同時期に、もう一人耳鳴りを訴える被害者さんを、秋葉が担当しました。その方は、2回、後遺障害申請を重ねましたが、「難聴」と「耳鳴り」は否定されました。事故前に症状はなく、受傷直後から症状を訴えていたにも関わらず、耳鼻科の受診と検査が遅れ、その後も継続的に治療や検査を行わなかった為、症状は加齢によるものと判断されてしまったのです。お人柄はウソや不正を行うような人ではありません。むしろ、正直者に過ぎ、医師が「加齢では? 事故のせいかわからない」と言われて、通院の継続を止めてしまったのです。丁寧に経緯を説明し、熱心に書類を揃えて提出しましたが、取り繕うことは叶いませんでした。

 一方、本件被害者は耳鳴りの認定を得ました。両者の運命を分けたのは、タイトル通り、受傷初期からの耳鼻科を受すること+継続的に治療や検査を重ねることです。これらが、事故外傷との因果関係を担保するのです。

だから、早めのご相談をお願いします。  

12級相当:耳鳴り(50代男性・埼玉県)

【事案】

原付バイクで信号のある交差点を直進中、対向車線の右折車に衝突される。直後から耳鳴りが発症した。

  【問題点】

受傷初期から発症しているものの、骨折などの器質的損傷がないため、事故による症状と信じてもらえるかどうかがカギとなる。   続きを読む »

(4)後遺障害のポイント   Ⅰ. 頭部外傷 高次脳機能障害認定の3要件?

① 頭部外傷後の意識障害、もしくは健忘症あるいは軽度意識障害が存在すること、

② 頭部外傷を示す以下の傷病名が診断されていること、

③ 上記の傷病名が、画像で確認できること、

 そして、②の頭部外傷の傷病名には、脳挫傷、急性硬膜外血腫、びまん性軸索損傷、急性硬膜下血腫、びまん性脳損傷、外傷性くも膜下出血、外傷性脳室出血、低酸素脳症と記載されています。

 この低酸素脳症が、肺脂肪塞栓、脳脂肪塞栓に合併する後遺障害、高次脳機能障害となります。   Ⅱ.

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肺脂肪塞栓(はいしぼうそくせん)   (1)病態

 骨折の合併症の中で、最も重篤なものです。骨折により損傷した骨髄中の脂肪滴が、破綻静脈内に入り、脂肪滴が静脈を通じて大量に全身に循環した結果、肺や脳などに脂肪による塞栓が生じると、重篤な呼吸・神経麻痺を起こします。

 多発外傷>骨盤骨折>大腿骨骨折>脛骨骨折の順で発症の可能性が高く、上腕骨骨折、頭蓋骨々折、胸骨々折や肋骨々折では、まったくと言っていいほど報告がありません。骨折と脂肪塞栓の因果関係について、外傷後の骨折の結果、体内の脂肪代謝が変化し脂肪塞栓を引き起こしているのではないか? そんな学説もあり、現在も、原因は特定されていません   (2)症状

 通常は受傷後、12~48時間の潜伏期を経て発症、多くは発熱、頻脈、発汗が初症状で、過半数の症例に前胸部や結膜に点状出血=赤いポツポツが見られます。肺に塞栓が生じたときは、胸痛、頻呼吸、呼吸困難の症状を訴え、低酸素脳症に発展したときは、意識障害を起こします。詰まった脂肪が大きく、太い血管に詰まったときは、ショック状態で死に至ります。    余談ですが、歌手のフランク永井さんは交通事故ではありませんが、この低酸素脳症で歌手復帰ができないまま、お亡くなりになりました。呼吸症状のために急速なヘモグロビンの低下を招き、動脈血ガス分析=動脈中の二酸化炭素や酸素量を調べる検査では、70㎜Hg以下の低酸素血症を示します。

 肺に塞栓が認められるケースでは、肺のXPで、両肺野に特有の snow storm =吹雪様の陰影が見られ、脳内に塞栓が生じたときは、MRIで、急性期には点状出血に一致してT2強調で白質に散在する高信号域の小病巣がみられます。 続きを読む »

肺血栓塞栓(はいけっせんそくせん)

(1)病態

 心臓から肺へ血液を運ぶ血管である肺動脈に、血液や脂肪の塊、あるいは空気などが詰まり、肺動脈の流れが悪くなる、閉塞してしまうことを肺塞栓症と呼んでいます。血栓が原因では、血栓塞栓、脂肪では脂肪塞栓、空気では空気塞栓と呼ばれています。

 これらの中では、肺血栓塞栓症が最多となっていますが、交通事故で発症することは稀です。次に多いのは、交通事故や外傷などで、下腿骨を骨折したとき、骨髄にある脂肪が血液の中に入り、静脈を通って肺に詰まる脂肪塞栓で、複数例を経験しています。

 余談ですが、最後の空気塞栓は、疾患ではなく、自殺目的です。静脈に空気を注射すると、その空気は泡となり、血管の中を流れ、最後は肺で詰まるのです。ある心臓外科医は、七転八倒の苦しみであり、自殺の中では、最悪の選択と言っています。

 肺血栓梗塞は、塞栓により、肺組織への血流が途絶え、その部位から先の肺が壊死するものです。代表的には、下肢の静脈内でできた血栓が肺に詰まるエコノミークラス症候群です。飛行機を利用する海外旅行では、座ったまま、長時間同じ姿勢で過ごすことが多く、下肢の深部静脈内に鬱血が生じ、この血流の停滞で、血液が固まり、血栓ができることが予想されます。目的地に到着、飛行機から降りようと立ち上がり、歩き始めたときに、血栓が血液の流れに乗って移動し、肺動脈を閉塞するのです。長時間の座位を続けるのではなく、ときどき、下肢の屈伸運動をする、脱水にならないように水分を十分に補給することが、予防になります。    症状・治療・後遺障害のポイントは、次の肺脂肪塞栓で、詳細を解説しています。     次回 ⇒ 肺脂肪塞栓  

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 弊所の実績を観ても、肋骨骨折は明らかな変形が無い限り、等級はつかないものです。変形の12級5号、痛みの13号はもちろん、14級9号がつくとしても、近い部位である腰椎捻挫で認められる傾向です。この点、本件は肋骨骨折後のわき腹痛に14級がついた珍しい例と言えます。

 他に、プラトー骨折の14級9号、腰椎横突起骨折後の腰痛に14級9号がつきました。これらはお馴染みの認定でしょうか。 また、自賠責保険の有責条件である”他人性”、後の賠償問題では主婦性の立証など、勉強になる論点が目白押し、新人さん向けの研修になるような案件でした。   ついでの認定かな?

14級9号:肋骨骨折・腰椎横突起骨折(70代女性・静岡県)

【事案】

友人の自動車の後部座席に搭乗・走行中、交差点を赤信号で直進、対抗右折車と衝突したもの。明らかな赤侵入のため、直進車の過失が100%となった。すると、被害者にとって自車の運転者が加害者となる。その損保社の対応で治療を進めていた。骨折箇所は膝(脛骨近位端)と肋骨、腰椎横突起。   【問題点】

肋骨、腰椎横突起共に、ひどい転位や変形の危険がなければ保存療法となる。癒合に問題なければ、12級に届かないどころか、14級も否定されることがある。   【立証ポイント】

後遺障害診断書に骨折部分の痛み、不具合を丁寧に記載頂く。肋骨は脇腹痛、腰椎横突起は腰痛として、それぞれ14級9号が認定された。   ★ 併せて認定、手術しない程度のプラトー骨折で14級 👉 14級9号:脛骨高原骨折(70代女性・静岡県)  

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過換気症候群(かかんきしょうこうぐん)

  (1)病態

 胸部の外傷で紹介する傷病名の中で、もっとも軽傷なもので、後遺障害を残すこともありません。肩の力を抜いて、学習してください。

 ヒトが生きるには新鮮な酸素が必要であり、呼吸によって吸い込んだ酸素は全身を巡り、細胞の中で消費されて二酸化炭素となり、肺から呼吸によって吐き出されています。つまり、呼吸とは、酸素を吸って二酸化炭素を吐き出すことなのです。   (2)症状

 さて、過呼吸とは、呼吸が速く、浅くなることですが、この発作を目の当たりにすると、間断なく息を吐き続けるのですが、息を吸うことを忘れてしまい、白目をむいて倒れるような印象です。つまり、ヒトが無意識に行う、自然な呼吸のパターンが崩壊している状態なのです。これまでの交通事故110番の無料相談会で、複数回、そのような相談者さんが参加されました。最初は、代表の宮尾氏はじめ皆、驚愕、狼狽えました。

 その後、過換気症候群を知ってからは、慣れっ子となり、代表の宮尾氏から紙袋が渡され、この袋の中で反復呼吸をするように指示をして対処しています。であれば、2、3分で元通りとなり、落ち着きを取り戻しています。過換気症候群とは、精神的な不安を原因として過呼吸になり、その結果、息苦しさ、胸部の圧迫感や痛み、動悸、目眩、手足や唇の痺れ、頭がボーッとする、死の恐怖感などを訴え、稀には失神することもある症候群のことです。

 当然ですが、放置しておいても、この症状で死に至ることはありません。几帳面で神経質な人、心配症であり、考え込んでしまう人、10~20代の若者に多いとの報告がなされていますが、宮尾氏が経験した件は、全て30~40代の女性で、交通事故受傷後に、非器質性精神障害である不安神経症やパニック障害の診断がなされている被害者に限定されています。

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心肺停止(しんぱいていし)

(1)病態

 心肺停止とは、心臓と呼吸が止まった状態で、医療現場では、CPAと呼ばれています。心臓の動きが先に、肺呼吸が先に停止する、この2通りですが、いずれであっても、放置すれば、間違いなく2つは合併し、心肺停止状態となります。

 しかし、蘇生の可能性が残されているために、死亡ではありません。脳に血液が供給されず、手遅れとなれば、命はとりとめても、脳死状態になる危険があります。心肺停止の患者に対しては、人工呼吸や心臓マッサージなど迅速な救命措置が必要となります。心肺蘇生法はCPRと呼ばれています。   ◆ メディアの心肺停止  余談ですが、最近のメディアでは、自然災害や交通事故などで、心肺停止、心肺停止状態と表現することが増えています。日本では、医師が心・呼吸・脈拍の停止と瞳孔散大を確認して死亡宣告することで、法的に死亡が確定しています。

 医師以外でも、心・呼吸停止を確認することは可能ですが、死亡宣告をすることはできません。事故・災害現場で、まだ救出されておらず、医師も近づけない状態の遺体や、病院に搬送途中の遺体は、医師による死亡が未宣告であることから、心肺停止と表現されているのです。   (2)後遺障害のポイント

Ⅰ.

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(3)治療

 大動脈解離の主たる治療は、血圧を下げる療法と、手術療法があります。   ① 血圧を下げる治療

 大動脈解離の被害者に、最初に実施される治療方法です。確実に血圧を下げる必要から、点滴で薬剤が投与され、急性期を過ぎると内服薬で血圧をコントロールしていきます。100~120mmHg 以下がコントロールの目標とされています。   ② 手術、人工血管置換術

 手術では解離した大動脈を人工血管で取り換えるのが一般的ですが、解離した大動脈をすべて人工血管で取り換えようとすると、身体への負担が大き過ぎて、逆に死に至ることも予想されます。そこで,人工血管置換術では、内膜の傷の場所、解離の広がり、解離した血管の太さ、枝への血液の流れ、被害者の状態等を総合的に勘案して手術する場所を決定しています。      下のイラストですが、上行大動脈に解離があるときは、上行大動脈に解離が無いときに比較して致死率が高いといわれています。これは上行大動脈に位置する解離では、心臓や頭部に行く血管、大動脈弁などが巻き込まれ、規模の大きい合併症が起こりやすく、また解離した部分が容易に拡大して破裂する危険性が高いためです。上記の理由で、上行大動脈を巻き込んだ大動脈解離は、緊急手術が実施されています。

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外傷性大動脈解離(だいどうみゃくかいり)

(1)病態

 大動脈解離とは、大動脈解離は身体の中で一番太い大動脈が裂ける病気で、血管が破裂してショック症状を引き起こす、身体に酸素や栄養が供給されない緊急事態が一瞬のうちに起こります。病院に到着前に50%の人が亡くなるといわれており、致死率の高い、緊急性を要する外傷です。

 大動脈が縦裂きになった状態を大動脈解離といいます。縦裂きとは具体的には、内膜のどこかに傷ができ、本来、血液が流れるべき血管の内側から内膜の傷を通して内膜の外に血液が流出し、内膜と外膜が中膜のレベルで剥がれ、裂けてしまう状態のことを言い、解離とは剥がれて、裂けることです。血液が流れるべきでない場所、偽腔または解離腔にも、血液の流れや溜まりが生じます。

 内膜にできた穴をエントリーと言います。剥がれた内膜のヒラヒラはフラップと呼ばれています。約70%が高血圧を原因としており、その他には、外傷性、血管の病気、妊娠、大動脈2尖弁の先天的異常がありますが、ここでは外傷性について説明します。高所からの転落や、交通事故のハンドル外傷など、胸部に大きな衝撃が加えられたとき、大動脈に間接的に衝撃が加わって解離を生じると想定されています。   (2)症状

 血管が裂けているときは、裂けている部分に強烈な痛みを発症します。胸の血管では胸痛、背中なら背部痛、腰の部分では腰痛が生じるのですが、突き刺すような、ときに張り裂けるような強い痛みを生じると表現されています。痛みは血管の裂けが止まると消失しますが、引き続き、予断を許せない問題が起こります。   ① 大動脈破裂

 解離した大動脈の壁は外膜だけで保たれていますが、外膜は圧がかかると膨らみやすく、大動脈瘤を形成、破れて破裂することがあります。破裂、大出血をきたすと、急激に血圧が下がりショック症状を示します。心臓の周囲に血液が溜まると、心タンポナーデとなり、心臓の動きを妨げ、放置すれば死に至ります。   ② 臓器障害  大動脈解離が枝別れ部分に生じると、枝別れ部分が解離腔によって圧迫され、狭窄や閉塞することが予想されます。さらに、その枝別れ部分が引きちぎられ、枝への血流が不良となります。

 また枝別れ部分に解離がなくても、他の部分の解離により枝別れ部分が閉塞され、枝の血流が不良となることもあります。大動脈解離により、頭部の血管が閉塞されると脳梗塞となり、冠状動脈の閉塞は心筋梗塞となります。どの枝の血流が不良になっても、命にかかわる症状となります。   ③ 大動脈弁の閉鎖不全

 大動脈の始まりは心臓の出口ですが、ここには心臓から出た血液が、再び、心臓に戻ることなく、血液の流れを一方向にするための大動脈弁があります。大動脈の解離が根元まで進行すると、この弁の枠が壊れ、大動脈弁が閉じなくなり、一度、心臓から大動脈に出た血液が心臓に逆流することも予想されます。これを大動脈弁閉鎖不全と呼び、心臓には急激な負担がかかり、急性心不全状態となります。身体の血液の循環は不良となり、重症例では、急激に血圧が低下し、ショック状態を引き起こします。

   つづく ⇒ 外傷性大動脈解離 Ⅱ  

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  (4)後遺障害のポイント   Ⅰ. 交通事故、労災事故では、外力により大動脈弁、僧帽弁または三尖弁の弁尖が損傷、腱索または乳頭筋が断裂することが報告されています。弁尖が損傷し、あるいは腱索または乳頭筋が断裂したときは、弁の閉鎖不全をきたします。そのため、左心系の弁では、早期に心不全が出現するのですが、三尖弁損傷では、長期間を経過後に症状が出現することが多く、この点にも注意を払わなければなりません。

※ 尖弁・半月弁・腱索・乳頭筋  尖弁=房室弁は右心房室間の三尖弁と左心房室間の僧帽弁、半月弁=動脈弁は、右心室と肺動脈間の肺動脈弁と左心室と大動脈弁間の大動脈弁を言います。  三尖弁と僧帽弁は、腱索と呼ぶヒモで心室にある乳頭筋につながっていますが、動脈弁と大動脈弁は3枚のポケット弁で腱索や乳頭筋とは関係ありません。

Ⅱ.

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(1)病態

 心臓は、全身に血液と酸素を供給する、ポンプの役割を果たしています。全身に酸素を届けたあとの血液=静脈血は右心房から右心室へ戻り、肺に送られます。肺で酸素が供給された血液=動脈血は、左心房から左心室へ送られ、大動脈を通って全身を循環し、酸素を届けます。この一連の動きは、途絶えることなく、1日に10万回も繰り返されています。

 血液の流れを一定方向に維持するために、心臓内の4つの部屋には、弁が設置されています。

① 右心房と右心室にあるのが三尖弁、

② 右心室と肺動脈の間にあるのが肺動脈弁、

③ 左心房と左心室の間にあるのが僧帽弁、

④ 左心室と全身をめぐる大動脈の間にあるのが大動脈弁です。    大多数は、鋭利な刃物や弾丸により、心筋、心膜、心室中隔、弁・腱索・乳頭筋、冠動脈などの損傷をきたした穿通性心臓外傷であり、交通事故では滅多に経験しないものです。

 交通事故110番では、トラックの荷崩れにより、ロープが掛かっていた鉄製のフックが後方に飛び、後方を走行中の軽トラックの運転手を直撃、大動脈弁を損傷した被害者を担当した経験があります。金属片が胸部を直撃したような工場内の労災事故であれば、複数例の経験があります。さすがに、刃物、弾丸の経験はありません。ネットでは、バイク事故2、自動車事故4、転落1例が紹介されています。   (2)症状

 症状は、意識障害、頻脈、頻呼吸、四肢冷感および冷汗などのショック症状を示しています。心タンポナーデを発症していれば、血圧低下、静脈圧上昇、心音減弱、頚部の静脈が膨れる頚静脈怒張、呼吸に伴い、大きくなったり小さくなったりする脈、奇脈などがみられます。   (3)診断と治療

 身体所見、胸部X線、胸部CT、心電図、超音波などの検査によって、急ぎ、確定診断が行われます。治療では、緊急手術が絶対に必要、迅速、適切な外科治療以外に救命する方法はありません。

 TVドラマ「ER」の一シーンですが、重いショック状態で手術室まで移送するのが困難なときは、ER室で緊急開胸を行い、心縫合が行われているようです。

 心タンポナーデを起こしているときには、心嚢穿刺や心嚢ドレナージを行い、一時的に状態の改善を図り、引き続いて開胸手術が実施されています。    つづく ⇒ ⑧ 心臓、弁の損傷 Ⅱ  

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 心挫傷、心筋挫傷(しんざしょう、しんきんざしょう)

 

(1)病態

 心挫傷は、前胸部表面部に対する強い衝撃で発症しています。野球のボール、ホッケーのパックの直撃を胸に受ける、ベンチプレス中にバーを自分の胸の上に落下させた、交通事故では、肋骨骨折など、心臓に近い部位に、強度の打撃が加わったときに、前胸部に受けた強い衝撃が心筋に伝道することによって起こると想定されています。

 交通事故110番では、5年前に心筋挫傷を経験しています。45歳男性が軽四輪のワンボックスを運転中、センターラインオーバーの自動車の衝突を受け、左3、4、5の多発肋骨骨折、胸骨骨折の被害者でした。

 前胸部表面部に対する強い衝撃により、心臓が強く圧迫された結果、心筋組織の断裂や壊死、出血、浮腫などが生じます。多くは、早期の治療対応で、良好な改善が得られていますが、まれに心タンポナーデや心原性ショックなどの重い心機能障害を伴って死に至ることもあります。   (2)症状

 胸部外傷後の胸痛や胸内苦悶が主な症状です。重症例では、心タンポナーデや心原性ショックを合併し、頻脈、不整脈、血圧低下、頻呼吸、四肢冷汗および冷感、頚静脈怒張=頚静脈が膨れる、意識障害などが現れます。   ※ 胸内苦悶  心筋梗塞、狭心症等に多く現れる症状で、苦悶とは、疼痛に近く、絞扼感、圧迫感、圧搾感、押し潰す感じ、窒息感、万力で締められる感じ、重量物を載せられた感じ、伸展感、突き刺される感じ、焼けるような感じなどの性質をもち、呼吸が出来ない、眩暈がする、吐気がする、胃部の重い感じ膨満感などを伴います。   ※ 心原性ショック  急激な心機能の低下により、血圧が低下し、十分な酸素供給ができなくなり、全身の臓器の機能が低下し、放置すると死に至る状態で、重症な急性左心不全状態です。   (3)診断と治療

 症状と、心電図検査、血液検査、心臓超音波検査、心臓核医学検査、心臓カテーテル検査などにより確定診断が行われています。

 心筋挫傷の治療は、急性心筋梗塞に準じます。心電図検査で異常が認められればベッド上で安静を保ち、酸素吸入を行って心電図の変化を厳重に監視し、不整脈に対しては抗不整脈薬を投与します。

 心原性ショックに対しては、昇圧薬や強心薬の投与など、適切な薬物療法を行います。 また心タンポナーデが認められれば心嚢穿刺=針をさすや心嚢ドレナージ=管を挿入して排液するが行われ、重いショック状態であれば、機械を用いた補助循環を行います。

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  (1)病態

 心臓は、大部分が心筋という筋肉でできている臓器です。心臓は、心筋が収縮、拡張を繰り返すことにより、1分間に約5リットルもの血液を全身に送り出すポンプの役割を果たしているのです。当然ながら、心筋も、絶えず酸素が供給されないと、十分な働きをすることができません。

 心筋は、その他の筋肉と比較して約3倍の酸素を必要としており、冠動脈により、優先的に新鮮な動脈血が供給されるようになっています。冠動脈は、大動脈の根元より左右1本ずつ分岐し、心筋の表面を冠のように覆っています。

 頻繁に発症するのではありませんが、交通事故や高所からの転落で、胸部に強い衝撃を受けたとき、冠動脈が裂傷することがあります。冠動脈の裂傷により、心筋に十分な血液を送れなくなると胸部痛が出現、この状態を狭心症といい、さらに、心筋に全く血流を送れなくなると、心筋は働けなくなり、壊死します。心筋が壊死した状態を心筋梗塞と言います。   (2)症状

 息もできないほどの胸部痛、息苦しい、不整脈、尿の量が減るなど、   (3)治療

 冠動脈の裂傷では、心タンポナーデなど重篤な事態に至ることも予想されますが、縫合、経皮的冠動脈形成術やバイパス手術が実施されとときは、冠動脈そのものに障害が残存することはありません。

 ただし、冠動脈の狭窄または末梢の閉塞が残存し、心筋虚血をきたし、胸痛が生ずることが想定されるときは、狭心症に準じて、障害が審査されています。

 また、冠動脈損傷の時点で、心筋への血流が途絶え、心電図、血液生化学検査または画像所見により心筋壊死が認められるときは、心筋梗塞に準じて、障害等級が審査されています。   (4)後遺障害のポイント   Ⅰ.

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 心膜損傷、心膜炎(しんまくそんしょう、しんまくえん)

(1)病態

 心膜は、心臓を包み込んでいる二重の膜で、内側を心内膜、外側を心外膜と言います。心内膜と心外膜の間隙は、心膜腔と呼ばれ、15ml程度の心膜液で満たされています。心膜には、以下の3つの役割があります。

 ① 心臓の過剰な動きを制御する、

 ② 心臓の過度の拡張を防止する、

 ③ 肺からの炎症の波及を防止する、

 さらに心膜液は、二重の心膜間での摩擦を軽減しているのです。心膜損傷は、交通事故や高所からの転落により、相当に大きな外力や剪断力が胸郭に働いたときに発症すると想定されています。

 心膜損傷では、心膜の炎症であり、しばしば心膜液の貯留を伴います。外傷を原因として、心膜に炎症が起きると、心膜炎と呼ばれる状態になります。   (2)症状

 症状としては、胸部痛や発熱、胸部圧迫感を訴えます。心膜炎が起こると心膜液が増えて心臓を周りから圧迫し、心臓の拡張を妨げることがあり、短期間に大量の心膜液が貯留すると、心タンポナーデ、重篤な症状に至ります。   (3)治療

 診断は、症状、心膜摩擦音、心電図変化およびXPまたは心エコーによる心膜液貯留を検査します。

 治療は一般的には、鎮痛薬、抗炎症薬の投与、改善が得られないときは、穿刺により、貯留し、心臓を圧迫している心膜液を抜くドレナージ術が行われています。   ※ 心タンポナーデ  心膜腔の限られた空間に、大量に心膜液が貯留すると、心嚢内の圧が上昇し、心臓の拡張が障害され、全身に送る血液量が少なくなる状態のことをいいます。症状としては、呼吸困難、胸痛、チアノーゼなどで、放置すると死に至ります。心破裂や大動脈解離によって、血液が心膜腔に流入、心タンポナーデを発症することもあります。   (4)後遺障害のポイント   Ⅰ.

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(5)医学論文から実例    ネット上の論文では、開胸・回復術と腹腔鏡術の2例が紹介されています。   ① 73歳、女性、バイクを運転、右折の際、直進の乗用車と衝突、左半身を強打、7m飛ばされる、   ⇒救急車にて当院に搬送⇒XP、CTで、外傷性横隔膜破裂、骨盤骨折、大腿骨々幹部骨折、多発肋骨々折、肩甲骨々折、腓骨々折、足関節骨折と診断

⇒出血性ショックを伴い、人工呼吸器管理下に迅速輸血を行い、緊急血管造影検査を施行

⇒両側内腸骨動脈の数箇所の側枝や両側の第5腰動脈に造影剤の漏出を認め、スポンゼル細片を注入し塞栓止血術を施行

⇒左外傷性横隔膜破裂に対し全身麻酔下、開胸・開腹で緊急手術を施行⇒胃底部前壁と大網組織の一部が胸腔内へ脱出し、心膜底部が一部損傷し、横隔膜の腱中心から食道裂孔に至る約10cmの裂創と無気肺を認める、

⇒滑脱臓器を用手的に腹腔内へ戻し、横隔膜損傷部は縫合閉鎖し、心膜損傷部も縫合閉鎖⇒術後4日で人工呼吸器より離脱、術後9日目に一般病棟に移る、

⇒整形外科で、16日目に左大腿骨々幹部骨折、左足関節、左鎖骨々折に対し、観血的骨接合術を施行、

⇒骨盤骨折、肩甲骨々折に対しては保存療法を行い経過良好、⇒受傷から72日目に退院となった。    ② 70歳、女性、シートベルト着用下での正面衝突事故、   ⇒ドクターヘリで救急搬送、

⇒前胸部痛、軽度の呼吸困難を認め、CTで左外傷性横隔膜破裂と診断し緊急腹腔鏡下手術を施行、

⇒腹腔鏡下観察において他臓器損傷はなく、横隔膜腱性部が横方向に5cm裂け、同部位より胃・大網が左胸腔内に脱出、

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外傷性横隔膜破裂(がいしょうせい おうかくまく はれつ)・ヘルニア

(1)病態

 横隔膜は、膜を上下させることにより、胸の気圧を管理しているのですが、交通事故や高所からの転落などで胸部に強い打撃を受けると、風船を踏みつけると割れるように、排気が間に合わず、横隔膜そのものが裂けることがあります。

 横隔膜が裂けると、今まで横隔膜によって区切られていた臓器=胃、小腸、大腸などが脱出することがあり、これを外傷性横隔膜ヘルニアと呼んでいます。   (2)症状

 外傷性ヘルニアでは、受傷直後に胸骨下部=心窩部の強い痛み、嘔吐、呼吸困難、ショックなどの症状が現れます。胸部XPで、横隔膜と肺との境界がはっきりせず、胸腔内や縦隔内に腸管のガス像を認めます。

 胃などの管腔臓器が脱出すると、肺内に管腔臓器が写し出されます。消化管バリウム造影検査では、より明瞭に脱出した腸管が描写され、確定診断となります。   (3)治療

 外傷性ヘルニアの治療では、緊急的に閉鎖術が実施されています。横隔膜は呼吸に直結している部分であり、脱出した臓器そのものによる症状よりも、脱出した臓器によって横隔膜の動きが妨げられることが危険なのです。閉鎖術により、横隔膜裂孔が閉鎖されれば、予後は良好で、ほとんどは、後遺障害を残すことなく改善が得られています。   (4)後遺障害のポイント   Ⅰ.

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気管・気管支断裂(きかん・きかんしだんれつ)

  (1)病態

 気管は空気を口から肺へ送り込む導管です。気管の外傷は、少数例ですが、呼吸に関わることであり、重症例では死に至る深刻なものです。

 交通事故では、バイクの運転者に多く、頚部に直接外力が加わる、転倒時に、頚部を強く打撲する、急激に頚部が引き伸ばされたときや、自動車であっても、高速で走衝突事故で、体に大きな外力が作用し、体内で引き千切られるように断裂すると考えられています。   (2)症状

 症状は、血痰や呼吸困難ですが、頚部皮下気腫や縦隔気腫を伴うことが最大の特徴です。受傷直後から、これらの症状が現れ、進行していくので、救急搬送を急がなければなりません。   (3)治療

 血痰、呼吸困難、頚部皮下気腫が認められると、気管断裂が強く疑われます。胸部CT、気管支鏡検査により確定診断がなされています。損傷が軽度であれば、自然に回復することもありますが、中程度以上の単独損傷では、緊急手術により、気管断裂部の修復術が実施されます。

 多臓器損傷が合併しているときは、気管内挿管や気管切開を行って、損傷部を越えて気管内チューブを健常部にまで挿入し、換気を確保します。全身状態が落ち着いてから修復術が実施されます。外傷後の瘢痕を剥がすように、気管断裂部にアプローチするのですが、頚部には、動静脈や神経、食道が走行しており、当然、専門医の領域です。

 頚部気管の完全断裂症例は、救命が非常に困難な外傷であり、進行性の呼吸困難で窒息の危険があるときは、事故現場で気管切開が実施されることもあります。   (4)後遺障害のポイント   Ⅰ.

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