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ご相談者様のお名前

※ご相談者さまと被害者さまが違う場合はご記入ください。

事故にあわれた方とのご関係 (必須)

被害者さまのお名前 (必須)

フリガナ(必須)

年齢(必須)

性別(必須)

ご職業(必須)

郵便番号

※半角で入力後に「Enter」キーを押すと、住所が自動で入力されます。

都道府県(必須)

ご住所(必須)

番地・建物名

ご希望の回答方法

連絡のつくお電話番号

※お電話での回答をご希望される場合必ずご入力願います。

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メールアドレス (確認用)

※被害者さまのメールアドレスが不明の場合は相談者さまのメールアドレスをご入力下さい。

ご相談のきっかけ

 

事故日(必須)

例:平成25年1月25日。H24.12.15 等

事故に遭った方の状態

ご自身の保険内容等(必須・複数選択可)
国保社保組合健保後期高齢労災適用あり労災適用なし自動車任意保険(共済)あり自動車任意保険(共済)なし人身傷害保険あり人身傷害保険なし弁護士費用特約あり弁護士費用特約なし個人賠償責任保険あり確認中

ご自身の保険会社

相手の状態(必須)

相手の保険内容(必須・複数選択可)
自動車任意保険(共済)あり自動車任意保険(共済)なし自賠責保険あり自賠責保険なし代理人(相手の弁護士)あり個人賠償責任保険あり相手なし(ひき逃げ)相手なし(自損事故)不明

相手の保険会社(共済)名

事故の場所

※都道府県からできるだけくわしくお書きください。

事故現場(複数選択可)
交差点直進道路T字路五叉路(多叉路)高速道路道路外(駐車場等)信号あり一時停止標識あり片側2車線以上センターラインあり一方通行道路カーブ横断歩道上歩道上その他確認中

事故状況(複数選択可)
出会いがしら衝突追突逆突追い越し割り込み対向車との正面衝突対抗右折車と衝突左折車の巻き込み道路外からの飛び出し道路からの侵入信号無視一時停止無視居眠り・携帯電話使用運転飲酒・無免許運転状況不明

事故状況(詳細)

 

お怪我の部位(必須・複数選択可)
頭部顔面頚部(むちうち等)脊椎腰部胸・腹部・尻部肩・腕手・手指太もも・ひざ足・足指その他

お怪我の症状(必須・複数選択可)
骨折打撲・捻挫切り傷靱帯損傷欠損手術あり神経症状関節が曲がらなくなった脳の障害精神疾患変形・傷跡のこり人工骨・人工関節の埋込車イスの使用固定具の使用痛み・しびれの継続その他

傷病名

※複数の部位をお怪我をなされた場合は、この欄に「右腕骨折と左足打撲」と言った具合にまとめてお書きください。

治療経過

病院

※複数の病院で受診された場合、できるだけ全ての病院、接骨院等をご入力願います。

 

ご相談内容(必須・複数選択可)
被害者となり、今後どうすればよいかについて健康保険、労災が使えないと言われた痛みが治らないのに治療費を打ち切ると言われた後遺障害が認定されない、認定等級が妥当と思えない主治医に「この検査は必要ない」と言われたどこで治療や検査をしたらいいのか…専門医を探している保険会社の賠償金提示額が妥当か見てほしい過失割合に納得がいかない相手が任意保険に入ってない自賠責保険の請求をしたいひき逃げされて困っている各相談所に出向いたが方針がまとまらない調停・交通事故紛争センター利用を考えている裁判すべきか迷っている依頼している弁護士・行政書士が動いてくれない交通事故に強い弁護士を紹介してほしい障害者手帳・障害年金・介護認定手続について教えてほしいこんな場合、保険がでるの?信頼できる保険代理店を紹介してほしいその他(次項に記載してください)

その他(詳しくお書きください)

入力内容を確認し、よろしければ「送信」ボタンを押してください。

  
上手く送信できなかった場合、お電話(03-6264-1951)か、info@jiko110-akb.com までメールをお願いします。
 

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「交通事故被害者救済」がスローガン! 病院同行に日夜奔走しています。解決まで二人三脚、一緒に頑張りましょう。

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