自分が掛金を払って加入している保険の後遺障害、自賠責保険より厳しいと思っています。
部位や障害の系列によりますが、自賠責保険なら○級が見込めるケガでも、あっさり「非該当」回答が目立ちます。請求を受けた保険会社ですが、以前は自賠責保険に諮問をかけて、等級を認定することが多かった印象です。最近は、どうも諮問した様子もなく回答されてしまいます。
「後遺障害保険金はやらん」との悪意なのか、単にご担当者の勉強不足なのか・・自らが加入している人身傷害保険や傷害保険への後遺障害申請、その再請求の依頼が秋葉事務所でも増加傾向なのです。
骨折後の変形などは、とくに初回では認定されません
人身傷害 １２級５号：肩甲骨骨折（２０代男性・東京都）
【事案】
バイクで山道を走行中、下り坂のカーブを曲がりきることができず、縁石に衝突して負傷。直後から全身の痛みに悩まされる。 【問題点】
本件は自損事故であるため、自身加入の人身傷害保険で治療を受けていたが、事故から約3年が経過した後、保険会社から保険金案内が届いたタイミングでご相談を頂いた。肩甲骨には穴が開いたままであり、裸体になると脇の下に出っ張りがあるというにもかかわらず、保険会社に提出した診断書には、後遺障害残存の見込みに「無」と記載されていた。 【立証ポイント】
長期間の治療により疼痛はほぼ消失していたため、「体幹骨の変形」に絞って後遺障害申請を実施することになったが、事故当時よりも肥えてしまったらしいので、医師に後遺障害診断書を依頼する予約日までに、体重を落とすようお願いした。
予約日に病院へ同行し、医師へ今回の趣旨を説明の上、レントゲンとCT検査を依頼し、外貌変形についても確認していただいた。変形については、外貌の写真と変形癒合によって出っ張りが生じた肩甲骨のCT画像を照らし合わせた資料を後遺障害診断書に添付し、審査に付した。
審査に時間がかかり、ご本人も不安そうであったが、無事に12級5号が認定された。
さて、本題に戻ります。労災の審査と比べてみましょう。
労災では顧問医の診察があります。もちろん、その診察に際し、診断書や画像も当然に提出され、事前・事後に認定等級の検討をします。先に述べたように、自賠責は画像所見でばっさり障害の有無を判断しますが、労災はその性質が”労働者への補償制度”であるところ、本人の訴えや顧問医の診断から、やや画像所見が不明瞭でも、顧問医の判断で認定しています。実際に手首の曲がりが悪いことを、顧問医が診察で確認、あるいは計測することもあります。自賠責は画像を観て「そのような高度な可動域制限が生じるものとは捉え難く・・・」とばっさり否定します。しかし、労災では診察から実状を考慮して頂けるようです。文章審査だけの自賠責と違い、温情を感じるところです。
では、その実例を列挙します。以下の診断名において、自賠責と労災は明暗を分けています。
【１】ＴＦＣＣ損傷の判断 ～ この診断名では、自賠責14級／労災12級は毎度のことです
それでも、諦めていただくこともあります
そのプレート固定術も日進月歩、プレートの形状が向上しています。鎖骨のカーブに沿って曲がりを加えたもの、そのバリエーションが増えたと思います。鎖骨にジャストフィットすれば、きれいに接合しますし、仮骨形成で太くなることも防げます。治療上は良い事ですが、後の賠償問題として12級5号「鎖骨の変形」が認定されないことに繋がります。事実、本件を含めて鎖骨の変形癒合は減少していると思います。
とくに、参加された損保代理店の方で、ちょうどご自身が転倒して肩鎖関節を脱臼し、その脱臼部分が出っ張っているとのことです。傷害保険に加入しており、通院などの保険金は受け取っているものの、後遺障害の申請をしていないそうです。早速、後遺障害診断書を記載頂き、鎖骨の写真を添えて提出するよう指示しました。死亡保険金額が1000万円なので、おそらく１２級５号の認定から、その10％である100万円が支払われるはずです。
簡単にあきめずに・・ご相談をお待ちしております。
いやぁ、根性のある被害者さんでした
自分の保険への請求依頼・・増えています。
PS.
このサインは、国によって意味が異なります。英語圏では「幸運を」との意味が主流ですが、ギリシャでは「くたばれ」の意味だそうです。一説によると、日本の一部では「チョメチョメ」との意味でも使われるそうです（おそらく、昭和の山城 新伍さん由来？）。ここでは、骨折後の変形として話を進めます。
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拘縮や変形が進み、強く固定する必要がある時は、創外固定器という持続牽引装置が用いられてきました。最近は変形癒合のときは、良好な機能は期待できないため、再建手術を要します。矯正骨切り手術や、肋骨肋軟骨を移植して関節を再建する手術が行われます。手指であっても、人工関節置換術や関節固定術などが選択されることがあります。
