交通事故外傷で最大の勢力は「ムチウチ」の俗称でおなじみの「外傷性頚部症候群」です。

 外傷性について因果関係の争いが絶えない症状です。被害者は追突されても側突されても、それが軽い接触でもとりあえず「くび(頚部)を痛めた」と訴えます。詐病?心身症?の疑いのある相談者も存在しますが、事故を契機に神経症状に悩まされる患者が後を絶ちません。

 私達は被害者の利益追求のみで働く商売人ではありません。法律家を名乗る以上、倫理感を持って業務にあたっています。具体的には面談時、被害者の病態の見極めを最重要と考えています。それは被害者の訴えている症状を客観的に観察することです。「本当に訴える症状と診断名が一致しているのか?画像や検査の所見で説明できるのか?」・・・医師ではない私達にとって限界がありますが、細心の注意をはらっています。

 話が長くなりました・・・保険会社は頚椎捻挫・頚部症について、事故の外傷であることに否定的な論文を根拠とし、保険支払いに消極的です。しかし事故外傷を立証する立場の私達も、それら否定的な論文のチェックを怠りません。全否定vs全肯定の単純な図式とは思っていないからです。  否定的論文で比較的新しいものがありますので、掲載します。         【頚椎捻挫 最新の医学的知見】   整形外科医 北村 大也 先生

■ 病態

 頚椎捻挫の主な病態は筋や筋膜、靭帯、椎間板、関節包などの頚椎支持軟部組織の損傷で骨折は伴いません。症状としては頚部痛と可動域制限以外にも頭痛、めまい、視力低下、しびれ、上肢痛など多彩な症状を示すこともあります。しかし、その多くは原因としての器質的異常を見つけることが出来ません。

■ 検査

 器質的な異常が存在しないかどうかを調べることは大事です。主に用いられる検査はレントゲンとMRIです。

〇 レントゲン

 レントゲンでは骨傷がなければ頚椎捻挫の診断になります。しかしそれ以外にも、加齢による骨棘の形成や靭帯の骨化、側面像での湾曲の異常がみられることが多くあります。一般的には前弯消失(ストレートネック)や局所的な後弯変形は軟部組織損傷による一過性のものと考えられていますが、事実は違うようです。慶応大学の松本先生らは、健常者と頚椎捻挫患者のレントゲンを比較して、両者とも湾曲異常は同程度にみられたと報告しています。

〇 MRI

 MRI検査は骨以外の軟部組織の描出に非常に有用な検査です。麻痺や知覚鈍麻などがあり、神経症状を疑う場合には必須の検査になります。しかし頚椎捻挫の主病変と思われる軟部組織損傷を描出することはほとんど出来ません。また、レントゲンと同様に加齢による変化も多くみられます。椎間板変性や後方への突出、それらに伴う脊髄の圧迫などです。慶応大学の松本先生らは健常者と急性期頚椎捻挫患者(それぞれ約500名)のMRIを撮影し比較した結果を報告しています。それによると、MRIで前出の異常を認める頻度は両群とも変わりなく、患者の自覚症状とMRIの異常所見に関連性はありませんでした。また10年後の所見も両群で変わりはありませんでした。

 ・・・明日に続きます。

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  頚椎や腰椎のヘルニアの切除や脊柱管狭窄症の改善のため、前方固定術、後方固定術の手術名が頻繁に登場します。毎度医学書を参考にしていますので漠然とした知識です。しかし実際に執刀している医師からご教示頂くとイメージが変わってきます。おかげで文献ばかりの「頭でっかち」になることを防げます。  

■頚椎の前方固定術       腸骨とは骨盤の腰の部分です。

■腰椎の固定術いろいろ  ・・・主に後方からの固定術となります。

前方と後方・・・簡単ではありません。以下、正確な理解が必要です。

★脊椎手術における前方と後方

 脊椎手術における前方と後方には、手術展開としての前方(腹側からの手術)と後方(背側からの手術)の意味と、除圧あるいは固定を行う部位としての前方(椎体や椎間板)と後方(椎弓、黄色靭帯、椎間関節など)の意味があります。  たとえば後方経路椎体間固定術という術式では、背中側から手術を行い、後方要素である椎弓を切除して硬膜管を展開し、これを避けながら前方要素である椎体間に骨移植などを行って固定します。  つまり後方術で前方固定というわけです。

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 市町村や公的機関の無料相談、弁護士・行政書士の法律相談・・・交通事故相談はたくさん存在します。しかしそれらに足を運んだが、「悩みが解消した」「方針が定まった」「道が開けた」に至らず、あっちこっちまわっている被害者さんを見かけます。それは解決に向けての全体的な流れ(どの時期に何をするか?)や具体的な作業(どの病院で検査をするか?どの弁護士、行政書士が精通しているか?)に踏み込んでいないからです。  交通事故解決の道は、解決までの方針を固める事、具体的な機関に誘致できること、各分野の専門家を熟知していること、です。それらの施策は早ければ早いほど良いのは言うまでもありません。

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交通事故外傷による腰痛で注意が必要なのは既存の腰椎変形です。特に腰椎分離症、すべり症は多数例です。これは脊柱管狭窄症に同じく、一瞬の外傷によって変形をきたしたものではありません。しかし青少年期のスポーツ活動での疲労骨折が原因ともされています。 多くはL5に発生し、X線では犬の首輪のように見えます。椎間関節突起部で骨連続性が絶たれるので、周辺の神経に圧迫が起こり、痛み、痺れ等の神経症状となります。また無症状例も多く、まったく何の影響もなく生活している人も多いのが特徴です。  

■ 脊椎すべり症

 分離症の中で、上位腰椎が下位腰椎に対して前方に偏位している状態を、とくに「すべり症」と呼んでいます。腰椎分離に続発する分離すべり症と、腰椎の退行変性を基盤に発生する変性すべり症に分類されます。  代表的な症状は、痛み、下肢の痺れ、間欠跛行です。 治療は消炎鎮痛薬投与、コルセット装着、腰椎周囲筋の筋力強化体操等です。  保存療法、薬物、運動療法に効果のない重症例では、神経切除術や脊椎固定術の手術が必要となります。

 立証については画像所見で描出し、神経学的検査を行います。しかしこれも脊柱管狭窄症に同じく、賠償については因果関係が争点になり、素因減額される判例が多くなります。

 後遺障害等級についても一連の腰椎症に同じく、神経症状を14と12級に区別します。12級となるのは、画像所見と神経学的検査所見が一致する必要があります。手術を伴う場合11級、可動域に2分の1以上の制限が残る場合8級となります。

  <まとめ> 

 年齢変成やすべり症のように古いケガが素因となって、交通事故で症状が発生するケースは多数です。立証の現場では、既存障害と事故外傷について慎重に考察する必要があります。保険会社の「(外傷性による症状の「全面否定」)、患者の「全面肯定(これは事故のせいだ!)」について隔たった考えによらず、「引金論」を加えて判断していく必要があります。

 腰椎シリーズは一旦終了します。将来さらに経験則を積んで語りたいと思います。     

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<神経学的検査>  

 腰椎間板ヘルニア等と同じく、神経学的検査を行います。(詳しくは腰椎間板ヘルニアの項を参照)

1、SLR、ラセーグ、FNS、バレーサイン

 特にヘルニアの圧迫による狭窄が強い場合、ヘルニア同様の陽性反応を示します。

2、徒手筋力検査

 ヘルニアの項と同じく参考程度に考えています。

3、腱反射

 アキレス腱、膝蓋腱の反射をみます。

4、知覚検査

 触覚、痛覚が 「鈍麻」 「消失」 するケースが多いです。

5、筋委縮

 大腿周径、下腿周径を計測します。 

6、膀胱、直腸障害

 ひどい場合は、泌尿器科で膀胱内圧検査、直腸内圧検査を行います。  

<後遺障害等級>

1、画像所見が微妙な場合・・・・それなりの神経症状を示し、診断名が脊柱管狭窄症とならずとも、整形外科で一定期間の治療が行われれば14級です。。

2、画像所見と一連の神経症状が一致し、検査上明らかになれば12級となります。

3、後方固定術を施した場合は、脊柱の奇形・変形で11級7号の審査となります。

4、固定術により、脊柱の可動域に2分の1以上の制限が認められる場合は、8級2号の審査となります。  

<賠償の実際>

 保険会社は交通事故外傷での脊柱管狭窄症をまず認めません。事実、外傷によって脊柱管の狭窄が一瞬で起こるはずもなく、年齢変成により病態が進むものだからです。  考え方としてヘルニア同様「外傷性の引金論」で語るべきと思います。一定の狭窄状態に外傷が加わり、神経症状が発症する、という理論構成です。

事実、裁判判例でも因果関係を 交通事故によるもの50 : 既存障害50 とグレーな判断が目立ちます。60:40のケースもよくみます。このように割合で賠償金を減らすことを素因減額といいます。もっとも自然な年齢相応の変成、元々の体型的特徴、これらによる起因の場合は判例で素因減額にならない、と決着されています。  しかし自賠責保険の調査事務所が因果関係まで言及し、認定等級に反映させている事が多いような気がします。気持はわかりますが自賠法に則った審査から勇み足と言えます。

  <まとめ>

 今年、81歳の男性で12級認定を受けました。調査事務所の公正な判断と賛辞したいケースです。しかしその後任意保険会社の猛烈な反発がありましたが・・・。でも認定された等級は厳然たる審査の結果です。もし高齢者で年齢変成が進んだ被害者であっても、基本通り検査を進めて下さい。保険会社担当者の説明(「歳のせいで、事故とは関係ないです」)で立証を諦めてはいけません。我々協力行政書士がお助けします。

 

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<検査>

1、レントゲン → 椎弓間の狭小・消失、骨棘形成、椎間腔狭小、椎間関節の肥厚

     難しい言葉が並びましたが、とにかく脊髄の周辺が狭くなっている、ということです。

2、MRI → 下の写真のように描出されます。

       正常な脊椎&脊柱管、断面も白い楕円 → このようにギザギザ、断面も黒い三角 

3、脊髄腔造影 (ミエログラフィー)、CTミエログラフィー

4、筋電図

 3の造影剤使用、4の筋電図は奥の手です。たいていレントゲンとMRIで画像所見が得られます。  

<治療>

1、保存療法

(1) 薬物療法 → 消炎鎮痛剤、筋弛緩剤、プロスタグランディン製剤(PGEI)等

(2) 理学療法 → 骨盤牽引、装具療法、運動療法、体幹筋力強化、ストレッチ

(3) ブロック療法 → 硬膜外ブロック、選択的神経ブロック、交感神経ブロック

2、手術療法 

 適応は膀胱直腸障害、馬尾症候群、強度の麻痺、保存両方が効かない場合。

(1) 椎弓切除術、開窓術 → 神経の圧迫部分を除去

(2) 脊椎固定術 → 脊柱の不安定性を補正する  

 

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 中高年の腰痛の原因として、ヘルニアに次ぐのが脊柱管狭窄症です。椎間板の膨隆、椎間関節の変形、黄色靭帯の肥厚、これらが複合的に生じ、神経根が圧迫され、様々な神経症状を惹起します。  代表的な症状は下肢について次のようになります。

・ 疼痛 ・ しびれ感 ・ 異常感覚 ・ 脱力        これらの総合的な結果として間欠跛行がおこります。

※ 間欠跛行・・・長時間の歩行ができず、すぐ疲れてしまう。前屈(しゃがんで膝を抱えるような姿勢で休む)し、少し休憩するとまた歩行可能となる。

・ 排便障害(頻便、便秘)、排尿障害(頻尿、閉尿) ・ ケンプ徴候・・・痛み、しびれのある足の側に上体を側屈すると、下肢痛を誘発する

 先天的な狭窄も(軟骨性無形成症)ありますが、経年変化によって後天的に変性性狭窄症となります。以下3分類されます。

1、馬尾型

 自覚的には下肢、臀部、会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害、下肢脱力感などを主訴として疼痛は少ない。他覚的には他根性障害を特徴とする。

2、神経根型

 自覚的には下肢の疼痛を主訴とする。この型の脊柱所見や自覚症状は単一神経根ブロックで一時的に消失する。

3、混合型

 馬尾型と神経根型の合併例で、下肢の疼痛は単一神経根ブロックで一時的に消失するが、他の症状には変化が起こらない。

 

 脊柱管は日本人の平均で15mmといわれています。これが12mm以下が狭窄の指標です。

   腰椎椎間板ヘルニアと合併して起こることが多く、診断名もヘルニアか狭窄症かの記載、もしくは両名記載となります。

 

           

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お盆休みを挟んで腰椎シリーズを続行します。椎間板ヘルニアについては今日が最終回です。 私なりに現時点で一定の結論をしてみました。しかしより経験を積んで掘り進めていきたい分野です。それだけ「むち打ち」と「腰痛」は被害者数も多く、等級認定も悲喜こもごもです。  

<まとめ>

〇 腰椎椎間板ヘルニアと交通事故の因果関係

 事故前に、腰痛など出の医療機関受診既往歴がなく、事故後に腰痛、下肢痛が発生していたという状況下で、腰椎MRIにヘルニアが出現している場合でも、そのヘルニアと事故の因果関係を証明することは困難である。なぜなら、腰椎椎間板ヘルニアは、症状を出さなくても一般的な加齢変化としての突出は多くの人で認められいるからである。多くの場合はヘルニアの存在する状態で、事故による外力が誘因として症状が出現したと解釈するのが適当であると考える。  東京地裁の平成元年4月7日判決であるが、停止する被害乗用車に時速3kmで加害貨物車が追突し、被害者に乗車する被害者が、外傷性腰椎間板ヘルニアを発症した事案で、腰椎椎間板ヘルニアは日常生活における軽微な外力の積み重ねによって起こることも多く、本件事故で発症したことには疑念が残ることなどから、外傷性腰椎椎間板ヘルニアと本件事故との相当因果関係を否定されている。                                  遠藤 健司先生著 「腰椎症ハンドブック」 より  

〇 外傷性へのこだわり・・

 多くの相談者が腰痛の発症を事故を原因とし、MRIなど画像所見で「ヘルニアがありますね」と診断されると、「事故でヘルニアになった!」と主張を始めます。  前述、遠藤先生の言うように、実際外傷によるヘルニアは極めて少数例です。判例でもよほどの衝撃が加わった、重症患者しか認めらていません。保険会社が「外傷性」について全面否定することも十分理解できます。年齢的にヘルニアの膨隆がある人、慢性的な腰痛持ちの人、職業柄、腰に負担のかかる人、これらが事故での因果関係を主張しても説得力は薄れます。  

〇 では事故後発症した症状をどうとらえるか?

 一定の神経症状、たとえば下肢へのしびれ、放散痛、については事故前と変化が見られるはずです。とくに神経根型であれば、左右どちらかの足が細くなる筋委縮が表れます。馬尾型(脊髄圧迫)であれば排尿・排便障害を発生します。ただ「痛い」だけではないのです。これらが事故以来生じるのであれば、綿密な検査、後遺障害の立証を試みるべき案件と思います。  この事故後の異常発生を外傷によって引き起こされたものと分析し、腰部神経症状の「引金論」としています。  

〇 既存障害との区別

 「骨棘形成」といって、ある程度歳を経ると、腰椎の角が尖がってくる骨の変形を伴っている人も珍しくありません。またスポーツや他のケガで「分離症」又は加齢で「すべり症」といって腰椎のズレがある人もいます。このような方々はヘルニアを発症しやすいと言えます。もし交通事故でそれまでなんともなかったヘルニアが色々な症状を発症したとしたら・・・「もともとの体形や既存障害が原因としても、事故後悪化した症状すべてを外傷性ではない、とは否定はできない」という判例が存在します。

  〇 さいごに    交通事故立証を業とする者は、しっかり被害者と向き合い、事故との因果関係を考察し、事故外傷か否か、もしくは外傷による起因度を判断し、公正な立証作業をするべきと思います。交通事故外傷の60%を占めるともいわれる「むち打ち&腰痛」。これらに向き合う姿勢として、外傷性の「全面否定」や「全面肯定」の2分論は適切ではないと考えています。                                                

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<治療>

(1) 保存療法   2~3カ月の経過観察に付随して 

1、薬物療法 ・・・ 消炎鎮痛薬、筋弛緩剤など

2、理学療法 ・・・ 骨盤牽引、装具着用、運動療法、体幹筋筋力強化、ストレッチング

3、ブロック療法 ・・・ 硬膜外ブロック、神経根ブロック

  (2)中間療法    適応が限定される。すべての症例に有効ではない。

1、経皮的髄核摘出術

2、レーザー蒸散法による椎間板除圧術

  (3)手術療法    

 膀胱直腸障害や強度の麻痺、激しい疼痛を伴う、馬尾症候群など

1、ラヴ法 ・・・ 開窓して硬膜・神経根をよけ、ヘルニアを摘出する

2、鏡下手術 ・・・ 低侵襲手術としての顕微鏡手術、内視鏡手術

    <後遺障害等級>

1、画像所見が微妙な場合、ヘルニアの既存性が大きくてもそれなりの神経症状を示し、治療が長期にわたれば14級の可能性を残します。

2、外傷性を裏付ける画像所見、ヘルニアによる痛みや痺れ等、一連の神経症状が認められれば12級となります。

3、ラヴ法などの摘出手術を行った場合でも、上記1(14級)か2(12級)の審査が限度です。

4、ヘルニアを摘出後、脊椎の安定性が損なわれる場合は、腸骨の一部を採骨し、その腸骨片を椎体間に移植、後方固定術を行います。後方固定術が実施された場合は、脊柱の奇形・変形で11級7号の審査となります。

5、固定術により、脊柱の可動域に2分の1以上の制限が認められる場合は、8級2号が認定されます。

   

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昨日は朝からキレ気味で失礼しました。腰椎を続けます・・・

  <画像診断>

1、単純X線    椎間腔の狭小化が視認できます。医師は単純に腰椎に骨折がないかを診ます。年齢変成で40代以降は誰しも椎間腔が狭くなります。

2、MRI    ヘルニアの形状、突出具合が確認できます。等級審査においての画像所見はなんといってもMRIです。                3、脊髄腔造影(ミエログラフィー)

 造影剤を脊髄腔内に注入して撮影します。この検査を医師に依頼すると、「脊椎固定術の時にやるもんだけど?」と返答されます。ヘルニアの画像所見としては「奥の手」の感がします。    続きを読む »

■ 腰椎間板ヘルニア

・ 髄核または繊維輪内層が周囲の繊維輪を突破して、周囲へ突出した状態。左図のように突出・脱出・剥離の悪化形態をとります。多くは膨隆とよばれるやや突出した状態にとどまります。

・ 後側方脱出が多く、片側の足に痛みを発する。20~40代によく発症する。

・ 発症位置はL4/5、L5/S1、L3/4の順に多い。

・ ほとんどが保存療法で軽快、ひどいと「ラヴ法」とよばられる切除手術。近年は内視鏡を使った鏡下手術も用いられます。この場合切開をわずかに抑えられるため、術後回復が早くなります。

 

  

 

<診断>

1、SLRテスト(下肢伸展拳上)  Straight leg raising の略です   続きを読む »

 昨日に続きます。

■ 後屈制限

1、ケンプ徴候あり ・・・下肢痛のある側に、腰を起点に上半身を側屈させると、下肢痛を誘発します。

 この症状を示せば、まず腰部脊柱管狭窄症 (神経根性)と推定できます。さらに以下、腱反射の検査を行い、神経根の圧迫箇所を特定します。それが画像と一致すれば、確定診断となります。

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 人気の深夜番組「アメトーク」でこんな放送回がありました。タイトルの「腰が痛い芸人」です。腰痛を抱える芸人の皆さんが集まって、その苦労を語りあいました。不謹慎ながら大笑いしてしまいました。しかし実際に腰椎間板ヘルニアの切除手術を受け、完全回復していない芸人さんなど、本人にとっては笑い事ではありません。  日本人の5人に1人が慢性的な腰痛に悩まされていると聞きます。交通事故外傷の世界でも、かなり難儀するが外傷性腰椎間板症です。なぜなら急性腰椎症(ギックリ腰等)、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症は外傷では起こりえない、という学説が存在するからです。当然保険会社はこれを全面的に支持しています。しかし、年齢変成、経年変化が既存であっても、外傷によって発症、悪化することはいくつかの裁判判例で認められいます。そもそも40才を過ぎて腰椎に変化がない人の方が珍しいのです。しかしその年齢的・身体的な変性により外傷性を全面否定するのも暴論と思います。実際、「事故前はまったく痛みもなく、普通に生活できていたのに・・・」という被害者さんが後を絶ちません。

 さて、立証作業に入る前に、腰痛の検査と分類を整理します。  

■ 安静時の痛み ・・・この多くは「病気」なので交通外傷から外れます。

 それぞれ画像(MRI)検査にて描出します。 ・転位性脊椎腫瘍 ・化膿性脊椎炎 ・脊椎・馬尾腫瘍  

■ 前屈制限 ・・・主に前に屈んだ時の痛みです。

1、SLRテスト 

   

下肢を拳上したとき、ピリピリとした放散痛が走ります。 正常であれば 70 °以上あがります。坐骨神経(腰髄神経の L4 ・ 5 及び仙髄神経の S1 ・ 2 ・ 3 の神経根)に障害がある場合は、大腿・下腿の後面に痛みが生じ 50 ...

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 本日はMRI検査同行です。被害者の症状を説明することが主目的ですが、初めて伺う病院なので、ご挨拶や勉強のためでもあります。  検査前の診断にて、医師から丁寧に説明とご教示をいただきました。早速その内容、私の質問とその回答のやり取りを紹介します。  

秋葉:Q.一般に頭部を打った事故では、頭蓋骨に骨折はないか、脳に損傷はないか、をCTで検査しますが、見落とすことはありますか?

医師:A.

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 5時起きで6時前には事務所をでました。朝一で小田原、その後昼には埼玉に戻り、病院をはしご・・・東奔西走、頑張っています。被害者さんも猛暑の中、必死で通院していますので、弱音を吐いている場合ではありません。

 本日はバレ・リュー症候群の症状で苦しんでいる被害者さんを連れ、専門医の診断に立会です。なんと諸々の症状から「脳脊髄液減少症」の疑いが持ち上がりました。これは事故との因果関係で、常に保険会社と厳しい折衝となる、やっかいな診断名です。健康保険適用になったもののブラッドパッチ等の治療に積極的な病院も限られます。私たち、協力行政書士の連携体制が試されます。気合いを入れて取り組みます!!!

※脳脊髄液減少症について・・・過去記事むち打ち損傷の病態分類 5

                                本日の車窓から

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【会場】 ...

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■ 腰部神経ブロック

 腰痛の場合、トリガーポイントブロック、硬膜外ブロック、神経根ブロック、椎間関節ブロックなどがあり、腰痛の種類によって使い分けています。硬膜外ブロックも腰椎の棘突起の間から注射する「腰部硬膜外ブロック」と、お尻の仙骨裂孔から注射する「仙骨硬膜外ブロック」がありあます。

 「腰部硬膜外ブロック」は、腰椎(せぼね)の中の硬膜外腔という所に局所麻酔薬を注入し、痛みを一時的に和らげ、腰部と下肢の血行を改善し自己治癒力を高める療法です。エピやエピドラと略することもあります。神経を包んでいる一番外側の膜(硬膜)より外側のスペースに注射をする神経ブロックで、神経に直接針を刺したりしませんから、痛みもほとんどなく、腰痛治療の代表的神経ブロックです。

 腰椎椎間関節症(ギックリ腰)は効き目が顕著にでます。交通事故外傷でおなじみの腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症は「硬膜外ブロック」より「神経根ブロック」の方がより直接的な効果が期待できます。しかし脊髄周辺の極めてデリケートな部分に針を刺すので、医師の技術がものをいいます。不慣れな医師はビビってしまい、ピンポイントで神経に注入できないと聞きました。

                                   ■ 最後に    痛みやしびれの緩和に絶大な効果をもたらす、これらの神経ブロック療法。これはつまり根本的な治療というより、自然治癒能力を高める処置と言えます。大事なことは整形外科医の外科的治療と両輪で進めるべき処方で、整形とペイン、両医師の連携と治療情報の交換が必須です。

 もしこの記事をご覧のペインクリニックの先生がいらしましたら、今後バレリュー症候群や腰椎間板症等の交通事故の患者さんをお願いしたいと思いますので、ご一報下さり、適時ご指導を頂ければと思います。

               参考文献「星状神経節ブロック療法」 若杉 文吉 先生 著 

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 レーザーを星状神経節近傍に照射することで、局所麻酔薬を用いての星状神経節ブロックに類似の効果をもたらすレーザーSGBについて。

※ SGB…stellate ganglion block  訳すると「星状神経節ブロック」です。  現場の麻酔医は星状神経節ブロックと言わず、SGBと言っています。よし、覚えた!次はさらりと言ってみよう。   ■ レーザーSGB

 星状神経節ブロックと同じ要領で第6または7の頚椎(C6またはC7)横突起のやや内側に(胸椎T1付近が正しい)、半導体レーザーのプローブを圧迫気味に当てます。照射時間は、60mWでは5分間、150mWで3分間、1000mWで1分間が目安です。レーザー照射により、頭頚部および上肢の局所温度上昇に伴い、疼痛の軽減、しびれ感の改善および患部の温感を自覚します。つまり星状神経節ブロックに近似の効果をもたらします。しかしブロックとは異なり、ホルネルの徴候(縮瞳、眼球陥没、眼瞼下垂)の発現をみることはほとんどありません。また、ブロックではブロック側だけの局所温度上昇を認めますが、レーザー照射では両側の温度上昇がみられます。

 ブロックと比較して、レーザー照射の場合には、手技が容易で、合併症がなく、局所麻酔薬を用いないので薬物アレルギーの心配もありません。注射針を使用しないので痛みや恐怖感もありません。浦和のペインの先生から聞きましたが、女性は「早くブロック注射を!」と言いますが男性は「まずはレーザーで…」の傾向だそうです。男性は度胸がないようです。

 レーザー照射の効果はブロックに比較すれば穏やかですが、効果の持続時間はほぼ同程度です。レーザー照射は、星状神経節ブロックの適応となる非定型顔面痛、緊張性頭痛、偏頭痛、群発頭痛、レーノー現象などの有痛性疾患、無痛性疾患である顔面神経麻痺、突発性難聴、鼻アレルギー、網膜血管閉塞症などに応用できます。高齢者や年少者に対する適応は大きく、頻回の治療が必要となる場合には、とくに有用な手段となります。  開心術後患者などの抗凝固治療中の患者や糖尿病患者などでは、ブロックに伴う出血や感染が危惧されますので、レーザー照射が有用となります。

   バレリュー症状がひどい場合、やはりブロック注射が望ましいと思います。しかしペインクリニックの現場では、まずレーザー+投薬で様子を見て、次に注射とする傾向です。

 

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 今朝はおじいちゃん、おばあちゃんに交じって朝から病院でした。したがって業務日誌をお昼にUPします。   

■ 自律神経について

 バレ・リューの代表的な症状、めまい、ふらつき、不眠、吐き気、耳鳴り、倦怠感はどのようにしておこるのでしょうか?これは自律神経の異常からおこる症状です。 自律神経系には、交感神経系と副交感神経系とがあり、その中枢は間脳の視床下部にあります。呼吸、脈拍、血圧、体温、発汗、排尿、排便など、みんな自律神経によってコントロールされています。  早い話、眠っているときでもちゃんと呼吸をして、心臓も止まらず、生命が維持できるのは自律神経が働いているからです。  交感神経と副交感神経は、拮抗的に働き、心拍数は交換神経が興奮すると早くなり、副交感神経が働くと遅くなります。運動している時=交感神経、休んでいる時=副交感神経、両者の関係はアクセルとブレーキに例えられます。 バレリュー症候群のしくみは自律神経の失調でも、とりわけ交感神経、副交感神経両者の異常亢進があげられます。つまりアクセルとブレーキを逆に踏む、両方踏む状態です。日中は副交感神経が働き、だるくなり、眠りに入る時は交感神経が興奮して眠れない・・・。  これらの悪循環を断ち切らない限り、患者の体力は奪われ、回復どころではなくなるのです。

 星状神経節ブロックは交感神経の異常亢進を抑え込むことを目的とします。星状神経節は胸から上の皮膚、内蔵の交換神経が集まっている、交感神経のバスターミナルのようなところです。ここの交通整理をすることで、自律神経の失調を回復させます。

 明日に続きます。

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 週末に専門書を取り寄せました。ペインクリニック?神経ブロック?星状神経節?漠然とした単語が続きましたがだんだんわかってきました。

  ■ 痛みのしくみ

 痛みには「有用な痛み」と「無用な痛み」の2種類があります。  体に傷を受け、痛みが起こると、反射的に自律神経系の交感神経が緊張し、副腎(腎臓の上部にあるホルモン分泌器官)からアドレナリン(血管や内臓を支配し、全身の活動力を高める働きをする交感神経を刺激して、心臓や血管の収縮力を高めるホルモン。一般に興奮状態を促すものと解釈されています。)が分泌され、心臓の働きが早くなり、血圧が上がり、呼吸も大きくなります。血管が収縮し、障害された局所への血流が少なくなり、血管が固まり易くなって、血液が失われるのを防ぎます。 こうした自分の体で「痛み」を直そうとするは「有用な痛み」です。これは体を守るための応急処置といえます。しかし何日も、何か月も、何年も、続く慢性的な「痛み」となると話は変わります。  もう警告の役目はとっくに終わっているのに、スイッチの切れた警報器のようにいつまでも続く慢性の疼痛は「痛み」そのものが病気です。これによって体力が失われ、ケガの回復を遅らせ、辛い状態が続きます。

■ 神経を「ブロック」するとは?

 先週に述べた通り、神経ブロックは皮膚の外から注射針を刺し、麻酔液を注入することです。 つまり、脊髄から分かれる末端神経を麻酔液によって麻痺させ、抹消神経節から脊髄に渡る神経伝達を遮断します。これによって「無用な痛み」の伝導路を断ち切るのです。

■ 星状神経はどこにある?

 先日の被害者さんも「あれって喉から刺すんですね・・」と言っていました。頚部=うなじ、と思う方も多いです。  頚部の交感神経節は上から、上頚神経節、中頚神経節、椎骨動脈神経節、そして星状神経節の4つです。星状神経節は長さ約3cm、幅1cm、厚さ0.5cmで、最新の研究で第一胸椎の横にあることがわかりました。(古い本では第7頸椎の横と記載されていますがこれは間違いです。)つまり首の付け根、鎖骨のすぐ上のあたりでしょうか。

      ← C7(第7頸椎)の下がT1(第一胸椎)です

   出かける時間になってしまいました。明日は自律神経に踏み込みます。  

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 ペインクリニックについて続きます。その特徴とする治療法、神経ブロックについて解説します。

■ 神経ブロックとは

 神経またはそのそばに注射をして、神経の働きを一時的、あるいは永久的に休ませて、病気を治す治療法のことです。局所麻酔薬を使用し、一時的に神経を休ませることで、自己治癒力を高めます。麻酔薬はキシロカインが主で、カルボカイン、マーカイン、アナペイン、ステロイド剤があります。副作用を伴うステロイドは敬遠されています。  「痛み」が発生すると、自律神経のひとつ「交感神経」が緊張していまい、毛細血管は収縮して血行が悪くなってきます。ところがこれは痛みを治すためには困ったことで、血行を良くしないと痛み物質が滞り、炎症は治りにくく、痛みはどんどん強くなってしまいます。そして、自律神経失調症をまねいてしまう原因ともなります。  神経ブロック療法には、血行を良くする働きがありますので、この痛みの悪循環を断ち切ることができ、治癒を促進するのです。                                       ■ 星状神経節ブロック

 ペインクリニックで、最も多く行われている神経ブロックです。喉にある交感神経を一時的にゆるめ、ヒトが本来持っている自己治癒力を高める治療法です。自律神経、ホルモン分泌、免疫力、抵抗力のバランスを整えますので色々な症状や病気に有効です。  喉には星状神経節といって、脳・顔面・頭部・頚部・上肢・心臓・肺などに交感神経の細い線維を送っている交感神経の「中継所」のようなところがあります。この星状神経節のそばに局所麻酔薬を注射し、交感神経の働きを一時的に遮断するのが「星状神経ブロック療法」です。この療法をすると、局所麻酔薬が効いている間、脳を初めとする支配領域の血行がよくなり、機能低下していたさまざまな器官が機能回復するのを助けます。そのため、痛みや様々な症状が楽になってくるのです。  星状神経節ブロック療法の特徴は、繰り返していくと脳の視床下部の機能が改善され、自律神経、ホルモン分泌、免疫力(抵抗力)のバランスが整い、自己治癒力が高まってくることにあります。そしてその改善した自己治癒力により、さまざまな病気に適応できます。  また、副作用がないことも「星状神経節ブロック療法」の特徴です。老若男女を問わず、妊娠中の女性でも、大丈夫です。ただ時々、ブロック注射のあと、声がかすれる、ものを飲みこみづらい、注射した部位が痛い、腕があがらない、といった症状がみられることがあります。これらは、一時的なものですから心配はいりません。1~3時間でもとにもどります。しかし稀にキシロカインにアレルギー反応を起こす人もいるので、注意が必要です。

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 交通事故でムチ打ちとなり、頚部痛だけではなく、倦怠感、吐き気、めまい、不眠、耳鳴り・・・これらの症状が続く場合、バレリュー症候群を疑う必要があります。この症状の患者に、電気治療や牽引、マッサージを行っても改善がみられません。「痛みどめを出しておきます」といって病院を後にしますが、バレリューの症状が続く場合、頚部症共通の治療・処置=「安静」 をすることができません。    そこで治療法にペインクリニックの導入を検討します。

 今日からペインクリニックと神経ブロックの基本について解説します。

  ■ ペインクリニックとは

 「ペイン(Pain)」というのは「痛み」のことで、ペインクリニックというのは、頭が痛い、腰が痛いなどの「からだの痛み」だけでなく、やる気が出ない、イライラするなどの「こころの痛み」も治療する診療科です。 日本では1962年に、若杉文吉先生が、東京大学にペインクリニック外来をつくられたことに始まります。整形外科を経て麻酔科医になられた若杉先生は、当時整形外科、耳鼻科などで行われていた「星状神経節ブロック療法」を積極的に取り入れ、痛みだけでなく、全身のさまざまな病気に効果があることを研究しました。  麻酔科医がペインクリニックを担当するようになったのは、もともと、手術中の「痛み」をとることが専門だったことによります。痛みの原因は全身の病気に由来しますから、内科、外科、小児科、産婦人科など幅広い科の知識を持ち、全身を診ることが専門だったという点も合致したからです。  これらの経緯から、ペインクリニックは「神経ブロック療法」を中心に治療を行っています。中でも「星状神経節ブロック療法」は「痛みの病気」だけでなく、自律神経、免疫力、ホルモン分泌のバランスを整え、自己治癒力を高める治療法ということになります。

 明日に続きます。

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