患者さんが主治医に「他の病院で診てもらいたいのですが・・先生、○○病院への紹介状を書いていただけませんか？」と切り出しました。　　・・セカンドオピニオンのためです。

　すると、主治医の顔色が変わって、「俺の診断が気に入らないのか！　勝手にしろ！　他の病院へ行って、もう来なくて結構！」昔はこのように、気分を害して怒りだす先生がいたそうです。

　私もかつて、頑固なおじいちゃん先生で経験しています。最近はセカンドオピニオンがすっかり一般的となって、医師は医大で複数の医師の診断を仰ぐことの大事さを学んでいます。よい医師ほど、「他の医師の見解、治療方針を聞くことも治療の一助になる」と、まさに患者本位に考えます。

　医師は患者の傷病について、その治療実績があれば、症例についての見立て、治療方法を実践できます。しかし、患者を前に「う～ん」と考え込む医師とその病院は、つまり、症例がないのです。すると、「様子を見ましょう」と場当たり的にお薬をだすだけです。それならば、症例のある病院や医師に紹介状を書いて送り出して欲しいものです。

　重傷者はその人生がかかっています。医師に気兼ねすることなく、複数の治療方法を吟味するべきでしょう。これは患者の権利ではなく、自己責任ではないかと思います。 　 　しかし、一つだけ注意点があります。セカンドオピニオン先の医師に、今までの治療経過や前医の見解を十分に伝えることが重要です。今まで診てきた医師との連携なく、突然、別の医師に切替えれば、新しい医師は今までの治療経過を参考にできません。その点、前医との円滑な連携が必要です。

　本日の病院同行ではそれを強く感じました。紹介状にできるだけ、治療経緯を記載頂き、何か不測の事態が起きた場合に対応できるよう、前医師と引き継ぎ医師の情報伝達をスムーズにしなければなりません。これも、私達メディカルコーディネ－ターの役割の一つと思います。 　

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　ある相談者は腰の痛みを訴えていました。診断書を確認したところ、当初は腰部打撲等と診断され、その後CT画像を撮影し、結果、仙骨骨折と診断されていました。診断当初から腰から臀部にかけての痛みを訴え、CT画像撮影は事故から少ししか経過していませんでしたので、12級13号ないしは14級9号が認められそうでした。

　前回の例と異なり、相談段階で画像CDを用意できたので、画像確認をしてみました。

　仙骨部分をXP画像で確認すると、尾底骨部分が曲がっているようにみえました。尾底骨部分は人によっては通常よりもまがっていることがありますので、これのみでは判断できません。 　　 　その後、CT画像を確認してみました。

　尾底骨部分に他の部分と比較すると、「骨傷」が確認できました。しかしながら、骨折しているようにはみえませんでした。3DCTも確認しましたが、やはり骨折箇所は見当たらず、骨折レベルには至っていない状態でした。

　尾底骨部分の疼痛は後遺障害等級が認められにくいため、結論として14級9号が認められる可能性がわずかにあるのみでした。 　 　前回の例を含めて、お医者様は治療に役立つかどうかで検査や画像をみますので、後遺症（後遺障害）の立証については初めから考えていません。治療上必要か否かで観ております。前回の例では、骨折していなかったのですが、痛みはその箇所にあるため、投薬治療して痛みを抑えていました。本件の例も同じく、リハビリができない箇所である上に治療上痛みを止めるために投薬するしかない場合です。

　医師が後遺症（後遺障害）を認めたとしても、診断を立証できる程度の証拠を提出する必要があります。 とある医師は自分が検査内容や後遺症（後遺障害）を決めるものであると言っておりましたが、実際、申請しても後遺症（後遺障害）が認められない（非該当）場合が多くあります。医師は後遺症（後遺障害）の立証を知る方は非常に少ないです。お詳しい医師が近くにいれば心強いですが、極めて稀です。

　月に1回行っている相談会では、主に後遺症（後遺障害）での立証に必要な情報をお教えできますので、もしよろしければご参加ください。 　 　

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　年間100人に及ぶドクターとお会いしています。お医者様と言っても同じ人間、色々な性格の先生がいらっしゃいます。何の商売でも中身は人間です。

　さて、本日、同行した整形外科の先生は、以前から良い評判を聞いておりました。本日お会いして、噂以上と感激しました。膝を受傷した被害者さまが手術を終え、リハビリのために選択した個人開業医です。

　まず、受付の事務の方はにこやかで親切です。リハビリ室は明るく、理学療法士の先生は、常に患者に言葉をかけながら熱心に作業、技術の高さをうかがわせます。看護師さんも明るくキビキビ動き回っています。

　そう、これらは”良い病院”の特徴です。

　そして、いよいよ院長先生の診断です。扉を開けて名刺を出すと、立ち上がり会釈をして受け取ってくれました。このような礼儀正しい医師は100人に2～3人です。

　そして、肝心の診断ですが、まず、説明がゆっくり丁寧、MRI画像を示して患者の理解を促しています。そしてなんと、触診で前病院には記載のなかった、「後十字靱帯損傷」を診断、ストレスXPを実施していました。本来、膝の動揺性を診断するにあたって、「ストレスXP」は私達がしつこく熱心に先生にお願いして、ようやく実施されるものです。それを初診時から・・！

　人格を備えたドクターは、診断力も兼ね備えているケースが多いように思います。病院全体のホスピタリティ（本来、病院の語源）が高い病院は、このように優れたドクターが存在しています。私達の仕事は、”被害者さんの為になる”よい病院を見つけることでもあります。

　行列ができることがうなずけます。 　 　

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　セカンドオピニオンとは主治医の診断や治療方針を聞くだけではなく、他の医師の診断、意見を聞くことです。かなり一般的になってきたと思います。ただしその意義や重要性が広く浸透した一方で、「主治医に失礼」「心証を悪くする」といった不安から、躊躇（ちゅうちょ）する患者が多いもの事実です。また経験上、セカンドオピニオンに寛容、積極的な医師は診断書の記載や後遺障害立証への理解があり、患者おもいで協力的です。逆にセカンドオピニオンでへそを曲げる医師はまったく協力をしてくれません。 　

　2月21日発売の週刊朝日MOOK「手術数でわかる　いい病院2014」はその辺の事情を特集していました。記事から引用します。 　

　医師に遠慮する患者さんの気持ちはわかるし、伝わってもきます。でも、こちらはまったく気にしていないし、それで万一の見落としが防げるならそのほうがいい」　そう言い切るのは日本医科大学武蔵小杉病院脳神経外科講師の太組一朗医師だ。もしセカンドオピニオンで異なる治療方針が提示されたら、患者の意見を尊重しながら治療方針を立てていくという。

　では、患者がセカンドオピニオンを取りたいと申し出て、医師は絶対に腹を立てないのかといえば、必ずしもそうとはいえない。一部の年配の医師や、若くても一つの術式にばかりこだわっている、言い換えれば、自分に自信がありすぎるような医師の中には、機嫌を悪くする医師が存在するのも事実だ。

　しかし、相手が医療の専門家である医師だからといって、何ものにも代えがたい健康や生命を預けるのは患者の側だ。「俺の言うこと」に従って命を差し出さなければならない理由などない。セカンドオピニオンを申し出て嫌な顔をされたら、それは医師を代えるチャンスと考えるべきだ。自分の考えだけを押し付ける医師とは、信頼関係が築けないだろう。

　あるアンケートでは、セカンドオピニオンを取った経験のある人の7～8割が、「セカンドオピニオンを取ったことで主治医（元の医師）との信頼関係が深まった」と答えている。セカンドオピニオンは「疑い」ではなく「信頼」を得る手段なのだ。

　では、どうすればセカンドオピニオンに好意的な医師と巡り合えるのだろう。前出の太組医師は苦笑しながらこう語る続きを読む »

　残念ながらすべてのお医者さんが優れているわけではありません。

　公務員、警察官、営業マン、社長さん、弁護士、運転手、職人さん、世にあるすべての職業に言えますが、優秀な者とダメな者、普通の者、つまりレベルの差があるのです。私の仕事は病院、弁護士、警察官、保険会社、市町村職員はもちろん、あらゆる職業の被害者さん・・・たくさんの職業の方と接します。その経験から切にそう感じます。

　交通事故で被害者となった方は病院との関係では患者です。日々の病院同行の中で治療やリハビリにおいて適切な判断、処置がなされているとは言い難いケースに出くわします。「レントゲン検査するも骨折を見逃している」、「靭帯断裂なのに捻挫でしょうと湿布だけだされた」、「神経症状が顕著なのに的外れな薬が出された」・・・整形外科でもこのような誤診？的外れな対応を多く目にします。医師と言えども人間、間違いは（あってはならない！のですが）あります。問題はその後の対処です。即治療内容を修正するか、検査を実施するか、場合によっては他院での検査や治療の紹介を進めるか、このような医師の対応が望まれます。 　　しかし頑固な先生もいるもので、「俺の診断に間違いはない！」、「検査の必要などない」、「他院へ紹介？俺の診断が気に入らないのか！」、このように感情的になる先生がいるのです。（年間数人ですが実在します。）

　断言します、診てもらってはいけない医師が存在します。症状によっては専門医の受診に切り替える必要があります。そして医師との人間関係も重要です。気の合う医師、どうも関係が悪くなりそうな医師・・・やはりこの部分も大事です。 　そうなると患者は自身の治療のために医師を選ぶ必要があります。危険を感じたらなるべく早く見切りをつけるべきです。「お医者様なのだから」→「間違いはないはず」と甘い認識のまま漫然と通院を続けた結果、回復状態も悪く、また補償問題でも協力が得られずに立ち往生してしまうことになります。早期に転院し、事なきを得た患者はきちんと見極めをしています。

　いつも言っていますが治すのは患者自身の自己責任です。病院との関係は治療のみならず、後の損害立証、賠償交渉までずっとついて回りますよ。

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　本日の病院同行は以前、別の依頼者（膝の骨折）のリハビリでお世話になった整形外科です。

　丁寧に治療やリハビリを行ってくれただけではなく、後遺障害診断書にもしっかりと心配りしていただいた医師です。このような院長先生のいるクリニックは大抵混んでいます。評判が評判を呼ぶのでしょう。また特徴が共通しています。

1、受付の事務の方が笑顔、丁寧な対応。

2、看護師も笑顔できびきびと動き回っている

3、理学療法士の先生も明るく親切

4、そして医師は患者の声に真摯に耳を傾ける

　このような共通点があるようです。逆に昔ながらの威張った先生、つっけんどんな受付、冷たい看護師・・・これらは押しなべて後遺障害診断書もいい加減、書きたがらない、待たせるなどの特徴が一致します。

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　交通事故外傷で回復の進行を阻むものに「浮腫」があります。浮腫とは簡単に言うと「むくみ」です。原因はリンパの滞りで、一般的にはさまざまな内臓疾患（心臓・腎臓・肝臓・甲状腺の異常、血管・リンパ系の循環障害、悪性腫瘍）の兆候と言われています。また局所性浮腫の原因には深部静脈血栓症等があります。

　リンパ液の流れは、筋肉のポンプ作用と外部からの刺激に委ねられています。重力にまかせて下肢には流れていきますが、下肢から上に戻りにくいのがリンパの特徴です。交通事故で下肢を骨折して長期間ギブス固定を続けた、骨癒合が得られるまで動かさず安静にした・・・すると下肢の筋肉を使う頻度が減るのでリンパの流れが悪くなり、浮腫を併発します。

　浮腫が受傷後も長く残存する場合、痛みからリハビリの進行を妨げてしまいます。その結果、筋肉が減ってしまうと、さらにむくみやすくなるという悪循環に陥ります。浮腫は男性より女性に多くみられます。これは筋肉量の差がある為です。早期のリハビリで下肢の筋肉を鍛える必要があります。またむくみのある部位は冷えますので、血液循環も悪くなり、ますますむくみがひどくなります。これを防ぐには冷やさないこと、具体的にはお風呂で温めることが推奨されています。

　浮腫が直接、後遺障害と認められることはありませんが、リハビリを阻害するものとしてやっかいな存在です。骨折後の関節可動域制限の残存にも一定の影響、原因となるはずです。しかしながらら自賠責保険は関節可動域制限の原因を「本人のリハビリ不足」とばっさり切り捨てます。骨癒合が良好であるにも関わらず、高齢や浮腫の併発でリハビリが十分にできなかったために、関節可動域制限が残存した・・・このような原因であっても自賠責の審査基準に阻まれます。浮腫の併発で障害がより残存した場合、これは個別具体的な症状として評価されるべきと思います。現状では訴訟上での主張になるかと思います。

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　以下、杉本MCがある記事を見つけ、仲間に送ってくれました。

　日本臨床整形外科学会シンポで報告 2012年11月12日　池田宏之（m3.com編集部）2012年11月12日

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　事故後こんな症状に悩まされる患者さんがいます。 　頭痛、だるい、めまいや吐き気、不眠、耳鳴り、手のしびれ・震え、無気力、ぼーっした状態・・・不定愁訴です。これらは自律神経失調症の症状と重なります。交通事故のムチ打ちでたまにこのような症状を示す方がいます。整形外科での治療に加え、バレ・リュー症候群の治療を併用する必要があります。神経ブロックを試み、交感神経の暴走を抑えることにより快方へ向かわせます。

　しかし、これらの不定愁訴を訴えても、医師の診断によってはあらぬ方向へ行ってしまう患者もおります。例えばXP画像上、骨に異常がないと・・・「気のせいです」と言って、神経学的検査、MRI検査をしません。そしてしつこく症状を訴え続けると・・・「心療内科、精神科への紹介状を書きましょう」となります。精神病患者の出来上がりです。 　また、大学病院で精密検査を行い、脳神経科、眼科、循環器科とどんどん検査を進めていきますが、決定的な傷病名が見つかりません。そしてめったにない奇病・珍病へ・・・MTBI、脳脊髄液減少症、RSD、重症筋無力症・・・なんで単なるムチ打ちでなんでこんな重傷・奇病になってしまうの？

　これら病院巡りしている患者さんが本当に多いのです。昨日もご指導いただいているY整形外科医とこの話題になりました。被害者をお連れしたのですが、Y医師は流れるように神経学的検査を行い、こう診断しました。「頚部から上肢にかけての過緊張がもたらすもの、そして薬の大量投与の影響」。そしてK点ブロック（硬膜外ブロック）を試み、後日ペインクリニックの専門医の診断、MRI検査の指示をしました。そして強い薬、飲んでも改善のない薬は一切やめるように言いました。極めて穏当な処置と思います。今後、K点ブロックもしくは星状神経節ブロック、K点マッサージ、指圧などの緩和処置の効果が出てくるはずです。

　患者が自らの不安で訴える症状に過度の診断名をつけてしてしまう医師がおります。もちろんこれらの医師が言う診断は「〇〇の疑い」に過ぎないのですが、患者も精神的に弱っていますので、変な傷病名にすがりついてしまうのですね。

　私も立場上、患者の自覚を指摘することが多いのですが、今日は医師についても言いたいです。「〇〇の疑い」程度で変な診断をしないでほしいと思います。その傷病名で患者の頭が一杯になり、薬の大量投与はもちろん、病名に精神的に執着してしまいます。結果、保険会社からは精神病・詐病扱い、職場での信用失墜、家族ともうまくいかなくなり、気落ちして症状も改善が進まない・・・悪い方向へ一直線です。

　Y医師のように正しい判断、処置をしてもらわないと困るのです。ペインや神経学について、より整形外科医の理解が進むことを願うばかりです。

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　先日の講義で、弁護士から医証の信頼度について質問・指摘がありました。

　私が収集した診断書、検査資料について「裁判上で、その信頼性、信憑性を問われないか？」です。つまり、法律家が深く関与した医証について、その恣意的な意思が色濃く入り込み、裁判官に疑いを持たれないかということです。

　確かに被害者と医師の間に入り、医証の作成をフォローする私たちにとって重要な指摘と思います。あまりに被害者に肩入れした結果、少しでも有利な検査資料へ誘導しがちです。これは被害者から依頼を受けた以上自然な流れですが、それを恣意的な資料と判断されては元も子もありません。 　 　講義での私の回答を補足・整理してもう一度言及します。私たち協力行政書士が連携する医師・治療先とは、癒着した関係ではありません。それは以下のように厳しい目で医師を評価をしているからです。 　　 ① 高度な診断力

　「様子をみましょう」と言って神経学的検査をしない、傷病名を決められない、時間がなく患者の話をよく聞いてくれない、このような医師は私たちというより患者のためになりません。まず医師としての腕、つまり適切な判断・治療ができなければ信頼はできません。 　 ② 高度な倫理感

　患者や私たちの意見を聞きすぎる、患者もしくは保険会社に肩入れしすぎて公平性が保てない。自由診療と健保診療で露骨に差をつける。不道徳、利益優先な医師の書く診断書はいずれメッキがはがれます。自らの揺るぎない判断、責任で診断・検査を行う医師を信頼しています。 　 ③ 高度な人間性

　後遺障害立証にまったく協力的ではないということは、つまり患者に対する責任感、愛情を持てない医師です。またセカンドオピニオンを推奨できないのは唯我独尊の表れです。医師に限らずどの職業も留まるところその人間性が問われます。神がったすばらしい精神を持った「先生」は全員、謙虚です。誰に対しても態度を変えず、実に礼儀正しいものです。 　　 　このように医療先確保とは終生尊敬すべき人との出会いであり、簡単ではないのです。こちらの都合で診断書を書くような 「軽薄な医師」 を探しているのではないことを強調します。 　 　医証の信用担保とは　「信頼できる医師」　との共同作業の結果なのです。

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　骨折の場合、医師は当然XP（レントゲン）を写して骨折箇所を確認します。

　そして骨の癒着を観察するために定期的に撮影が続きます。

　中には無駄とも思える回数の撮影を続ける病院もあります。これは点数（医療費稼ぎ）のためとも思ってしまいますが・・・。

　さて、半年～1年後、骨の癒着がなされ、いよいよ症状固定です。しかし、痛みの残存がひどい、関節が曲がらなくなった、しびれがあって指がよく動かない・・・なにかと症状が残る場合があります。

　そこで、「医師チェック」です。

手首の骨折を例にとります。以下の回答例を参考にして下さい。

Q）　先生、痛くて手首がよくまがらないのですが・・

Bad Dｒ．）　骨はきれいにくっついたんだから、リハビリを頑張って

Good Dr.）　

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