同じ治療内容でも、使う保険制度や状態によって、治療費の値段は変わります。一般常識から外れることですが、これは医療業界の常識です。

 医療費は点数で計算します。注射が〇点、レントゲンが〇点とし、点数を加算して治療費は決まります。健康保険では1点=10円、労災は1点=12円と、公的保険の金額は、ほぼ全国的に決まっています。ただし、第3者行為の傷害、多くは交通事故になりますが、これは自由診療の扱いになります。自由ですから1点をいくらで設定しても良いことになります。平均すると20円が多いようです。つまり、多くは健康保険治療の2倍ということになります。

 交通事故で自身に過失がある場合、最後に過失分を差っ引かれますから、治療費が高額ですと手元に入る賠償金が減ることになります。そこで、健康保険や労災の使用で治療費を圧縮すると、手取りの賠償金が増える結果になります。まず、それがスタンダードな考えかたです。

 ところが、自由診療はあくまで自由、第3者行為でも健保並みに10円程度の設定をする院が存在しました。本件はその例で、非常に珍しいことだと思います。立証の内容は基本通りの作業でした。   治療費の安い病院?  

12級13号:脛骨近位端粉砕骨折(60代女性・埼玉県)

【事案】

自転車で歩道を走行中、駐車場から発進してきた自動車に衝突され、受傷した。直後から強烈な神経症状に悩まされる。   【問題点】

こちら側にも過失が出るため労災の適用を促したが、職場の理解が得られなかった。また、ひどい骨折だったため再生治療を勧められるが、どこまでを交通事故として面倒みてもらうのかについての線引きも重要な項目であった。   【立証ポイント】

治療費について確認したところ、なんと自由診療報の方が労災治療よりも安い?という珍事が判明したため、自由診療での一括対応とした。

抜釘後にMRI検査を依頼し、関節面の欠損及び外側半月板損傷が明確に立証できたため、ご本人・主治医と相談し、症状固定とすることとなった。主治医から「今回の手術は土台作りであって、将来的には人工関節になるだろう。」という説明もあったため、後遺障害診断書の見通し欄にその旨を記載していただき、万全な診断書が完成した。今回は画像所見が明らかであるため、わずか1ヶ月で12級13号が認定された。  

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 任意保険に未加入で走行している自動車は、この30年間ほぼ変わらず20%前後とのことです。警察や損保協会の統計はあくまで確認できた範囲なので、実態として20%は多少前後すると思います。10年続けていた交通事故相談会では、参加10名の被害者さん中、1名は無保険車の被害の相談でした。実感としては、5台に一台(無保険車)の信憑性を感じています。

 さて、無保険車の加害者さんは、その後、しっかり賠償に応じてくれるものでしょうか。秋葉は学校卒業以来、損保時代を通じて30年以上、交通事故に携わってきました。人身事故に限りますが、加害者の方が謝罪の訪問にきたことは2回しかありません。最低、謝罪の電話が0~1回が関の山です。ちなみに、謝罪の2回は秋葉のお客様がたまたま、無保険の自動車で人身事故を起こしたケースです。そう、秋葉が謝罪を促し、同伴して謝罪に行ったからです。

 無保険の加害者さんは、のらりくらりと対応し、結局は電話連絡が途絶えます。せいぜい、自賠責保険の請求書類が送られてきて、「(被害者に対し)それで請求して下さい」。その後、やはり連絡は途絶えます。責任感など、どこ吹く風です。多くの場合、謝罪の言葉すらないものです。考えて下さい、任意保険に入らず運転している人です。自分が加害者になるなど微塵も考えていないので、責任を感じることや責任を果たす義務感が非常に薄いのです。したがって、自らのお財布を開いて、治療費や慰謝料を支払うなど極めて稀なことです。経験上、先の2件だけです。統計不足で、数値化できませんが、2~3%ではないかと思っています。

 だからこそ、自らを守る保険を完備することです。自動車保険で言えば、人身傷害保険、車両保険、弁護士費用特約などでしょうか。

 では、加害者は何故、せめてもの謝罪をしないのでしょうか? 加害者の心情を考えると、人間の嫌な面を実感することになります。それは、交通事故の自責感に耐えられない、単に面倒、自分は悪くいない運が悪いだけと自己擁護・・実に身勝手な理屈ばかりなのです。被害者さんが訴える「加害者の誠意」など、そんな期待はほとんど裏切られるのです。残念ながら、それが30年の結論です。

 被害者さんにとって、たまったものではないです。しかし、人間とはそんなもの、どこか割り切った感覚で解決まで進めるしかないと思っています。    

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 覚悟はしていましたが、今年の値上げラッシュは自動車保険に及びそうです。理由は、自動車の修理費、その原材料の高騰に保険会社も悲鳴を上げているとのことです。確かにその原因自体を否定しませんが、一方で、大手3社は過去最大級の純利益を上げていることも指摘されています。

 保険の掛金は、料率算定機構の調整により、利益が上がると下がり、利益がでないと上がるものです。今回の値上げはその原理に反しているのです。そう単純な話ではありませんが、消費者には、説得力を欠く値上げ説明に聞こえると思います。    <共同通信さまより引用>

自動車保険料、3年連続引き上げ 26年に、物価高で修理費増

 損害保険各社でつくる損害保険料率算出機構が、自動車保険料を算定する目安となる参考純率を引き上げる方針を決めたことが24日、分かった。損保各社は2026年以降の保険料に反映する見通しで、引き上げは24年から3年連続となる。物価高による修理費の高騰に加え、新型コロナウイルス禍で減った交通量が回復し、事故が増加したことが影響した。

 一方、3社が発表した24年3月期連結決算はいずれも純利益が過去最高だった。円安を追い風に海外事業の収益が伸び、保有株式の売却も利益を押し上げた。

 純利益は、東京海上HDが前期比85.7%増の6958億円、MS&AD・HDが75.0%増の3692億円、SOMPO・HDが約16倍の4160億円。売上高に当たる正味収入保険料も増え、ビッグモーターによる保険金不正請求問題や企業保険のカルテル問題の影響は限定的だった。

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 全損となった物損請求で毎度、苦戦することは、相手損保の低い査定額です。一応、根拠はレッドブックの査定額ですが、自動車はそのグレードや装備などで大分値段が変わるものです。そのような事情を主張しない限り、損保はいつだって、最低額を示してきます。

 これを腕利きの弁護士が交渉しても、大幅な増額は難しいものです。弁護士は法的な根拠を基に主張しなければなりません。一方、保険畑出身の秋葉は、法律や理屈で戦いません。本件のように、被害車両に車両保険が付いていれば、車両保険に請求するまでです。恐らく、相手損保の提示する全損額より、車両保険の保険金額(アマウントと言います)が高めに設定・契約されているので、車両保険への請求が有利なるケースが多いのです。これを業界では「車両先行」と言います。

 さらに、本件は、同じ保険会社同士です。同じ保険会社なのに、対物の査定額と車両保険の査定額が大きく食い違う・・・「おかしいでしょ(怒)」と。結果、対物担当者は、車両保険と同額を認めてきました。恐らく、同じ保険会社ですから、双方の担当同士で妥結したのだと思います。車両保険だけではなく、人身傷害でも、自身の保険を先行させる策が功を奏す場合があります。面倒な交渉や弁護士頼みも要りません。交通事故の世界では、保険の駆使だけで片付く事が少なからず存在するのです。

まさに、弁護士要らず! だけど、認定後は弁護士の活躍に期待です  

非該当⇒併合14級:頚椎・腰椎捻挫(30代女性・静岡県)

【事案】

右折待ち停車中、後方から追突を受けた。直後から、頚部、腰部とも神経性の痛みが生じ、治療が長引く事に。   【問題点】

初期からの相談であったので、物損交渉から始まった。被害者・加害者共に同じ損保であったので、相手損保が提示するであろう低い査定額をけん制する為、車両保険の先行請求をほのめかしたところ、値切られることなくスムーズに対物の交渉は済んだ。

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 本日、久々に保険会社社員・代理店さま向けの研修会にて講師を拝命、掲題のテーマについて1時間40分、解説しました。終了後の懇親会では、おなじみの皆様や久々の皆様と交歓、3次会まで大いに盛り上がりました。         通勤途上の交通事故の場合、相手の保険会社への請求か、労災への請求か・・・長らく、保険関係者にとって、もやもやしていた問題について、ズバリ結論しました。     1.

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 今年、保険関係者向けのセミナーで取り上げている、労災シリーズ。そのプロロローグをUPします。結論編は、後日の研修会の報告と一緒にUPします。   (1) 労災請求の実際

 被害者が労働基準局に申請(届出)さえすれば、労災の適用可否の審査を経て、労災は支給されます。ところが、多くの被害者は、「会社が労災支給を決定する」呪縛にかかっています。また、社長も「労災使用の権限は俺だ!」と、本気で思っている節があります。ほとんどの会社は、積極的に労災を使わせない傾向なのです。

 また、あえて労災を請求しない、従業員側の事情も存在します。会社側が労災使用に対して難色を示せば、強く言えないのが使われている側の立場です。もちろん、労災の申請書には会社の証明が必要です。それは、確かに第一の関門かもしれませんが、実は、会社に署名を拒否されても大丈夫なのです。会社欄は空欄のまま、「会社がダメと言っていますが、お願いします」と言って、さっさと労基に提出すればよいのです。

 その後、労基から会社に(行政指導まではいかないまでも、なぜ、労災を拒むのかと)電話がいきます。つまり、これは会社を辞める覚悟を伴った非常手段です。やはり、労災制度の利用は簡単ではないのかもしれません。

 また、中小企業では、日雇い労働者まで、すべて労災加入しているとは言いがたく、無労災で人を雇っている企業も未だに存在します。建築業では、孫請けとなる1人親方向けに、「特別加入制度」があります。しかし、全員が加入しているわけではありません。

  (2) 事後適用(事故後適用)

 労災未加入を貫く、悪質な企業には罰則がありますが、重大事故の場合は、事後適用(事故が起きてからの労災加入でも適用してくれる)で救済を図ります。

 事業主(会社・個人事業主)が故意または、重大な過失により労災保険の加入手続きをしていない期間中に労災事故が起き、労災保険から給付が行われた場合、事業主は最大2年間遡った労働保険料及び追徴金と以下の費用を徴収されます。

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 少し特殊な業種は以下の通りです。近年、特別加入の対象は拡大傾向と言えます。   <特定作業従事者用>    業務災害については、加入者ごとに一定の業務を行っていた場合に限定されています。   ① 特定農作業従事者

 農業者が、農作業場で行う「土地の耕作や開墾」、「植物の栽培や採取」、「家畜(家きんやみつばちを含む)や蚕の飼育の作業」のうち、次のア~オのいずれかに当たる作業を行う場合(その作業に直接附帯する行為を含む)   ア 農作業場で動力により駆動する機械を使用して行う作業   イ 農作業場の高さが2メートル以上の箇所において行う作業   ウ 農作業場で牛・馬・豚に接触し、または接触するおそれのある作業   エ 農作業場の酸素欠乏危険場所で行う作業   オ 農作業場で農薬を散布する作業   ② 指定農業機械作業従事者   ア 農業者が、農作業場において指定農業機械(トラクターやチェーンソー、コンベヤーなど)を使用して行う作業およびこれに直接附帯する行為を行う場合   イ 農業者が指定農業機械を農作業場と格納場所との間において、運転または運搬する作業(苗、防除用薬、堆肥などを共同育苗施設などから農作業場へ運搬する作業を含む。)およびこれに直接附帯する行為を行う場合    ③ 国または地方公共団体が実施する訓練従事者    訓練現場に就労している労働者に準ずる。   ④ 家内労働者等   ア 家内労働者等が、作業場で、申請書の「業務又は作業の内容」欄に記載された作業またはこれに直接附帯する行為を行う場合   イ 家内労働者等が、作業場に隣接した場所(作業場の敷地内、作業場前の道路上など)において行う家内労働に関わる材料、加工品などの積み込み、積み卸し作業および運搬作業を行う場合   ⑤ 労働組合等の一人専従役員(委員長等の代表者)

 労働組合等の常勤役員が、労働組合等の事務所、事業場、集会場または道路、公園その他の公共のように供する施設において、集会の運営、団体交渉その他の当該労働組合等の活動に関する作業(作業に必要な移動を含む)を行う場合   ⑥ 介護作業従事者および家事支援従事者

ア 介護作業従事者が、介護労働者の雇用管理の改善等に関する法律第2条第1項に規定する介護関係業務で、入浴、排せつ、食事などの介護その他の日常生活の世話、機能訓練または看護に関する作業およびこれに直接附帯する行為を行う場合   イ 家事支援作業従事者が、炊事、洗濯、掃除、買物、児童の日常生活上の世話及び必要な保護その他家庭において日常生活を営むのに必要な行為に関する作業およびこれに直接附帯する行為を行う場合   ⑦ 芸能関係作業従事者   ア 契約に基づき報酬が支払われる作業のうち、放送番組(広告放送を含む。)、映画、寄席、劇場等における音楽、演芸その他の芸能の提供の作業またはその演出若しくは企画の作業(ただし、建設の事業及びアニメーション制作作業を除く。)およびこれに直接附帯する行為を行う場合   イ アに必要な移動行為を行う場合(通勤災害の場合を除く)   ⑧ ...

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 補償の内容についてですが、こちらも分類によって変わります。   <中小事業主等用>

 業務災害については、①~⑦のいずれかに該当する場合に保険給付が行われます。   ① 申請書の「業務の内容」欄に記載された労働者の所定労働時間(休憩時間を含む)内に特別加入申請した事業のためにする行為およびこれに直接附帯する行為を行う場合(事業主の立場で行われる業務を除く)   ② 労働者の時間外労働または休日労働に応じて就業する場合   ③ ①または②に前後して行われる業務(準備・後始末行為を含む)を中小事業主等のみで行う場合   ④ ①~③の就業時間内における事業場施設の利用中および事業場施設内で行動中の場合   ⑤ 事業の運営に直接必要な業務(事業主の立場で行われる業務を除く)のために出張する場合   ※ 船員である中小事業主等が船員法の適用のある船舶に乗り組んでいる場合は、積極的な私的行為を除き業務遂行性が認められます。   ⑥ 通勤途上で次の場合   ア 労働者の通勤用に事業主が提供する交通機関の利用中   イ 突発事故(台風、火災など)による予定外の緊急の出勤途上   ⑦ 事業の運営に直接必要な運動競技会その他の行事について労働者(業務遂行性が認められる者)を伴って出席する場合    なお、通勤災害については、一般の労働者の場合と同様に取り扱われます。   <海外派遣者用>    労働者として海外派遣される場合には、国内の労働者の場合と同様に保険給付が行われます。業務中・通勤中の場合には、中小事業主等用と同様です。   <一人親方その他の自営業者用>    業務災害については、加入者ごとに一定の業務を行っていた場合に限定されています。   ① 個人タクシー業者、個人貨物運送業者

ア 免許などを受けた事業の範囲内において事業用自動車を運転する作業(運転補助作業を含む)、貨物の積み卸し作業およびこれらに直接附帯する行為を行う場合   イ 原動機付自転車又は自転車を使用して行う貨物の運送の事業の範囲内において原動機付自転車又は自転車を運転する作業、貨物の積卸作業及びこれに直接附帯する行為を行う場合   ウ 突発事故(台風、火災など)により予定外に緊急の出勤を行う場合   ② 建設業の一人親方等 続きを読む »

 特別加入の手続きについてですが、こちらも分類によって変わります。   <中小事業主等用>

 中小事業主が特別加入するためには、「雇用する労働者について保険関係が成立していること」と「労働保険の事務処理を労働保険事務組合に委託していること」を満たし、所轄の都道府県労働局長の承認を受ける必要があります。

 その際、以下の場合には健康診断を受ける必要があるのですが、まずは特別加入時健康診断申込書を労働保険事務組合経由で監督署長に提出し、先方から受診の指示があった場合に受診すればよいこととなっています。         <一人親方その他の自営業者用>

 一人親方その他の自営業者が特別加入するためには、①新たに特別加入団体をつくって申請する場合と②すでに特別加入を承認されている団体を通じて加入する場合の2パターンありますが、今回①は省略します。(ほとんどないので)

 申込は簡単で、特別加入団体に申し込みをしていただければ、手続き業務は全て特別加入団体が行います。尚、こちらも健康診断を受ける必要がある場合があり、条件・手続きの流れは中小事業主等と同様ですが、こちらは特別加入団体を経由して監督署長に提出します。    <特定作業従事者用>

 申請方法は一人親方その他の自営業者用と同様です。   <海外派遣者用>

 申請方法は中小事業主等用と同様ですが、健康診断の縛りはありません。    なお、特別加入の場合には給付基礎日額をご自身で決定するという面白いシステムとなっており、3,500円~25,000円から選びます。区分としては、3,500円、4,000円~10,000円は1,000円単位、10,000円~24,000円は2,000円単位、25,000円となっています。

 給付基礎日額を高く設定した場合には年間の保険料は高くなりますが、万が一負傷した場合には手厚く補償されますので、収支のバランスを見て適性額を決める必要があります。

※ 特定農作業従事者のうち、家内労働者等のみ、2,000円、2,500円、3,000円という給付基礎日額を選ぶこともできます。

 つづく ⇒ 労災の特別加入 Ⅲ  

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1人親方やフリーランスの方が加入できる、労災の特別加入制度について勉強しましょう       労災への特別加入は大きく4つに分けられます。

〇 中小事業主等用

〇 一人親方その他の自営業者用

〇 特定作業従事者用

〇 海外派遣者用   (以下の説明は、厚生労働省HPから抜粋しております。)   <中小事業主等用>

 中小事業主等とは、以下の①、②に当たる場合をいいます。   ① 表1に定める数の労働者を常時使用する事業主(事業主が法人その他の団体であるときは、その代表者)   ② 労働者以外で①の事業主の事業に従事する人(事業主の家族従事者や、中小事業主が法人その他の団体である場合の代表者以外の役員など

 尚、労働者を通年雇用しない場合であっても、1年間に100日以上労働者を使用している場合には、常時労働者を使用しているものとして取り扱われます。   (表1) 続きを読む »

 最近の相談者さんとの会話から、ふと思いました。 事故のケガによって、会社を長期間休んだ場合と、会社をあまり休まなかった場合を比べての話です。この比較は、14級9号「局部に神経症状を残すもの」の認定に限ります。それも、骨折等、明らかな人体への破壊がないケースです。どうも、会社をあまり休まない人の方が認定が良い傾向に思います。被害者毎に、症状の重さ、職務内容が違いますので、単純比較が難しく、統計数字にできない点はご容赦頂きたいと思います。    痛みや不具合が改善せず、受傷から半年後に後遺障害申請をします。14級9号「局部に神経症状を残すもの」が認定される方と、非該当となる方に分かれます。その決め手について、ネットでも侃々諤々、様々な説明がされています。診断書の書き方やら、神経学的所見やら、通院日数やら・・どれも参考にしつつも、勝負を決める要素は一つではないと思います。そして、秋葉事務所が毎度訴えていることですが、それらの要素以上に、① 受傷機転や、② 症状の一貫性、を含めた③ 信憑性に尽きると思っています。    ① 受傷機転とは、どのような事故状況で、どのような衝撃を受け、どのようなダメージが残ったのか、審査では、これらを重視していると思います。対向車とすれ違いざまサイドミラーがこすった程度では、「それで、どうやってケガしたの?」と思われるのが普通です。バンパー交換程度の軽い追突も同様です。自賠責は、被害車両の修理費から、大破・中破・小破と分類します。小破では軽く見られて当然です。説得力のある衝撃かどうか、検討されているはずです。「この程度の衝撃で、生涯に渡り残る症状になるのか?」・・まず、常識判断をしていると思います。。   ② 受傷から症状固定まで、”診断名と症状が一貫しているもの”が認定の対象です。治療中、あっちも痛い、こっちも痛くなったと、部位が増えたり変わったり・・こうなると、事故による受傷か、そもそもの既往症か、はたまた二次的症状か、直接因果関係がわからなくなるからです。

 治療する部位が増えていくこと、かつて接骨院等で目立ちました。接骨院では、部位ごとに施術期間と施術料を設定しますので、1部位3か月が過ぎると、次の部位が無いと施術が終わってしまうので、次々と部位が増える現象を起こします。最近は「部位渡り」は厳しく見られるようになったので、減ったようです。   ③ 最後に信憑性ですが、打撲や捻挫では、一定期間で腫れや炎症が引くことが普通です。骨折等と違い、画像や検査数値など、明確な証拠・データが残りません。神経学的所見も、完璧に異常所見が揃う事の方が珍しいのです。すると、せいぜい治療日数しか参考になりません。これら、すべての状況から認定を決めるのは、結局のところ人です。自賠責保険・調査事務所の人間が調査・判断をしているのです。彼らはAIではありません。そして、14級9号は、「医学的に症状の説明が可能」な場合に認定されるもので、AIの審査にもっとも馴染まないと思うのです。    仮に、受傷機転はまあまあ重大事故で、頚椎捻挫の診断名は終始変わらず、通院日数も十分あり、後遺障害診断書もそれなりに的確・・・でも、その被害者さんが保険金詐欺の常習者だったら、自賠責ご担当は認定をためらうはずです。そこまで、極端ではなくとも、事故現場で怒鳴り散らし大騒ぎ(すごい元気です)、救急搬送されず3日後にやっと通院(その後、何故か急に悪化して毎日通院)、物損交渉でも、保険会社ともめにもめて、休業損害証明書も大盛請求(職場とグル?)・・このような、賠償意識の高すぎる被害者さんも、その症状は大げさ、保険金目当てと思われて然りです。また、長引く通院に業を煮やした保険会社(任意保険)が病院に医療照会をしたところ、医師が「大したことはない」、「改善傾向」などの回答をした場合、それが自賠責保険の後遺障害審査に伝わる可能性を否定できません。

 そして、冒頭の話に戻りますが、打撲・捻挫ながら会社を何か月も休む・・やはり、大げさに取られかねません。たくさん休んだ方が、症状が重いとアピールできると考えているのでしょうか。一方、仕事中、「痛い痛い」と言いながら、頑張って会社帰りに通院している方もおります。そもそも、まともな会社であれば、”むち打ち程度”で何日も休めるはずがありません。がん手術した人でさえ、部位や程度によりますが、1月程で職場復帰しています。大体、打撲・捻挫程度で何カ月も会社を休んだことなど、人生で「ない」はずです。どちらの被害者が訴える「痛い」が信用されると思いますか? (もちろん例外はあります。強度の頚部神経症状から、さらに職種によって、数か月休業を強いられる被害者さんも稀に存在します)。    審査基準にでてくる言葉で、「故意の誇張」があります。大げさや保険金目当てなど、賠償意識が高いあまり、故意の誇張と判断されたら認定はありません。14級9号の審査、突き詰めると「人間性」が決め手になると思えてなりません。だからこそ、被害者さんに対して「いい子にしていなければ、訴える症状が信用されなくなりますよ」と強弁しているのです。  

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 さて、労災と相手保険(自賠責保険)の併用から、後遺障害申請の際、手間と時間をかけて診療報酬明細書の開示を行いますが・・・。今まで、各県の労働局宛に申請書を送った経験から、開示請求書の違いを愚痴り、いえ、解説します。  

請求書と印紙のルールが違う?

  ① 年度ごとに申請書を書く県、まとめてOKの県

 まず、行政文章の管理は、4月から翌年の3月までの年度単位になっています。例えば、令和5年1月15日のケガで、症状固定日が同年の7月15日とします。この場合、令和4年度と令和5年度の二年度分の申請になります。    しかし、申請書の扱いが各県違うのです!    経験上、神奈川県と静岡県は、年度ごとに申請書を書く必要があります。先の場合、令和4年と5年にわけて2枚書きます。したがって、印紙(300円)は二枚必要です。

 対して、埼玉県他、各県は1枚の申請書に2年度分記入してもOKでした。   ② 開示請求先が、病院・薬局、双方含む場合、印紙は?

 これも、県によって違うのです。病院・薬局まとめて印紙(300円)1枚でOKの県が多いのですが、静岡県は、病院・薬局、それぞれ印紙(300円)が必要、つまり2枚(600円)です。  

なぜ、ルールが各県違うのでしょうか?

   個人情報保護法76条を根拠として、保有個人情報の開示の権利が認められています。つまり、法的には全国同じルールのはずですが・・。   第76条 何人も、この法律の定めるところにより、行政機関の長等に対し、当該行政機関の長 等の属する行政機関等の保有する自己を本人とする保有個人情報の開示を請求することができ る。 2 未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人(以下この節にお いて「代理人」と総称する。)    最近もうっかり、②のルールを失念して、静岡労働局から印紙不足のご指導を受けました。せっかくの機会でしたので、ご担当の方に、各県のルールが違う件について、ご教示を乞いました。その回答を以下、要約しますと・・   >① 行政文章の管理は年度毎になっており、開示が複数年度となれば、その年度毎の手続きになる為、2回の手続きとして2枚の印紙になります。   >② 開示決定の際、病院と薬局の療養費は別書類(恐らく、整骨院、針鍼灸も別)となるため、審査を分けていることから、それぞれの印紙になります。    静岡労働局の運用が、法に則り、正しいと断言されました。   秋葉: そうですか、ありがとうございます。それでも、各県ごと何故に違うのですか?   ご担当: 他県の事はわかりかねますが・・解釈の違いではないでしょうか?   秋葉: 根拠法は同じなので、運用が違うと受け止めるしかないのですね・・。    結論として、解釈・運用に違いがある以上、押し問答は無駄、その県の窓口に従うしかありません。

 実務的には、担当者の解釈によって、あるいは、運用の変化に備えて、毎度、総務課に問合せてから開示請求すべきと、秋葉事務所内の結論としました。    行政手続きは、法に則ったもので統一されるべきことですが、正解が一つとは限らない、摩訶不思議な世界でもあるのです。  

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 自賠責保険の後遺障害申請に必要な書類として、診断書とペアで取得する診療報酬明細書があります。加害者側の保険会社が病院に直接、治療費を支払う場合(一括対応と言います)、保険会社が病院に対して、診断書と診療報酬明細書を取ることになります。その後、後遺障害申請を被害者側でする場合(被害者請求)、保険会社が取得した同書のコピーを貰えば足ります。   診療報酬明細書・・・患者が受けた保険診療について、医療機関が市町村の健康保険(国保)や健康保険組合(企業の健保)、労災、あるいは、交通事故を担当する保険会社に対して、治療費を請求する時に発行する医療費の明細書。単なる治療費の請求書に留まらず、どんな治療をしたか、どんな薬が使われたかがわかりますので、健保はじめ保険会社としては、治療費を支払う為に必須の書類となります。 ↓ 自賠責様式(通院)

   一方、被害者さんが労災を先行利用すると、病院は相手保険会社ではなく、労災に治療費を請求することになります。その際、病院が労災宛に、診療報酬声明書(労災様式)を送ることになります。治療費は、相手保険や自賠責保険に対して、二重に請求することはないので、病院は労災向けに発行するだけ、後から二重に診療報酬明細書を発行してくれないことが普通です。後遺障害の審査に必要であることは先に述べましたが、病院側にとっては、そのような事情よりも、「請求書を二重に発行する?」ことに抵抗感があるのです(例外的に、請求すると発行(コピー含め)してくれる病院もあります)。

 したがって、労災が所持している診療報酬明細書を「行政文章の開示請求」にて取得する必要があります。これが、大変に手間と時間を食いますので、労災を併用する場合のデメリットとなります。また、弁護士や行政書士が代理請求したいところですが、法定代理人や任意代理人の場合、戸籍謄本など、本人に代わる証明書をどっさり揃える必要があります。   (その手間)

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 労災請求に関する事務は社労士の専権事項とされています。ただし、交通事故など賠償事故が絡む場合、書類は複雑を極めます。かつて、その事務について、有償でやってくれる社労士先生を探しましたが、手を挙げる先生が少なく、消極的な印象を持ちました。やはり、交通事故などは専門外の知識が多く、苦手意識もあるのかと思いました。

 直接、複数の社労士先生に消極的な理由を聞いてみました。煩雑かつ専門外であることも一因ですが、何と言っても、労災請求が対会社の構図になるからだそうです。確かに、業務災害でのケガは会社の管理上の責任が問われます。すると、労使間の争いに発展する可能性があります。社労士が会社の顧問であれば、会社と被災者の間で、微妙な立場になります。それでも、労災間が穏便な関係であれば、問題なくその会社の社労士先生が助けてくれることになります。会社から顧問料を貰っている社労士先生にとって、それが仕事だからです。

 仕事と言っても、その労災請求業務に対して、特別に手数料を設定している場合は別として、毎月定額の顧問料だけならば、余分に煩雑な仕事が増えることになります。これは、社労士先生にとって歓迎できることではありません。さらに、労使間の対立に発展すれば、社労士費用を払っているのは会社であって、社員(被災者)ではありませんから、社労士先生がどちらの味方になるか明白です。ある社労士先生は、労災請求の代理業務は(会社との)利益相反になりかねないので、「原則、やらない」とまで言い切りました。    このような事情から、労災の請求者(被災者)は、会社と切り離して、被災者の味方となってくれる先生を探すのに一苦労するのです。弁護士に頼るにしても、労災請求事務に精通している先生は稀有です。また、障害給付など、後遺症に絡む請求には、高度な知識、ノウハウが必要です。つまり、必然的に秋葉事務所に相談が舞い込むことになります。そこで、社労士法に抵触しない範囲で医療調査のお手伝いをしています。書類作成等、社労士法に抵触する場合は、弁護士の委託を受けて進めています。

 本来、専門であるはずの社労士先生の活躍を期待したい分野ですが・・「社労士は被災者ではなく、会社の味方」、これが、弊所と社労士との連携が進まない理由です。被災者・被害者の為の専門事務所は少ないのです。    

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 令和6年4月から始まった日本型ライドシェアについて調べてみました。     日本型ライドシェアとは、タクシー事業者が運営主体となり、一般ドライバーが自家用車を使って有料で人を運ぶサービスのことを指します。タクシー不足が懸念されている状況を打破するために始まったサービスといえると思います。しかし、様々な条件がありますので、みていきましょう。   <地域>  東京(23区と武蔵野市、三鷹市)、神奈川県内の一部地域(横浜市、川崎市、横須賀市、三浦市)、愛知県(名古屋市、瀬戸市、日進市など17の市町村)、京都府(京都市、宇治市など)、長野県(軽井沢町など)、北海道(札幌市、江別市など)です。   <時間帯> 東京都  月~金:午前7時台~10時台、金土:午後4時台~7時台      土:午前0時台~4時台、日:午前10時台~午後1時台   神奈川県 金土日:午前0時台~5時台・午後4時台~7時台   ※ 三浦市は令和6年4月17日~12月16日において、全日:午後7時~午前1時まで運行する実証実験を行っているようです。   愛知県  金:午後4時台~7時台、土:午前0時台~3時台   京都府  月水木:午後4時台~7時台、火~金:午前0時台~4時台      金土日:午後4時台~午前5時台   長野県  金:午前8時~午後1時・午後4時~午前0時    尚、5月からは北海道(札幌市など)、宮城県(仙台市)、埼玉県(さいたま市など)、千葉県(千葉市など)、大阪府(大阪市など)、兵庫県(神戸市など)、広島県(広島市など)、福岡県(福岡市など)でも順次開始予定となっております。   <条件>  ドライバーは、運転免許取得後1年以上経過していればOKです。また、車両については、フロントガラス部分に「ライドシェア」の表示灯をつけることになっています。   <料金>  配車アプリを通じてのマッチングとなるため、運賃はタクシーと同じで原則キャッシュレスでの支払いのようです。   <保険>  運営主体となるタクシー事業者が保険をかけており、損保ジャパンや三井住友海上、あいおいニッセイ同和では、「移動支援サービス事業用自動車保険特約」が開発されたため、安心です。(元々、助け合い輸送や交通空白地における自家用有償旅客事業用の自動車保険として販売されていましたが、ライドシェア事業にも拡大した商品のようです。)    始まったばかりのサービスであるため、今後様々な課題が出てくると思います。人手不足を解消するには非常に良いサービスだとは思いますが、プロと素人の技量の差によって事故が起きてしまう可能性も捨てきれません。なかなかタクシーを利用することはありませんが、事故が頻発しないことを祈っております。

 

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 相手が自動車ではない場合、自賠責保険がないことになります。後遺症が残った場合、誰が等級審査と認定をするのでしょうか? 

 本件加害者は自転車ですが、まず、個人賠償責任保険の付保を調べます。次いで、その会社に自社認定と言う形で、後遺障害の審査に付すのですが、その判断は簡単ではありません。困った保険会社は、専門機関としての自賠責保険・調査事務所に諮問します。このような経路で認定を導くことができます。本件の場合、それに先立って、共済での審査・認定を一つの根拠として示しました。このようなプロセスを使いこなせるか否か、事務所の実力が問われると思います。

弊所では毎度のやり方です

14級9号:頚椎捻挫(50代女性・東京都)

【事案】

自転車で歩道を走行中、車道から急に歩道へ乗り上げてきた自転車に衝突される。直後から頚部痛、右上肢の痺れ等、強烈な神経症状に悩まされる。

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 8年前からの変化については、青字・青○で表しました。個性的な部分は紫字です。今回注目の、業務中の有無責については、表の赤字「業務中適用」の項目をご覧下さい。

 ○は実際の案件で支払い確認済。

 「要確認」としているのは、約款上、免責条項は見当たりませんが、実際の支払い経験がないので、消極的に「要確認」としました。

 ×はキッパリ免責回答としています。AIGさんの約款は、「業務中、通勤中は免責」とありますが、次項でそうとも言えない記述もあり、8年前から変わらず不明瞭です。一刻も早く、連携弁護士より請求事例を聞いて、はっきりさせたいところです。   ※ 表のデータは、あくまで、約款の年月日現在の状態とご理解下さい。     つづく ⇒ 共済・通販社  

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 久々に弁護士費用特約を特集します。発売以来の大きな変更は、交通事故のみならず日常の被害事故にも対応する「日常型」、そして、自身が加害者となった場合の「刑事弁護」が加わったことでしょうか。後は、有無責に関わることで、約款改正と言うか微調整を重ねている印象です。私がこの15年間で確認した有無責の変更は、以下の通りです。   1.

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 同じ掛金で比べたかったのですが、多くの県で標準としてしている旧型2000円コース、ケガに特化した傷害型、(埼玉県独自の)新型2500円コースをまとめました。    (新型共済)交通事故や不慮の事故によるケガではなく病気の場合は、1/3の金額にになります。    注意:まず、各県ごと補償内容に違いがあります。この表は2024年の内容なので、変更等、最新情報を確認して下さい。とくに、旧型の傷害共済は、扱っている県と扱っていない県があります。      続きを読む »

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