Q. 症状固定をすると相手保険会社から治療費がでなくなると聞きました。まだ痛みがあるのでしばらくリハビリを続けたいと思います。しかし病院で健康保険証を提示しましたが、「交通事故なので使えない・・」と困惑しています。健康保険は使えるのでしょうか?

 

A.もちろん問題なく使えます。

 

 まず先日の「健康保険の使用」(初期対応シリーズ ⑥-健康保険の使用)で回答したように、本来、健康保険は加入者の意思で使用できます。しかし第三者の加害行為によるケガの場合、健保側は被害者に支払った治療費を加害者に請求します。いわゆる求償権を行使しますので、「第三者行為による傷病届」の提出を要求してきます。これが基本です。

 さて本件のように症状固定日以後となるとどうなるか?加害行為による支払いはひとまず終わりとなり、健保は加害者に求償しません。そもそも症状固定日の定義は「治療行為を続けても改善が見込めない、一進一退の状態」を指します。治療側(病院)と健康保険側ではこの日をもって慣例的に第三者の責任によるケガの治療は終了としています。つまりここからの治療はご自身で転んだ、風邪をひいた場合の治療と同視します。

 そもそも民事賠償において、症状固定日が加害者の被害者に対する治療費の支払い義務の終了となっています。稀に留保条件(後の再発、再手術の治療費などを払う約束)がつくこともありますが、これが原則です。だから任意保険会社はこの日で治療費の支払いを打ち切るのです。

 病院の事務担当が上から「交通事故では健保は使えません!」と厳命され、その意味も教わらずに機械的に対応していることはよくあります。したがって症状固定日以降の受診では「先日、症状固定しましたので今日から事故扱いではありません」と言えば理解してくれるはずです。少なくとも事務長、婦長、医院長まで話が上る過程でOKとなります。

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