お盆休みを挟んで腰椎シリーズを続行します。椎間板ヘルニアについては今日が最終回です。 私なりに現時点で一定の結論をしてみました。しかしより経験を積んで掘り進めていきたい分野です。それだけ「むち打ち」と「腰痛」は被害者数も多く、等級認定も悲喜こもごもです。 　

＜まとめ＞

〇 腰椎椎間板ヘルニアと交通事故の因果関係

　事故前に、腰痛など出の医療機関受診既往歴がなく、事故後に腰痛、下肢痛が発生していたという状況下で、腰椎MRIにヘルニアが出現している場合でも、そのヘルニアと事故の因果関係を証明することは困難である。なぜなら、腰椎椎間板ヘルニアは、症状を出さなくても一般的な加齢変化としての突出は多くの人で認められいるからである。多くの場合はヘルニアの存在する状態で、事故による外力が誘因として症状が出現したと解釈するのが適当であると考える。 　東京地裁の平成元年4月7日判決であるが、停止する被害乗用車に時速3ｋｍで加害貨物車が追突し、被害者に乗車する被害者が、外傷性腰椎間板ヘルニアを発症した事案で、腰椎椎間板ヘルニアは日常生活における軽微な外力の積み重ねによって起こることも多く、本件事故で発症したことには疑念が残ることなどから、外傷性腰椎椎間板ヘルニアと本件事故との相当因果関係を否定されている。　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遠藤 健司先生著 「腰椎症ハンドブック」　より 　

〇 外傷性へのこだわり・・

　多くの相談者が腰痛の発症を事故を原因とし、MRIなど画像所見で「ヘルニアがありますね」と診断されると、「事故でヘルニアになった！」と主張を始めます。 　前述、遠藤先生の言うように、実際外傷によるヘルニアは極めて少数例です。判例でもよほどの衝撃が加わった、重症患者しか認めらていません。保険会社が「外傷性」について全面否定することも十分理解できます。年齢的にヘルニアの膨隆がある人、慢性的な腰痛持ちの人、職業柄、腰に負担のかかる人、これらが事故での因果関係を主張しても説得力は薄れます。 　

〇 では事故後発症した症状をどうとらえるか？

　一定の神経症状、たとえば下肢へのしびれ、放散痛、については事故前と変化が見られるはずです。とくに神経根型であれば、左右どちらかの足が細くなる筋委縮が表れます。馬尾型（脊髄圧迫）であれば排尿・排便障害を発生します。ただ「痛い」だけではないのです。これらが事故以来生じるのであれば、綿密な検査、後遺障害の立証を試みるべき案件と思います。 　この事故後の異常発生を外傷によって引き起こされたものと分析し、腰部神経症状の「引金論」としています。 　

〇 既存障害との区別

　「骨棘形成」といって、ある程度歳を経ると、腰椎の角が尖がってくる骨の変形を伴っている人も珍しくありません。またスポーツや他のケガで「分離症」又は加齢で「すべり症」といって腰椎のズレがある人もいます。このような方々はヘルニアを発症しやすいと言えます。もし交通事故でそれまでなんともなかったヘルニアが色々な症状を発症したとしたら・・・「もともとの体形や既存障害が原因としても、事故後悪化した症状すべてを外傷性ではない、とは否定はできない」という判例が存在します。

　 〇 さいごに 　 　交通事故立証を業とする者は、しっかり被害者と向き合い、事故との因果関係を考察し、事故外傷か否か、もしくは外傷による起因度を判断し、公正な立証作業をするべきと思います。交通事故外傷の60％を占めるともいわれる「むち打ち＆腰痛」。これらに向き合う姿勢として、外傷性の「全面否定」や「全面肯定」の2分論は適切ではないと考えています。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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　市町村や公的機関の無料相談、弁護士・行政書士の法律相談・・・交通事故相談はたくさん存在します。しかしそれらに足を運んだが、「悩みが解消した」「方針が定まった」「道が開けた」に至らず、あっちこっちまわっている被害者さんを見かけます。それは解決に向けての全体的な流れ（どの時期に何をするか？）や具体的な作業（どの病院で検査をするか？どの弁護士、行政書士が精通しているか？）に踏み込んでいないからです。 　交通事故解決の道は、解決までの方針を固める事、具体的な機関に誘致できること、各分野の専門家を熟知していること、です。それらの施策は早ければ早いほど良いのは言うまでもありません。

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＜治療＞

（1） 保存療法　　　2～3カ月の経過観察に付随して　

1、薬物療法　・・・　消炎鎮痛薬、筋弛緩剤など

2、理学療法　・・・　骨盤牽引、装具着用、運動療法、体幹筋筋力強化、ストレッチング

3、ブロック療法　・・・　硬膜外ブロック、神経根ブロック

　 （2）中間療法　　　　適応が限定される。すべての症例に有効ではない。

1、経皮的髄核摘出術

2、レーザー蒸散法による椎間板除圧術

　 （3）手術療法　　　　

　膀胱直腸障害や強度の麻痺、激しい疼痛を伴う、馬尾症候群など

1、ラヴ法　・・・　開窓して硬膜・神経根をよけ、ヘルニアを摘出する

2、鏡下手術　・・・　低侵襲手術としての顕微鏡手術、内視鏡手術

　 　 ＜後遺障害等級＞

1、画像所見が微妙な場合、ヘルニアの既存性が大きくてもそれなりの神経症状を示し、治療が長期にわたれば14級の可能性を残します。

2、外傷性を裏付ける画像所見、ヘルニアによる痛みや痺れ等、一連の神経症状が認められれば12級となります。

3、ラヴ法などの摘出手術を行った場合でも、上記1（14級）か2（12級）の審査が限度です。

4、ヘルニアを摘出後、脊椎の安定性が損なわれる場合は、腸骨の一部を採骨し、その腸骨片を椎体間に移植、後方固定術を行います。後方固定術が実施された場合は、脊柱の奇形・変形で11級7号の審査となります。

5、固定術により、脊柱の可動域に2分の1以上の制限が認められる場合は、8級2号が認定されます。

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【日時】　９月１７日（土）　am10：00～pm5：00

【会場】 赤坂エクセルホテル東急　　 　　　　　東京都千代田区永田町2-14-3

【費用】　無料　

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昨日は朝からキレ気味で失礼しました。腰椎を続けます・・・

　 ＜画像診断＞

1、単純X線　　 　椎間腔の狭小化が視認できます。医師は単純に腰椎に骨折がないかを診ます。年齢変成で40代以降は誰しも椎間腔が狭くなります。

2、MRI　　 　ヘルニアの形状、突出具合が確認できます。等級審査においての画像所見はなんといってもMRIです。 　　　　　　　　　　　　 　 3、脊髄腔造影（ミエログラフィー）

　造影剤を脊髄腔内に注入して撮影します。この検査を医師に依頼すると、「脊椎固定術の時にやるもんだけど？」と返答されます。ヘルニアの画像所見としては「奥の手」の感がします。 　　　続きを読む »

■ 腰椎間板ヘルニア

・ 髄核または繊維輪内層が周囲の繊維輪を突破して、周囲へ突出した状態。左図のように突出・脱出・剥離の悪化形態をとります。多くは膨隆とよばれるやや突出した状態にとどまります。

・ 後側方脱出が多く、片側の足に痛みを発する。20～40代によく発症する。

・ 発症位置はＬ4/5、Ｌ5/Ｓ1、Ｌ3/4の順に多い。

・ ほとんどが保存療法で軽快、ひどいと「ラヴ法」とよばられる切除手術。近年は内視鏡を使った鏡下手術も用いられます。この場合切開をわずかに抑えられるため、術後回復が早くなります。

＜診断＞

1、ＳＬＲテスト（下肢伸展拳上）　　Straight leg raising　の略です 　 続きを読む »

　昨日に続きます。

■ 後屈制限

1、ケンプ徴候あり ・・・下肢痛のある側に、腰を起点に上半身を側屈させると、下肢痛を誘発します。

　この症状を示せば、まず腰部脊柱管狭窄症　（神経根性）と推定できます。さらに以下、腱反射の検査を行い、神経根の圧迫箇所を特定します。それが画像と一致すれば、確定診断となります。

　人気の深夜番組「アメトーク」でこんな放送回がありました。タイトルの「腰が痛い芸人」です。腰痛を抱える芸人の皆さんが集まって、その苦労を語りあいました。不謹慎ながら大笑いしてしまいました。しかし実際に腰椎間板ヘルニアの切除手術を受け、完全回復していない芸人さんなど、本人にとっては笑い事ではありません。 　日本人の5人に1人が慢性的な腰痛に悩まされていると聞きます。交通事故外傷の世界でも、かなり難儀するが外傷性腰椎間板症です。なぜなら急性腰椎症（ギックリ腰等）、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症は外傷では起こりえない、という学説が存在するからです。当然保険会社はこれを全面的に支持しています。しかし、年齢変成、経年変化が既存であっても、外傷によって発症、悪化することはいくつかの裁判判例で認められいます。そもそも40才を過ぎて腰椎に変化がない人の方が珍しいのです。しかしその年齢的・身体的な変性により外傷性を全面否定するのも暴論と思います。実際、「事故前はまったく痛みもなく、普通に生活できていたのに･･･」という被害者さんが後を絶ちません。

　さて、立証作業に入る前に、腰痛の検査と分類を整理します。 　

■ 安静時の痛み　･･･この多くは「病気」なので交通外傷から外れます。

　それぞれ画像（MRI）検査にて描出します。 ・転位性脊椎腫瘍 ・化膿性脊椎炎 ・脊椎・馬尾腫瘍 　

■ 前屈制限　･･･主に前に屈んだ時の痛みです。

1、SLRテスト