自賠責保険の後遺障害審査で必須となる画像、主にレントゲン、CT、MRIなどですが、これを集めるのに一苦労があります。病院によっては、患者自らの請求ですら、快く応じてくれません。提出先や理由を聞かれ、申請書を書くこともあります。ただ、フィルムの時代から比べれば、現在はCDやDVD-ROM化していますので、病院側の手間は減ったと思います。

　また、別の問題として、その価格があります。パソコン操作でソフトに焼くだけの手間、それも15分もあれば完了するものです。手間賃に等しいものと思います。およそ500円～2000円が多かったと思います。クリニックですと、純粋にソフト代として10円～100円だけ、中には0円もありました。一方、医療情報の開示にあたるので、カルテ開示同様、厳密なルールのもと、開示費用に扱いで5000円～数万円がありました。それなりの規模の病院で、費用名目や価格も決まっている印象です。

　 　前置きが長くなりましたが、私共のような業者、もちろん保険会社からの請求も多いと思いますが、それらに対して異常に高額な請求をする病院が存在します。確かに昔はレントゲンフィルムをコピーする手間があり、フィルム代も安くはないので、画像1枚＝1000円程度は普通でした。しかし、現在はディスクに焼くだけ、パソコンのひと操作で完了するのです。それを、未だに画像1枚当たり＝〇〇円で計算する院が残っています。レントゲン数枚ならまだしも、CTやMRIは言わば連続写真のようなもので、一部位の画像が数十枚になるのです。数度にわたり検査したとすれば、100枚を超えることは珍しくありません。

　かつて、フィルムが廃れつつある中、ある大学病院に画像を依頼したところ、「1枚あたり1000円ですので、フィルムコピー代は、えーと合計246000円ですが、払えますか？」との回答でした。ほとんどの患者は諦めるはずで、それを期待したような物言いでした。数年前まで、この有名大学病院はディスクに焼かず、（CTやMRIまでも、わざわざ観ずらい）フィルムの対応で、その高額な費用で困っていました。現在はそのような意地悪はしなくなり、ディスク1枚＝2000円位で焼いてくれるようになりました。弊所では、この医事課の責任者に、さんざん苦言し続けたかいがあったと思っています。

　最近になっても、個人経営のクリニックで、このようなフィルム時代の名残のような1枚＝〇〇円対応がありました。ディスクに焼くだけの手間で、例えば18枚のレントゲンを（おそらくワンクリックの手間なのに）、1枚＝2000円+消費税、さらにディスク作成費用加算と言った、ひどい請求がありました。画像検査専門の病院では、放射線科の読影報告書付ながら、ディスク1枚のコピー代は2～3千円です。ただディスクに焼くだけを、いくら自由診療だからと言って、病院側の悪意すら感じます。 　 　このように、自由診療扱いをいい事に、めちゃくちゃに価格幅があることは、業界全体の不信につながると思います。つまり、健保治療のようなガチガチの点数制限はないまでも、ある程度の価格相場、推奨金額を決めて頂けないものか、医師会に対して切に願っているのです。 　

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　脳損傷、靭帯損傷など、軟部組織の障害立証にＭＲＩは欠かせません。事故による骨折と、陳旧性（元々あった）骨折の区別にも有用です。したがって、治療先にＭＲＩ検査をお願いすることは、秋葉事務所の日常です。

　ところが、ＭＲＩ検査ができない場合もあります。それは、骨折後、骨折部を金属で固定したケースです。ＭＲＩの高い磁力によって、金属がハレーション（光る）を起し、患部が見えなくなってしまします。病院側も、骨折の癒合を優先しますから、靭帯や半月板などの損傷は後回し、「ＭＲＩは抜釘後（金属を取ってから）にしましょう」となるのです。

　また、それ以外の事情として、「入れ墨」があります。入れ墨の染料ですが、昔は朱色に水銀の成分があり、他にも色によって鉄、亜鉛、銅があるそうです。これらが、ＭＲＩの高磁力の照射で発熱、火傷の危険となるのです。実際、熱傷の事例報告が存在します。近年のインクには、金属アレルギーを考慮して、金属が使用されていないものが多いようで、各インクの成分表も公開されています。それでも、病院の検査前の問診で、入れ墨の有無が問われ、それで検査不能と判断します。あるいは、覚悟した患者さんに対しては、熱を感じた時に速やかに検査を停止するなどしているようです。病院によっては、重症度次第でもありますが、火傷のリスクよりもMRI診断の有用性の方が高い場合は検査の強硬もあるそうです。

　それより何より、その筋の患者さんの場合は、低温火傷にでもなったら、「因縁」が最大の問題となります。病院側としては、できれば検査したくないのです。

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どーも、金澤です。

外傷があり、軟部組織（靭帯・軟骨・神経等）に損傷が疑われる場合、

MRIを撮影する事が多いです。

ちなみにMRIとは

磁気画像共鳴画像法と日本では呼ばれ、磁石と電波を利用して体の断面図を撮影する検査機器です。

一般的に骨折ではCT撮影・レントゲン撮影

軟部組織損傷ではMRIで精密検査をすることになります。

先日、被害者の方の後遺症の立証資料を集め診断書・画像などを分析しておりました。

整形外科で受傷初期に撮影したレントゲン画像があり、そこには骨折後の遊離骨片が写っておりました。

ですがその後、レントゲン画像は撮られておらず、MRI撮影のみで、最終的な診断が下されました。

MRI画像を見る限り、遊離骨片は消えていました。

そのまま進めようと思っていたのですが、どうもその骨片が気になりモヤモヤとしてしまいます。

もし骨片が未だ残存していて、診断書に「骨片が残存」

と書いて貰っても、後遺障害等級に直結する部位ではありません。

もう一度レントゲンを撮ってもらいに病院へ足を運び、先生にお願いしないといけないし、お金もかかります。

そこまでしても、等級が付かなかったら全てが無駄になる可能性もある。

とても迷いましたが、

依頼者の辛そうにしていた姿が頭に浮かび、依頼者に電話をかけました。

「無駄足になるかもしれませんが、一度撮影してもらい、骨片があるかどうかを確認しませんか。」

これでもし骨片があれば、診断書に書いて貰います。

書いて貰う意味としては、自賠責が審査に悩んだ時の最後の一押しです。

その程度の効力しかないですが、私の仕事は医証を積み重ね、後遺症を認めてもらうために尽力する事です。

依頼者にすべて理解して頂いたうえでレントゲン撮影を行いました。

結果は遊離骨片が残存しており、医者はMRIを見て骨片が無かったのでXPは撮らなかったとの事。

快く診断書に追記してくださいました。

もちろん、その骨片があったからと言って特別な機能障害が起きるわけでもありません。

痛みの一つの原因だからと言って、医者だってわざわざ手術して取りません。

でも、医証として残しておくことで、もしかしたら後遺症が認められるかもしれない。

治療と賠償は違うのです。

勿論費用対効果・効率も大切ですが、やっぱり泥臭さも大切だなと感じます。

それと同時に、やはりMRIとXP撮影は使い分けが必要だなと思いました。

骨に異常があるかXPで確認しつつ、軟部組織もMRIで確認する。

MRIで異常が無くても、骨折治療後の症状固定時には、念の為XP撮影をする。

よもやよもやですね～

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佐藤です。 前回記載できなかったものを列挙致します。 　 FLAIR：Fluid Inversion Recoveryの略で、IR法(反転回復法)の一種です。自由水(細胞内外を自由に移動できる水)の信号を抑制する撮像方法で、水を黒くしたT2強調画像です。T2強調画像では病変も脳脊髄液も高信号になり区別し難いことが多いのですが、脳脊髄液が低信号のT2強調像が得られるため、脳溝や脳室に接する病変の診断に特に有効です。 　 DWI(拡散強調画像)：Diffusion Weighted Imageの略で体内の水分子の微細な拡散運動(ブラウン運動)を画像化したものです。拡散の低下した場所が白く写ります。超急性期の脳梗塞を描出できるので注目されています。脳梗塞の超急性期には神経細胞の浮腫が起こるとされており、細胞外液が細胞内に移行するために病変部の拡散が低下するとされています。その他に、脳膿瘍と脳転移との鑑別、類上皮腫とくも膜嚢胞の鑑別に有効とされています。脳炎の初期像の検出にも有用とされています。 　 Fat-Sat(脂肪抑制画像)：T1とT2それぞれにありますが、T1では抑制前後を比較することで、病変内の脂肪成分が確認できます。T2では損傷や炎症などによる異常信号を見やすくする効果があります。関節などでは骨髄、皮下脂肪が抑制されるので炎症や骨折などの評価が容易になります。 プロトン密度強調画像：膝関節などで半月板、軟骨損傷などを見るのに有用です。T1強調画像とT2強調画像の中間的なコントラストを示します。

(東近江敬愛病院HP参照) 　 　 　他にもMRA等ありますが、またの機会に説明させていただきます。 　

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　MRI(magnetic resonance imaging)とは、体に強力な磁気を通し、体の水分の濃淡から磁気共鳴の差が生じ、それを画像にする技術です。詳しく解説するとより難解になってしまいますので、あとは専門書に譲ります。

　さてMRIにも様々な撮影法があります。病態の解明について、同一か所にそのいくつかの撮影法、描出法にて解析します。交通事故被害者や立証側が知っておきべき撮影法について解説します。 　まずは基本の2種。ほとんどの場合、このT1とT2はセットで検査されます。簡単に言いますと病変部を示す部分がそれぞれ黒と白となり、コントラストが逆になります。

（1）T1強調画像：T1 weighted Image(T1WI)

　T1では水は黒く低信号で描出され（脳室は黒色）、CTとよく似た画像を呈し、大脳皮質と白質などの解剖学的な構造が捉えやすいという特徴があります。

（2）T2強調画像：T2 weighted image(T2WI)

　T2では水は白く高信号で描出され（脳室は白色）、多くの病巣が高信号で描出されるため、病変の抽出に有用とされている。以下T1とT2の画像上の特徴を整理します。

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　下肢骨折後の変形を立証すべく、XP（レントゲン）検査の手配を行いました。通常、医師は骨折の癒合状態を確認するために骨折箇所のみを撮影します。至極当然なことですが、下肢全体の変形を確認するためには左右差をみる必要があります。つまり両下肢共に一枚のフィルムに撮影しなければ比べることができません。そこでXPをフィルム化するサイズが問題となります。脚全体など長いサイズをフィルム化する場合、ロールフィルム撮影という方法があります。しかしこれを備えている病院は大学病院などそれなりの規模です。ロールフィルムがない場合は、何枚かのフィルムをつなげて確認することになります。

　 良い機会ですので今日はフィルムのサイズについて調べてみました。

種類

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　私たちの相談会では被害者さんにレントゲンやMRIを持参するようお願いしています。　

　後遺障害の予断には、レントゲンやMRI、CT画像の読影が欠かせません。もちろん私たちは医師ではありませんので、障害についてある程度の見当をしますが、正確・詳細な診断はできません。当然ながら診断をした主治医の判断を重んじます。しかし、レントゲンならまだしもMRI、CT、その他最新の画像検査の読影は専門性が高く、現場の医師も読影には大変苦戦しているのです。 　興味深いレポートがありましたので紹介します。

【質問】 　MRI検査をすべきとのご教示ありがとうございます。主治医に相談したところ、「閉所恐怖症はないですか？」と聞かれました。私は閉所恐怖症なので、検査できるか不安になりました。どうしたらよいでしょうか？

【回答】

　MRIは筒状のトンネルに入り、30分もじっとていますので、確かに苦痛です。しかし最近国産メーカーで解放感のあるマシンが開発、普及が進んでいます。日立メディコの製品で開放型と呼ばれています。ちなみに大手フィリップス社も開発・発売しています（2億円らしい）。 　難しい説明を避けますが、ＭＲＩは磁気を体に通し、体の成分が磁気に反応する様子を写します。したがってトンネル型は大きい円形の磁石の中に入り、磁気の中に体を通すイメージです。対してオープン型は、より強い磁気を体の一部に放射して写しこみます。

　医師に開放型（オープン型）を導入している病院の紹介を受けるとよいです。もし探せなければ私からも紹介可能です。

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　MRI・・・磁気と電波だけを利用して体の内部を画像化する検査装置です。放射線を一切利用しないため被ばくせず、からだにやさしい検査ができます。

　後遺障害の立証に画像所見は重要な資料となります。肩が上がらない、痛い、痺れが残っている等、その原因を明らかにする時に画像は動かぬ証拠になります。 医師は初診時、まず骨に異常がないかレントゲンを撮ります。骨折を見逃したとあれば医師の責任問題だからです。しかしレントゲンに写りづらい腱板損傷、軟骨損傷、ヘルニアの突出や写らない脳幹部の点状出血などを確認するにはMRIが必須です。なるべく早いうちに体の異常を訴え、MRI検査をしてもらう必要があります。医師に「骨に異常はないから打撲です。湿布を出しときましょう」と言われた場合でも「おかしいな」と思ったらMRI検査をお願いしてみましょう。

　そのMRIにも種類と性能差があります。現在は1.5テスラが主流になりつつあります。このテスラが高いほど画像の解像度が上がります。繊細な損傷を見逃さず、細かく観るためにはより高テスラが有利です。 　特に頭蓋底骨折が疑われる場合、最新鋭3.0テスラのマシンで「眼窩部を3ｍｍスライスで」、とお願いします。地方の町営病院の0.5テスラで撮っても小さい損傷は写らないからです。そもそも頭蓋骨の外側に骨折がないかだけを調べますので頭蓋底骨折は見逃されやすいのです。 　この3.0テスラマシンのある病院はまだ少数です。

　種類は

1、Ｔ１　・・・穏やかなコントラストで移ります。脳梗塞のあった部分の新旧の判別によく用いられます。

2、Ｔ２　・・・ターミネーター２ではありません。「高輝度所見によると・・」のセリフで登場します。水分の反応が白く光って写り、出血、水たまり、病変部と骨や筋などの組織とコントラストがはっきりします。腱や軟骨、脊髄の損傷を発見できます。

3、ＦＬＡＩＲ　・・・前記Ｔ2の水分を逆に黒く映します。脳溝や脳室に接する病変の診断に特に有効です。

4、ＤＷＩ　・・・細胞内の水分子の動きを画像化し、腫瘍や炎症などを知るために使用します。正常な細胞は水分子の運動が活発ですが腫瘍・梗塞・炎症など病変した細胞はこの運動が小さくなります。がん検診ではＰＥＴに替わる注目の技術です。

5、ＭＲＡ　・・・頭部の血管の様子を詳しく立体画像化します。脳動脈の狭窄や閉塞動脈りゅうなどを発見できます。正常な速さで流れる血管は真っ白く映ります。脳挫傷や脳委縮のあった部分は血管の流れが悪くなるので黒ずんできます。

　他にMR拡散テンソル画像(MR Diffusion Tensor Imaging）もあります。神経線維を画像化することにより神経線維の減少や異常を証明できます。高次脳機能障害案件で先日採用しました。脳挫傷が軽度で脳委縮がない場合などに望ましい画像です。

　MRIからの診断は医師も慎重です。同じMRI画像を３人の医師に見せた場合それぞれ意見が分かれることがあります。それだけに素人判断は慎み、経験を積んだ専門医の診断に早い時期に漕ぎつけることを目標にしています。

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