次に、指を曲げることができなくなった、または伸びたまま硬直した状態、伸展拘縮も検討します。曲がらなくなった理由は一つではありませんが、屈筋腱損傷を前提に考えます。これも基本知識から。

（2）屈筋腱損傷の基礎解説 手の掌側にある屈筋腱が断裂すると、筋が収縮しても、その力が骨に伝達されないので、手指を曲げることができなくなります。切創や挫創による開放性損傷、創のない閉鎖性損傷、皮下断裂がありますが、圧倒的に前者です。屈筋腱の損傷では、同時に神経の断裂を伴うことが高頻度で、そんなときは、屈筋腱と神経の修復を同時に行うことになり、専門医が登場する領域です。

手指の屈筋腱は、親指は1つですが、親指以外では、深指屈筋腱と浅指屈筋腱の2つです。親指以外で、両方が断裂すると、手指が伸びた状態となり、まったく曲げることができなくなります。

深指屈筋腱のみが断裂したときは、DIP関節だけが伸びた状態となり、曲げることができません。しかし、PIP関節は、曲げることができるのです。

屈筋腱損傷の治療は、手の外傷の治療のなかで最も難しいものの1つで、腱縫合術が必要です。年齢、受傷様式、受傷から手術までの期間、オペの技術、オペ後の後療法、リハビリなどにより治療成績が左右されます。治療が難しい理由には、再断裂と癒着の2つの問題があります。オペでは、正確かつ丁寧な技術が求められ、オペ後の後療法も非常に重要となります。

（3）ＤＩＰ関節の伸展拘縮と屈曲拘縮、どちらかで１４級７号は認められるのか？

　労災の認定基準では、以下の通りです。

　１４級７号：1手のおや指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなったもの

　MCP（指の根元）やPIP（第２関節）は1/2までしか曲がらなくなった場合で用廃と、労災・自賠責共に基準とされています。

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　多くの指の認定例を誇る秋葉事務所でも、まだ未経験の部位・症状があります。今後、それらの受任と実績を待つとして、自賠責・労災の認定基準を明確に把握しきれないケースについて、最新の認例実績をもとに解明していきたいと思います。

　指のケガを検索、秋葉事務所に引っかかった方は、どしどしご相談下さい。初の相談例であっても、指にまつわる経験則は抜きんでていると思いますので。 　 　 【1】 ＤＩＰ関節における機能障害の等級認定は？

　DIP関節は指の一番先の関節です。根本の関節（ＭＰ）、中間の第二関節（ＰＩＰ）、親指の場合は（ＩＰ）・・これらの機能障害、欠損の認定基準は上の一覧表を見れば、容易に判断できます。しかし、細かい症状で悩むことがあります。最初に取り上げるのは、第１関節（DIP）の障害です。機能障害としての認定基準、例えば可動域制限などは明記なく、１４級７号が唯一明記されています。 　 「１４級７号：1手のおや指以外の手指の遠位指節間関節を屈伸することができなくなったもの」 　 　このような障害の代表は、いわゆる「突き指」で第一関節が曲がったまま固まった状態でしょうか。多くは、伸筋腱か屈筋腱の損傷を原因に、そのまま長期間装具固定した、あるいは放置した結果、関節が拘縮してしまった状態です。こうなると、手術での改善も時すでに遅しに感じます。

　この後遺障害で秋葉が感じる謎は、「屈伸できなない＝硬直」は当然として、では、「伸ばすことはできるが曲げることはできない（伸びたまま）＝伸展拘縮」、逆に「曲げることはできるが、伸ばすことはできない（曲がったまま）＝屈曲拘縮」、これらも１４級７号に該当するのか？です。　まずは、基礎解説から（交通事故１１０番より）。 　 （1）伸筋腱損傷の基礎解説 　 指を上から見たときの解剖図

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佐藤、今日はバッターです。

　日本ハムファイターズの清宮幸太郎選手が怪我したことで一躍有名になった「有鉤骨」ですが、交通事故においては、傷病名として目にすることが少ないと感じています。手根骨の骨折は手関節機能に影響を及ぼしますが、有鉤骨についてはほとんど影響がありません。その為、14級9号を前提に進めていくことが望ましいと考えますが、様々なケースを考えてみましょう。

　まず、有鉤骨とは手根骨と呼ばれる手首の8つの骨のうちの一つであり、薬指・小指の下に存在する骨です。主にスポーツで負傷してしまうことが多いでしょう。野球のバッティングやゴルフ、テニスのスイングで骨折することが多いようです。負傷の原因としては、外力によるものと、蓄積したダメージによるものに分かれます。交通事故は前者ですね。交通事故の場合には、バイクや自転車のグリップによって、転倒した際に地面に手を付いた等、骨折の可能性があります。症状は「腫れ」、「痛み」、「熱」が強くなると言われていますが、具体的には小指の痛みや痺れがひどくなるようです。ひどい場合には、握力低下や小指の可動域にも影響が出るとも言われています。

　治療法としては、他の骨折同様に「保存療法」と「手術」に分かれます。保存療法では、ギプス等で小指までしっかりと固定します。（有鉤骨には「短小指屈筋」と「小指対立筋」という小指を動かす筋肉がくっついているので）一方、手術では、「接合術」と「摘出術」に分かれます。「接合術」は、ネジを使って固定します。しかし、手根骨全般に言えますが有鉤骨は血流が悪い為、癒合がしにくいという点からこの手術はあまり一般的ではないようです。「摘出術」は、骨片を除去します。癒合を待つ必要が無い為、リハビリの開始時期も早めることが可能となります。 　 　有鉤骨骨折により、小指に可動域制限が残存した場合には、13級6号「1手の小指の用を廃したもの」に該当する可能性がありますが、小指対立筋と短小指屈筋の損傷等を明らかにする必要があるでしょう。そうは言っても非常にハードルが高い為、14級9号認定となるケースが多いようです。 　 　

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　新ドラマーは以前バンドを組んいた女性ドラマーにヘルプをお願いしました。女性ながらタイトなビート、リズム感抜群の腕利きです。安いギャラながら快諾してくれました。

　O君はその間、腕が挙がるよう、リハビリの毎日でした。当時、近所の温泉のスーパー銭湯によく一緒に行ったものです。 　 　さて、それから1年、いよいよ後遺障害申請と賠償交渉です。後遺障害は右腕神経叢損傷による肩関節の機能障害です。外転（右図）が肩上まで上がるように回復しました。それでも3/4制限ですので、12級となるはすです。

　しかし、主治医が可動域の計測をしたところ、ほとんど正常値で、肝心の外転の記載がないのです！知識も無くそのまま提出し・・14級9号の認定となってしまった。

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　上腕神経叢（じょうわんしんけいそう）とは、頚部から鎖骨下を通り、上肢まで伸びる神経の束です。 　 　上腕神経麻痺は麻痺の程度によりますが、軽度では上肢のしびれ、重度では肩～指先の自動運動が失われます。上肢、手の運動は、頚髄から出ている5本の神経根、C5頚髄神経根からT1胸髄神経根を通過して、各々の末梢神経に伝えられており、左鎖骨下動脈部を指で圧迫すると、左上肢が痺れてくるのは鎖骨下動脈の下に、上肢に通過している5本の上腕神経叢が存在しているからです。 　　　 　神経の損傷が微細、もしくは絞扼性（こうやくせい：神経が締め付けられる）の場合は、リハビリや手術で回復の目処が立ちますが、神経の切断や引き抜き症候群（神経が引っ張られて千切れてしまう）の場合は、手術での改善も難しく、腕は一生動かなくなり、「1上肢の用廃＝5級6号」が認定される深刻な後遺障害となります。

　一定の回復が見込める12級レベルですが、過去に一度、上腕神経麻痺を担当しました。当時のバンドメンバーです。

　 　＜片腕のドラマー＞　

　メンバーの上腕神経麻痺に入る前に・・・。ハードロック、ヘビメタファンにはおなじみ、80年代英国を代表するバンド、デフレパードをご存知でしょうか。

　ツインギターの凝ったアンサンブル、美しいコーラスワークからヘビメタファンに留まらず、幅広い人気を誇り、私もアルバム「ヒステリア」が大のお気に入りでした。 　　 　 　このバンドと交通事故に何の関係が？とお思いでしょう。それは、ファンなら誰でも知っている、ドラム担当のリック・アレンの自動車事故による片腕切断です。1984年、リック運転の自動車が壁に激突・横転しました。後続車に煽られていたようですが、自損事故です。ちなみに、片腕の欠損による後遺障害は「1上肢を肘関節以上で失ったもの＝4級4号」となります。

　アルバム「ヒステリア」製作開始直後の事故でしたので、バンドもレコード会社も大困りです。当然、代わりのメンバーで製作を進めるところ、メンバー一同「ドラムはリック以外いない！」と、解散を辞さないほどの強い希望から、アルバム製作を中断し、リックの復帰を待ちました。

　リックもメンバーの心意気に応え、わずか1ヶ月で退院しました。そして、当時の楽器メーカー、シモンズに片腕で叩けるドラムセットを特注しました。シモンズもバンドの意気を感じ、リック専用セットを急造しました。こうして、アルバムの製作が再開され、かの大ヒットアルバムが生まれたのです。その第一弾シングル「アニマル」のPVで片腕でドラムを叩くリックと、シモンズのドラムセットを観ることができます。

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　前腕骨折の重傷例を解説します。骨幹部がポキッと折れた骨折は比較的、障害を残さずに治癒しますが、関節の脱臼を含むような骨折は何かと障害を残しがちです。 　

病態

　モンテジア骨折とは、尺骨骨幹部骨折と同時に肘部の橈骨頭の脱臼したものです。原因は、転倒によって手を地面に強く突く、もしくは強くねじると、腕の中で尺骨と橈骨が強制的に回内運動、つまり内側にねじれを起こします。逆に回外、外側にねじれて脱臼することもあります。その時に尺骨は橈骨と強く衝突して骨折し、その衝撃が元になって橈骨は橈骨頭が脱臼してしまうのです。

　下図のようにねじれの方向によって伸展型（左）と屈曲型（右）に分かれます。 　　　 　← 伸展型のXP

治療

　徒手整復を基本とします。多くはまず骨折した尺骨をプレート固定します。次に肘部脱臼の整復ですが、橈骨輪状靱帯や方形靱帯（それぞれ尺骨と橈骨をつなぐ靭帯）の断裂を伴う場合、再脱臼を防ぐためワイヤーで固定します。 　

後遺障害

〇 橈骨の脱臼部により肘関節の可動域や、尺骨の長さが変わることにより手関節の可動域制限が起こる可能性があります。したがって肘関節は必須、その他、手関節や回内・回外の可動域制限の有無を確認します。

部位

主要運動 ...

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　中断していた指シリーズ5選完結です。最後はいわゆる突き指のひどい病態、マレット変形です。指先へ垂直に衝撃を受ける「突き指」は正確には「槌指（つちゆび）」と呼びます。野球、バレーボールでボールが指先に当たり受傷することが多数例です。もちろん交通事故外傷でも可能性があります。 　　 　 【病態】

　DIP関節部への外傷が原因でDIP関節の伸展機能が損傷を受けたり、DIP 関節が亜脱臼となったものを言います。屈曲を強制されて生じるもの、軸圧によって生じるものの2種があり、治療法も異なるので注意が必要です。 　放置すると関節が固まってしまい、いわゆるスワンネック変形を及ぼします。

←白鳥の首変形（スワンネック） 　※meddic様から拝借 　

【治療】

　軽度であれば亜脱臼を整復後、消炎鎮痛処置します。しかし伸筋腱損傷や骨片を伴うもの、特に軸圧損傷で脱臼骨折となった場合はスワンネックにならないよう、手術で整復する必要があります。代表的な手術は以下、石黒法です。

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【病態】

　PIP関節はMP関節脱臼に同じく背側への脱臼が普通です。また脱臼の際に骨折を伴うことが多いのが特徴です。つまり脱臼骨折ということになります。中節骨の近位端（＝基部：根本の関節に近い方）が脱臼すると、基節骨の掌側に骨片が付着したままになります。理由は側副靭帯が引っ張っているからです。（下図）

【整復】

　まずは徒手整復してシーネ、テーピングで固定します。PIP関節脱臼は多くの場合、靭帯の損傷を伴っています。固定期間が長いと関節硬縮が起こりやすいので徒手整復後は早めに可動域訓練に進ませます。 　脱臼骨折の場合は、骨片との癒合が得られるよう観血的手術も必要となります。靭帯に引っ張られて分離した骨片をきれいにくっけることはなかなか難しいのです。固定には専用のアルフェンスシーネが便利なようです。

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【病態】

　指が逆関節、つまり外側に強く曲げられて起きます。母指以外でのＭＰ関節は頻度が低く、過伸展外力（指を逆関節＝外側に開く）による背側脱臼がほとんどを占めます。ちなみにＰＩＰも外側への脱臼が多いです。

【整復】

　ＭＰ関節過伸展位をとっていますが、亜脱臼例の方が脱臼例よりも外見上の変形は高度です。しかし亜脱臼例は徒手整復が可能ですが、完全に脱臼をしてしまうとkaplanの井桁状の絞扼（下図）として知られる軟部組織の締め付けのために徒手整復は困難であり、ほとんど場合観血的手術が必要となります。 続きを読む »

【病態】

　中手骨は手の甲の5本の骨です。中手骨骨折は5番目である小指側に頻発します。中手骨の頚部骨折はボクサー骨折と呼ばれ、固いものを殴ると折れるようです。 　

【整復】 　 　10°以上の転位例では患指を牽引しながらMP関節、PIP関節を90°屈曲し、掌側より骨頭を押して整復します。 この固定法ですと皮膚壊死、屈曲硬縮が生じる可能性があるため、整復後はMP関節60°、PIP関節30°屈曲位で外固定します。

【後遺障害】 　 　ベネット骨折は母指（親指）の表でしたが、母指以外の指の表を参照します。2分の1制限で「用廃」＝12級10号となります。もっともこの骨折から2分の1程の関節可動域制限が起きること稀で、きちんと整復がなされれば、変形の12級相当や変形・転位が残存したの場合の疼痛＝12級13号もめったにありません。やはり癒合状態が良好ながら痛むケース＝14級9号の判断が多いようです。

部位

MP ...

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【病態】

　第1中手骨基部関節内斜骨折のことです（下図左参照）。母指外転筋の牽引により骨片が近位に転位（ずれる）すると手術の適用になります。

【整復】

　母指をけん引しながら外転、伸展し中手骨基部を橈側（親指側）・背部より圧迫して整復します。ベネット骨折は折れた基部が脱臼しやすい構造となっています。中手骨自体が長母外転筋の作用で外側に引っ張られ、逆に折れた基部が第2中手骨側に引っ張られるからです。このように牽引・圧迫を緩めると転位するため経皮ピンニングが必要です。経皮ピンニングとは鋼線を指に差し込んで折れた骨を固定する手術です。

【後遺障害】

A:やはり可動域制限の計測が第一です。2分の1制限で「用廃」10級7号となります。もちろん関節可動域制限の基本通り、曲がらなくなるほどの変形、転位が前提条件です。もちろん対象はMP関節です。IP関節は受傷部から離れているのでベネット骨折と関係ないはずです。その場合は他の理由を追究しなければなりません。 　 B:可動域に制限なく痛み等が残れば、14級9号を抑えます。変形の12級相当や神経症状の12級13号は画像次第、相当の転位・変形がなければダメです。

部位

MP ...

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　手指の後遺障害はそれほど数は多くありません。いくつか経験したもの、よくあるものを5つ選び明日からシリーズで解説します。(参照・抜粋 『図解 整形外科 』 金芳堂）

　その前にまず手の骨と関節の名称を確認しましょう。

【母指（親指）：第1指】

中手骨と基節骨の関節をMP関節　基節骨と末節骨の関節をIP関節

【その他の指：第2指（示指）第3指（中指）第4指（環指）第5指（小指）】

中手骨と基節骨の関節をMP関節　基節骨と中節骨の関節をPIP関節

中節骨と末節骨の関節をDIP関節

　このように親指以外は中節骨が存在します。欧米の医学界では親指を特に「サム」と呼び人差し指から第1指～4指とし、区別しています。 　

【英語】 続きを読む »

【病態】 　 　肘関節は、上腕骨(じょうわんこつ)と２本の前腕骨(ぜんわんこつ)（橈骨(とうこつ)・尺骨(しゃっこつ)が組み合った関節で、上腕骨内側の滑車(かっしゃ)という部分と、尺骨の肘頭とカギ型の部分とが強くからみ合って、曲げ伸ばしの運動が行われています。この部分がはずれることを肘関節脱臼と呼びます。多くの場合、転倒した時に手をついて起こります。 　尺骨が上腕骨に対して後ろ側に脱臼して（後方脱臼）、肘関節の屈伸ができなくなります。外側の橈骨頭だけがはずれる場合は、単に橈骨頭脱臼になります。 　　　

※ 骨折と脱臼の合併

　肘の脱臼骨折は橈骨頭骨折を合併した肘関節脱臼と、腕尺関節の不安定性を生じる近位橈骨、尺骨骨折に大別されます。これらを含む骨折のパターンは以下の４つに分類できます。

１、橈骨頭骨折＋肘関節後方脱臼

２、橈骨頭骨折＋鉤状突起骨折＋肘関節後方脱臼、いわゆるTerrible triad

３、前方への肘頭脱臼骨折、いわゆる経肘頭脱臼骨折

４、後方への肘関節脱臼骨折、Monteggia 骨折の最も近位のタイプ 　

【治療】

　徒手整復が基本です。肘関節を軽く屈曲して、前腕を後方に押し下げながら牽引すると、通常は簡単に整復されます。整復後、肘関節を安定度に応じて１～3週間程度ギプス固定をします。その後固定を解除し関節の自動運動を行います。 　整復されても、すぐに再脱臼を起こすような場合は、肘関節の広範囲な靭帯(じんたい)損傷が疑われます。この場合、動揺性を残す後遺障害となる可能性がありますので、靭帯の損傷具合によって、手術による靭帯縫合も検討します。

　　　　①　　　　　　　　　　　②　　　　　　　　　　　③ 　　続きを読む »

■ 病態

　上腕骨遠位端骨折は肘周辺骨折の中で最も頻度の高いもので、転落や転倒により手をついた場合生じます。一般に診断は容易ですが、適切な治療を行わないと後遺障害を残すことがあります。 　肘過伸展位（肘関節が反対側に曲がり過ぎて…）で手をつくと、骨皮質が薄く、また骨の断面積も小さい上腕骨の顆上部にストレスが集中し骨折を生じます。通常末梢骨片は伸展位をとり、程度が強い場合には後内側へ転位し、回旋を伴います。 　 　顆上骨折、顆部骨折が多く、顆部は外顆骨折、内顆骨折に分かれます。　

■ 治療

　転位が少ない場合は、整復操作を行わずに４週間前後ギプスまたはシーネで固定します。中等度の転位例では、徒手整復操作を行ってギプス固定、徒手整復後経皮的ピンニング、牽引による治療のいずれかを行います。徒手あるいは牽引により整復できない症例では観血的手術となります。

　骨折部で内反・内旋・(伸展)の転位が残存しやすく、内反肘を残すことがあること、固定によって肘の動きが悪くなること、これらを防ぐためできるだけ早期から関節を動かす練習を開始します。そのため短期間ですがリハビリテーションが必要となります。

　最近の動向では中等度から高度の転位例に対して、早期に全身麻酔下に徒手整復操作を行い、整復位が得られたら経皮的ピンニング、得られなければ観血整復を行うという傾向があります。これは正確な整復位を目指すという意図の他、治療期間(入院期間)を短縮するという意味があります。 　

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■ 病態

　橈骨神経は正中(せいちゅう)・尺骨(しゃくこつ)神経と並び、腕を走る大きな神経のひとつです。橈骨神経のはたらきは大きく分けて3つです。 　

1、肘関節を伸ばすこと（上腕三頭筋(じょうわんさんとうきん)の収縮による）　 　 2、上腕二頭筋と協力して肘関節を収縮すること（腕橈骨筋(わんとうこつきん)の収縮による）　 　 3、手首と手指を伸ばすことです。 　

　感覚領域は手の背部で親指、人差し指とそれらの間の水かき部を支配しています。 　橈骨神経麻痺は、上腕中央部で上腕骨のすぐ上を走っている神経が、骨と体の外の硬い異物との間で圧迫されることで起こります。

■ 症状 　 　症状は、手指や手首が伸ばしにくく（下垂手）なり、しびれ感と感覚の鈍さが親指と人差し指の間にある水かき部に起こります。橈骨神経麻痺は圧迫性末梢神経障害(あっぱくせいまっしょうしんけいしょうがい)のなかでも代表的なものです。例えば、深酒をしたあとに腕枕をしたり、ベンチに腕を投げ出すような無理な姿勢をすることや、腕枕をすること（フライデーナイト症候群、ハネムーン症候群といったしゃれた俗称もあります）、これら上腕で神経が圧迫されることにより発症します。

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■ 病態説明

　二の腕の骨折です。骨幹部は骨顆部（骨の両端、関節部分）に比べ癒着後も偽関節（くっつかない）や変形を残しづらいと言えます。しかし骨折の種類によって油断ならない特有の後遺障害を残すこともあります。

骨折の形態を復習しながら続けます。

■ 治療

　わずかな亀裂なら保存療法で済みますが、左図のような骨折となると観血的手術でプレート固定となります。 　また、開放骨折（折れた骨が上皮を突き破って露出）の場合も当然に手術療法となります。 　保存療法では吊り下げギプス固定（ハンギングキャスト）や肩や肘の動きの邪魔にならない機能的装具が用いられます。 　

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　骨、筋肉、靭帯、神経と解剖が続きました。いよいよ症状別各論に入ります。やはり図・写真の多用は避けられません。長い文章より如実に語ることができます。

■ 病態説明

　顆部骨折（長管骨の両端、関節部分）の骨折すべてに言えますが、骨粗鬆症に関連した中高年に多く、転倒の際、肩からはもちろん、手をついて転倒した際にも受傷がみられます。 ＜上腕骨近位端の部位名称＞

① 上腕骨頭　　② 小結節

③ 大結節　　 ④ 骨幹部

ａ: 解剖頚　　ｂ：外科頚　

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　ムチ打ち、外傷性頚部症候群の症状の多くに単に首の痛みだけではなく、上肢～手指にかけての放散痛（電気が走るようなしびれを伴った痛み）がみられます。何故でしょうか？それは首の神経が鎖骨の裏を通り、腕から手指にかけてつながっているからです。

　また上肢の拳上が不能となるようなケースもあります。これは首の左右の神経根の圧迫、神経孔の狭窄（きょうさく）、つまり首の頚椎と頚椎の間を通る神経がヘルニアや変形した骨の圧迫を受けたり、神経を通る隙間自体が狭くなるために起こります。稀に脊髄自体に頚椎やヘルニアの圧迫がある正中型神経圧迫でも発症するケースがあります。ひどい例ですと肩が上がらなくなった被害者（脊髄前角障害）も経験しています。

　腕の拳上不能の原因は、肩腱板か？　上腕筋の損傷か？　頚部神経症状か？…医師の診断力が試されるところです。 　　

5、腕の支配神経

腕神経群

　前述のとおり、頚部の神経節を発し、鎖骨の裏側を通り抜け腕に達します。ちなみに胸郭出口症候群ではこの鎖骨裏の神経群が圧迫を受けて症状を発します。

　 A．腋窩神経（えきかしんけい） 続きを読む »