人身傷害は保険会社が予め金額を決めた傷害保険なのか、 　 　加害者を肩代わりする賠償保険なのか？ 　 　言い換えると、保険会社の支払い基準に準じで計算される定額保険なのか、加害者と被害者が交渉の末に合意した金額を払う「つぐない」の保険なのか？　現在も個別案件で絶えず問題となっています。

　平成２４年２月の最高裁判決後、各社約款の改定を進めてきました。一部の会社を除き、「裁判での和解・判決なら、その金額を損害総額と認める」約款に改定、もしくは実際の運用でそうしています。すると、裁判外で合意・示談した賠償金総額は、この約款を盾に認めません。そこから交通事故・第２の戦いになります。人身傷害への満額請求こそ、私共にとって一貫したテーマなのです。 　 　この3年は大きな約款改定の動きはないようです。詳しくは、 　⇒　人身傷害の約款改悪シリーズ　人身傷害保険の支払限度は結局、人傷基準 ① 　　 　この問題を一から説明するのは難解で時間がかかります。一言で言えるものではありませんが、早い話、自動車保険の契約時には夢のような補償を説明しますが、実際に支払う際に裏切られることがある、と言うことです。 　 　人身傷害保険発売以来、その売り文句は以下の通りです（某社パンフレットを参考に図示）。

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　介護保険は公的制度です。利用以前にまず、自助努力が望まれます。かく言う、私の家でも父の認知症の進行と共に、支援を受け始めた次第です。この機に介護保険をもっと勉強しようと思っています。

　制度自体は老人介護向けです。交通事故被害者で介護状態となった場合、いわゆる介護保険ではなく、自治体から身体障害者・精神障害者の認定受けて、公的補助を受けることになります。実際の介護を担うのは、介護事業者です。これは高齢者の介護保険適用事業者と被ります。手続きも介護計画と介護認定を進める上で、ケアマネージャーさんとの打ち合わせから始まります。仕組みや利用の流れ、色々と交通事故被害者向けの公的介護と同じに思います。むしろ、違いを覚えた方が理解しやすいかもしれません。 　 　＜秋葉家のケース＞

　東京に住む私が週１程度で埼玉の実家に戻って、独居となっている認知症の父の面倒を見ております。健康面は問題なく、体力も年齢以上にありますから、介護状態ではないことになります。ただし、独力でできないことは多く、洗濯や掃除その他家事をみていました。幸い、食事や炊事は自立までいかなくも、独力で食べて健康を維持できます。行き届かないことが多い中も、なんとか父の独居生活は成り立っていました。私としては、毎度トイレはじめ水場の掃除はそれなりの負担で、本来、休息をとるべき週末に、掃除の為の帰宅はキツいものでした。

　ところが、ケアマネージャーさんが言うには、「よく頑張っている方」とのこと。男手（息子）女手（娘）共に、別居している子達は、ほとんど実家に戻らず、老父母を放置しているのが現実だそうです。私レベルでも、ましなのだそうです。要支援に該当する条件は満たしているとのこと、加えて「息子さんの負担も限界で」と市役所に申請して下さいました。これで、要支援1に、公的サービスの助力が得られます。自宅に週1でヘルパーさんが派遣され、掃除の補助が得られます。これだけでも、私の負担は減ります。また週1の見守りにもなります。一人では苦しいことも、誰かの手が一つあるだけでも心強く、大変に助かります。 　 　先のケアマネさんの言葉には続きがあります。別居の子供は最初から親を放置か、介護保険に頼るだけで・・少々引いてしまうそうです。公的保険だからと横柄な態度や、図々しい要求をする人達もいるようです。また、同居している場合であっても、まったく面倒をみない子供たちも少なくないそうです。とくに、近年は親の年金で食っているニートさんが多いそうです。高齢者の介護問題に、若者のニートやコロナ失業、非正規労働者増加が加算していると言えます。介護の深刻度によりますが、要支援レベルだと、同居していては介護サービスは受けられないか、相当制限されるそうです。もはや、高齢者を支え切れな若年層＝高齢化社会の縮図をみるようです。 　 　１０年前に介護制度を解説しましたが、理屈的、数字的な事より介護の実際を取り上げていきたいと思います。今後、ケアマネさんから色々教えて頂こうと思います。 　 　 　

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　書式は請求書以外に介護の証明書が必要です。 　 （３）書式

① 請求書　（通勤災害・業務災害ともに16-2の2）

② 証明書続きを読む »

　長いシリーズでしたが、今日明日の介護給付で一旦終了したいと思います。残った給付項目や労災のルールなどはいずれ取り上げます。 　 （１）支給要件

　介護状態の程度は、自賠責に同じく２分しています。以下の通りですが、自賠責は細かい要件が非公表ですので、これ（労災）を頼りに想定しています。常時介護と随時介護の概念はおおむね変わらないようです。

① 常時介護、随時介護の下表いずれかに合致すること

② 現実に介護を受けていること

　家族（知人も含む）の介護、民間の介護業者の介護を問わず、”現に介護を受けている”ことが必要です。

③ 病院や診療所に入院していないこと

　入院中は治療中ですので区別されます。これら施設において「介護サービスが提供されている」とみなされます。

④ 介護老人健康保険施設、介護医療院、障害者支援施設（生活保護受給者に限る）、特別養護老人ホーム、原子力被爆者特別養護ホームに入所していないこと。③に同じく、すでに介護サービスを受けているとされます。 　

（２）給付額

　毎年４月１日に改正しているようです。

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　添付書類は、ほぼ遺族給付と重複します。遺族給付の申請の際に一緒に請求したいと思います。 　 お布施は？ 　 （1）給付額

　実際にかかった葬祭費に関わらず、以下のどちらかです。

① 315000円＋給付基礎日額の３０日分

② 上の額が、給付基礎日額の６０日分に満たない場合、６０日分 　　 ※　損害賠償金として葬祭費を加害者（加害者側保険会社）に請求する場合、この労災支給分は既払い分として控除することになります。 　 （2）時効

　遺族関係の給付は５年の時効ですが、葬祭費は医療費や休業給付に同じで２年ですので注意です。 　

（3）申請書　　通勤災害は（１６号の１０）　業務災害は（１６号）　・・・番号がだぶるので注意です

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　年金受給が決定した遺族は、１回に限り、年金の前払いを受けることができます。

　前払い一時金は、文字通り年金を先に受け取るものです。先に受け取る以上、利息分を含めた総年金支給額が減ることになりますから、お金に困っていない限り、年金で受け取り続けた方が得です。

　今までの経験から、”事情のある遺族”にとっては有難い制度に感じました。例えば、未亡人で夫（被災した死亡者）の死後、わりと早くに再婚の予定のある方です。再婚によって遺族年金が停止されますから、一時金で受け取っておく？効果が発揮されます。

　受給者である妻の再婚で、次の受給権者（子や父母など）が存在する場合、先取されたらこれら次の受給権者は困るはずです。「この場合、再婚後、元妻はもらい過ぎていた日数分の一時金を返すのか？」、労基に質問したところ、「めったになく、特殊なケースなので、その時の判断で・・」とお茶を濁されました（引き続き調べておきます）。

　 （１）請求期限

　被災労働者が亡くなった日の翌日から２年以内、かつ、年金の支給決定の通知のあった翌日から１年以内です。

遺族年金の時効は５年ですが、前払い一時金は上記の通りですから、注意が必要です。

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　年金ではなく、一時金として支給される場合について。 　 　 （１）条件　　以下、①と②の場合に限られます

A： 被災労働者の死亡当時、遺族年金を受け取る遺族がいない場合

　どんなケースでしょうか？　想定できるのは、２０才の子が被災・死亡した時、生計を共にしていた父母が受給資格の年齢である６０才に達していなかったが、翌年６０才に達した場合でしょうか。 　 B： 遺族年金の受給資格者が最終順位まですべて権利を失った時、今までの受給者に支払われた年金（前払い一時金を含む）の合計が給付基礎日額の1000日分に満たない場合

　具体例で説明しないとわかりませんね。例えば、遺族年金を受け取り始めた妻が、再婚又は死亡した場合や、同じく年金を受け取っていた１８才未満の子が、18歳になった（正確には１８歳になった年度の3月末日を迎えた）ために受給資格者から外れた場合です。このようなケースで、既払いの年金が1000日分に満たない場合、残った金額が一時金になります。既払い額が1000日を超えていれば、一時金は生じません。 　 （２）受給権者とその順位　　

① 配偶者

② 死亡した労働者の収入によって生計を維持していた子→父母→孫→祖父母

③ その他の子→父母→孫→祖父母

④ 兄弟姉妹

※ 子・父母・孫・祖父母は、被災労働者の死亡時の身分です。

　 （３）給付の内容と給付額　　…労災HP・しおりから抜粋 　 ① 支給条件：Aの場合

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　労災の死亡給付金は原則、遺族への年金支給となります。先に一時金として受け取る場合はその例外で、申請書を追加します。これは次回（前払い一時金）で解説します。 　 　まずは、受給資格のある遺族を確認しましょう。厚労省のHP・しおりから抜粋します。 　 　 （1）受給資格者

　被災労働者の死亡当時その収入によって生計を維持していた配偶者・子・父母・祖父母・兄弟姉妹です。 　 　妻以外の遺族では、被災労働者の死亡当時に一定の高齢あるいは年少か、一定の障害者であることが条件です。 　 　整理すると、以下の条件・順位となります。 　 ① 妻、または６０才以上か一定の障害の夫 　 ② １８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるか、一定の障害の子 　 ③ ６０歳以上か一定の障害の父母 　 ④ １８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるか、一定の障害の孫 　 ⑤ ６０代以上か、一定の障害の祖父母 　 ⑥ １８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるか、６０歳以上または一定の障害の兄弟姉妹 　 ⑦ ５５歳以上６０歳未満の夫 　 続きを読む »

　障害年金を受け取っていた被災者さんが無くなった場合、当然に年金はストップします。しかし、今までの年金支給額の合計が、障害等級に応じて定められている一定額に満たない場合、残りを一時金として遺族が受け取ることができます。 　 （１）受給資格者

① 労働者の死亡当時、生計を同じくしていた配偶者（事実婚含む）→ 子 → 父母 → 孫 → 祖父母 → 兄弟姉妹

② 上記に該当しない、配偶者（事実婚含む）→ 子 → 父母 → 孫 → 祖父母 → 兄弟姉妹

　…②はつまり、被災者の死亡時の妻は後妻で既に亡くなっており、死亡以前・被災当時の前妻の子らを指すのでしょうか。今度、労基に聞いてみたいところです。 　 　 （２）受給額 　 　下記の○日分 － 既に支給された年金（前払い一時金も含む）＝ 差額一時金

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　障害年金（障害第７級から１級）の受給対象者が一括で受け取りたい場合、この書式で請求します。

　 （１）受給額

　下表のように給付額が等級ごとに定められています。

　当然、前払い一時金を受け取ると、毎月の障害年金は支給停止状態になります。復活は、前払い一時金の額に年利5％（※）を加算した額に達した後になります。

※ 現在、3％に変更されたかどうか確認中

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　障害給付・・後遺症が残った場合ですから、基本的な申請書類とは呼べないかもしれません。しかし、交通事故を扱う私達にとってはお馴染みの書式になります。 　 労災では「障害（補償）給付」、自賠責では「後遺障害」と名称を区別しています。 　 （１）給付内容　　障害等級は重い準から、下表の通り１～１４級まで区分されています。 　 　１４級から８級までは一時金支給、７級以上は年金となります。 　 続きを読む »

　この書類の作成ですが、請求書は治療費請求とほとんど変わりません。しかし、休業日額の算定にあたり、面倒な「別紙」の作成が必要です。これは通常、会社に記載してもらいます。ここでも、会社担当者、顧問社労士の経験が作用します。すぐに書いてくれる会社もあれば、社労士先生や労基と相談しながら長々とかかるケース、提出後も補正がかかるケースが少なくありません。被害者さん独力では苦労するはずです。  

　なお、一日あたりの休業給付額は、およそ賃金の60％程度の計算になります。それを補うわけではありませんが、別枠で「特別給付20％」が加算されます。これは大変にお得です。なぜなら、交通事故など第３者による被害では、相手から賠償金が入ることがあります。交通事故の場合、相手の自賠責保険や任意保険の休業補償にあたります。それらと労災・休業給付の２重取りはできません。それら賠償金は労災支給額から控除されます。しかし、この特別給付は控除の対象ではなく、丸々、請求者に支払われるからです。

　また、休業給付は、最初の３日間は控除されます。つまり、10日休んでも7日分の支給になります。

（１）給付日額の計算 　 ① 休業給付 　 給付基礎日額・・・平均賃金＝　発病・負傷直前の賃金締切日から遡って３ヶ月の賃金総額 ÷ その３ヶ月の歴日数　 　 　「給付基礎日額」とは、労働基準法の平均賃金に相当する額を指します。 　 　平均賃金とは、業務災害・通勤災害の発生した日、または医師の診断によって疾病が確定した日（賃金締切日が定められている場合は、傷病発生日の直前の賃金締切日）の直前３か月間に、その労働者に支払われた賃金総額（ボーナスなど臨時の賃金は除く）を、その期間の暦日数（≒カレンダーの総日数）で割った額です続きを読む »

　基本的な書類を説明します。 多くの場合、治療費と休業給付を請求することになるはずです。最初の治療費の請求の用紙は、業務災害（様式第５号）、通勤災害（様式第１６号の3）となります。業務災害は５号から順番に番号が続きますが、通勤災害の書類は１６号の○、○の番号が続く・・と覚えておくとよいです。 　 【治療費】

　労災指定を受けた病院であれば、以下の書類を窓口に提出すれば、自ら治療費を立替えることなく、労基に書類を送付して治療費を請求してくれます。下の書式はすべて通勤災害の16号です。業務災害は（様式○号）になります。 　 ① 療養給付たる療養の給付請求（16号の3）（５号）

　最初に提出する書類です。（左：表、右：裏）

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　労災の申請や書類の記載について、詳しく書かれている書籍は少ないものです。この手の相談は被害者さんだけではなく、弁護士や社労士さんからも少なくありません。社労士さんによると、専用ソフトでサクサク申請書を作り、申請慣れしている先生は一部で、驚くことにほとんど申請業務をしないそうです。専門と思われる社労士先生でさえ面倒なようです。

　理由は、労災事故は労基と病院が絡み、とくに病院の窓口ルールが病院ごとに違うものですから、ややこしい事に巻き込まれる印象を持ちます。とくに、交通事故など第３者行為の場合、保険会社や加害者がそれに加わるものですから・・社会保険の知識だけではなく、各方面への横断的な知識とそれをさばいていく交渉力・推進力が必要です。もし、その膨大な手間に対して、見合った費用や報酬が入れば報われますが、顧問先企業から支払われる顧問料だけなら、進んではやりたくないでしょう。中には顧問契約に「労災申請業務は除く」とし、一切やらない先生もおりました。

　これは構造的な問題でもあります。そもそも、社労士先生に顧問料を払うのは企業（社長さん）であって、ケガをした従業員さんではありません。すると、社長さんが「こいつ（ケガをした従業員）は大事な社員だから面倒見てくれ」とでも言わない限り、助ける責任はないことになります。これも労災請求の闇の部分かもしれません。

　構造的な問題と各ジャンルにまたがる業務の煩雑さから、誰も手を差し伸べず、被害者さんが独力で進めているケースが多くなります。労災申請、第２の壁と思います。 　 労災の申請書類の基本的な流れは、

　各請求書に、本人（あるいは代理者）記載、 署名・印

⇒ 会社の証明・印

⇒ 病院の証明・印（治療費に関するもの以外は病院を経ません）

⇒労基に提出となります。 　 　書類はすべて厚労省HPからダウンロードできます ⇒ https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken06/03.html 　

　 　交通事故は通勤中が最も多いことになりますが、営業の移動中や運送中の交通事故もあります。それは業務中ですから、業務災害となります。これら、会社とは無関係の加害者が存在する災害の場合、通勤災害、業務災害共に、「第３者行為届」が必要となります。基本的な申請書類の前に説明します。

① 第3者行為災害届

　会社やその業務と無関係な人によってケガをさせられた場合、本来、その加害者から補償を受けるべきです。それでも、労災の支給を受ける場合、その補償分を支払った労災は加害者に対し、「本来、労災が支払う筋のものではないから、支払った分を返して」と言える立場になります。この請求行為を広く「求償」と呼びます。

　その求償を行使する為に、第３者による災害であることの説明と、被害者さんに一筆取っておく必要があります。それらの書類一式が「第３者行為届」です。

　事故状況はもちろん、加害者と自分の任意・自賠責保険内容の記載はじめ、事故状況や診療内容まで4枚（↓の添付はその１ページ目）に及び、その他地図の記載など、初めて書く被害者にとって最も面倒なものです。 続きを読む »

　零細企業では、いまだに無労災で従業員を雇用している会社が存在しています。

　昭和の時代は、中小企業で無労災はかなり多く、建築や運送、飲食店で1～10名程度では、珍しくないものでした。そのような会社に在籍中、大ケガをした場合は大変です。会社は責任逃れを考えますが、労災には被雇用者救済の制度があります。それが、「事後適用」です。この情報にたどり着き、社長さんの理解を促し、労基にて手続きを行い、やっと申請にたどり着くことになります。 　 事後適用

　事業主（会社・個人事業主）が故意または、重大な過失により労災保険の加入手続きをしていない期間中に労災事故が起き、労災保険から給付が行われた場合、事業主は最大2年間遡った労働保険料及び追徴金と以下の費用を徴収されます。

1、労働保険の加入手続きについて行政機関等から加入勧奨や指導を受けていた場合

→ 事業主が故意に手続きを行わなかったと認定され、保険給付額の１００％を徴収

2、1以外で労働保険の適用事業所となってから１年を経過していた場合

→ 事業主が重大な過失により手続きを行わなかったと認定され、保険給付額の４０％を徴収

  　事故が起きた後に、掛け金を払って、保険がでる・・・極めて珍しい制度です。数ある保険でも、労災だけでは？と思っています。それだけ、労働者は保護の対象として、手厚く守られていると言えます。

　ただし、それでも会社側に保険料の追徴と、上記のようにに加算金が課されるので・・社長が駄々をこねて払わない、それを労基職員が説得する、かつてこのようなケースを見ました（その後、どうなったのかは知りません）。 　 　現在、非正規雇用が増えた理由の一つに、「正社員に払う社会保険料が企業の負担になっている」ことが挙げられます。確かに健康保険、厚生年金の負担は企業を圧迫します。ただし、労災と雇用保険（失業保険）の掛け金はわりと安いものです。零細企業の社長さんとはいえ、それ位の負担は何とかして欲しいものです。 　 　つづく 　

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　通勤中の交通事故は通勤災害、業務中の交通事故は業務災害、いずれも労災を適用することが可能です。しかし、現実的にはすんなり労災が適用されないことが目立ちます。私どもが担う交通事故の諸事務では、多くの案件でこの労災申請が付いてきます。

　改めて数回に渡って、労災について復習・解説したいと思います。 　 （1）労災請求の実際

　ご存知の通り、被害者が労働基準局に申請（届出）さえすれば、労災の適用可否の審査を経て、労災は支給されます。ところが、多くの被害者は、「会社が労災支給を判断する」呪縛にかかっています。また、会社側も積極的に労災を使わせようとしない傾向です。

　何より、あえて労災を請求しない・・立場の弱い従業員側の事情も存在します。会社側が労災使用に対して難色を示せば、強く言えないのが使われている側の立場です。もちろん、各種申請書には会社の署名・捺印が必要です。それは、確かに第一の関門かもしれませんが、もし、会社にお願いして拒否されたら、労基に提出の際、「会社が判を押してくれない」と言えば、労基から会社に（行政指導まではいかないまでも）電話がいきます。ただし、これは会社を辞める覚悟を伴った非常手段です。会社は、「従業員が労基にたれ込んだ！」と恨むことになるからです。

　やはり、労災制度の利用は簡単ではないのかもしれません。

　また、中小企業では日雇い労働者などのすべてに労災加入しているとは言いがたく、無労災で人を雇っている企業も未だに存在します。建築業では孫請けとなる1人親方の場合、その全てが専用の「特別加入制度」に加入しているわけではありません。

　労災未加入を貫く悪質な企業は罰則がありますが、重大事故の場合は、なんとか事故後適用（事故が起きてからの労災加入でも適用してくれる）をやってもらわなければなりません。

　 　 　以上、労災断念を、レアケースとは思っていません。保険と事故の業界に身を置いて今年で30年、何度も「労災がでない」悲劇をみてきました。　労災申請は、その入口が最も大きい壁と言えます。

　つづく 　

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