私達は医師、弁護士、そしてあらゆる職業の依頼者さま・・多種多様な人間と接しています。様々な相手に対し、こちらの希望を伝え、意見を通すにも、その人その人によって話法・アプローチは違います。相手によって、対応を変えていく必要があるのです。この当たり前のセオリーですが、「言うは易し、行うは難し」です。日々、若手にうるさく指導していますが、私も完璧に出来ているとは思えません。相手の性格や考えをいち早く察知する、対人洞察力を磨かねばなりません。それには、多分野の人と交わり、様々な経験を積むことが効果的なようです。多様な考え方、物の見方を、心がけていきたいと思います。    さて、私の家族もしばしば世間様と一線を画す解釈をします。子供時代のように毎日顔を合わせていると気付かないことですが、大人になって客観的に振返ると、相当にズレていることに気付きます。

 以下、実家での親子の会話・・   (私)「ガッキー、いいよね」と話題を振ると、

 

(親)「えっ??」

(私)「新垣(あらがき)さんのことだよぅ」

(親)「あぁ、偽ベートーベンの人ね」

  → 何故に微妙に古い人? 読みも間違っているし、どうして 新垣 結衣さんではなく、忘れかけていた新垣 隆(にいがき)さんになるかなぁ?

(親)「あの人、元気のないテリー伊藤さんみたい」

  → お二人に対して同時に失礼です。

 ちなみに、新垣さんは本物の方で、偽は佐村河内 守さんです。一体どこから話題を修復すべきか・・。

・・・もはや、話題の継続を断念しました。    他にも、   (私)「宇多田ヒカルはすごい才能だよね」と話題を振ると、

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 事務所にこの秋、最大の贈り物が届きました。秋の味覚と言えば松茸、まさに秋の王様です。

 事務所の皆で2本ずつ分けました。その後、それぞれの家庭での賞味方法を追跡、確認しました。王道、松茸ご飯が3票、そのまま焼き松茸は1票、思案中が1票です。私はお腹が空いていたので、帰りの電車でそのまま生で丸かじり(ワイルドだぜぃ)・・・するわけはなく、実家に届けました。実家は相変わらず粗雑で、野菜炒めに混ぜたようです。  

 山梨のTさま、昨年のシャインマスカットに続き、お心遣いありがとうございました。  

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 秋葉事務所では恒常的に求人を続けておりますが、採用率が低く、常に苦戦しております。    通常、売上好調の企業は人手不足から求人を行うものです。一方、仕事を増やしたくても人がいないから、業務拡大できないとジレンマを抱える企業もあります。うちの場合は後者でしょうか。誰でもできる仕事と言っては失礼ですが、短期の養成で戦力になるのであれば、非正規雇用者(契約社員・パート・アルバイト)を採用すれば足ります。仕事の量で雇用調整ができますので、経営上も理にかないます。しかし、被害者と一緒に医師面談し、検査の依頼や正確な診断書の作成に誘導する仕事は、技術、経験、臨機応変が必須の専門的な技術職です。そして、何と言っても情熱と志が根底になければ、軽薄な調査業に成り下がります。被害者側の医療調査員=メディカルコーディネーター(MC)の登用と育成は簡単ではないのです。

 例えば、鎖骨骨折後の変形一つをとっても、医師が臨床上、「後遺症ほどでもない」と判断するところ、「自賠法上では後遺障害に該当する」ことをご理解頂き、後遺障害診断書に記載いただくよう、医師を説得するのです。医師も人間ですから、簡単に「はい、わかりました」となりません。このような折衝には、相当の交渉力と熱意が必要です。もう一例を挙げますと、顔面醜状痕を気にして形成手術を続ける女子に対しても、「早く顔のキズで12級の認定を受けて、その後、時間をかけて美容整形で改善していきましょう」と、損得勘定を促します。このような説得も、短時間で依頼者さまと信頼関係を形成しなければ上手くいきません。誠実さと人間力がものを言います。

 保険会社側の調査員は、事故の状況や損害程度について、公正中立に「事実」を調べる仕事です。当然、事実は一つです。そこには保険会社にとっての不利益も含まれるでしょう。その点、”保険会社から雇われた”彼らの立場に限界を感じてしまいます。逆に、私達の調査は同じ事実の追求であっても、あくまでも調査費用を負担した依頼者の利益を目指して出発します。しかし、利益優先で事実を歪曲するような調査があってはいけません。倫理感も絶対的に必要です。利益追求が過ぎれば、保険金詐欺の教唆・誘導へ、誤った方向へ進んでしまいます。事実という天床を限度に、どこまで依頼者の利益を引き上げるか・・この仕事は常にこのような葛藤を強いられているのです。

 簡単にMCを採用できない理由は、倫理感・人間性に行き着くことになります。そして、”自賠責保険が規定する1~14級まで140種の後遺障害・35系列の傷病名とその立証方法を熟知し、地域の専門医・検査先等、医療情報を把握、そこに被害者さんを誘致でき、後遺症を正確に後遺障害認定に結びつける作業”・・・この習熟には数年が必要です。マニュアル片手にではなく、できれば、徒弟制度のように専門事務所でしっかり実地経験を積む必要があると思います。    かつて、病院内で小学生の女の子の鎖骨骨折後の変形を確認・撮影したことがありました。泣きべそ寸前の女の子の洋服の胸元を引き下げながら、「もう少し、見えるように下げてね」とカメラ片手に中年男(私です)が奮闘しています。後ろにお母さんが控えていますが、お母さんが一言、

 「私が居なかったら、秋葉さん捕まりますよね」。

 私達の仕事はこのようなリスクも日常茶飯事なのです。

 そこで、本記事のタイトルに戻ります。女性特有の調査には、やはり、女子の担当者が必要なのです。他にも、骨盤骨折した年頃の女性に「おしっこが出ずらくなりませんか?」と聞く必要があります。中年女性の場合は、「先生、尿漏れもひどいのですが」と恥じらい無く聞かないことまでも説明してくれますが、若い女性は医師に対してさえ隠しがちです。隠れた後遺障害を聴取するにも、女子力が必要となります。

 だからこそ、今秋からの募集は女子MCの発掘を第一目標にしています。

 秋葉が捕まる前に、志ある女子は是非とも声をあげて頂きたいと思います。  

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 よくある質問です。厚労省のHPからの引用で恐縮ですが、非常にわかり易いのでほとんどコピペに近い状態でまとめました。   Q.後遺障害となって障害年金を受け取る場合や、死亡で遺族年金などを受け取る場合、労災の年金と健保の年金、両方を受け取ることはできるのでしょうか?     A.健保の年金は全額受け取れますが、労災年金は調整されるため全額を受け取ることはできません。    例えば、障害厚生年金と労災の障害補償年金の両方を請求・受取る場合、労災年金の額は減額され支給されることになっています。しかし、障害厚生年金はそのまま全額支給されることになります。ただし、この減額に当たっては、調整された労災年金の額と厚生年金の額の合計が、調整前の労災年金の額より低くならないように考慮されています。   (調整の考え方)  これは、両制度からの年金が未調整のまま支給されますと、受け取る年金額の合計が、被災前に支給されていた賃金よりも高額になってしまうからです。また、保険料負担について、厚生年金保険は被保険者と事業主とが折半で、労災保険は事業主が全額負担していることから、事業主の二重負担の問題が生じてしまうためです。

 この表から分かるように、障害厚生年金を受け取っている人が労災の障害補償年金を受け取る場合、障害厚生年金を全額受け取ることができますが、労災年金は0.83の調整率がかけられ全額を受け取ることはできません。しかし、障害厚生年金を受け取っている人が労災の(死亡で遺族が受取る)遺族補償年金を受け取る場合、調整は行われません。従って、厚生年金・労災年金ともに全額受け取れます。

 

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 自賠責保険は労災をベースとしたものから独自の基準を加味して完成したもので、1955年(昭和30年)に「交通事故が発生した場合の被害者の補償」を目的として開始された対人保険制度です。

 その認定基準もほとんど労災を踏襲しますが、独自の判断基準も盛り込まれています。制度発足から60年を越えますので、その間、基準変更を繰り返してきました。運用基準的な細かいものは非公表ですが、認定等級の変更は公になっています。例えば、醜状痕の男女別等級認定の件は、京都地裁で2010年5月27日に、”男性の著しい外貌醜状障害について、女性の7級よりも低い12級と定めていた障害等級表を違憲”と判断、この判決を受けて、翌年に労災も自賠責も男女の区別なく等級を整理・改訂しました。判決を取った弁護士団の先生方の尽力に敬意です。

 自賠責保険の認定は自賠法に準じた画一的な基準ですから、個別具体的な事情を斟酌して判断することはなく、あくまで基準に則って等級認定を行います。基準に合致せず、不利益が生じるのであれば、それは後の賠償交渉、続く裁判上で立証を負い、審議に付す必要があります。その点、自賠責保険は被害者の個性とは対極にあるものです。性別、職業は当然に、外見や健康状態も既往症でない限り関係ありません。年齢からの区別は逸失利益の計算に影響しますが、高齢者でない限りその計算は自賠責保険金額の限度額をオーバーしますので、気になりません。    やはり、何事もスタンダード(基準)からのスタートが望ましいものです。まず、根拠がなければ世の揉め事は大渋滞を起こします。交通事故の障害認定も同じく、入り口の整理には「目安」「決まり事」が絶対に必要です。しかし、一方で基準に胡坐をかくことの弊害も起きるものです。自賠責保険でよくある「損する人」は以下の通りです。   ・醜状痕の男女平等、職業平等は絶対か?

⇒ 本音を言えば、損得に個人差はあると思います。いかつい中年男性と婚姻前の若い女性を平等に扱う事自体は?・・もちろん憲法上の平等には叶いますがねぇ。  また、当然ですが外貌・容姿を職業にしている、芸能人・モデルさんなどは画一的な基準ではまったく酷です。

・2.7cmの顔面線状痕、3mm足らず非該当に(泣)

⇒ 3cmで12級ですが、3mm満たないながら、非常に目立つ場合は気の毒です。ちょっとまけてくれないかなと思います。

・寝たきりとなった場合の介護費用、例えば自宅介護料は十分か?

⇒ 自賠責では別表Ⅰの別枠等級にて増額していますが、自宅介護ではまったく足りません。これは裁判必至なのです。

・上肢・下肢の機能障害は3区分(8級・10級・12級)できっちり分けられる

⇒ 患者の回復努力にて差がでます。元々、体力と根性のある方が苦労して、あるいは長期間リハビリを粘って回復を果たし、関節可動域制限のわずか5°のオーバーで等級を逃すことがあります。

 これらは、つまり個別の事情に即していません。自賠責保険の認定基準・等級を超越した賠償交渉が必要です。このような自賠責保険の判断のみで賠償交渉を終わらせるなど悔しいものです。    また、逆に自賠責保険の画一的な判断が被害者に対して有利に働く、「得する人」も生じます。   ・日焼けした精悍な男性が額に線状痕、12級ゲット!

⇒ 初見ではエグザエルのアツシさんのように、ファッションで剃り込みを入れていると思いました。もちろん、本人は気にしているかと思います。しかし、キズに限らず、「障害が残った」と自覚していない被害者さんもけっこういます。

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 毎年、秋には2日ほど休暇を頂いております。

 昨年に同じく、無難なところで釣行にしました。初日は天候に恵まれて、日焼けで顔が真っ赤、ぱらぱらと皮が落ちてきます。面の皮が厚いと言われていますので、丁度よいです。 

 釣果は珍しく青物、30cmのワカシが2本あがりました。その他25cmメジナ(雑魚はリリース、餌取りのアイゴが多くて困った)

 ワカシという魚、ピンときませんが出世魚であるハマチの子です。味もハマチと同じで、刺身が一番です。ブリのような油味はありませんが、鮮烈な甘みとシャキッとした食感はヒラマサのようです。シンプルに醤油とわさびでOK。この機にブリに至るまでの名前を調べました。   (関東地方)ワカナゴ ⇒ ワカシ ⇒ イナダ ⇒ ワラサ ⇒ ブリ   (関西地方)モジャコ・ワカナ ⇒ ...

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 交通事故で加害者・被害者の双方が、文章に署名・捺印して示談書を交わしたら、これは正式に解決を証明するものとなり、法的にも絶対的になります。

 後で、「やっぱり、こうだ」と蒸し返しても、原則、ダメです。したがって、示談書を交わす場合は慎重に行わなければなりません。しかし、原則には例外があるもので、場合によっては成立した示談を無効にできる場合があります。法的には、示談内容を誤解した=錯誤無効を立証しなければなりません。あるいは、公序良俗に反する契約(示談)であったと無効を立証することでしょうか。例えば、入院中の朦朧としている時(正常な判断ができない)に示談した。監禁でもされて脅かされて示談した。・・・これら、極端なシチュエーション下である必要があり、立証はそれなりにハードルが高いものです。法律に関する学術的な見解は専門家に任せるとして、過去の経験から参考例を紹介します。   ○ 免許取りたての女子学生がタクシー運転者と交わした示談書を撤回させた件

 これは、代理店時代のことです。お客様(女子大生)が信号のない交差点で自動車同士の出会頭衝突となりました。直後・その場で、相手(タクシー)運転手から、「私に全面的に事故の責任があります」と示談書に署名させられた件です。

 本事故は、相手タクシーに一時停止があり、「20:80」でタクシーの責任が大きいものです。それは当然にタクシー運転手も知っていると思います。それが、その会社の方針なのか運ちゃんの悪知恵なのか、示談書を車内に常備しており、免許取りたて+初めての事故で気が動転している19歳の女子学生に、まんまと「100%過失を認める」示談書を書かせたものです。

 後に、事故連絡を受けた当方の保険会社担当者が交渉に当たりましたが、相手タクシーは示談書を楯にとり「100:0」を譲りません。膠着状態を見かねて、代理店の私が動くことになりました。

 ご本人を連れてタクシー会社を訪問し、まず、「私はその時、気が動転して・・怖くなって・・署名したものです。示談は撤回します。」と、本人に宣言させました。相手の担当者はそれでも、「示談書は有効に成立したものだ。法的手続きをとる」との返答です。

 同席の私は、「学生・未成年で、免許証をとって3ヶ月の女の子でしょ? 対しておたくの運ちゃんは2種免許取得者でこの道10年のベテランですよね? 一方的に脅かすような口調もありましたよね? 一時停止側の過失が大きいことは当然に知っていますよね? 法的手続きは望むところです。 こちらとしは、本件の経緯、つまり、会社ぐるみでこのような不当な示談行為をしていることを国土交通省(タクシーの管轄省庁)に陳情します。 また、ご本人からの撤回の宣言と今のやり取りは録音していますので、弁護士より裁判所に提出し、本件示談が錯誤無効ないしは公序良俗に反するとして撤回を主張します。 省庁や裁判所がどう判断しますかね」と畳みかけました。

 翌日、タクシー会社から「保険会社同士の話し合いに委ねます」と回答、事実上、示談書は撤回されました。    本件の場合、このような示談ではさすがにばつが悪く、お役所の目もあり・・タクシー会社は渋々引っ込めました。しかし、これが成人だった場合は、民法の原則通り「お互いで合意したこと」として、撤回は難しかったかもしれません。 悪質なドライバーにとって、弱腰の相手はいい鴨となります。  

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 皆さんも子供時代を思い出してください。注射もお薬も・・病院が嫌いだったはずです。

 子供さんの後遺障害認定の難しさは、その成長期の爆発的な回復力もさることながら、自覚症状の訴えに苦労します。早く学校に戻ってお友達と駆け回りたいのに、「痛い」などと言えば、病院から開放されません。医師が「どこか痛い?」と聞いても、首をぶんぶん振って「もう大丈夫」と答えます。親御さん位の歳になれば聞くまでもなく、あっちが痛いこっちが痛いと大層な表現がつらつら続きます。しかし、子供さんは得てして、病院に行きたくないことから、症状を隠すのです。骨の癒合も驚異的なスピードです。そして、痛みがなければ、何の後遺症も残さず完治となります。実に、(私達のような)業者泣かせなのです。

私も子供の頃は病院キライでした  

14級9号:大腿骨骨折(10代男性・群馬県)

【事案】

歩行中、猛スピードで走行してきた自転車に衝突され、脚を骨折した。

【問題点】

約半年の入院生活であったが、育ち盛りの小学生だった為、退院後はどんどん回復していった。手術痕、可動域では等級認定は狙えない為、痛みの一貫性を主張するしかないが、子供さん特有の(「これ以上病院に行きたくない!」)感情からか、「痛み」についてはほとんど訴えが無かった。

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 重傷案件、珍しいケガの多い秋葉事務所ですが、頚椎捻挫、外傷性頚部症候群など、いわゆるむち打ちの受任のない月はありません。交通事故外傷の、実に60%はむち打ち損害なのです。秋の認定例、佐藤担当のケースを紹介します。やはり、相談が遅れ、慌てて認定に漕ぎ着けた感があります。むち打ちに限らず、長期にわたる症状を後遺障害認定に結びつけるには、早めの対策が望まれます。

対策が遅れるとピンチです!

14級9号:頚椎捻挫(50代男性・東京都)

 

14級9号:頚椎捻挫(50代男性・長野県)

 

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 その代表が、鎖骨の変形ではないでしょうか。

 例えば、交通事故で鎖骨を骨折し、癒合部が変形で盛り上ることがあります。あるいは、肩鎖関節が脱臼し、肩鎖靱帯や鳥口肩鎖靱帯が伸びてしまった為に、肩峰と接合する鎖骨遠位が盛り上る、いわゆるピアノキーサインとなることがあります。

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 同じ等級でも号の違いで、後の逸失利益の算定期間から賠償金に大きな差が生じます。

 自賠責保険の保険金は、同じ等級なら何号であっても一律の保険金額になります。だからと言って、間違った号をそのままに弁護士に引き継ぐことなどできません!

 秋葉事務所は数度、号の変更を求めた再請求を実践・成功しています。弁護士からの感謝は言うまでもなく、依頼者さまも大増額の解決へ向かいます。    膝関節での代表例と、近時の足関節の変更例は以下の通り

12級13号⇒12級7号:脛骨近位端骨折 異議申立(40代男性・静岡県) 

機能障害は神経症状より優位な後遺症なのです!

12級13号⇒12級7号:足関節脱臼骨折・腓骨遠位端骨折 異議申立(30代男性・神奈川県)

 【事案】

原付バイクにて走行中、前方を走行していた車の左折に巻き込まれ受傷、足関節の脱臼骨折となった。相談に時点で、受傷から8ヶ月経過しており、可動域も回復傾向にあり、12級7号のボーダーラインであった。

【問題点】

早速、MRI検査と両足関節を揃えたレントゲン撮影依頼をおこなった。可動域計測も全てその日に出来るとのことだったが、主治医の可動域計測が目視であまりにもずさんな為、理学療法士にリハビリ室にて検査するよう依頼した。日整会方式によって正確な計測をしていただき、12級7号の数値となった。画像上からは、可動域制限の確固たる立証は出来なかったことが原因か、後遺障害申請するも、わずか40日程で12級13号認定となった。 続きを読む »

 久々に賠償論を

 「同じ等級でも最後に貰える賠償金がこんなに違うの!?」

 相談会に参加される方から、このようなお声をよく聞きます。今回は疼痛の残存である12級13号と、可動域制限である12級6号(上肢)、12級7号(下肢)の遺失利益について比較・説明します。

(例)Aさん(男性30歳 会社員 年収400万円)は横断歩道を歩いて渡っていたところ、前方不注意の車にぶつけられ、救急搬送。「左足関節脱臼骨折」と診断され、固定術が施行され約2週間の入院。その後、月1回の診察とリハビリにて経過観察中です。(過失はありません)

 さて、このような場合、今後どのように進めていけばいいでしょうか?

⇒ 答えは簡単です。まずは完治を目指して治療に専念しましょう。誰だって後遺症は残したくありませんから、一生懸命リハビリを頑張るでしょう。最初から後遺症を目指す人などいませんし、それは良いこととは思えません。(後遺症に特化した弊所が言うのだから信憑性がありませんか?(笑))後遺症に特化した弊所も最初から後遺症を狙うようなことはしません。但し、治療と並行して元に戻らなかった場合に備えることも重要です。    先の例の続きですが、骨癒合の経過もよく、事故から半年後に抜釘手術が施行されました。現在の症状としては、「まだ痛みが残っており、痺れや触った感覚も正常の右足と比べると鈍いように感じます。足首の曲がり具合も正常な足の半分程度は動くようになりました。」  さて、事故から半年が経過して良くなってきてはいるが、元には戻っていない。保険会社からも治療費についてはなにも言われていない。このような場合にどうしますか?

 ⇒ 色んな選択肢があると思いますが、弊所では迷わず症状固定に進みます。もちろん、症状固定してから治療費は一切出なくなりますが、その分メリットもあります。Aさんのお怪我と残存症状からすると足関節の可動域制限(12級7号 正常値の3/4制限)が認定される可能性が極めて高いと思います。12級7号が認定された場合には遺失利益が67歳まで認められますので、Aさんの場合には37年(中間利息が引かれますが)となります。    一方、治療費は一切出したくないので、まだ事故として治療を続けます!と意気込んだAさんは、その後3ヶ月リハビリを行い、可動域も少し回復しましたが痛みや痺れ、感覚の低下はやはり元には戻りません。主治医からも症状固定を打診されたので、後遺障害診断を受けました。可動域は背屈15°、底屈40°で12級7号の対象ではなくなってしまいました。Aさんは12級13号が認定されたので、弁護士に示談交渉の依頼をしました。

 このAさんのような解決方法はよくあることですが、ここで号数による差額を計算してみましょう。(今回は遺失利益のみの差額を計算します)   <12級13号の場合>

年収400万円×労働能力喪失率14%×10年に対応するライプニッツ係数7.7217=432万4152円

<12級7号の場合>

年収400万円×労働能力喪失率14%×67歳までの37年に対応するライプニッツ係数16.7113=935万8328円   935万8328円-432万4152円=503万4176円   続きを読む »

 10月1日 月曜日は台風一過、都内のJRダイヤも大いに乱れておりました。

 JR中央線が朝から止まっており、東京都の青梅線に乗り入るまでに何度も乗換えを繰り返し、苦労して病院にたどり着きました。しかし、気温32度は勘弁してもらいたいです。せっかく夏物を仕舞ったのですが、もう数日は必要です。えらく、体力を消耗した秋の一日でした。  (本日は、サボり記事にてすみません。)

   事務所から北西、東京駅方面を臨む  

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   (旧会社名)東京海上さんが平成23年に、続いて損保ジャパンさんも翌年の約款改定で交通乗用具(への補償)を廃止しました。24年内に、各社も続きました。しかし、三井住友さん、あいおいさん、日新さん、AIG(富士火災時代から)、全労災までも(?)が、何故か堅持しています。

 このシリーズの冒頭にも言いましたが、廃止の理由はリザルト(損害率=支払保険金/掛金)の悪化とされます。では、堅持してる会社はそれが保てているのでしょうか?

 某保険会社の社内資料、「交通乗用具廃止のお知らせ」には、より詳しく説明されています。それは、「人身傷害の自転車単独事故での支払が増えたこと、それも、事故状況に疑いが残るものが大半」とのことです。私も、廃止の真の理由は、偽装請求が多発したことが大きいと思っています。その、某保険会社が以下のように例示しています(注意すべき情報の為、事故内容は脚色します)。   ○ 詐欺が疑われる手口   (例1)自転車走行中に転倒、アキレス腱を断裂しました

Aさん、休日に自転車でテニスに行って、その帰宅中に自転車が転倒して受傷、病院に入院しました。診断はアキレス腱の断裂で、治療費(手術費用・入院費用含む)と、休業損害、該当期間の慰謝料を請求、保険会社はAさんが加入する自動車保険の人身傷害(交通乗用具)で支払いました。事故に関する証明は、診断書と本人記載の事故状況説明書のみです。

しかし、担当者は疑惑を持っています。本当に自転車の転倒なのか? 自転車転倒の目撃者はいません。また、この契約者さんは過去に、テニスでアキレス腱を何度か痛めたことがあるそうです。本件事故の当日もテニスに行っています。ゲーム中にケガをしたのでは?とも考えられます。友人とのゲームですから(友人が口裏を合わせれば)第三者的な目撃者もいません。結局、Aさんを信じるしかありません。   (例2)歩行中、自転車と接触・転倒、手首を骨折(橈骨にひび)しました

Bさんは会社の昼休み、お弁当を買いに行く際、路上で自転車がすれ違いざまに接触して転倒、右手をついて骨折しました。レントゲンを撮ったところ、亀裂骨折がありました。病院ではシーネで固定を行い、3ヶ月の通院となりました。これも同じく治療費と、1ヶ月の休業補償、該当期間の慰謝料を請求、保険会社はBさんが加入する自動車保険の人身傷害(交通乗用具)で支払いました。事故に関する証明は、診断書と本人記載の事故状況説明書のみです。

これも疑惑が残るものでした。加害自転車は逃走し、真昼間だというのに事故目撃者もいません。事故の翌日、痛みが激しかったので病院に行ったそうです。事故の経緯自体は不自然ではないかもしれません。しかし、会社内あるいは野外で、歩行中に単独で転んだ可能性も否定できません。この契約者さんは、過去に4回、転倒による傷害保険の請求歴があります。それで、他社の傷害保険ですが、引き受けを謝絶されたことがあります。何度も何度も事故で請求を繰り返す・・・保険会社もごく普通に疑いを持ちます。

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 人身傷害保険はその補償範囲の面で、ぱっくり二つのグループに分かれます。

 交通乗用具を人身傷害の補償範囲から廃止した会社と、残している会社です。

 飛行機や船、またはエレベーターや人力車での事故は、それなりにレアケースです。やはり、自転車単独事故、自転車同士の事故でも人身傷害が適用される、(以下、赤字で示した)日新、全労災、三井住友、あいおい、AIGの会社の優位性が引立ちます(この保険の収支も赤字にならないとよいのですが)。

 とくに、ご主人が自転車通勤をしている、子供さんが自転車を乗り回している・・・このようなご家族は、絶対に日新、全労災、三井住友、あいおい、AIGを選ぶべきです。乗合代理店さんにとって、お客様にお勧めする保険会社を選ぶ際には重要ポイントと思います。   ○ 交通乗用具を廃止した会社、対象外の会社

東京海上日動 損保ジャパン日本興亜 朝日火災 セコム損害 セゾン火災 ソニー損保 そんぽ24 イーデザイン 続きを読む »

 あからさまな詐欺事件に限らず、保険会社が「怪しいぞ?」と感じつつ保険金支払を行い、それが結局、約款改訂で補償対象から外れる・・このようなことは珍しくありません。前日に続き、その代表的な例を挙げましょう。

 今から8年前に、人身傷害保険(特約)の補償範囲である「交通乗用具」について、東京海上、損保ジャパン(当時の会社名)が相次いで、補償範囲から外しました。理由は、毎度のことですが、「リザルトの悪化」です。つまり、掛金に対して支払保険金が多すぎる状態です。

 例によって、保険内容の説明からですので、前置きが長くなります。    (1)人身傷害保険(特約)とは?     (念のため人身傷害について ⇒ 人身傷害特約について ご存知の方はクリックするまでもないと思います)       ○ 対象となる乗り物

 自動車保険ですから、契約自動車、契約バイクに搭乗中は当然に補償対象です。

  

 また、保険契約者が他の自動車搭乗中(タクシーも含む)の事故、また、歩行中・自転車走行中に他の自動車やバイクにぶつけられた場合は、「車外事故特約(損保ジャパン日本興亜での名称)」を付けておけば補償されます。

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 反響の大きさからいつの間にかシリーズになった「詐欺」の記事、もう少し続けたいと思います。    

ノンフリート等級のすえ置き事故が無くなった・・

  (1)自動車保険の無事故割引・無事故等級の制度

 まず、おさらいですが、個人で契約する自動車保険には1年毎(最近は2~3年の複数年契約も増えましたが)に無事故(保険を使わなかった場合)で割引等級が上がり、次年度の掛金が安くなります。逆に事故で保険を使えば3等級降格して、次年度掛金が上がります。等級は1~20等級で初年度は6等級からスタートします。保険料の自由化後も各社、ほとんど同じ仕組みです。

 このおなじみの制度ですが、5年前の改定で、事故で保険を使った場合、より割増の重い別の体系「デメリット等級」に移動するようになりました。つまり、無事故と事故有、二つの分類となったのですが、背景には保険料収入の増加を切望する保険会社が、事故で保険金を支払った契約者に対し、真っ先に負担を重くしたと考えられます。反対の声も各地で挙がったようですが、よくこの制度の認可が下りたものだと思います。

 本記事の主題は、いわゆる「すえ置き」事故の扱いが同時に制度変更されたことです。旧制度のすえ置き事故とは、下(2)に挙げる特定の事故の場合、修理で自動車の車両保険を使っても3等級降格せず、かと言って来年に無事故等級が上がることなく、前年と同等級に足踏みします。   (2)すえ置き事故のケース

・火災や爆発 ・盗難 ・騒じょうなどにともなう暴力行為や破損行為 ・窓ガラス破損(飛び石や飛来物、落下物による窓ガラスの破損のみ) ・落書きやいたずら ・台風、竜巻、洪水、高潮

 見ての通り、これらの事故は契約者に落ち度がなく、掛金を上げるのはフェアではないと考慮されてのルールと思います。それなりに、契約者の理解、好評を得ていたはずです。しかし、このルールはノンフリート等級の新制度で廃止され、等級はすえ置かれず、次年度は1等級降格の措置となりました。せっかくのフェアな制度だったのですが・・。  これも他物の衝突?

(3)すえ置き事故の措置が何故、無くなったのか

 保険会社の言い訳は常に「リザルトの悪化」です。つまり、支払保険金/掛金収入 の収支バランスである損害率の悪化を是正するための約款改定と説明されます。毎度、それで話が終わるものですが、私はその背景に注目しています。”すえ置き事故をすえ置けない”事情があるのです。前置きが長くなりましたが、ある詐欺の手口=疑わしい請求の増加から、保険会社がキレたのが実情ではないかと。   (4)すえ置き事故を利用した詐欺の手口

 一つは、フロントガラスの業社がグルのケースです。例えば、高速道路などで対向車の跳ね石がフロントガラスに当たって破損したとします。わずかなひびでも車検が通りませんし、危険ですから速やかに修理するものです。この場合、相手は不明なので警察の届出なしに、保険会社は「すえ置き」事故として修理費を支払います。車種にもよりますが、小型車のフロントガラスの付け替えは7~15万円程度でしょうか。高級車・外車はもっと高くなります。ガラス業社は自動車を工場に入れることなく、電話一本でガラス付け替えの出張修理に来ます。代金は保険会社に請求しますので、少し高めの部品代+工賃+出張費であってもなんとかいけそうです。わずか60分の手間でわりの良い売上となります。

 契約者は来年の掛金が上がる事はありませんが、無事故割引きの1等級UPを損することになります。しかし、ガラス業社からバックマージン1~2万円を受け取っていたとすれば・・・。何より、ガラスのひびを人為的につけたとしたら・・・。

 何故か、自営業者や法人含め車を数台所有している者に限って、しょっちゅう、跳ね石による被害を受けます。まるで、順番にガラス交換しているようです。契約者とガラス業社はWinWin、保険会社は忸怩たる気分でしょう。いたずらや盗難による被害の場合は、原則、警察への届出を要求されます。天災は時期が限られます。その点、跳ね石によるすえ置き事故を利用した詐欺は、ちょい悪感覚で誰でも簡単、いつでもどこでも気軽にできるのです。    結局、これら不届き者のせいで、自動車保険のフェアかつ好制度が失われたと思います。ちょい悪も皆が行えば、巨額の保険金ロスとなり、それは結局、契約者に跳ね返ってくるのです。    続きを読む »

 本日は国立病院で介護設備について打合せ。被害者さんを前に、病院職員さん、作業療法士、建築士の先生も交え、大変勉強になりました。交わされる介護機器の名前を一々確認した次第です。

 最新の設備を見学できた事は有意義でしたが、家庭用の器具も日進月歩のようで、各メーカーから多種多様の器具が発売されているそうです。覚え易い器具を一つ紹介します。これは寝たきりや身体麻痺の方が、ベットからの寝起きに使うリフト、通称「つるべぇ」です。NHK大河ドラマ「西郷どん」岩倉具視役の怪演が話題の笑福亭 鶴瓶 師匠を彷彿とさせますが、介護関係の方にはお馴染みの器具です。

 同様のリフト器具は複数のメーカーから発売していますが、この通称がむしろ通っています。トイレ・お風呂用、玄関用、天状吊り下げ型や自走式もあるようです。  

 (株式会社モトリーさまHPより)

   

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 あたり屋は主に人身事故に関する詐欺ですが、事故を装う詐欺の手口は様々です。長くこの業界におりますと、定番的な手口には必ず遭遇します。保険会社・代理店時代の2例を紹介したいと思います。  

○ 追突事故で腕時計が割れた!

 使い古された手口ですが、いまだに腕時計被害を訴えて相談会にやってくる者がおります・・・ネットを通じて詐欺方法が広く流布されているのだと思います。

 歩行中や自転車搭乗中、自動車に跳ねられて転倒した場合、腕時計の破損はありうると思います。しかし、自動車同士の衝突、それも軽微な追突事故で腕時計が割れることなど、あるのでしょうか? 

 実際、自動車の修理費20万円位の事故で、相手方が1週間後にもなって、割れた腕時計を持って保険会社にやってきました。ローレックスの代金80万円の請求です。保険会社担当は、「またかよ」と心で呟き、支払いを拒絶します。「事故の衝撃で腕時計をハンドルに打ちつけた」など、不自然極まりない説明です。さらに、事故直後に破損に気付かないわけはありません。「何日かしてから気付いた」などと言いますが、その間、1回も時刻を見なかったのでしょうか。ちなみに、割れたバッタもんのローレックスは東京・上野のアメ横で売っています。何の為に割れたまま売っているのか?・・。→ その調達に要した1週間かもしれません。  その後、すったもんだを繰り返して、諦めさせることが通例です。私の場合、本件事故は過失20:80でしたので、時計の修理代金の一部をみる代わりに、過失割合を有利に、加えて代車代を含めた賠償金を対案にして、相手保険会社に飲ませました。すっきりしない解決ですが、お客様第一は果たしたと思います。

 昔はヤクザ者や半グレなどが頻繁に使った手口ですが、今や堅気の衆がチョイ悪感覚で詐欺を行うことが多いのです。保険会社や警察に一層の対策が望まれますが、根本的には道徳の問題ではないかと思ってしまいます。  

○ 家が3回燃えた

 世の中には不幸な人がいるもので、今まで住んだ家が3度も全焼したそうです。当時、担当していたお客様の事故連絡を受けて、現場に駆けつけました。

 3回も不審な出火で全焼?そんなわけありません。やはりというか、焼け跡の実調に外部の損害調査会社の方がきまして、一通り見回った後に私に一言、「この人、3回目だ」と。

 このお客様、保険会社の窓口に自動車保険の車両入替手続きに来店、その手続きについて、たまたま支社に居合わせた私に振られたものです。それを契機に、後に自動車保険、火災保険の契約に繋がりました。火災保険の契約の際には、家財の貴重品について細かく設定しました。貴金属や書画・骨董品は「明記物件」として、予め保険契約の際に申告し、証券に記載します。やけに宝石類が多く、細かい人だなぁと思いつつも、基本通り丁寧に保険契約したつもりです。この時に(怪しいと)気付くべきでした。それから3ヶ月後の火事でした。

 火災後、調査レポートを受け取った保険会社は、頑なに支払いを留保しました。有責(支払う)とも無責任(支払わない)とも明言せず、ただひたすら「調査中です」との回答です。その間、保険会社側は私に繰り返し契約の経緯を聴取してきました。今思うと、「代理店もグル」のケースもあるので、わずかに疑われていたのかもしれません。(代理店さんは気をつけた方が良いです。いざとなったら、保険会社は代理店ごと切捨てることもあります)

 そしてさらに3ヶ月、業を煮やした仮被害者さん(としておく)は、私を事務所と言うか倉庫に呼びつけ、物騒な若い衆数名でぐるりと囲みながら、「何故、火災保険金を払わないのか」と尋問です。当然ですが、一営業マンに支払いの権限などありません。私も「保険会社は調査中とのことです」としか答えられません。逆に、こちらからも「何故、過去2回も火災がありながら、黙っていたのですか!」と怒りの追及です。対して、「お前はどっちの味方だ!」とキレまくる始末。なんとか(「支払います」との)言質を取ろうとしているのでしょうか、不毛な恫喝が繰り返されます。このようなやり取りが2時間、世間では「監禁」と言うそうですが。

 その後、相手が保険金請求訴訟をしてきてもビクともしない情報を集めたのか、保険会社の態度は毅然としたものでした。そして3ヶ月、仮被害者さん事務所に行くと、引越して跡形もなくなっていました。何も言わずに去った・・この辺では顔を知られすぎたのでしょうか、新しい職場?を求めて他地域に移ったようです。

 この仮被害者さんの奥さん・ご家族、経営する会社の従業員(若い衆)のすべてにお会いしたわけですが、誰もが自ら放火した保険金詐欺と薄々わかっていたはずです。それでも、沈黙をもって、詐欺的請求を容認する人間模様をみた感があります。詐欺を行う人間の性質を鑑みるに、どうも、「偽装事故でも証拠さえなければ、本当の被害事故である」と定義する、確固たる信念を持っているように感じます。犯罪心理学的には、「行為障害者」の類でしょうか。道徳的な内省など皆無、「自分さえ良ければ他人は関係ない」利己主義の突き抜けた状態です。    いずれにしても、このような小悪党、職業的な犯罪集団の存在が、保険金の損害率を不当に悪化させ、善良な請求に対しても疑いをもつ=保険会社の支払姿勢を硬化させる原因となります。このような輩に弁護士はじめ、関係する業者は絶対に肩入れはできません。「社会全体をもって締め出す」、このような共通認識が必要かと思います。  

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 あたり屋とは、以下の説明の通り、事故を装ってお金をせしめようと画策、それをほとんど生業としている人です。偽装事故による詐欺は様々ですが、、ここでは名前のごとく、体を張って損害を請求する「あたり屋」の手口と末路についてお話ししましょう。   ○ あたり屋とは? (wikipediaから引用)

端的な説明としては、よくまとまっていますので、まず、確認してみましょう。

概要

当たり屋は故意に交通事故を起こし、人身事故における治療費や慰謝料、物損事故における修理費、またはこれらの事故の示談金や保険金などを請求するものである。事故による精神的動揺に漬け込んで行われる犯罪である。

犯人と共謀した者が第三者を装って出現し示談を勧誘する事例もある。

保険金を目的とする場合は保険金詐欺に該当するが、交通事故を起こした原因が過失であるか故意であるかの証明は、場合によっては非常に困難になるため、警察による保険金詐欺の捜査や、保険会社の調査部門による保険調査も、非常に慎重に行われるのが通例である。  

事例

物損事故に見せかけるもの

車(自転車も含む)や人体に当たって、眼鏡やスマートフォン、腕時計などの持ち物を落として破損したなどと、物品の弁償や修理代の支払いを迫る。また、駐車場などで軽く車を接触させ、修理代を要求するものもある。

 割れたローレックス(多分バッタ物ですが)が代表です。

イタリア北部などではドアやサイドミラーへの接触事故を装った当たり屋の事例が報告されている。   人身事故に見せかけるもの

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