さて、労災と相手保険(自賠責保険)の併用から、後遺障害申請の際、手間と時間をかけて診療報酬明細書の開示を行いますが・・・。今まで、各県の労働局宛に申請書を送った経験から、開示請求書の違いを愚痴り、いえ、解説します。  

請求書と印紙のルールが違う?

  ① 年度ごとに申請書を書く県、まとめてOKの県

 まず、行政文章の管理は、4月から翌年の3月までの年度単位になっています。例えば、令和5年1月15日のケガで、症状固定日が同年の7月15日とします。この場合、令和4年度と令和5年度の二年度分の申請になります。    しかし、申請書の扱いが各県違うのです!    経験上、神奈川県と静岡県は、年度ごとに申請書を書く必要があります。先の場合、令和4年と5年にわけて2枚書きます。したがって、印紙(300円)は二枚必要です。

 対して、埼玉県他、各県は1枚の申請書に2年度分記入してもOKでした。   ② 開示請求先が、病院・薬局、双方含む場合、印紙は?

 これも、県によって違うのです。病院・薬局まとめて印紙(300円)1枚でOKの県が多いのですが、静岡県は、病院・薬局、それぞれ印紙(300円)が必要、つまり2枚(600円)です。  

なぜ、ルールが各県違うのでしょうか?

   個人情報保護法76条を根拠として、保有個人情報の開示の権利が認められています。つまり、法的には全国同じルールのはずですが・・。   第76条 何人も、この法律の定めるところにより、行政機関の長等に対し、当該行政機関の長 等の属する行政機関等の保有する自己を本人とする保有個人情報の開示を請求することができ る。 2 未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人(以下この節にお いて「代理人」と総称する。)    最近もうっかり、②のルールを失念して、静岡労働局から印紙不足のご指導を受けました。せっかくの機会でしたので、ご担当の方に、各県のルールが違う件について、ご教示を乞いました。その回答を以下、要約しますと・・   >① 行政文章の管理は年度毎になっており、開示が複数年度となれば、その年度毎の手続きになる為、2回の手続きとして2枚の印紙になります。   >② 開示決定の際、病院と薬局の療養費は別書類(恐らく、整骨院、針鍼灸も別)となるため、審査を分けていることから、それぞれの印紙になります。    静岡労働局の運用が、法に則り、正しいと断言されました。   秋葉: そうですか、ありがとうございます。それでも、各県ごと何故に違うのですか?   ご担当: 他県の事はわかりかねますが・・解釈の違いではないでしょうか?   秋葉: 根拠法は同じなので、運用が違うと受け止めるしかないのですね・・。    結論として、解釈・運用に違いがある以上、押し問答は無駄、その県の窓口に従うしかありません。

 実務的には、担当者の解釈によって、あるいは、運用の変化に備えて、毎度、総務課に問合せてから開示請求すべきと、秋葉事務所内の結論としました。    行政手続きは、法に則ったもので統一されるべきことですが、正解が一つとは限らない、摩訶不思議な世界でもあるのです。  

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 自賠責保険の後遺障害申請に必要な書類として、診断書とペアで取得する診療報酬明細書があります。加害者側の保険会社が病院に直接、治療費を支払う場合(一括対応と言います)、保険会社が病院に対して、診断書と診療報酬明細書を取ることになります。その後、後遺障害申請を被害者側でする場合(被害者請求)、保険会社が取得した同書のコピーを貰えば足ります。   診療報酬明細書・・・患者が受けた保険診療について、医療機関が市町村の健康保険(国保)や健康保険組合(企業の健保)、労災、あるいは、交通事故を担当する保険会社に対して、治療費を請求する時に発行する医療費の明細書。単なる治療費の請求書に留まらず、どんな治療をしたか、どんな薬が使われたかがわかりますので、健保はじめ保険会社としては、治療費を支払う為に必須の書類となります。 ↓ 自賠責様式(通院)

   一方、被害者さんが労災を先行利用すると、病院は相手保険会社ではなく、労災に治療費を請求することになります。その際、病院が労災宛に、診療報酬声明書(労災様式)を送ることになります。治療費は、相手保険や自賠責保険に対して、二重に請求することはないので、病院は労災向けに発行するだけ、後から二重に診療報酬明細書を発行してくれないことが普通です。後遺障害の審査に必要であることは先に述べましたが、病院側にとっては、そのような事情よりも、「請求書を二重に発行する?」ことに抵抗感があるのです(例外的に、請求すると発行(コピー含め)してくれる病院もあります)。

 したがって、労災が所持している診療報酬明細書を「行政文章の開示請求」にて取得する必要があります。これが、大変に手間と時間を食いますので、労災を併用する場合のデメリットとなります。また、弁護士や行政書士が代理請求したいところですが、法定代理人や任意代理人の場合、戸籍謄本など、本人に代わる証明書をどっさり揃える必要があります。   (その手間)

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 労災請求に関する事務は社労士の専権事項とされています。ただし、交通事故など賠償事故が絡む場合、書類は複雑を極めます。かつて、その事務について、有償でやってくれる社労士先生を探しましたが、手を挙げる先生が少なく、消極的な印象を持ちました。やはり、交通事故などは専門外の知識が多く、苦手意識もあるのかと思いました。

 直接、複数の社労士先生に消極的な理由を聞いてみました。煩雑かつ専門外であることも一因ですが、何と言っても、労災請求が対会社の構図になるからだそうです。確かに、業務災害でのケガは会社の管理上の責任が問われます。すると、労使間の争いに発展する可能性があります。社労士が会社の顧問であれば、会社と被災者の間で、微妙な立場になります。それでも、労災間が穏便な関係であれば、問題なくその会社の社労士先生が助けてくれることになります。会社から顧問料を貰っている社労士先生にとって、それが仕事だからです。

 仕事と言っても、その労災請求業務に対して、特別に手数料を設定している場合は別として、毎月定額の顧問料だけならば、余分に煩雑な仕事が増えることになります。これは、社労士先生にとって歓迎できることではありません。さらに、労使間の対立に発展すれば、社労士費用を払っているのは会社であって、社員(被災者)ではありませんから、社労士先生がどちらの味方になるか明白です。ある社労士先生は、労災請求の代理業務は(会社との)利益相反になりかねないので、「原則、やらない」とまで言い切りました。    このような事情から、労災の請求者(被災者)は、会社と切り離して、被災者の味方となってくれる先生を探すのに一苦労するのです。弁護士に頼るにしても、労災請求事務に精通している先生は稀有です。また、障害給付など、後遺症に絡む請求には、高度な知識、ノウハウが必要です。つまり、必然的に秋葉事務所に相談が舞い込むことになります。そこで、社労士法に抵触しない範囲で医療調査のお手伝いをしています。書類作成等、社労士法に抵触する場合は、弁護士の委託を受けて進めています。

 本来、専門であるはずの社労士先生の活躍を期待したい分野ですが・・「社労士は被災者ではなく、会社の味方」、これが、弊所と社労士との連携が進まない理由です。被災者・被害者の為の専門事務所は少ないのです。    

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 令和6年4月から始まった日本型ライドシェアについて調べてみました。     日本型ライドシェアとは、タクシー事業者が運営主体となり、一般ドライバーが自家用車を使って有料で人を運ぶサービスのことを指します。タクシー不足が懸念されている状況を打破するために始まったサービスといえると思います。しかし、様々な条件がありますので、みていきましょう。   <地域>  東京(23区と武蔵野市、三鷹市)、神奈川県内の一部地域(横浜市、川崎市、横須賀市、三浦市)、愛知県(名古屋市、瀬戸市、日進市など17の市町村)、京都府(京都市、宇治市など)、長野県(軽井沢町など)、北海道(札幌市、江別市など)です。   <時間帯> 東京都  月~金:午前7時台~10時台、金土:午後4時台~7時台      土:午前0時台~4時台、日:午前10時台~午後1時台   神奈川県 金土日:午前0時台~5時台・午後4時台~7時台   ※ 三浦市は令和6年4月17日~12月16日において、全日:午後7時~午前1時まで運行する実証実験を行っているようです。   愛知県  金:午後4時台~7時台、土:午前0時台~3時台   京都府  月水木:午後4時台~7時台、火~金:午前0時台~4時台      金土日:午後4時台~午前5時台   長野県  金:午前8時~午後1時・午後4時~午前0時    尚、5月からは北海道(札幌市など)、宮城県(仙台市)、埼玉県(さいたま市など)、千葉県(千葉市など)、大阪府(大阪市など)、兵庫県(神戸市など)、広島県(広島市など)、福岡県(福岡市など)でも順次開始予定となっております。   <条件>  ドライバーは、運転免許取得後1年以上経過していればOKです。また、車両については、フロントガラス部分に「ライドシェア」の表示灯をつけることになっています。   <料金>  配車アプリを通じてのマッチングとなるため、運賃はタクシーと同じで原則キャッシュレスでの支払いのようです。   <保険>  運営主体となるタクシー事業者が保険をかけており、損保ジャパンや三井住友海上、あいおいニッセイ同和では、「移動支援サービス事業用自動車保険特約」が開発されたため、安心です。(元々、助け合い輸送や交通空白地における自家用有償旅客事業用の自動車保険として販売されていましたが、ライドシェア事業にも拡大した商品のようです。)    始まったばかりのサービスであるため、今後様々な課題が出てくると思います。人手不足を解消するには非常に良いサービスだとは思いますが、プロと素人の技量の差によって事故が起きてしまう可能性も捨てきれません。なかなかタクシーを利用することはありませんが、事故が頻発しないことを祈っております。

 

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 相手が自動車ではない場合、自賠責保険がないことになります。後遺症が残った場合、誰が等級審査と認定をするのでしょうか? 

 本件加害者は自転車ですが、まず、個人賠償責任保険の付保を調べます。次いで、その会社に自社認定と言う形で、後遺障害の審査に付すのですが、その判断は簡単ではありません。困った保険会社は、専門機関としての自賠責保険・調査事務所に諮問します。このような経路で認定を導くことができます。本件の場合、それに先立って、共済での審査・認定を一つの根拠として示しました。このようなプロセスを使いこなせるか否か、事務所の実力が問われると思います。

弊所では毎度のやり方です

14級9号:頚椎捻挫(50代女性・東京都)

【事案】

自転車で歩道を走行中、車道から急に歩道へ乗り上げてきた自転車に衝突される。直後から頚部痛、右上肢の痺れ等、強烈な神経症状に悩まされる。

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 8年前からの変化については、青字・青○で表しました。個性的な部分は紫字です。今回注目の、業務中の有無責については、表の赤字「業務中適用」の項目をご覧下さい。

 ○は実際の案件で支払い確認済。

 「要確認」としているのは、約款上、免責条項は見当たりませんが、実際の支払い経験がないので、消極的に「要確認」としました。

 ×はキッパリ免責回答としています。AIGさんの約款は、「業務中、通勤中は免責」とありますが、次項でそうとも言えない記述もあり、8年前から変わらず不明瞭です。一刻も早く、連携弁護士より請求事例を聞いて、はっきりさせたいところです。   ※ 表のデータは、あくまで、約款の年月日現在の状態とご理解下さい。     つづく ⇒ 共済・通販社  

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 久々に弁護士費用特約を特集します。発売以来の大きな変更は、交通事故のみならず日常の被害事故にも対応する「日常型」、そして、自身が加害者となった場合の「刑事弁護」が加わったことでしょうか。後は、有無責に関わることで、約款改正と言うか微調整を重ねている印象です。私がこの15年間で確認した有無責の変更は、以下の通りです。   1.

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 同じ掛金で比べたかったのですが、多くの県で標準としてしている旧型2000円コース、ケガに特化した傷害型、(埼玉県独自の)新型2500円コースをまとめました。    (新型共済)交通事故や不慮の事故によるケガではなく病気の場合は、1/3の金額にになります。    注意:まず、各県ごと補償内容に違いがあります。この表は2024年の内容なので、変更等、最新情報を確認して下さい。とくに、旧型の傷害共済は、扱っている県と扱っていない県があります。      続きを読む »

 交通事故や不慮の事故でケガをした場合に特化したタイプです。廃止した県もあるようですが、今でも取り扱っている県があるので、旧型と一口に呼べない感じです。

 残している県も「通院」だけは、やめたようです。たった月1000円の掛金では、リザルト(損害率)を保てないと思います。    単純に損保社の傷害保険の対抗となる商品です。  

 <掛金1000円コース>

   重度障害・後遺障害の金額は ⇒ 後遺障害の等級別金額  

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 埼玉県では、平成29年9月より新型が発売されてから、この旧型「総合保障タイプ」の新規加入はできません。ただし、すでにご加入の方の保障は継続されていますので、以下、補償内容表を残しておきたいと思います。

 このままのコースを継続している県もあります。東京(都民共済)では、ほぼ同内容の「生命共済・総合保障型」の新規加入が可能のようです。    代表的な2000円コース(埼玉県)です。   続きを読む »

 安価が魅力、各都道府県民共済について、補償内容をまとめておきます。

 先日、県民共済の電話相談をお受けしまして、勉強不足から正確な回答ができなかったのです。その反省から、ほぼ10年ぶりに補償内容を調べました。内容もかなり変わっていました。今後も改定が続きますので、あくまで2024年3月現在と、ご理解下さい。

 まずは、平成29年9月より新しく発売、新型2500円コースの表です。5000円コースは単純に補償金額を2倍にして下さい。ちなみに、県民共済発祥の地、埼玉県の内容をまとめました。全県の確認はしませんが、以前に比べ、各県横並びの傾向です。   ◎ 旧型からの一番大きな変更点は「通院」の支払いが無くなったことでしょうか。旧型の通院は、受傷後14日目からの支給でしたが、ついに廃止となりました。理由はリザルト(損害率)が保てなくなったからと思います。     ★(支払い対象外の手術) 1.

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 自賠責保険は、とくに後遺障害については、労災・障害給付の基準を参考に作られた制度です。95%同じと言えます。ただし、制度の性質上、どうしても「違い」があります。その審査基準の違いは、ほとんど公表されておらず、私達の仕事を難しくしているのです。

 一方、手続き面については、申請者が困らないよう、周知されています。最近、判明したことを一つ、この日誌に残します。それは、掲題の要求する画像です。

 ある病院窓口の労災係さんからの回答が発端です。本件の被害者さん、自賠責と労災の両方に提出する為の画像を請求しました。毎度のごとく、自賠責保険の原則=「すべての画像を焼いて下さい」に対して、「最初と最後の画像だけで良いはずです。これは、問合せ・確認済です。」とキッパリ。自身満々です。(それは、労災のルールだろ?と思いつつ)否定しようものなら、ヘソを曲げてしまいますから、出来るだけ丁重に、「本件は、手術もあり、その前後の画像も必要と思います。もし、追加でその分の請求がきたら、皆さんにご迷惑をおかけしますので、最初から全部焼いて頂いた方が確実かと思いますが、いかがでしょうか?」と・・・・。これで事なきを得ました。    自賠責保険は、原則「すべての画像」の提出が必要です。    対して労災では、このご担当者の言う通り、「受傷初期と治癒日(症状固定日)」の画像で足りる、で運用しているようです。    最近も、労災の審査請求(労災版、異議申立)にて、画像提出について、そのような指示でした。私も、労災の指示にある意味賛成です。骨折や靭帯損傷のないムチ打ち申請にて、どうでもいいような中間のレントゲンは審査に影響あるとは思いません。昨年、たまたま、病院のミスで、焼き洩らしたレントゲンの追加請求がありました。「○月○日の画像がないので、それを追加提出して下さい」と。私が焼き洩らし部分のチェックを怠った点は反省です。しかし、どう考えても、どうでもいいレントゲンなのです。だからと言って、勝手に判断してはいけませんが・・。自賠責はルールに厳密、融通が利かないなぁと思っています。その点、労災の方が合理的に思います。

 自賠責と労災、兄弟のような制度ですが、両者の違いについて、もう少し世に広まってほしく、書きました。    

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 すみません、診断書の改定は1年以上前でした。古い情報ですが、絶対に触れておきたいところです。

 まず、長年、A41枚の診断書でしたので、障害の全容を収めるにはいささか紙面不足でした。それでも、労災の場合は、顧問医の診察があるので、それでも良いのかと思っていました。ただし、関節の機能障害の欄がわずかに3つでした。上肢・下肢を骨折した被災者さんですと、ほぼ足りません。恐らく、現場の顧問医からも苦言が多かったと思います。かねてより、労災・障害給付の申請の際は、その診断書を補完する目的で、自賠責保険の後遺障害とその添付書類の写しを一緒に提出していました。当然、職員からは「これは助かります!」と言われたものです。

 さて、A4サイズは変わりませんが、裏面に拡充された診断書は以下の通りです。

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 ケガの損害保険は、その支払い方で大きく二つに分かれます。

 傷害保険 と 賠償保険 です。 前者はお馴染みの、死亡○円、入院・通院1日○円の定額払いです。自分の為に掛金を払って加入することが普通です。賠償保険は、治療費や休業損害などの実費、さらに、慰謝料や逸失利益など実額から計算、あるいは交渉で決まる支払い方法です。この保険加入の目的は、人に迷惑をかけた場合に備えるものです。個人賠償責任保険がその代表です。両方をセットプランとしたものは、ご存知「ゴルファー保険」です。

 企業の場合も同じく、両方に契約することが一般的です。とくに、遊園地やスポーツ施設ですと、お客様(入場者)のケガに備える賠償保険だけではなく、親切にも傷害保険を重ねてかけています。ゴルフ場の場合は「ゴルフ場入場者保険」、お祭りやイベントでは「レクレーション保険」が該当します。本来、ビジターや入場者へは、賠償保険だけで足りると思いますが、どうして、両方をセットして契約するのでしょうか?     詳しくは 👉 なぜ、企業の保険は、賠償保険と傷害保険の両方を保険設計するのでしょうか?    秋葉は、保険の性質、保険会社の思惑を熟知していますから、連携弁護士と共に、両者への請求を試みました。結果は、以下実績の通りです。本件は交渉解決でしたので、丸々二つの保険から獲得しましたが、訴訟となった場合はそうもいきません。企業が掛金を負担している傷害保険、その支払い保険金は、賠償保険で支払う賠償金に算入される傾向です。もちろん、個人で掛金を払って加入している傷害保険は、賠償金とは別腹です。

保険会社の思惑を知る必要があります  

施設賠償14級9号:脛骨高原骨折(60代男性・静岡県)

【事案】

ゴルフ場で無人カートの衝突を受けて受傷、膝部のプラトー骨折となった。プレート固定後、リハビリを続けた。膝関節の可動域は回復傾向。

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 疾病は、業務との間に相当因果関係が認められる場合に労災保険給付の対象となるため、負傷よりも認定基準が厳しくなっています。業務上疾病とは、事業主の支配下にある状態において有害因子にさらされたことによって発症した疾病を指します。そのため、負傷とは考え方は異なり、業務時間内外は問いません。

 例えば、就業時間中に脳出血を発症したとします。その脳出血の発症原因に足り得る業務上の理由が認められない限り、相当因果関係は成立せず、労災給付はありません。一方、就業時間外に脳出血を発症したとしても、業務による有害因子にさらされたことが認められれば、相当因果関係が成立し、労災給付がおりるのです。    疾病の場合には、一般的に下の3要件が満たされれば、業務上疾病と判断されます。   要件(1)労働の場に有害因子が存在していること

・業務に内在する有害な物理的因子、化学物質、身体に過度の負担がかかる作業、病原体等の諸因子を指します。(要件とはなっていますが、身体に過度の負担がかかる作業という点が曖昧であるため、そこまで厳しくはないと思われます。)   要件(2)健康障害を起こしうるほどの有害因子にさらされたこと

・健康障害は。有害因子へさらされることによって起こりますが、その健康障害を起こすに足りる有害因子の量・期間にさらされたこと認められなければなりません。(入社後すぐに倒れたとしても、職場環境が影響しているわけではないかもしれないので、ダメですよという意味合いですね。)   要件(3)発症の経過及び病態が医学的にみて妥当であること

・業務上の疾病は、労働者が業務に内在する有害因子に接触することによって起こるものであることから、少なくともその有害因子へさらされた後に発症したものでなければなりません。   ・業務上疾病の発症の時期は、有害因子にさらされた後、短期間で発症するものもあれば、相当長期間の潜伏期間を経て発症するものがあり、有害因子の性質や接触条件などによって異なります。したがって、発症の時期は、有害因子にさらされている間またはその直後のみに限定されません。(要件3については、当たり前のことが記載されているだけなので説明不要)    上記のように疾病は傍からでは分かりにくいため、3要件としているにすぎません。結局のところ、まずは常識判断でみていると思いますが、負傷よりも個別具体的に検討されることは間違いないでしょう。

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 業務災害とは、業務上の事由による負傷や疾病、死亡のことを指します。そこで問題となるのが、「業務上」です。労働局のHPによると、「業務上とは、業務と傷病等との間に一定の因果関係があること」とされています。業務災害の保険給付は、労働者が労災保険の適用される事業所に雇われて、事業主の支配下にあるときに、業務が原因となって発生した災害に対して行われます。    業務上の負傷が認定されるかどうかは、災害が発生した状況によって3パターンです。   (1)事業主の支配・管理下で業務に従事している場合

 就業時間中(所定労働時間や残業時間)に事業場の施設内において業務に従事しているときに発生した災害は、被災した労働者の業務としての行為や事業場の施設・設備の管理状況などが原因となって発生するものと考えられるので、特段の事情がない限り、業務災害と認められます。    ただし、次の場合は、業務災害と認められません。   ・労働者が就業中に私用(私的行為)を行い、または業務を逸脱する恣意的行為をしていて、それが原因となって災害を被った場合   ・労働者が故意に災害を発生させた場合   ・労働者が個人的な恨みなどにより、第三者から暴行を受けて被災した場合   ・地震、台風など天災地変によって被災した場合(ただし、事業場の立地条件や作業条件・作業環境などにより天災地変に際して災害を被りやすい業務の事情があるときは、業務災害と認められます。)   (業務と関係ない行為やわざとケガをしたもの、喧嘩、天候によるものといったごく当たり前のことが記載されています。)  

(2)事業主の支配・管理下にあるが業務に従事していない場合   ・就業時間外(昼休みなどの休憩時間や就業時間外の前後)に事業場の施設内において業務に従事していないときに発生した災害は、業務災害と認められません。   ・出勤して事業場の施設内にいる限り、労働契約に基づく事業主の支配・管理下にあると認められますが、その一方で、休憩時間や就業前後は実際に業務をしておらず、行為そのものは私的な行為となるため、業務上とは認められません。   ・ただし、事業場の施設・設備や管理状況などが原因で発生した災害は業務災害となります。   ・なお、トイレなどの生理的行為については、事業主の支配下で業務に付随する行為として取り扱われますので、このときに生じた災害は就業中の災害と同様に業務災害となります。   (仕事中にデスクでお弁当を食べているときや、制服に着替える時は?? ケースBYケースでしょうか。”事業主の支配下で業務に付随するか否か” 案件ごとに審査されます。)   (3)事業主の支配下にあるが、管理下を離れて業務に従事している場合   ・出張や社用での外出などにより事業場の施設外で業務に従事しているときに発生した災害は、積極的な私的行為を行うなどの特段の事情がない限り、一般的には業務災害と認められます。   ・事業主の管理下を離れてはいるものの、労働契約に基づき事業主の命令を受けて仕事をしているときは、事業主の支配下にあるものと考えます。   (会社を離れていても業務の一環であることが認められれば、業務災害が認められるということですね。)  

 このように業務上の負傷というのは、非常に分かりやすくなっています。しかし、問題となるのが内在的な負傷(例えば、腰痛やヘルニア等)です。こちらについては、続編を記載してみたいと思います。    👉 続編    

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 たまに保険金額が変更されますので、時々確認する必要があります。2024年現在は以下の通り。

 常に横並び意識の高い任意社ですが、近年、ばらつきがみられるようになりました。とりあえず、パターンとして代表的な5社を表に入れました。忘備録としてUPしておきます。  

 ※ 任意保険の介護1~2級、1~3級では、額の大きい方(右側)は「父母、配偶者、子がいる場合」です。   ◆ 近年の改定で増額した東海日動さんがトップです。何故かチャブも同額です。

◆ 共済社が極端に低い事はないようです。

◆ 通販社のほとんどは損保ジャパンに近い金額です。    毎度、被害者さんにこの表を見て頂きます。「保険会社(基準)の提示で示談することは、あまりにもお人好しです」との結論になります。  

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 ゴルフ場を例に説明します。ゴルフ場側は、ゴルフ場の利用者さん向けに、賠償保険(施設賠償責任保険)をかけて、利用者さんに(ゴルフ場の責任で)損害を与えた場合に備えます。さらに、傷害保険(施設利用者の傷害保険)を、ゴルフ場が掛金を負担して付保していることがあります。つまり、二重に保険をかけていることになります。

 ただし、双方の保険の性質は違います。   ○ 賠償保険・・・実際にかかった治療費はじめ実費と、慰謝料・逸失利益などを支払います。ただし、被害者の落ち度も勘案して、その過失を減額をします。慰謝料や逸失利益は保険会社の基準額があるものの、多くの場合、被害者とゴルフ場側の交渉の末、示談成立後(裁判の場合はその結果を受けて)支払います。   ○ 傷害保険・・・死亡・後遺障害、入院、通院、手術などの項目別に、あらかじめ「死亡で○○円、1日いくら」などと、契約時に保険金が決められています。過失減額などはありません。     なぜ、補償が被る、両方を契約するのでしょうか?     実は、この質問は弁護士からよく受けるのです。    理由は、保険会社の気持ちに立つ必要があります。    保険会社としては、「支払い金額が決まっている」傷害保険の方が、手続きが楽です。とくに、通院数日などの軽傷の場合、治療費の領収書を提出してもらう、あるいは申告書に通院日を記載頂くだけで、査定は終了します。およそ、事故は軽傷が大多数です。スピード処理が求めらています。

 対して、重傷、ましてや死亡などが起きれば、傷害保険の定額(死亡1000万円で契約したら、当然に1000万円)で、「決まった金額ですので」と言って支払っても、被害者や遺族が納得するとは限りません。さらに、被害者の落ち度も厳しくみる必要があります。そこで、賠償保険を使うことになります。現状、企業の賠償保険では、自動車保険の対人賠償のような示談交渉サービスはありません。多くは、ゴルフ場が自ら、被害者と交渉します。まとまらなければ、弁護士に委任することになります。この訴訟費用などは賠償保険ででることがありますので。    つまり、事故の規模や内容から、使い分けや併用をしているのです。重傷者や死亡の場合は、両方の保険から支払います。軽傷では、施設賠償責任保険の存在を知らせることなく、なるべく施設賠償を使わないように進めています。賠償保険は必ずしも支払う義務はありません。この保険は、その性質上、被害者の請求に応じて発動するものです。何より、保険金の金額が決まっていないと、できるだけ高額を求めるであろう被害者との交渉が伴うので面倒です。穏便に、1日いくらが決まった保険支払いで納得してもらいたいのです。    このような運用が、保険会社にとって都合が良いのです。弁護士は、何故、両方の保険をかけているのか、その合理性に疑問を持ちます。事故の大量処理に追われる保険会社としては、処理スピードや支払抑制につながる、使い分け・併用が便利なのです。扱う代理店さんにとっても、比較的、掛金の安い賠償保険だけではなく、傷害保険の手数料も入るので歓迎です。    これは、企業保険のあるあるです。弁護士先生も、対企業の賠償問題を受任する際、保険会社の思惑を知る必要があると思います。ゴルフ場側は、最初から「施設賠償責任保険がありますので、それでお支払いします」とは、言わないものです。      

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 交通事故相談において、この質問も実に多く寄せられています。今までも散々、解説を試みてきましたが、どうも歯切れの悪い説明になっていたと思います。改めて、今年のセミナーのレジュメから引用します。より洗練された回答にまとめたつもりです。    どちらに請求すべきか?

 交通事故の場合、真っ先に請求する相手は、加害者の保険会社ではないでしょうか。それは通勤災害、業務災害の場面でも同じかと思います。確かに、加害者が弁償するのが筋とは思います。ただし、「労災は請求できない」、これは間違った知識です。    かつて、交通事故で労災を使いたいと申し出ると、   「相手(保険会社)のいる交通事故では、労災は使えません」   「相手に保険があるので、自賠責の120万円の枠が終わってからでないと、労災を適用することはできません」    ・・・このような対応でした。社会保障制度ですから、じゃぶじゃぶ使われると困ります。加害者に支払い能力、つまり、何らかの保険がある場合は、そちらを優先させて、支払いを抑制しなければならない側面は理解できます。

   近年は、そのような担当者にあたることはなく、普通に使わせてくれます。なぜなら、健康保険に同じく、「使うか否か」、「その順番」でさえも、請求者の意思が第一と法で定められています。以下に結論します。   1.

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