明けましておめでとうございます。本年もよろしくお願いします。    さて、昨年も多くの認定結果が蓄積されました。年始からシリーズで、30年中の未投稿案件を紹介したいと思います。

 最初は醜状痕です。ご存知の通り、書面審査を原則とする自賠責保険では、その例外として面接による審査が行われます。弊所で事前に計測していますのでほとんど等級は読めていますが、やはり、人が審査するもの、微妙なジャッジで左右されることもしばしば。本件は明らかに被害者寄りの計測・認定をして下さいました。醜状痕の判定に関しては、「自賠責は優しいな」と感じることがあります。 私も面接に立ち会ました

9級16号:顔面線状痕、14級5号:下肢醜状痕(50代女性・埼玉県)

【事案】

歩行中、バイクに衝突される。全身を強く打ち、多発骨折、顔面にも傷を負った。 【問題点】

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  (4)外分泌機能と内分泌機能の両方に障害が認められる場合

 服することができる労務が相当な程度に制限されると考えられるところから、9級11号が認定されています。   (5)膵臓損傷では、膵臓の切除術が実施されることが一般的ですが、 術後は、腹部にドレーンが挿入され、膵液の漏出に対応しています。

 膵液は、脂肪、蛋白、炭水化物を分解するための消化酵素を含んだ液です。 重症の膵液瘻では、多量の膵液漏出があり、電解質バランスの異常、代謝性アシドーシス、蛋白喪失や局所の皮膚のただれ、びらんが生じ、膵液ドレナージと膵液漏出に伴う体液喪失に対しては、 補液、電解質を供給するなどの治療が必要となります。つまり、このレベルでは、治療が必要であり、症状固定にすることはできません。

 しかし、軽微な膵液瘻で、治療の必要性はないものの、難治性のものが存在しているのです。これが続くと、瘻孔から漏れ出た膵液により、皮膚のただれ、びらんを発症します。 軽度な膵液瘻により、皮膚にただれ、びらんがあり、痛みが生じているときは、局部の神経症状として12級13号、14級9号のいずれかが認定されています。  

※ 代謝性アシドーシス  ヒトが生存していくには、体内の酸性とアルカリ性を、良いバランスに保たなければなりません。 これを、酸塩基平衡と呼ぶのですが、具体的には、ph=水素イオン濃度が7.4の状態です。 酸は、酸性、塩基は、アルカリ性、平衡は、バランスをとることなのです。 pHの数値が7.4以下となると、酸性に傾く=アシドーシス、以上では、アルカリ性に傾く=アルカローシス状態となります。 酸性の物質が体内に増えればアシドーシスとなるのですが、アルカリ性の物質を大量に喪失しても、酸性に傾きます。

 ひどい下痢で、アルカリ性の腸消化液を大量に喪失すると、pHは酸性に傾く、アシドーシス状態となり、 皮膚は弱酸性、腸液はアルカリ性ですから、下痢でお尻がヒリヒリするのです。ヒリヒリは、ただれることですが、医学となると、びらんと難しく表現するのです。

  (6)膵臓全摘、糖尿病型でインスリンの継続的投与が必要なもの

 交通事故では、不可逆的損傷も予想され、上記はあり得ます。交通事故で肝臓が破裂し、修復が不能のときは死に至ります。ところが、胆嚢や膵臓の破裂では、全摘術が行われているのです。

 膵臓全摘で生存するには、インスリン注射を継続しなければなりません。 2006年7月、作家の吉村昭さんは、膵臓癌により79歳で亡くなりましたが、 ...

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(3)膵臓の内分泌機能の低下    経口糖負荷検査により判定します。

① 正常型 膵損傷後に障害を残さないものであって、

 空腹時血糖値<110mg/dlかつ75g OGTT 2時間値<140mg/dlであるもの

② 境界型 膵損傷後に軽微な耐糖能異常を残すもの

 空腹時血糖値≧110mg/dlまたは75g OGTT 2時間値≧140mg/dlであって、 糖尿病型に該当しないもの

③ 糖尿病型 膵損傷後に高度な耐糖能異常を残すもの

 空腹時血糖≧126mg/dlまたは75g OGTT 2時間値≧200mg/dlのいずれかの要件を満たすもの。要件を満たすとは、異なる日に行った検査により2回以上確認されたことを要します。

 内分泌機能の障害による後遺障害の認定基準

① 経口糖負荷検査で境界型または糖尿病型と判断されること。

 インスリン投与を必要とする者は除かれています。

② インスリン異常低値を示すこと。

 インスリン異常低値とは、空腹時血漿中のC-ペプチド=CPRが0.5ng/ml以下であるものを言います。

③ 2型糖尿病に該当しないこと。

 上記3つの要件を満たせば、内分泌機能の障害として、11級10号が認定されています。   ○ 経口糖負荷検査

空腹時血糖値および75gOGTTによる判定区分と判定基準 続きを読む »

 後遺障害は(1)切除、(2)部分切除、(3)内分泌機能の低下、と3分します。   (1)膵臓が切除されると、外分泌機能が障害され、低下することが通常とされています。 膵臓の部分切除がなされており、上腹部痛、脂肪便および頻回の下痢など、 外分泌機能の低下に起因する症状が認められるときは、 労務の遂行に相当程度の支障があるものとして11級10号が認定されています。

※ 脂肪便とは、消化されない脂肪が便と一緒にドロドロの状態で排出されるもので、 常食摂取で1日の糞便中、脂肪が6g以上であるものを言います。   (2)膵臓周囲のドレナージが実施されるも、部分切除が行われていないときは、

①  CT、MRI画像で、膵臓の損傷が確認できること、

②  上腹部痛、脂肪便および頻回の下痢など、外分泌機能の低下に起因する症状が認められ、かつ、PFD試験で70%未満または、糞便中キモトリプシン活性で24U/g未満の異常低値を示していること、

 上記の2つの要件を満たしているときは、11級10号が認められています。

 また、他覚的に外分泌機能の低下が認められる場合として、血液検査で血清アミラーゼまたは、血清エラスターゼの異常低値を認めれば、11級10号が認定されています。  

※ PFD試験=膵臓の外分泌機能検査

 膵臓は2つの異なる働きをしており、1つは、食物の消化に必要な消化酵素、炭水化物を分解するアミラーゼ、 蛋白を分解するトリプシン、脂肪を分解するリパーゼなどを含んだ膵液を12指腸に分泌する外分泌機能です。 2つ目の作用は、血糖を下げるインスリンと血糖を上げるグルカゴンを血液中へ分泌して、血糖を調節する内分泌機能です。

 PFDは、膵臓の外分泌機能検査法の1つです。薬剤を服用後、6時間尿を採取する方法ですので、体に負担はかかりません。 膵臓の外分泌機能が低下するような病気で、異常値、低値を示します。 この薬剤は小腸から吸収され、肝で化学変化を受けた後、腎から排泄されます。 したがって、膵外分泌機能の低下以外に、小腸における吸収低下のある場合、 肝機能や腎機能低下のある場合にも、尿中の値は低下します。

 早朝空腹時排尿後に、BT-PABAというPFD試薬500mgを水200mLとともに服用します。開始6時間後の尿を全部集め、尿量を測ります。 採取した尿の一部を使って、尿中PABA濃度を比色測定し、尿中PABA排泄率(%)を計算いたします。正常値は71%以上です。  

※糞便中キモトリプシン活性測定試験

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1、膵臓の働き

 膵臓はおたまじゃくしのような形で、胃の後ろに位置する長さ15cmの臓器で、消化液を分泌する外分泌機能とホルモンを分泌する内分泌機能の2つの機能を有しています。 膵液は、膵管を通して十二指腸内へ送られ、糖質を分解するアミラーゼ、たんぱく質を分解するトリプシン、脂肪を分解するリパーゼなどの消化酵素、核酸の分解酵素を含んでいます。また、膵臓のランゲルハンス島細胞からは、ブドウ糖の代謝に必要なインスリン、グルカゴン、ソマトスタチンなどのホルモンが分泌されています。

 インスリンは、血液中のブドウ糖によりエネルギーを作るのですが、インスリンの不足、働きが弱くなると肝臓・筋肉・脂肪組織などの臓器でブドウ糖の利用や取り込みが低下し、血中のブドウ糖が増えることになり、血液中の血糖値が高くなります。 逆に、血液中の糖が低下すると、グルカゴンが分泌され、肝臓に糖を作らせて血糖値を上昇させます。 インスリンとグルカゴンによって、血液中のブドウ糖の量が一定になるように調節されているのです。 膵臓は、食物を消化し、ホルモンによって糖をエネルギーに変えるという、2つの働きを調節する役割を果たしているのです。

 膵臓は胃の後面の後腹膜腔に位置しており、前方向からの外力では、損傷されにくい臓器です。 損傷を受けたとしても初期に診断することは難しく、膵臓液が腹腔内に漏れて激しい腹痛を訴えるようになってから膵臓損傷が疑われています。 とは言え、日本では、交通事故による膵臓の損傷が増加しています。 バイク、ワンボックスの軽四輪では、ダッシュボードやハンドルなどで腹部を強打することにより、損傷しているのです。 事故直後は、おへその上部に、軽度の痛みを訴えるのみですが、時間の経過で、痛みは強くなり、背部痛、吐き気を訴え、実際に嘔吐することもあります。

 血液検査により、膵臓の酵素の1つ、アミラーゼの血中濃度がチェックされています。 一度正常化した値が、再び上昇するときには、膵臓損傷が疑われます。主膵管損傷を伴う膵臓損傷は、造影CTにより診断されています。 所見が明確でないときは、12時間後に再度、造影CTを行うか、内視鏡的逆行性膵胆管造影が実施され、確定診断がなされています。 主膵管損傷を伴う膵臓損傷に対しては、膵臓摘除術が選択されています。  

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 膵臓損傷を語る前に、膵臓の病気で代表的な膵炎から基礎知識を学びたいと思います。膵臓だけではなく、他臓器の損傷後に発症した患者さんがおりました。(内容はメディックノート様より引用)  

1、膵炎とは?

 膵炎には、急性膵炎と慢性膵炎があり、急性膵炎は何らかの原因でアミラーゼなどの膵臓の酵素が活性化して膵臓の組織にダメージを与える病気のことです。一方、慢性膵炎は長い間、膵臓に小さな炎症が繰り返されたことで徐々に破壊され、膵臓の機能が著しく低下する病気です。

 急性膵炎と慢性膵炎はどちらも男性に多く発症し、発症の原因はほぼ共通していますが、症状や経過は大きく異なります。

2、発症の原因と症状

○ 急性膵炎

 もっとも多い原因はアルコールの多飲によるもので、全体の約40%を占めます。次に多いのは胆石が膵管と胆管の合流部にはまりこんだもので、女性の急性膵炎に多いです。原因不明のものも約20%あります。そのほかには、内視鏡検査や手術などが原因となる医原性のもの、腹部外傷、膵臓や胆道の奇形、高脂血症、感染症などが挙げられます。

 急性腹症のひとつであり、症状は重症度によって大きく異なります。みぞおちから背中にかけての断続的で強い痛みが起こり、吐き気や嘔吐、発熱などの症状が続きます。また、重症になると、腹膜炎を併発し、腸管の運動が麻痺するために高頻度で腸閉塞が起こり、ショック状態となるため、全身状態としては、頻脈や血圧低下、出血傾向、呼吸障害などがみられ、非常に重篤な状態へ移行します。また、膵臓の組織が壊死えしを起こすため、膵臓から遊離した脂肪と血中のカルシウムが結合して低カルシウム血症を呈することがあります。また、慢性膵炎が急激に悪化すると、急性膵炎のような症状が現れることもあります。   ○ 慢性膵炎

 もっとも多い原因は急性膵炎と同じくアルコールの多飲によるもので、男性では70%を占めています。原因不明のものが約20%で、女性の慢性膵炎の約半数は原因不明の特発性とされています。そのほかには、胆石などの胆道系疾患、高脂血症、腹部外傷、奇形など急性膵炎と共通した原因となります。

 症状は発症してからの時間によって異なります。発症してから10年ほどは、主な症状はみぞおちから背中にかけての痛みであり、飲酒や脂肪が多い食事を食べた後にひどくなるのが特徴です。また、発症後10年以降には腹痛は軽減しますが、膵臓の機能が低下し、消化酵素やインスリンなどのホルモンの分泌が次第に減少します。このため、脂肪が消化されず、脂肪便や下痢、体重減少などがみられ、インスリンが正常に分泌されないことで糖尿病を併発します。慢性膵炎はしばしば急激に悪化することがあり、その場合には急性膵炎と同様の症状が現れます。   3、検査・診断

 膵炎の診断にはCT検査が有用です。そのほかにも補助的な診断や全身状態を評価する目的で、血液検査や他の画像検査、消化酵素やホルモンの分泌能を評価する検査などが行われます。

○ 画像検査

 造影剤を用いたCT検査がもっとも有用な検査です。急性膵炎では、膵臓の腫れや周囲の炎症がみられ、慢性膵炎では膵管の拡張や膵石がみられます。腹部超音波検査やMRCP検査なども膵管や膵石の状態を確認することができますが、第一に選択されるのは造影CT検査でしょう。また、もっとも簡便に行えるレントゲン検査では、腸閉塞や膵石を確認することができ、急性腹症の場合には緊急的に消化管穿孔などとの鑑別が行える検査です。   ○ 血液検査

 血液検査は膵臓と全身の状態を評価するために行われます。膵酵素であるアミラーゼとリパーゼは、急性・慢性ともに上昇します。しかし、慢性膵炎の末期ではこれらの酵素が減少するため、膵酵素の値は慢性肝炎の進行を評価する目的で定期的に検査されることがあります。

 また、急性膵炎では炎症反応が上昇し、血小板や凝固因子の現象がみられます。重症例では、膵臓組織の壊死によってカルシウムの低下とLDHの上昇が見られ、重症度を評価する指標のひとつでもあります。   続きを読む »

(1)一側の腎臓を失ったもの

①  一側の腎臓を失い、腎機能が高度低下していると認められるものは、7級5号が認定されます。

 腎機能が高度低下しているとは、糸球体濾過値(GFR)が31~50 ml/分であるものを言います。高度低下は、腎機能の低下が明らかであって、濾過機能の低下により、易疲労性、ホルモンの産生機能の低下により貧血を起こし、動悸、息切れを生じるような状態です。   ②  一側の腎臓を失い、腎機能が中等度低下していると認められるものは、9級11号が認定されます。

 腎機能が中等度低下しているとは、糸球体濾過値(GFR)が51~70 ml/分であるものを言います。中等度は、高度に至らないまでも同様の症状が生じる状態です。また、健常人と腎機能低下の者(血清クレアチニン1.5~2.4mg/dl)を比較すると、 前者に比べ後者は運動耐容能が有意に低く、嫌気性代謝閾値が約4.3METsという報告がなされています。この知見を踏まえると、おおむね高度低下では、やや早く歩くことは構わないが、 早足散歩などは回避すべきと考えられています。   ③  一側の腎臓を失い、腎機能が軽度低下していると認められるものは、11級10号が認定されます。

 腎機能が軽度低下しているとは、糸球体濾過値(GFR)が71~90 ml/分であるものを言います。 軽度低下は、腎機能の予備能力が低下している状態であり、基本的には無症状ですが、過激な運動は避けるべき状態です、   ④  ...

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1、実質臓器 腎臓の働き

 腎臓は、腰のやや上部、胃や肝臓の後ろ側に位置する2つが一対の臓器で、主に、血液中の老廃物をろ過し、尿を作る身体の排水処理工場の役目を担っています。 拳よりもやや大きめで、130gの重さがあり、脾臓と同じくソラマメの形をしています。

 腎臓には、心臓から血液が1分間に200ml程度送り込まれます。腎臓に送られた血液は、腎臓の糸球体でろ過され、原尿=尿のもとが作られています。腎臓でろ過される原尿は、1日あたりドラム缶1杯、150lですが、 糸球体でろ過された原尿は膀胱へ尿として貯められるまでに、 尿細管、集合管で必要な電解質やたんぱくなどが再吸収され、水分量の調整も行われています。原尿の99%は体内に再吸収され、最終的には約1.5リットルが尿として体外に排泄されています。 尿を生成する腎臓の部位は、糸球体と尿細管をあわせてネフロンと呼ばれます。1つの腎臓には約100万個のネフロンがあります。

 尿細管は、ナトリウム、カリウム、カルシウム、リン、重炭酸イオンなどの内、身体に必要なものを取り込み、また、不要なものを尿中へ分泌して排泄しています。これにより、体内のイオンバランスを一定に保ち、血液を弱アルカリ性に保っています。

 腎臓のろ過機能が円滑に働くには、血液の流れが一定に保たれている必要があるのですが、腎臓では血流の流れが悪くなるとそれを感知し、レニンという酵素が分泌されます。レニンが血液中のたんぱく質と反応して血管を収縮させて血圧を上昇させます。腎臓は、レニンの分泌量を増減させて血圧の調整もしているのです。

 腎臓は、エリスロポエチンというホルモンを分泌し、赤血球の数を調整しています。ビタミンDは肝臓で蓄積され、腎臓に移ると活性型に変化し、さまざまな働きをしています。活性型ビタミンDは小腸からのカルシウムの吸収を促進し、利用を高める作用があります。   2、 腎挫傷、腎裂傷、腎破裂、腎茎断裂

 交通事故における腎臓損傷は、それなりの件数が発生しています。バイクの事故で、身体を壁、電柱、立木などに強く打ちつけることで、腎 臓が破裂することもあります。自動車VS自動車の事故では、シートベルトによる損傷も経験しています。

 腎外傷では、あざができる軽度な挫傷から、尿や血液が周辺組織に漏出する裂傷や破裂、腎動脈が切断される腎茎損傷まで、大雑把には1下の4つがあります。

     ①     ②      ③     ④

① 挫傷、打撲、被膜下血腫 、 ② 裂傷、亀裂、 ③ ...

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 近時、内臓損傷の相談が続きましたので、少し特集します。(内容はメディックノート様より引用)

 そもそも、交通事故外傷でも内臓損傷による後遺障害は数が少なく、なかなか経験値が積めないものです。 時折入る相談者さまも、どのHPでも医学的知識に留まり、交通事故外傷に詳しいと言う弁護士や行政書士、その他に聞いても「わかりません」との回答ばかりで嘆いているそうです。医学的解説はネットや文献に頼れますが、実際の申請・認定の経験はどこも乏しいものです。交通事故や労災事故において、被害者さんが本当に知りたい情報は医療と賠償・補償をつなぐ実務だと思います。私達も少ないケースから、確実に学ぶ機会を得ていきたいと思います。

1、、腎臓損傷とは?

 事故やスポーツで腹部に強い外力が加わり、腎臓が傷ついてしまうこととです。腎外傷とも呼ばれることもあります。腎臓損傷(腎外傷)の程度は、以下に示すJAST分類を用いて評価されます。( )内の数字は、それぞれの頻度を示しています。   I型:被膜下損傷(47%)

 腎臓を覆う膜(被膜)が保たれていて、その内側だけに出血がある場合。   II型:表在性損傷(22%)    被膜の外側に出血を認めるも、腎臓の表面(腎皮質)に損傷が留まる場合。   III型:深在性損傷(25%)

 腎臓の深部(腎髄質)に損傷が及ぶ場合、あるいは腎臓が離断(粉砕)されている場合。    このほか、腎臓を栄養する主たる血管(腎茎部)に損傷がある場合にはPVと表記され、より重症と判断されます(6%)。   2、原因

 日本における腎臓損傷(腎外傷)の原因としては、交通事故がもっとも多く、次に転倒や転落、スポーツが続きます。海外のデータでは、青少年のスポーツ由来の腎外傷は1年で100万人あたり6.9件で、とくにスキー・スノーボード・サイクリングによるものの頻度が高いという報告もあります。我が国の腎外傷の特徴としては打撲(強くぶつけること)による鈍的外傷がほとんどであり、刺創・切創・銃創などによる外傷(穿通性外傷)は、全体の数パーセントと少ないです。   3、症状

 背部痛(腎臓がある部位の痛み)と出血が主な症状であり、特に肉眼的血尿(目で見てわかる血尿)は診断につながる重要な所見です。ただし、腎臓損傷があっても血尿が出現しないこともあり、血尿がないことで腎臓損傷を否定することはできません。一方、腎臓は周囲を脂肪と筋膜に覆われており、血液が広がるスペースがないため、鈍的外傷であれば、緊急手術を必要とするような大出血をきたすことはまれです。このほか、腎臓の周囲に尿が漏れることがあり(尿漏)、重症な細菌感染症(敗血症)をきたすことがあります。   4、検査・診断

 肉眼的血尿がある場合、血圧が低くかつ尿検査で血尿を認める場合、他の腹部の臓器に損傷が疑われる場合、腎臓損傷を起こしやすい受傷パターンを認める場合に、腎臓損傷を疑った検査がなされます。腎臓損傷の診断には、造影剤を用いたCT検査(エックス線を使って身体の断面を撮影する検査)が有用です。これよって損傷の程度を把握することができ、治療方針の決定に役立ちます。

 また、腎臓損傷を認めた場合、40〜57%に他の臓器の損傷が存在するといわれており、肝臓や脾臓の損傷、頭部や胸部の損傷、骨盤骨折や四肢の骨折などの検索が合わせて必要です。循環動態(血圧など)が安定せず、CTをはじめとする十分な検査が実施できない場合には、エコーを用いて体表から臓器周辺の液体貯留の有無や臓器損傷の確認を行うこと(FASTと呼ばれます)によって診断がなされることがあります。   5、治療

 初期の段階では、主たる血管の損傷がなく、循環動態(血圧など)が安定していれば、多くの場合に自然軽快を期待します。先に示したJAST分類を当てはめると、I型(被膜下損傷)およびII型(表在性損傷)の大部分では、自然軽快を待つことが推奨されます。一方、III型(深在性損傷)では治療を必要とすることも多く、特に、CT検査で造影剤が血管から外に漏れ出ている所見を認める場合、時間とともに血腫(血液のかたまり)が拡大している場合には、動脈塞栓術(動脈に細い管を進めて出血点を詰めることで止血を得る治療)が行われます。

 腎臓の主たる血管(腎茎部)に損傷がある場合には、開腹手術が検討されます。尿漏があり、かつ発熱や腹痛などの症状が続く場合には、ドレナージ(体表から腎周囲に管を挿入して漏れ出ている尿を抜く処置)も行われます。  

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 骨折であっても、癒合に問題なく、変形や転位などなければ後遺障害の対象から離れます。

 医師も「完治!」の太鼓判を押すことでしょう。それは何より良いことではありますが、まったく元通り、事故前と変わらないなど、疑うべきかもしれません。何故なら、骨折ほどのダメージがあったのですから、軽度の痛みや違和感は残ります。これらを後遺障害として評価するに、14級9号「局部に神経症状を残すもの」は便利な認定等級です。また、稀に骨が折れたのか否か、医師の見解がぶれることがあります。私達も目を皿のように画像を観ますが、判然としないことがあります。これも、症状の一貫性で14級9号の審査をして頂くしかありません。    顔のキズも薄くなったとはいえ、よく見れば傷跡が残っていることがあります。これも3cmが計測されれば、12級14号になります。キズの認定は目だつことも要件になりますが、それは主観的な判断ですので、2名の審査員が面談・判断します。時には、まぁ甘いな・・と思うこともあるわけです。

 症状を誇張して申請することはもってのほかですが、わずかな症状を見逃すことも罪ではないかと思います。

 以下、佐藤が丁寧に認定へ進めました。   見逃しません!

14級9号:脛骨高原骨折(40代女性・山梨県)     12級14号:顔面線状痕(30代男性・千葉県)

 

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 「後遺症」と聞けば、大ケガを連想します。しかし、後遺症にも軽重があり、労災や自賠責の後遺障害は1級から14級まで、細かく規定しています。その中には、生涯治らないケガもありますが、5年もすればほぼ治ってしまうケガも含みます。代表的なものは、お馴染みのむち打ち後の神経症状です。また、医学の進歩、形成術の向上から、薄いキズや瘢痕もほとんど消える可能性があります。

 本件は、幸い骨折はありませんでしたが、脚に酷い打撲と挫傷を受けました。腫れもひいて治癒は進みましたが、痣(あざ)が残っています。いずれきれいに消したいとは思いますが、その前に後遺障害申請、等級に応じた慰謝料を取らなければなりません。この辺の知識が被害者さんにあるわけはなく、早めの相談を呼びかけています。

   大変に痛い思いをしたのですから、しっかり賠償金を積み上げなくてはなりません。  

14級5号:下肢醜状痕(40代女性・静岡県)

【事案】

庭にいたところ、道路からハンドル操作を誤った自動車が家に突っ込んできた。自動車と家の壁に挟まれ、脚を受傷。膝関節挫傷の診断となる。

【問題点】

奇跡的に骨折等はなかったが、膝関節に疼痛及び痣(瘢痕=醜状痕)が残存した。醜状痕での認定を申請することになるが、相談会に参加した時点で既に半年以上経過していたので、薄くなってきていた。 続きを読む »

 私達は交通事故外傷を担当しますので、整形外科への同行が圧倒的です。それ以外では、総合的にリハビリ科、脳外傷の場合は脳神経外科、排尿関係は泌尿器科、目鼻耳口の感覚器障害には眼科、耳鼻科、口腔外科などでしょうか。どの科であっても、慣れたもので特に緊張はありません。

 しかし、過去、最もアウェイ感を感じたのは、産婦人科です。

 

 例として、若い女性の恥坐骨骨折ですが、画像を観ると仙骨と腸骨が歪んでいるような・・仙腸関節障害の疑いを持ちました。将来の分娩に対する不安もあり、早速、産婦人科医の見解を求めて病院同行しました。

 待合室では、お腹の大きなお母さん達がぐるりと囲み、幸せムードに溢れています。これだけで、すでに場違いな雰囲気です。しばらくすると、看護師さんが被害者さんに、「今日はどうしましたか?」と症状を聞き取りに近づいてきました。妊娠に関する受診ではないので、本人が答えるも、詳細は私が説明するつもりでした。ところが、看護師さんは真っ先に、私に「お父さんですか?」と聞いてくるではないですか。

 当然、「いえ、違います」と回答した瞬間です、周囲の空気が一瞬揺らぎました。スマホ操作や雑誌を開いていたママさん達、明らかに耳がこちらに集中しています。まるで、待合室の空気に「お父さんではない?・・じゃあ、お前は何なんだ?」と文字が浮かぶようです。一気に週刊誌のゴシップ記事モードにスイッチが入りました。

 周囲の聞き耳を意識せざるをえませんが、小声で私の立場と交通事故外傷に関すること、ゴニョゴニョ伝えました。続きを読む »

 正確には頚部ですから、頚髄損傷です。本件等級認定のポイントは四肢の麻痺の程度です。もちろん、完全麻痺の車イス生活ほどひどくはありませんが、ご本人の苦しみは中程度~軽度麻痺を越えるものでした。また、排尿や生殖器、感覚器にも不具合が残り、様々な神経症状が残りました。それらの検査を漏らさず実施、丁寧に収束させる作業が望まれます。その点、受傷直後からのご依頼でしたので、二人三脚で認定まで漕ぎ着けました。

 3級認定は大きいと思いますが、それ以上に後の賠償交渉に万全の対策をしてきましたから、連携弁護士も想定された反論を抑える論陣を張ることができます。やはり、事故の発生から解決まで、全体を見通す視点と即応した対策を可能とする事務所にご依頼頂きたいと思います。一歩間違えれば、大変難しい、苦しい交渉になると思います。

( ← 男 秋葉 Va.イラスト)  私達にとっての「奈良判定」、それは、自賠責が既往症を考慮したような等級判定をすることです。これは、後の賠償論での論点であって、自賠責が因果関係を追及するあまり、これに踏み出すことは僭越だと思っています。本件では、自賠法に基づいたジャッジが成されたと思います。  

3級3号:頚髄損傷(50代男性・東京都)

【事案】

交差点で信号待ち停車から青信号で発進のところ、左方からの信号無視の自動車の衝突を受けた。直後から上肢・下肢の痺れを発症、救急搬送された。1週間後に症状が急変し、緊急手術となった。急いで頚髄への圧迫を除去する必要があり、椎弓の拡大術並びに、椎間の固定術を行った。

術後も、4肢のしびれ・運動障害・筋力低下に留まらず、あらゆる神経症状(排尿障害、生殖機能の障害、わずかに嗅覚・味覚低下)が発露した。リハビリを2年続けるも、改善が進まなかった。

【問題点】

年齢相応の脊柱管狭窄症、さらに、後縦靱帯骨化症の兆候がみられた。相手損保は既往症の主張をすること必至と思われる。予想される紛争に対し、等級認定まで隙の無い治療経緯と、万全の検査が勝負を分けることになる。

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 骨折した椎体はどこですか?   ⇒ 前回    主に圧迫骨折する椎体としてあげられるのは、頚椎、胸椎、腰椎、とあります。  頚椎はC1~7まで、腰椎はL1~L5までと見ればすぐに数えられる数しかない上、頚椎や腰椎は範囲が狭いため、どこが骨折していて、それが何番目の椎体なのかをすぐに判断できます。これに対して厄介なのが、胸椎です。

 胸椎はT1~12までと頚椎や腰椎に比べて、数が多いです。さらに、胸椎は首の根本あたりからみぞおちあたりまでありますので、範囲がとても広いです。以上から、胸椎を数えるのは、頚椎や腰椎に比べると大変な作業です。

 これは医学について素人ではもちろんですが、医学のプロである医師でも数え間違えたりします。例えば、胸椎の12番目と11番目を数え間違えたり、胸椎の12番目と腰椎の1番目とを数え間違えていたりしたことがあります。圧迫骨折は安静にして(保存療法)、骨の癒合を待つことが多いため、リハビリ等は通常せず、圧迫骨折の部位については、臨床上、痛みの部位と骨折箇所が一致していれば、大きな問題はなさそうです。しかし、圧迫骨折が交通事故によるものの場合、医師に診断書を書いて頂く必要があり、また、後遺障害の手続きがありますと、後遺障害診断書はもちろん、骨折部位の画像を保険会社や自賠責調査事務所に提出する必要があります。書いて頂いた診断書に誤りがあった場合、修正が必要になる場合もあります。

 椎体の番号を数え間違えている診断書や後遺障害診断書はこれまでたくさん見てきました。臨床上では大勢に影響はなくても、保険手続上では所々で大切になってきます(例えば、労災申請や保険申請時に傷病名がはっきりしないと書類が書けないという相談者が過去におりました)。  

 保険手続きをしっかりやるには、画像を見れることが必要です。交通事故や保険手続きに力を入れている事務所であるならば、もし相談者が診断書や画像を持参してきた場合には、画像をしっかり見てあげてください。  

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 お医者さんの全てが名医で、初診で正しい診断名をつけてくれるとは限りません。とくに、事故受傷から期間の開いた診断名は、因果関係を疑われます。本件も受任した弁護士先生が、その危険を察知したのか、秋葉へ相談していただきました。一見、簡単に認定はされないだろうと、釘をさしたが、基本通り圧迫骨折の立証を進め、無事に認められました。簡単な認定のようで、実は危ない経緯だったのです。

こんな仕事の連続です

11級7号:腰椎圧迫骨折(20代男性・埼玉県)

【事案】

オートバイ走行中、交差点で相手方自動車が左方から衝突、さらに、その衝撃で道路右側に激突した。腰と左膝を受傷した。

【問題点】

救急搬送先で腰部打撲、左下腿打撲の診断に留まり、自宅近くの整形外科に転院・リハビリを開始してから、左脛骨不全骨折の診断となった。また、事故から5カ月目のMRI検査によって、腰椎圧迫骨折、左膝靱帯損傷の診断となった。これら診断の遅れが問題。相談に来たのもその頃で、さらに保険会社から治療費の打ち切りを打診されていた。

【立証ポイント】

事故直後のXP画像上、腰部圧迫骨折と見られる箇所はかろうじて確認できたが、他方で事故から数カ月経過後のMRIを確認したところ、年齢が若いためか、水分反応が希薄になっていた。臨床上、骨折が後になって見つかることはあるが、後遺障害等級の審査では因果関係を否定されやすい。主治医に後遺障害診断書に腰椎の圧壊具合を丁寧にまとめて頂き、事故当初のXP画像やMRI画像から骨折箇所をピックアップして画像打出しを作成、補強した。

申請から約1カ月後、首の皮一枚で11級7号が認定される。  

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 1年に2~3件は、審査を間違えたような認定に出くわします。それは、実態よりも軽く判断されることだけではなく、重めの等級が付いてしまうことも含みます。秋葉事務所でも、疑問の残る認定を今年上半期で既に3件カウントしています。

 もちろん、自賠責も労災も厳密な基準が存在し、また、微妙な案件については、自賠責は専門部会があり、13級以上の認定となれば、全件ではないようですが、上部審査を仰ぐことになります。この内部的な基準や審査過程は非公表なので、推察するしかありません。労災は顧問医の診断がありますので、書面審査を原則とする自賠責に比べて、やや安心感をもっています。

 冒頭に戻りますが、明らかな骨折等の器質的損傷があれば、明確な基準に当てはめやすいと思います。しかし、頚椎捻挫などによる神経症状は、客観的な数値がありませんので、症状の一貫性など、全体的に信憑性を判断します。しかし、これもどちらともいえない微妙な判断を強いられる案件もあるはずです。その場合、やはり、審査員の裁量如何になってしまうと思います。年間5万件ほどの14級9号認定に、より精密な調査・審査をすることに限界があります。これ以上、多くの人員や時間を割く事は不可能だと思います。恐らく、14級9号が一番、審査員によって、判断がぶれると思っています。

 その他、鎖骨の変形の判断も、やはり、基準は明確な左右差としていながら、微妙な差の場合は、判断する人の主観に委ねられます。醜状痕なども、○cm以上との基準がありますが、前提として「目立つか否か」を検討しますので、審査側の判断や面接官(1名ではなく、2名となっていますが)の主観で分かれることが少なからずありました。

 高次脳機能障害の等級判定も、専門的な審査会の合議を経ていますが、障害の実像を1、2、3、5、7、9の6段階で判別することは決して簡単ではないと思います。診断書はじめ、各種検査データ等、提出書類の充実が明暗を分けます。しかしながら、これら書類は自動的に集まるものではなく、医師も完全に把握していません。審査側も、審査上欠かせない書類は追加要請してくれますが、親切に提出すべき書類を教えてくれるわけではありません。したがって、主張していないこと=書面化していない障害は「存在しない」ことになります。ですから、私達のような業者が必要であるとアピールしています。個人的には、自賠責側が被害者さんとご家族に面接する必要性を感じていますが、これも、人的・時間的に不可能でしょう。

 人が審査する以上、このようなジャッジのぶれは仕方ないと言えます。ただし、その結果、数十万~数百万円の賠償金をほとんど決定してしまう、自賠責・後遺障害等級の怖さがあります。この分野のプロを名乗る以上、しっかり証拠や主張を揃え、審査側のぶれを少なくする努力をしていきたいと思います。   

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 圧迫骨折の11級は何度と無く認定を得ています。しかし、8級は椎体が半分以上潰れている必要がありますので、症例も少なく、その点、8級認定は久々です。

 また、高齢者の圧迫骨折は陳旧性の可能性があり、老化で椎骨が既に潰れていることがあります。さらに、潰れが再生するどころか進行することがあります。この病的変化の一例として、骨粗鬆症があります。つまり、医学的な知識基盤が無いと、間違った方向に進みます。そして、医師でもない素人がMRI画像を観つづけている理由は、このような障害の真相を申請前にしっかり把握するためです。

 画像読影は確かに難しいのですが、基本的なことは押さえなければなりません  

8級相当:胸椎圧迫骨折(40代男性・山梨県)

【事案】

自動車で国道を直進中、信号のない交差点を右折してきた車に衝突され、その勢いでガードレールに衝突。車は大破し炎上。直後から全身の痛みに悩まされる。

【問題点】

MRI画像上、外形の圧壊がはっきりと出ており、11級認定は堅かった。しかし、MRI画像を経過的に観ると、圧壊が徐々に進行を示しており、内在的な病的変化も疑われた。また、相談された段階で事故から既に2年が経過しており、1年間は自費でリハビリ継続していた。

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 本件は12級の立証が出来なかった点で負けです。4ヶ所の病院に6回の検査、10回に及ぶ病院同行も成果につながらなかった。

 依頼者さまの胸部激痛の原因を明らかに出来なかった。結果を出せなければプロではありません。年に2~3件は、このような悔しい思いを残すことになります。

全力を尽くした納得感? そんなものはありません!  

14級9号:第一肋骨亜脱臼?(50代男性・茨城県)

【事案】

自動車で交差点を直進横断中、対抗右折車の急な右折で衝突。その衝撃で、シートベルトの食い込みで一番上の肋骨が亜脱臼したと思われ、以後、激しい痛みが続いた。 【問題点】

胸部の痛みの原因を明らかにし、器質的損傷として12級にもっていく・・・簡単なミッションではない。受傷機転から痛みに疑いはないものの、脱臼・骨折がレントゲン、CTからは不明瞭。骨のズレ(転位)や、明らか骨折と変形がなければ、12級13号にならない。このままでは14級が限度となる。

【立証ポイント】

肋骨の状態について、事故前後の比較が出来ないながら、初回申請から3D・CT画像を入念に検証した。また、内在的な理由を求めて、内視鏡を使った食道の検査、嚥下障害の検査も実施した。ついには、都内の大学病院・専門医を渡り歩き、原因追求の手を休めなかった。

想定していたとは言え、初回申請では14級の判断、経過的な画像を打ち出しと画像分析表を付した再請求を試みたが変更なく・・

結果として、12級の壁は厚かった。秋葉事務所としては久々の敗北となった。唯一の救いは、依頼者様の感謝と、納得の上で解決を迎えたことか。  

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 歯の後遺障害は、加重障害の判定(現存障害-既存障害)となりますので、少々、計算が必要です。本件は虫歯等で、補綴(ほてつ・・・金属を被せるなどで治した)歯がなく計算が楽でした。    後遺障害も簡単に認定されますが、後の賠償交渉で逸失利益が取れないんだよなぁ・・。  

14級2号:歯冠破損(20代男性・静岡県)

【事案】

自転車で直進走行中、相手方自動車が左折進入し衝突、顔面を受傷した。左側前歯2本、右側前1本の歯を破損した。

【問題点】

受傷直後に相談を受けたが、その時点で口の痛みがほぼなくなり、食事も可能であった。歯だけに後遺障害を絞ることに。

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 春の重傷認定シリーズの③から⑤は同一案件です。この記事3つを書くことも大変ですが、実際の立証作業も、期間にして6ヶ月、病院同行8回、大変なボリュームでした。通常の3人分どころか、特殊性から5人分の作業に感じました。

 重傷と言うには12級は低目かもしれませんが、本件被害者さんは、事故と手術でずたずたになった腹部の形成のため、背中とお尻から広範囲に皮膚を採取しました。これだけも、被害者の苦しみがうかがわれます。

 本件は併合4級となり、後は十分な賠償金の獲得を連携弁護士に引き継ぎました。相手保険会社の反論はもちろん、裁判になっても、私が集めた医証で一蹴できると思います。

 

12級相当:背部+臀部の瘢痕(20代男性・東京都)

【事案】

歩行中、自動車の衝突を受け、骨盤を骨折した。自動車は逃走したが、後に逮捕され、幸い任意保険の存在を確認できた。

内臓損傷は数箇所に及び、大腸・小腸の切除と一時的な人工肛門の増設を含め、腹部に数度の手術を施行した。胸腹部の手術瘢に加えて、植皮のために背部・臀部の広範囲から皮膚採取を行った。

【問題点】

後遺障害診断書には書ききれないので、別紙記載が望まれる。

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