは集中力が極端に低下します。したがって脈絡のない行動にでたり、会話もまとまりがなく、話が飛びがちです。同時にいくつかの作業を進めることができなくなります。また逆に一つのことに固執してしまうこともあります。これでは仕事や勉強も長続きしません。

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☐ 旅行の計画はおろか、スケジュールを組むことができない

☐ 買い物の段取りが悪く、売り場を行ったり来たりして何倍も時間がかかる

☐ コピーを取ってFAXをする、その間に電話をするなど同時並行で複数の作業ができない

☐ ...

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2、視覚認知機能、失認、失行

  ☐ 歩いていてよく左肩をぶつけませんか?  

 左目が見えないというより左目に映る映像を認識できない状態です。これは「半側空間無視」です。圧倒的に左側に問題が生じます。通常、人は眼に映った情報を脳で解析しています。しかし脳の解析システムが故障することよって、映るものが認識できない状況に陥るのです。したがって当人は見えてないことすら自覚できません。コブクロのギターを持っている方しか見えない?状態です。

 以下の兆候がないか家族から聞き取る必要があります。

・ 食卓に並んだいくつかのおかずの皿から右半分しか箸をつけない ・ 片側から話しかけられても反応しない、片側に人が立っていても存在に気づかない ・ 家の絵を描かせると片側半分だけしか描かない

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☐ 右手を出してと言われて左手を出したり、よく左右を間違えませんか?  

 左右の側頭葉のどちらかが損傷した被害者で数例、経験しています。左右が定かではなくなり、よく右と左を間違えます。一般に「左右失認」と呼ばれています。些細な事のようですがこの障害から様々な場面で判断力が低下する傾向があります。  また病院内で一回廊下を曲がると帰ってこれない、自分の位置に混乱をきたす「空間認識能力の低下」などは右側頭葉の障害で経験があります。  

☐ 主治医の顔、もしくは新しく会った人の顔を覚えられないなどありますか?

   顔を覚えるのが苦手のレベルでは済まない症状は「相貌失認」と言われています。相貌失認では人の区別だけではなく、「笑っているのか、怒っているのか」など表情を読み取る観察力も失われることがあります。

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  ☐ 箸やスプーン、歯ブラシが使えなくなったり、よく使っていた電気器具の使用法を忘れてしまったことはありますか?  

 「失行」とは日常動作がスムーズにできなかったり、今まで使っていた道具が使えなくなる障害です。着衣の動作がぎこちない、ズボンを逆に履いてしまう、さらにそれに気づかない、愛用していたステレオが使えなくなった…。ご家族から色々エピソードを聞き出します。 続きを読む »

 お待たせしました。被害者さんと家族に症状の質問を始めます。

1、記憶障害

c_n_7   ☐ 昨夜、夕食は何を食べましたか?事故以来、物忘れがひどくなっていませんか?  

 高次脳機能障害患者の80%に記憶障害があると報告されています。それは昔のことが思い出せない「逆向性健忘」と新しいことが覚えられない「前向性健忘」に大別されます。逆向性健忘とは以前の記憶が失われる記憶喪失の一種です。前向性健忘とは記銘力(そもそも物事を覚える能力)の低下です。  

☐ カップラーメンにお湯を入れてそのまま・・このようなことはないですか?    問題なのは「うっかりお湯を入れたのを忘れていた」との反応ではなく、「誰がお湯を入れたの?」とまったく覚えていないことです。これは前向性健忘でもさらに直前のことも覚えることができない「ワーキングメモリーの喪失」です。暗記力そのものが低下するので、カードの暗証番号が覚えられない、新聞を読めない、足し算も2桁になるとできなくなることもあります。  

☐ 家族全員の名前、主治医の先生の名前、飼っているペットの名前が言えますか?

 確実に覚えているはずのことも、少し考え込んだり、間違ったりする・・・これは単なる度忘れなのか否か?家族の判断を聞く必要があります。これは「固有名詞失名辞」と呼ばれ、失語症の方に併発するケースが多いようです。人名、地名、固有名詞が想起できない、つまり意味や関係性はわかっているが言葉として出てこない状態です。  ひどいと認知機能の障害に分類されます。認知機能の障害は痴呆のように明らかな知能低下の症状が現れますので、ここでしっかりチェックせずとも見逃されることは少ないと言えます。

 固有名詞失名辞20140219_0001続きを読む »

 昨日に続き、チェックを進めます。  

(2)面談前チェック

 いよいよ高次脳機能障害の相談者が事務所に来所しました。症状の質問に入る前に前提条件があります。他の障害にはない独特なものです。  

☐ お一人でいらしたのか、家族のみでいらしたのか  

 高次脳機能障害の方の多くは病識がありません。病識とは「自分がケガで障害を負っているという自覚」です。2級の重篤な被害者でも「家族からおかしいと言われています」程度の自覚しかなかったケースもあります。多くの場合、本人は回復したと思っています。したがって家族の方からお話を伺わなければ障害の有無・程度がわからないのです。またご家族の方だけ相談にいらした場合でも、本人の様子を観察する必要から、改めてお連れいただくか、外出が難しい方の場合はご本人に会いに行く必要があります。  

(3)面談での観察

 普通の交通事故被害者から法律相談を受けるのとはまったく違います。障害を見抜く観察力が必要であることを肝に命じて下さい。(高次脳機能障害を見逃した弁護士を何人も知っていますよ!)  

☐ 被害者の話し方を観察します。    ここで言語機能に関する障害をチェックします。言語障害、失語などと呼ばれる症状ですが、高次脳機能障害では以下の2種が代表的です。   1、運動性失語…左前頭葉のブローカ領域の損傷。

 話し言葉の流暢性が失われます。したがって極端にゆっくり話す、どもりがち、滑舌が悪い、言葉が出てこないで考え込むなどが表れます。  

2、感覚性失語…左側頭葉に位置するウェルニッケ領域の損傷。

 流暢性は保つものの、言い間違いが多く、発言量の割に内容も乏しくなります。同じことを繰り返し話す、話しが回りくどい、意味不明な事を話す、質問と答えがかみ合わない頓珍漢な会話となります。   20120404  

☐ 態度を観察    些細なことで激高する、ムッとする、わずか10分の面談でも疲れ切ってうなだれてしまう、気が散ってキョロキョロ見回す、子供のように家族に甘える…だんだんおかしな態度が現れてきます。「易怒性」、「易疲労性」、「集中力の欠如」、「幼児退行」などを疑わねばなりません。これは後述の情動障害、行為障害、人格変化で再度、質問項目を挙げます。  

☐ ご家族から日常生活でのエピソードを伺い、ギャップを抽出します。  

 失語や態度で何か異常を感じたとしても、元々ケガをする前からそのような方もいますので、ここで家族の意見が重要となります。ケガをする前との比較は家族しかできません。つまり「この話し方は事故からですか?」、「事故前から怒りっぽかったですか?」と家族に追質問する必要があります。    相談を受ける弁護士のみならず、主治医でさえケガをする前の被害者を知らないのです。主治医は24時間患者と生活を共にし、観察しているわけではないのです。限られた診断時間では些細な変化に気付かないことは無理もありません。まして一見普通に歩き、普通に話す患者には「もう治った、障害がなくてよかった」と断定してしまう医師もおります。慎重に家族からの聴取をしなければ医師とて見逃す、繊細な障害なのです。

 具体的な症状のチェック項目は明日に。

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 3月1~2日東京、29~30日大阪で弁護士向け研修会を実施します。今回は「実戦力」がテーマです。実際に被害者が事務所に相談に訪れた時に的確な対応ができるかを訓練します。  先駆けて今日から高次脳機能障害のチェック項目について概要を押さえていきましょう。  

(1) 事前チェック (書面チェック)

 相談者から基本的な事故情報を事前に聴取、できれば書面で確認します。高次脳機能障害を予断する場合、以下の3項目が必須の情報となります。  

☐ 診断名は?

 傷病名が脳挫傷、びまん性軸策損傷、びまん性脳損傷、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血、脳室出血であること。   骨折後の脂肪塞栓で呼吸障害を発症、脳に供給される酸素が激減した低酸素脳症も含みます。

 では逆に危険な診断名を挙げます。頭部打撲、頭部挫傷、脳震盪、頚椎捻挫・・・これらの診断名をもって脳障害の症状を訴えても、障害とは認定されません。そしてMTBI(外傷軽度脳損傷)が診断されても、自賠責保険・労災は高次脳機能障害とは認めません。臨床上そのような症状が報告されていますが、行政上では存在自体を疑問視されており、はっきり区別されています。

  ☐ XP、CT、MRIの画像で確認できているか?

 受傷直後に急性の血腫が生じた場合は明確に画像が残ります。それは局所性の損傷として重要な画像所見となります。さらにMRIのT2フレアで脳萎縮、脳室拡大の進行が時系列で描出されていれば決定的な画像所見となります。  びまん性脳損傷の場合は点状出血を探すことになります。微細な出血は見逃される危険性がありますので、精密なMRI検査(DWI:ディフージョン)が望まれます。時間が経ってしまった場合はT2スターなどを追加検査する必要があります。    このように「どのような脳損傷の形態か?」を把握し「どの時期にどのような画像検査をすべきか?」これを相談者に指し示すことができなければ取り返しのつかないことになります。つまり画像所見がないために障害が認められなくなってしまうのです。

  ☐ 頭部外傷後の意識障害が少なくとも6時間以上続いていたか?もしくは健忘症あるいは軽度意識障害が少なくとも1週間以上続いていたか?

 意識障害(半昏睡~昏睡状態で呼びかけに開眼・応答しない状態)、JCSが3~2桁、GCSが12点以下の状態が少なくとも6時間以上続いていること。  または軽度意識障害としてJCSが1桁、GCSが13~14点の状態、もしくは健忘症が少なくとも1週間以上続いていることが認定要件となっています。

 通常、脳に器質的なダメージが加われば意識障害の状態に陥ります。意識障害も程度の差があり、完全に意識が喪失している場合、朦朧とした状態が数時間~数日続く場合があります。明確な画像所見があれば、障害の存在は否定されません。しかし画像所見が不明瞭、もしくは脳萎縮・脳室拡大の器質的変化が乏しい場合は、意識障害の有無・度合いが脳損傷の有無を推定させる一つの要素となります。

 相談を受けた法律家は画像所見が決定的ではない場合、画像の追加検査はもちろん、なるべく急ぎ、「頭部外傷後の意識障害についての所見」(専用診断書)を初診の病院に記載依頼して下さい。救急救命科で記録してあるはずですが、命を左右する場面で正確な記録が脳神経外科に引き継がれていない危険性があります。また事故から時間が経っていれば、主治医の転勤等でカルテの記録(ものすごく達筆)しか残っておらず、正確な数値が曖昧となってしまうことも多々あります。急がなければならないのです。

 画像も不明瞭、意識障害もなし・・・万事休す。障害は否定されます。

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 高次脳機能障害で日常生活状況報告書を記載する際に注意すること、それは医師の判断と家族の観察の一致です。これは高次脳機能障害に限らず、あらゆる障害で他覚的所見と自覚症状を一致させる基本に他なりません。今週は2件の作成に心血を注いでいます。日常生活状況報告の記載では語りつくせないので、必ず別紙に具体的なエピソードを挿入しながら説明しています。  この2件で共通していることは医師の判断が家族の観察に比べ、かなり重いことでしょうか。限られた診断時間でしか患者を観察できない医師の判断と、回復の希望がこもった家族の判断が離れてしまう事が往々にしてあります。特に障害の重篤度にかい離をみせる傾向です。そのかい離をできるだけ防ぎ、いかに適切な障害を主張するか?高次脳機能障害の立証で重きをなす作業です。

① 医師との面談に何度も付き添い、事前に適切な情報を医師に伝えること。

② 家族と何度も日常生活状況報告書を書き治すこと。

③ 詳細を語りつくすべく、別紙でエピソーソを挿入すること。

④ そして全体像を見直し、修正を加えていくこと。

 このような繊細な作業を続けています。まるで私が審査しているよう・・・正当な等級を認定をすべく精査する審査側の苦労もよくわかります。

 障害の程度を測る上で、医証の不一致があってはなりません。等級が認定された後、弁護士の賠償交渉において不整合な医証を残すことになってしまうからです。これは相手保険会社の反撃の的となります。かつて等級の認定のみを念頭に奮闘し、等級獲得で完結するような仕事をした結果、引き継いだ弁護士に苦言を言われたことがあります。

 立証作業はつまり賠償交渉も見据えて進めるべきなのです。

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 今日は仙台まで高次脳機能障害が疑われる被害者さんの医師面談です。先に依頼した検査の結果を伺いました。今回はご家族による患者の観察から「記憶」、「遂行能力」に焦点を当てた検査を組みました。主治医の先生にオーダーしたその検査内容は?

1、WaisⅢ ・・・総合的な知能検査

 大きくわけて「言語」能力、「動作」能力を測ります。受傷箇所が右側頭葉(動作)か左側頭葉(言語)かのいずれかである場合、対応する障害と一致しているかを確認できます。本件は脳の広範囲に及ぶびまん性損傷なので、極端な左右差、つまり「言語」「動作」に差が出ませんでした。全般的な低下傾向です。

2、三宅式記憶検査 ・・・記銘力(≒即時記憶)検査。言葉のペアを暗記できるか

3、ベントン記銘検査 ・・・図形を記憶できるか

4、リバーミード記憶検査 ・・・日常生活に即した様々な記憶検査

 総合検査であるウェクスラー成人記憶検査(WMS-R)は行いませんでしたが、細かく記銘力をデータ化できました。

5、トレイルメイキングテスト ・・・数字、文字を素早くつなげるか

6、パサート ・・・暗算の繰り返しを処理できるか

7、ウェスコンシン・カードソーティングテスト(KWCST)   ・・・ルールの変化に対応できるか

 家事の段取りが悪くなったとのことでしたので、遂行能力について3つの検査を実施しました。

    KWCST検査の様子

 このように家族の観察=障害の訴えについて、客観的な検査で裏付けを取ります。そしてこれら一致したデータから主治医の診断を導き出すのです。科学的な理系作業ようで、実は論理的な文系作業と思っています。  

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 平成23~25年の間、受任した被害者のケースを挙げます。

高次脳機能障害を否定(12級13号)⇒訴訟にて認定(5級2号)

 30代の男性。バイクで自動車と衝突、救急搬送され即入院、めだった脳の損傷はなく、意識もはっきりしてきたので1週間後に退院となりました。その後、めまい・ふらつき、見当識、記憶障害に悩まされる。改善なく高次脳機能障害として後遺障害を申請するも否定され、めまい・ふらつきのみの評価で12級認定。そして時効が迫る。  その後、高次脳機能障害の立証にのべ2年の間に18回も検査通院(うち10回同行)を行い、並行して連携弁護士が訴訟を進める。意識障害、画像所見がいずれも微妙であったが、専門医の協力のもと必死に立証作業を進める。地裁の判決でようやく5級を勝ち取る。その後相手損保が控訴し、高裁で和解となった。  なぜこのような苦しい道となったのか・・・最初の病院で医師が高次脳機能障害の予断をしなかったことに尽きます。本人の様子が多少おかしくても、普通に歩けたり話ができれば、時間の経過とともに回復するはずと判断します。確かに多くの患者は回復するでしょう。しかしこのように主治医から見逃される被害者も少なくないのです。

高次脳機能障害を否定(14級9号)⇒異議申立で認定(5級2号)

 同じく30代の男性。歩行中、後方より自動車に衝突され、頭部を負傷。画像所見、意識障害があったものの、退院後の経過もよく、単なる脳外傷の診断のまま、神経症状の残存(14級9号)に留まる。しかし易疲労性(精神的に疲れやすい)は改善せず、性格変化が判明、その後異議申立を行い、5級認定。  これは当時ひとり暮らしであったため、家族の観察が及ばず、事故後微妙な変化を主張する者がいなかったために見逃されてしまった例です。別住まいの親族が改善しない症状に気付き、当方に依頼、弁護士と共同して異議申立てを行い、正しい認定に至った。

 これらは後日まとめて「実績ページ」に再編集します。

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 昨日につづいて、実例をお話ししましょう。  

変なおじさん

 

 私が中学生の頃、通学路に昼間から働くでもなし、ふらふらしているおじさんがいました。おじさんといっても20代後半くらいでしょうか。おでこにケガの跡があって、いつも意味不明の言葉を通行人や通学中の小中学生に話しかけています。そうです、「変なおじさん」です。

 心配する生徒の父兄が、町内会に問い合わせをしたそうです。変なおじさんの正体が判明しました。何でも、交通事故で頭を打って、体は回復したのですが、精神に障害が残ってしまったそうです。仕事に復帰できず、ご家族で面倒をみていたようです。気ままにふらふら近隣を歩いているようですが、他人に迷惑をかけることはないとのことです。今思えば、変質者や認知症患者とは違う様相でした。その後、学生・学童に何かしたわけでもないので、「変なおじさん」は「可哀想なおじさん」に変わりました。    このおじさんの障害について、私なりの見立てでは、まず見当識、認知能力に問題があり、軽度の言語障害(ウェルニッケ型)、遂行能力の低下、注意障害もあるはずです。おそらく性格変化(羞恥心の欠如、易疲労性)もあるかと思います。記憶障害、その他の障害についてはわかりません。これだけでも、高次脳機能障害5級以上は明らかです。    当時は「「高次脳機能障害」という診断名はなく、単に、「外傷性精神障害」などと診断されていました。行政における、つまり自治体の補償・福祉制度や労災は未整備で、自賠責保険の審査基準も未熟だったはずです。自賠責保険で高次脳機能障害の審査会が設置されたのは平成13年です。それまでは単なる脳外傷と扱われ、治癒後、精神障害の残存について、審査が徹底されていなかったかもしれません。多くの脳神経外科でも新しい分野であり、神経学的検査の方法なども周知されていなかったと思います。

 おそらく見た目(頭や体)のケガは治ったので、悲しいくらいの賠償金、もしかしたら後遺障害すら認定されていなかったのかもしれません。    これは昭和の話ですが、最近の数年間でも見逃された例をいくつか経験しています。これは明日に。    ⇒ やっぱり見逃されていた高次脳機能障害  

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 高次脳機能障害のマニュアルが出版されて1年あまり、出版の反響からか全国から相談が寄せられています。  

 相談内容の傾向ですが、受傷後数年経ってから「やはり何かおかしい」「事故以来変わってしまった」が散見され、障害が見逃されたまま時が過ぎてしまった被害者が少なくありません。  「受傷直後は命に係わる大けがでしたが、その後順調に回復して一人で歩けるようになったし、会話もできるようになった・・・このままどんどん回復すると思っていました・・」。しかしご家族の期待通りにいかず、物忘れがひどい、怒りっぽくなった、職場でも集中力がなく仕事が続けられなくなった。こうして事故前の能力、生活を取り戻せないまま数年が経ってしまいました。

 高次脳機能障害には以下3つの特徴があります。

「本人に病識(自分が障害を負っているという自覚)がない」

「不可逆的(一定以上は回復しない)」

「認知症のように全般的に能力が落ちるのではなく、ある能力だけが欠落する」

 つまり、障害の程度が比較的軽い方は一見普通なのです。家族の観察も「少し変でも事故のせいで、もっとよくなるはず」と甘い見通しになりがちです。肝心の主治医も命を取り留め、元気になった患者に対する関心はなくなります。さらに職場に復帰しても「大ケガだったけどよく回復したね~」と歓待されるものの、「何か変、事故前と変わった?」と周囲が徐々に異変に気付いてきます。このような状態で月日はどんどん流れていきます。

 特に高次脳機能障害の9級、7級の方は、ある一部の能力の落ち込みや性格変化があるものの、それ以外の能力は事故前と変わりません。微妙な障害では見逃されやすいのです。民事賠償請求の時効は(損害=障害が明らかになってから)3年、もしくは事故から(どんな理由があるにせよ)最長20年です。したがって障害が正式に診断されないままであっても、時効期間内であれば、立証が間に合うことがあります。  しかし、事故から時間が経てばたつほど、画像所見はもちろん、正確な検査数値がでない可能性もあります。やはり脳に相当の器質的損傷を受けた場合、家族は甘い期待を抑え、厳しく観察を続ける必要があります。そして主治医に検査の必要性を訴えるべきです。

 受傷から間もない時期にご相談にいらした方はかなりの確率で立証に成功します。そこで頼るべき弁護士、行政書士ですが、「高次脳機能障害はお任せ下さい」とあるHPを総覧してみました。総じて高次脳機能障害の専門家のように謳っていますが、実際の経験数は乏しいと思います。何故なら年間3000人ほどの認定数しかいなく、その80%以上は保険会社による事前認定です。日本中に専門家が何十人もいるはずがないのです。  おそらく日本で最も高次脳機能障害を手掛けている行政書士は私と思います(常時10件前後の受任・相談をお預かりしています)。転ばぬ先の杖として、ご相談だけでも早くしていただければと思います。受傷後、数年たってからの相談が多いこの頃、強く願っています。

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 今日は高次脳機能障害が疑われる被害者さんの病院同行でした。症状固定はまだ先ですが、先月、早めに「意識障害の所見」を主治医に記載していただきました。しかし意識障害の続いた時間は高次脳機能障害の要件を満たす基準には至っていません。画像上、比較的脳への損傷は明瞭なので、意識障害の所見をもって障害が否定されることはないと思いますが、より被害者の受傷直後の様子を説明するために、受傷直後における健忘の状況について追記していただきました。

 健忘とは「もの忘れ」で記憶障害の1つ。つまり自分がしたことを忘れる症状です。健忘について今日明日と続けて説明します。

「記憶」は以下の3つの要素から成り立っています。

1、新しい情報を知覚し、脳裏に刻み込む「記銘」

2、記銘したものを心の中に持ち続ける「保持」

3、保持されたものを再び意識の上に浮かび上がらせる「追想」or「想起」

「健忘症はそのうち「追想」の障害で起こります。まず忘れる範囲によって二分します。

a.自分がどこの誰であるか分からない、出生から以降のすべてを忘れてしまう「全健忘(全生活史健忘)」。これは記憶喪失ですね。

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 現在担当している高次脳機能障害は7名です。介護が必要な重篤な被害者から日常生活に大きな問題のない被害者まで、症状の重さが様々です。また障害を重さ、重篤度で測るのではなく、障害の”種類”を把握するようにしています。  一定の障害があっても被害者の人生は続きます。いずれ社会復帰、仕事をしなければなりません。ベストは周囲の理解を得ながら事故前の職場に復帰することです。しかし障害の種類によっては以前と同じ業務はできない、一定の制限が必要となります。では仕事上、多くの方が避けて通れない自動車の運転について考えてみましょう。

 高次脳機能障害をもつ者は運転に関して、認知症のような絶対的欠格事由ではない。しかし、認知機能のどの領域がどの程度保たれていれば運転適性とみなされるかの基準があいまいである。高次脳機能障害者の運転能力を評価する方法としては,実車による路上評価、運転シミュレータ等によるオフロード評価,机上の神経心理学的検査,家族等同乗者による評価が挙げられる。このうち、一応のゴールドスタンダードとみなされるのは実車による路上運転評価であり、今後,医療機関と自動車教習所などとの連携により、高次脳機能障害者の路上運転評価を系統的に進めていくシステム作りが急務である。本稿では、我々が行っている高次脳機能障害者の運転評価の状況について、症例をあげて概説した。高次脳機能障害者の自動車運転については、さまざまな分野の専門家がそれぞれの立場から意見を出し合い、最良の方策を検討していくべき問題である。  (引用:日本高次脳機能障害学会 資料)

 高次脳機能障害で「どもるようになった」「言葉がでてこない」などの言語に障害が残った場合、これは運転に影響はないはずです。また軽度の記憶障害でも運転に影響はないと医師に判断された方もおります。遂行能力、注意障害、性格変化(易怒性)、易疲労性等は運転に影響しますが、これも程度によって判断されるべきです。    先日のリハビリ病院でも脳障害者の仕事復帰に向け、「自動車運転」のリハビリプログラムがありました。それは言語聴覚士による神経心理学検査を行い、運転シミュレータを加え、医師が判断します。神経心理学検査ではTrail making test(TMT)、Badsが組み込まれていました。この病院は運転シミュレータの設備があるそうです。(いずれ検査を見学したいものです)  教習所でも運転シミュレータは認知症が疑われる高齢者の免許更新に欠かせない検査となりつつあります。高次脳機能障害の場合は病院で医師の指導の下に進めることが理想的です。 続きを読む »

 少し特殊な撮影法に入ります。以下の3つは高次脳機能障害の立証に重要な意味を持ちます。単なるMRIでは病変部を見逃すこともあるので、被害者、関係者には必須の知識です。

F L A I R 画像:Fluid Attenuated Inversion Recovery(水抑制画像)

 FLAIR(フレアー)画像は、基本的には水の信号を抑制したT2強調画像(脳室が黒く見えるT2WI風の画像)であり、脳室と隣接した病巣が明瞭に描出される。ラクナ梗塞(細い血管(動脈)が詰まってしまうことで起こる小さな脳梗塞のこと)に代表されるかくれ脳梗塞や血管性認知症にみられるビンスワンガー型白質脳症(高血圧や脳の動脈硬化などにより脳の血流障害のため大脳白質(脳表面より深い部分)が広範に障害されることによって認知症が現れること)などの慢性期の脳梗塞部位(白色に描出される)確認に有用です。

<高次脳機能障害では>  脳損傷後の脳萎縮、脳室拡大の経過観察に用いられます。脳内出血や硬膜下血腫など血だまりが発生した場合、脳外科医は受傷から翌日、3日後、1週間後、1か月後、3か月、半年後とこのMRI検査を継続します。再出血への警戒はもちろん、脳の器質的変化を監視するためと思います。

T2*強調画像:T2star weighted image (T2 star 強調画像)

 T2*強調画像(T2スター)は出血性病変の検出力が極めて高く(黒色に描出される)、過去に発症した出血巣の確認や無症候性微小出血の検出に優れています。

<高次脳機能障害では>  高次脳機能障害の診断「びまん性軸索損傷」の病原部として、微細な出血痕(点状出血)の描出に有効です。T2スターで点状出血を発見!をよく経験しています。また受傷後2年経過した場合でも、脳のわずかな出血部、損傷部の痕跡を発見できるのも特徴です。

DWI:Diffusion weightedimage (拡散強調画像)

 DWI(ディフージョン)は水分子の拡散運動(自由運動度)を画像化したもの。拡散が低下した領域が高信号として描出されます。急性期の脳梗塞では、拡散が低下してくるため、超急性期の脳梗塞の部位判定(白色に描出される)に有用です。T2スターでも見逃す細かな損傷でも描出可能です。

<高次脳機能障害では>  T2スター同様、「びまん性軸索損傷」における点状出血、または微細な損傷の確認に有用です。違いはより微細な出血も見逃さないが、受傷直後に限定されることです。脳外傷が軽度でも意識障害や半身麻痺がみられ、また相当の脳障害が残りそうな患者の場合は早めに手を打つ必要があります。既存のMRIで脳損傷が発見できなかったときは急ぎ「DWI(ディフージョン)でお願いします!」と医師にリクエストしなければなりません。このまま損傷部が映らなければMTBI(外傷性軽度脳損傷)の扱いとなり、後の障害が否定されてしまうからです。    続きを読む »

 高次脳機能障害の原因となる、脳外傷の急性期によく行われる手術について解説します。最近担当した被害者さんもこれを行いました。   <硬膜下血腫>

 脳の表面と頭蓋骨の間には硬膜と呼ばれる硬い膜があります。硬膜と脳表の隙間は硬膜下腔と呼ばれています。硬膜下血腫はここに出血が起きることです。交通事故などの外傷で出血する場合、「急性硬膜下血腫」の診断名がつきます。また、頭の打撲後およそ1~2カ月経過して、この硬膜下腔に血液が徐々に貯留するケースは、慢性硬膜下血腫です。 貯留した血液(血腫)量が少なく、脳に対する圧迫が軽度であれば深刻な症状とはなりませんが、血腫が増えて脳実質を強く圧迫するようになると、半身麻痺や言語障害などの神経症状を呈し、高次脳機能障害の原因となります。受傷初期では意識障害を来たし、圧迫が増大し続ければ命を落とします。  続きを読む »

 出張続きで、またしても事務が大渋滞!明日も長野ですが、順次、頑張って仕上げていきます。

 先月から高次脳機能障害の認定結果がいくつかでています。立証の努力が実り、納得の等級が認定されました。  高次脳機能障害は他の部位に比べて、想定したより高い等級が認定されることが多いように思います。医師の診断と家族の観察データを、書類のみで患者を一度も診ない(”見ない”が正しいかな)審査会の面々がどうとらえるか?一部の数値で測るのではなく、全体像をみて総合評価をしていると思います。今回は医師の診断は7級レベル、神経心理学検査の数値は正常値なので、外傷の程度(画像上の所見)からすれば12級程度、家族の観察は9級相当・・・立証上、整合性をつけるのに苦労しました。

 結果は7級が認められ一安心ですが、今後裁判で相手の保険会社の猛烈な反撃が予想されます。例えば、「家族の観察では9級が妥当ではないか!」と被害者側の揚げ足取りに躍起になるはずです。それでも最初の等級認定にて、しっかりと上位等級を獲得した優位さは揺るぎません。賠償交渉上の戦術も幅が広がります。しばらくは弁護士との打ち合わせが続きそうです。             交通事故解決の道のりで2つの山があります。後遺障害等級認定は最初の大きな山です。後の賠償交渉という山を前に、絶対に軽視できない頂です。この登山道において、被害者の道案内をするのがメディカルコーディネーター(MC)の役割です。地味な役割のせいか現場ではまだ足りていません。法律家として事務所にどんと座り、賠償金の計算だけしている先生はたくさんいるのですけどね・・・。

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