高次脳機能障害における記憶障害のほとんどは「短期記憶障害」です。短期記憶障害とは、今日の日付がわからない、同じ質問を繰り返すなど、直前のことが覚えられない記憶障害です。昔のことを忘れる長期記憶障害とは違います。「私は誰?ここはどこ?」、いわゆる記憶喪失は長期記憶障害の範疇になります。   ○ 長期記憶障害・・・一般的に知られていること(信号は赤で止まる)、当たり前のこと(日曜日は休み)を忘れる。また、自分が通った学校の名前や自分の職業、新婚旅行は何処に行ったかなど、名称や出来事を忘れてしまい、最終的には家族の名前や顔も忘れていくなどの症状がみられます。   ● 短期記憶障害・・・記憶を貯蔵する時間が数十秒から1分程度と短い期間のみ残る記憶を忘れること。さらに、新しいことを覚えにくく、具体的には、今日の日付が分からない、どこに物を置いたか忘れる(いつも探し物をしている)、何度も同じことを聞くなどの症状が見られます。    新しいことが覚えられない、これは正確に言うと記銘力の低下です。記銘力の低下は前向性健忘と重なります。この記銘力障害を短期記憶障害の一つとするか、区別するのか、多くの専門医との面談から、医師によって見解に多少のズレを感じています。高次脳機能障害の立証上、記憶障害の種類・傾向について、被害者を前にしっかり見定める必要があります。   ○ 逆向性健忘・・・障害を受けた時点より、以前の記憶が失われる。よく物語にでてくる記憶喪失の類です。ひどいと、自らの名前、家族も忘れてしまいます。脳外傷による、脳実質への器質的損傷の他、精神的ショックなどでも発症します。この場合は一過性の症状であることも多いようです。   ● 前向性健忘・・・障害を受けた時点より、以後の記憶が失われる。または、障害を受けた以降、数日・数分前の記憶が保てない。これは記銘力障害になります。これらは短期記憶障害の範疇になります。    さて、笑点でおなじみの円楽師匠、先日、脳梗塞から復帰しました。自らの記憶障害を説明しています。師匠の説明から、短期記憶障害、とくに記銘力の低下が読み取れます。

 以下、オリコンニュース様の記事より引用します。これからも円楽師匠のご活躍を祈っています。  

三遊亭円楽、高次脳機能障害を告白 短期記憶に障害も「昔覚えた落語は忘れてない」

 脳梗塞によりリハビリを続けている落語家の三遊亭円楽(72)が11日、東京・永田町の国立演芸場で行われた『8月中席』で高座復帰した。

 出番を終えた円楽が取材も受けた。現在の体調を問われると円楽は「体調はまぁまぁだけど、高次脳機能障害っていうのが。難しいのはよくわからないけど」と短期記憶障害があることを告白した。しかし、落語家として現役であり続ける。「ありがてぇなとおもったのは長期記憶で昔覚えた落語は忘れてないんだよ。それはスゴいなと思った。しゃべっていると、なんとかストーリーで出てくる」と感謝しながら「これなら、まだまだ。みっともない形でもやれる。スタッフも『みっともなくても構わないからやりましょう』と言ってくれる。しがみついてでも」と力強く語っていた。

 板付きで高座に上がった円楽の目には涙が。手ぬぐいで涙をぬぐいながら「みっともなくてもいいから死ぬまでやります」と話す。また「ICUから3度目の帰還」と冗談めかして語ると「みんな歌丸が悪い」と笑わせていた。

 先月19日に所属事務所の公式サイトで高座復帰を報告。「今後は、笑点へのVTR出演、ラジオ出演、紙媒体への出演等から始め、ゆくゆくは遠方への移動や本格的な高座復帰を目指してまいりたいと考えております」と説明し、「高座復帰の第一弾は、8月11日から始まります、国立演芸場の8月中席公演です。復帰と申しましても、満を持しての長講一席とはならず、短時間のよもやま話やごく短い落語から、少しずつ慣らして参ります。お客様におかれましては、どうか『リハビリを見てるんじゃねえ』とお怒りになりませんよう、何卒ご容赦を賜りたく存じます」と伝えていた。

 1月25日に脳梗塞のため入院した円楽は、5月20日に退院していたが、7月放送の日本テレビ系『笑点』(毎週日曜 後5:30)にVTR出演。同月には、五代目圓楽一門のイベント『三遊まつり』にも登場し、元気な姿を見せていた。 円楽は、11日のほか、14日、15日、20日も出演を予定している。  

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 前シリーズもそうでしたが、マニアックな傷病名をどんどん採用、ドラマを盛り上げています。    第3話の患者は、脳腫瘍による相貌失認を抱える女性教師です。相貌失認(そうぼうしつにん)は珍しい症例で、医師を含め脳障害に関わる者でなければ知らないと思います。先日の業務日誌「軽くバズった記事」で、「1冊のメモ帳と相貌失認」の記事へのアクセスが急上昇したことを書きました。その理由はこれっだたのですね。恐らく、多くの視聴者が放送後、検索をしたのでしょう。ドラマは録画して数日後に観ましたので、今になって気づきました。     その記事 👉 1冊のメモ帳と相貌失認     相貌失認については上の記事をご覧下さい。交通事故外傷による脳損傷でこの症状をはっきり示した被害者さんは、かつて1件だけでした。それ以外は兆候があるも、記憶障害の範疇でした。「失認」とは、物体を識別する能力が低下又は失われることです。失認の多くは行動において問題が生じます。簡単に言うと、日常使っていた道具の操作が出来なくなるなど、「失行」につながる症状になります。ひどいとズボンの履き方すら迷ってしまうようです。  相貌とは人の顔や表情を指しますので、顔を識別できないことになります。その”程度”ですが、新しく会った人を覚えられない、知人の顔を忘れるなどは、記憶障害と重なります。失認との区別ですが、家族の顔すら忘れる、「怒っているか、笑っているか」相手の表情が読み取れなくなるなど、極端なケースは相貌失認を疑います。      相貌失認を取り上げたドラマ、映画はいくつかあるようです。注目はその映像化で、障害者からどのように観えているのか、色々と工夫しています。先のキムタクのドラマでは、奥さんや実子の顔を含め、人の顔がすべて仮面に見えていました。実際、このように見えているのかどうか、障害者じゃないと分からないでしょう。ラジエーションハウスでは、顔全体、顔の一部にもやもやしたモザイクをかける映像処理でした。これですと、人の区別や表情の読み取りが困難で、視聴者にとって、障害者の視点がわかり易かったと思います。 続きを読む »

 セカンドシーズンの放送が始まりました。遅ればせながら、録画にて視聴しました。第1回は主人公の五十嵐放射線技師がアメリから帰り、甘春病院に復院から始まります。しかし、病院の院長は灰島院長に代わっており、その経営合理化路線から、遠隔読影(※)に切り替えた為、放射線科医の甘春先生はじめ、かつての技師チームのほとんどが他院へ異動していた状態でした。

※ 遠隔読影・・・CTやMRIなどの医療画像を、通信ネットワークを利用して専門医がいる施設へ送信し、読影・画像診断を行うシステムです。 遠隔読影の導入により、放射線科常勤医がいない病院に、専門医による精度の高い検査結果を迅速に取得できます。アメリカではかなり一般的で、日本では医療過疎地域で拡大しています。

 前院長の大森先生も甘春病院に医師として復帰、その圧力(何故か灰島院長は大森先生に弱い)?により、かつてのチームが再結集することで1話が終了しました。注目は2話です。

 今回の患者はてんかんで苦しむ陸上選手の少年(走太)です。投薬でてんかん発作に対処していましたが、発作の頻度増加から、例によって五十嵐技師が検査を強く訴えます。そこで、2つの検査が実施されます。SPECT検査とファンクショナルMRI(fMRI)です。   スペクト・・・高次脳機能障害の立証 10 ~ 画像:スペクト

fMRI・・・続きを読む »

 昨日の内容を踏まえ、画像を観るに際して、「脳血管障害におけるMRIとCTの適用(以下の表)」がよく整理されています。おそらく、自賠責の高次脳審査会でも、顧問医は以下の原則から画像所見を確認しているはずです。

 救急搬送後の急性期、手術や緊急処置後の1週間後~3か月の亜急性期、その後の安定期(慢性期)と、経過から画像を追うと、選択された画像検査は以下のように、目的をもったものであることがわかります。  

(井田 正博 先生 他:脳血管障害 日本医師会雑誌2018:137(5)957-962より改変)

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 高次脳機能障害の認定要件として、意識障害とならび画像所見が挙げられます。他に脳外傷の診断名が必須ですが、診断名は画像所見があって付けられるものです。また、脳実質へのダメージで意識障害が起きますので、原則、脳実質への破壊なければ意識障害は起きません。したがって、脳外傷による障害の前提として、画像所見・意識障害・診断名はそれぞれリンクする関係で、3つが揃うことが普通と考えられています。ただし、脳出血(クモ膜下出血など)が消失して脳実質に器質的な変化(脳室拡大や脳萎縮など)がないケース、軽度意識障害(意識を失うまでもなく、もうろうとしているだけ、健忘が続く場合など)が、認定上、判断を難しくしていると言えます。    今日は脳損傷の画像を観るに際して、どの画像を参照すべきか、どのように観るか、その基本を復習します。今回は『高次脳機能障害リハビリテーション入門』を参照、抜粋しました。   【1】画像診断の観点

1、病巣の範囲はどこか?どの血管領域か?

 前頭葉なのか、頭頂葉なのか、または、中大動脈領域なのか・・・損傷部位と残存する症状に関連性があるからです。例えば、前頭葉の破壊は、注意・遂行機能、情動障害の原因病巣になります。局在性損傷(その部分に脳挫傷や硬膜下血腫あり)は、わりと一致する傾向です。びまん性軸索損傷の場合は、その点状出血が脳全体に散らばっている傾向から、症状や障害が多種多様となる覚悟しています。また、記憶障害はどの部位であっても見られる傾向です。

2、立体的に病巣範囲が構成できるか?

 画像を3次元でイメージします。私達はまず、矢状断と水平断を比較しながら脳外傷の部位を確認します。さらに、冠状断で奥行きのイメージに至ります。面ではなく、立体的に破壊された部分の大きさ・範囲を把握するのです。

 ※ 画像断について  

【2】画像診断に用いる検査

1、CT(computed tomography)

 急性期の脳出血、クモ膜下出血に有効。画像所見を確認する基本は、出血部位は脳実質と比較して高吸収域に描出され、脳梗塞の虚血性病変は低吸収域に描出されること。   2、MRI(magnetic resonance imaging)

 CTに比べ、骨のアーチファクト(レントゲン撮影時のノイズ、反射など)がなく、分解能がすぐれ、脳幹部や後頭蓋窩の情報が得やすい。  撮影法はT1強調画像、T2強調画像、T2スター、拡散強調画像(ディフュージョン)、FLAIRなど。

 私の場合、局在性損傷はT1,T2の矢状断と水平断を並べて病巣部を確認します。微細な出血、脳梗塞は受傷直後(急性期)なら、ディフュージョンの撮影の有無と画像に注目します。3か月以後はT2スターが頼りになります。T2スターなら、受傷2年後の点状出血も確認できました。また、経時的に脳実質の変化を追うに、FLAIR(フレア)を観ています。  以上は、脳神経外科の医師に教わったことですが、専門医はこれらを原則として、例外も留意しているとのことです。

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高次脳機能障害の性格変化については、医師が高次脳機能障害の専門的な知見を持たない限り、非常に見逃されやすい症状と前回述べました。

その理由として、以下の(1)~(3)等があげられます。   (1)かかりつけ医がいない限り、事故後病院に運ばれてからはじめて医師に会うことが多く、事故前の患者の性格を確認できないことが多いこと。   (2)事故後の患者を診て頂いても、現状の性格が事故前と違うのかどうかを確認することは、高次脳機能障害に知見の深い病院や医師でない限りあまりないこと。   (3)高次脳機能障害の患者は、性格変化の症状を自覚することはほぼ無く、患者自ら医師に訴えることはあまりないこと。また、不思議なことに、就労不能レベルではない程度の性格変化の場合、家族の前でしか症状が現れず、医師や近所の方々に会う場合には普通に接することができる患者もいます。よって、患者から医師に対して症状を訴えることはあまり期待できません。 そこで、性格変化の症状を必要になってくるのは、家族、特に同居している家族からの報告です。事故前と事故後の性格の違いを判断でき、さらに、医師や病院関係者、近所等の他人に対しては症状が出ないことがあるため、性格変化の症状を一番認識できるのは家族だけなのです。     高次脳機能障害によって性格が変わってしまった場合、これに対する治療方法は、投薬方法があげられますが、効き目は人によってバラバラです。また、投薬以外にできることはあまりありません。このことから、一部の医師は、性格変化について、日常生活に大きく影響しない場合は重く受け止めて頂けないことがあります。この点、性格変化が加齢等によるものであれば、やむを得ないこともあるかもしれません。

他方で、交通事故の場合ですと、保険会社に治療費を請求するため、あるいは後遺障害申請をするため、診断書に性格変化まとめて頂く必要があります。

しかし、短い診察時間で性格変化は表出しづらく、「臨床上大したことない」「診断書に書く必要がない」等、まじめに取り合ってもらえないことがあります。肝心の医師が高次脳機能障害に対して理解して頂かないと、意味がありません。このような医師にあたってしまった場合、性格変化について立証する手段としては、(1)専門医の紹介状を書いて頂き、専門医の診察を受けること、(2)家族からの「日常生活状況報告」として日常のエピソードと共に性格変化の内容についてまとめてから後遺障害申請をすること、の2点があげられます。

専門医や高次脳機能障害について知見の深い病院であれば、家族から性格が変わったことを報告されると、診断書やカルテにまとめてくれます。また、性格変化で日常に影響が出る場合も専門的なアドバイスももらえますので、保険手続面や後の裁判面だけではなく、今後の日常生活を送る上でも、症状をメモ等にしてまとめておくことをお勧めします。また、医師は診察中忙しく、逐一報告しても聞いて頂けないことが多いこと、本人の目の前で性格が変わったことを報告するのは躊躇いがあることが多く、これらの事情からも、メモにしておけば医師に渡して報告が出来ますので、その方面でもお勧めします。  

なお、弊所では専門医にお連れすることだけではなく、やはり家族からの本人の状態・症状を確認し、かつ、家族には常日頃、気付いた点をメモにまとめるようにアドバイスしています。というのも、上記(1)(2)はいずれも重要であるため、後遺障害申請時に使用する日常生活状況報告をまとめる際に極めて有効な手がかりになるといえるからです。

交通事故に遭われた方はご自身で治療努力することは当たり前のことですが、高次脳機能障害で自分ではどうしようもない状況になってしまった場合、最後に助けてくれるのは信頼できる家族である、と言えます。    

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高次脳機能障害の認定に必要な3要件として、① 事故後の意識障害、② 頭部外傷による脳挫傷等、脳外傷による画像所見があること、③ 事故後の症状、があげられます。

この内、③の要件は、記憶障害や言葉が出てこなくなった等のように一見してわかりやすい症状から、わずかに計算ミスしてしまうことや、少し注意力が落ちた等、注意深く確認しないとわからない症状まであり、様々です。

注意深く観察すれば専門の医師や専門の言語聴覚士の検査中に確認できるものもありますので、弊所では専門の検査ができる病院や専門医がいらっしゃる病院で診察を受けるために、紹介状を主治医に書いて頂いたり、通院先で検査が可能であれば、必要な検査のお願いをしたりすることがあります。

しかし、中には医者でも言語聴覚士でも気づきにくい症状もあります。

その一つとして、性格変化があげられます。

性格変化も内容は様々で、例として、易怒性、易疲労性、飽きっぽくなる(注意障害等)、幼児退行、等があげられます。

易怒性とは、性格が怒りやすくなることです。ひどい場合には、就労不能レベルになりますと、病院関係者まで怒鳴り散らして大暴れします。もっとひどい場合には、他者を殴ってしまうこともあります。   易疲労性とは、少し作業するだけであっという間に疲れ果ててしまうことです。事故前は活発で明るい人が、事故後、とても大人しくなり、外出もしなくなるケースもあります。

飽きっぽくなる(注意障害等)とは、家事や仕事の作業中に、全く別の作業をしてしまうこと等を指します。その結果、すべての作業が中途半端になってしまって、何も終わらなくなることもあります。わかりやすいのは、例えば、ある場所を掃除中に、途中で全く別の場所を掃除し始めてしまい、かえって散らかってしまうようなケースがありました。

幼児退行とは、性格が子供っぽくなったことを指します。成人女性が事故後、周りを気にせず(男性の前であっても)、服を着替えてしまうような羞恥心の欠如のケースや、わがままになって周囲を困らせる場合、面談中に飽きて遊んでしまう場合等、様々です。

上記した症状以外にも性格変化のバリエーションがあります。これら性格変化が事故後生じた場合、高次脳機能障害の症状として、等級認定を検討する必要があります。

しかし、この性格変化については、医師が高次脳機能障害の専門的な知見を持たない限り、非常に見逃されやすい症状といえます。詳しくは次回のブログで述べます。  

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 近時の依頼者さまは、自ら「左側に黒いもやもやがあって、見えない」ことをある程度自覚していました。外傷性網膜はく離など、直接、眼球にダメージを受けた結果による視覚障害は、「見えない」ことを自覚できます。しかし、半側空間無視は見えないことが自覚しずらく、昨日の解説のように、周囲の観察と検査で明らかにする必要があります。

 しかし、兆候を掴むにしろ、検査誘致するにしろ、まず、ご本人とご家族に半側空間無視をわかっていただく必要があります。そこで、以下の事例説明を用いています。   (1)テレビが昔に戻った?

 左側の視野が認識できないのですから、正面からテレビを観ると・・

    ワイド画面が ↓    

 今は普通の16:9のワイド画面が、昭和の4:3画面に戻るのです。これを高次脳機能障害の依頼者さまに質問したところ、「そうです! テレビが昔に戻ったと変に思っていました」と回答され、障害の実像をご理解、自覚頂けました。   (2)チャゲがいない?

 ご存知、チャゲ&飛鳥。このデュオはステージに向かって左がチャゲさん、右が飛鳥さんと決まっています。二人の間隔も必ず210cmと決まっているそうです。二人のステージをワイドテレビで観ると、半側空間無視の影響でチャゲさんが消えます。    左半側空間無視の障害者は、続きを読む »

 脳機能の障害で、半側空間無視という症状が存在します。立証の現場では、高次脳機能障害の症状として捉えています。半側空間無視は半分が見えないというより、左側(右側)の映像を把握できないのです。通常、人は眼に写った情報を脳で解析しています。しかし、脳の解析システムが故障することよって、写っているものが認識できない状況に陥るのです。したがって、当人は見えてないことすら自覚できなくなります。

 日本一簡単な解説は明日に、まずは、基本解説をします。   (1)兆候

・ 食卓に並んだいくつかのおかずの皿から、右半分しか箸をつけない ・ 片側から話しかけられても反応しない、片側に人が立っていても存在に気づかない ・ 歩いていると、よく左肩を壁にぶつける ・ 家の絵を描かせると片側半分だけしか描かない 

(2)病態

 半側空間失認(unilateral spatial agnosia)は同義語として用いられていますが、厳密には「失認」ではなく、「注意障害」のカテゴリーですから、半側空間無視と呼ぶ方が一般的です。視野障害あるいは眼球運動障害が原因で、無視側の視野の半盲を伴っている場合と区別されます。目をレンズとすれば、それに写った画像を認識・解析するのは脳ですから、ビデオカメラのレンズではなく、CPU(コンピューター)の故障となるわけです。

 この半側空間無視は、左大脳半球頭頂葉後部の病変による右半側空間無視も見られますが、通常は右大脳半球頭頂葉後部の病変による左半側空間無視の方が圧倒的に多く、私も左の症状の被害者さんしか経験がありません。事故外傷の他に、右半球の脳血管障害でもみられます。大脳半球頭頂葉後部は中大脳動脈領域であるために、多くは右中大脳動脈領域の脳梗塞により生じます。同部位・周辺に脳梗塞を起こした患者の、実に4割が発症との統計もあります。半側空間無視の予後には、病巣の広がりが最も影響すると言われています。慢性的な脳出血、脳梗塞の起きやすい高齢者のほうが予後不良となります。   (3)検査

 日常生活場での動作を観察することが第一です。例えば、片側に置かれた食事を食べ残すとか、片側にある障害物にぶつかったりすることが見られます。他覚的な検査では、欧米ではBIT検査(Behavioral inattention test)が比較的よく使用され、日本では日本語版BIT行動性無視検査として用いられています。

 簡易的な検査では、検出率が高く、定量化もできて便利な「線分二等分試験」があります。この試験は20 cmくらいの水平な線分をニつに分けさせるもので、半側空間無視があると無視側と反対側に線分中点マークが偏ります。中点マークが1 cm以上も右に偏れば症状有です。秋葉事務所でも、同じく複数の水平線の真ん中に縦線を書いてもらう検査を試みています。

 その他の検査としては、模写課題、人物像の描画や時計の文字盤記入の課題などもあります。視覚的な検索能力検査としては「Albertの消去テスト」があります。脳の右側に病変のある場合は、症状が明らかでなくとも、念のためこれらの検査を実施すべきです。 続きを読む »

 高次脳機能障害で、もっとも多く発症する障害は記憶障害です。その記憶障害も、2~3日前、数時間数分前など、直近の記憶が失われる短期記憶障害があります。これは、覚える機能自体が破壊されたと考えられます。パソコンで言えば、メモリーの故障です。

 また、日常の出来事・エピソードを「忘れた」=健忘と言う観点からですと、2種に別れます。逆向性健忘と前向性健忘です。簡単に説明しますと以下の通りです。   逆向性健忘・・・障害を受けた時点より、以前の記憶が失われる。よく物語にでてくる記憶喪失の類です。ひどいと、自らの名前、家族も忘れてしまいます。脳外傷による、脳実質への器質的損傷の他、精神的ショックなどでも発症します。この場合、一過性の症状であることも多いようです。   前向性健忘・・・障害を受けた時点より、以後の記憶が失われる。または、障害を受けた以降、数日・数分前の記憶が保てない。これは、記銘力障害になりますので、短期記憶障害と重なります。

 私が経験した高次脳機能障害の被害者さん数十例からみますと、逆向性健忘はほとんどいませんでした。もちろん、知能障害が顕著で、見当識(今日は何月何日?すら答えられない)が失われ、完全介護状態の重度な患者さんは恐らく、昔の記憶もある程度失われていると思います。やはり、脳外傷によるものの多くは前向性健忘です。

 初めて高次脳機能障害の被害者さんと面談する場合、記憶障害のカテゴライズ、つまり、どのタイプかを観察します。まず、本人に対し、「今朝食べたものは?」「昨夜の夕食の献立は?」と質問します。さらに、家族からの聞き取りから判断します。「昨夜、明日は秋葉事務所に行くよと言ったのに、今朝になると全然覚えていない」などと言ったエピソードがでてきます。

 このような前向性健忘がみられる場合は短期記憶障害と位置づけ、さらに、健忘の時間的尺度から、「数分前のことすら覚えていない」ワーキングメモリーの喪失(即時記憶ができなくなった)と判断します。このような重度は健忘は、先に言いました「覚える機能自体が破壊された」記銘力障害となります。 学術的にはもっと深い話になりますが、私達の仕事からはこのような整理で十分でしょう。これらの観察を後に、記憶・記銘に関する神経心理学検査の数値と専門医の診断に照らし合わせます。    前向性健忘は記銘力の低下ですので、以下の例がわかりやすく、よく研修でも引用します。    自らカップラーメンにお湯を入れて、10分経ってもそのままになっている。家族が、「忘れているよ」と指摘すると・・・

1、「えっ、誰がお湯を入れたの?」 ・・・ 前向性健忘

 10分前に、自分がお湯を入れたことを覚えていません。   2、「いけねぇ、忘れてた」 ・・・ ど忘れ

 これは、うっかりさんです。     2の方は障害ではなく、単なる忘れっぽい人です。通常、カップラーメンのお湯を入れてからの3分は、人生で最も長く感じられる3分のはずです(少なくとも私はそうです)。それ位、強い認識を持つはずですが、1の例はそもそも記憶に留める事すらできないのです。

 よく、エセ高次脳(障害を装う、または大袈裟)の相談者さんへは、このようなエピソード聴取で見破ることができます。    ちなみに、最近のエピソードですが、私が久々に高次脳機能障害の被害者さんとの打合せに、弁護士事務所に行った際、うっかりネクタイを忘れました。このうっかりに、記憶障害をもった被害者さんから笑われました。前向性健忘の被害者さんは、忘れたことすら自覚できない(つまり、覚えることすらできない)以上、自らの症状は決してうっかり忘れたものではないのです。私はすっかり、忘れっぽい人=うっかりさんに思われたことでしょう。   

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 昨夜の放送では、患者を助けたい一心とはいえ、灰谷先生のミスが連発、最後にはホームに転落、意識不明で搬送されました。その際、毎度、救急救命科で飛び交うセリフ、「意識レベル3桁です!」と。 

 本日は意識障害についておさらいしたいと思います。高次脳機能障害における自賠責や労災審査の入り口部分で、非常に重要な記録となります。それとは関係なく、救命の現場では必須の初期所見です。GCSの運動1については、ドラマの救急搬送のシーンで毎度のごとく、医師が患者に「手を握って下さい」と言っていますね。

 最後に、劇中、処方箋に書かれた睡眠薬について、薬シリーズから復習します。   

ジャパン・コーマ・スケール(JCS) 日本で考案、医療機関、救急隊で広く使用されており、 3-3-9度方式とも説明します。  刺激なしで覚醒 1 清明とはいえない 2 見当識障害あり 3 名前、生年月日言えず 1 2 3  刺激すると覚醒 1 呼びかけで容易に開眼 2 疼痛刺激で開眼 3 疼痛・呼びかけでやっと開眼 10 20 30 続きを読む »

 前回の記事で予想した通りの展開が待っていました。山Pが脳外傷の患者を現場でオペするシーンで、脳内出血・脳圧上昇で危険な状態への対処を急ぎ、頭蓋にドリルで穴を開けて、血腫(出血が一箇所に溜まって固まってしまう状態)の排出を試みました。CTで脳内を観る暇もなく、一刻を争う場面です。当初は「硬膜外血腫」を疑い、次に「硬膜下血腫」と予断、しかし、血腫は見つかりません。ついに、脳腫脹(のうしゅちょう)による、脳圧の上昇を突き止め、看護師 比嘉 愛未さんの補助で脳脊髄液を簡易的なドレーンで排出、命を救いました。   まさに、脳外科医による救急救命を象徴するシーンでした。専門用語が飛び交いましたが、一つ、疑問が。脳圧上昇の原因を「脳腫脹」と。私はそこで「脳浮腫(のうふしゅ)」では?と思いました。どうも知識が曖昧です。そこで、早速調べてみました。   続きを読む »

最終更新:2020.1.27

先日の研修で疑問点がありましたので、この機会にまとめ直しました。

以前にも本HPの記事で取り上げましたが、改めて表に整理しまた。このページがあれば、検査結果を読み取ることができます。非常にマニアックですが、高次脳を扱うメディカルコーディネーターにとって欠かせない知識です。

<解説> リバーミード行動記憶検査(RBMT=Rivermead Behavioural Memory Test)は、記憶障害の診断に1985年にバーバラ・ウィルソンらにより開発されました。名称は、イギリス・オックスフォード大学のリバーミードリハビリテーションセンターで開発されたことによります。1999年に拡張版、2003年に第2版が発売され、最新版は2008年発売の第3版になります。

検査時間は9つの質問で30分程度。従来の検査と比較して、より日常生活に近い状況を想定して、日常記憶の診断ができることが特徴です。私は過去2度ほど、この検査に立会いました。ウェクスラー(WMS-R)を科学的な考察とすれば、リバーミードは実験的な検証と位置づけています。

医師、臨床心理士、作業療法士、言語聴覚士、理学療法士などによって、リハビリや障害評価の場面に利用されています。

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 高次脳機能障害の症状で、性格や感情面に変化が現れるケースを多数経験しています。

 脳に器質的な損傷を受け、神経系統に障害が残った場合、知能や判断の低下、記憶や言語の障害等、たくさんの症状が起こります。それら症状は被害者によって違います。その一つ一つを立証するために、客観的なデータが望まれます。これら検査を総称して神経心理学検査と呼んでいます。既にこのHPではその多くを解説してきました。しかし、一連の検査をもってしても症状に該当するものがなく、心もとない分野として、易怒性(不自然にキレやすい)などの情動障害、文字通り人が変わってしまった性格変化が挙げられます。

 情動面・性格面は被害者の感情や個性に依拠しますので、そもそも人それぞれです。怒りっぽい人、のんびりした人、性格が違うように、客観的な比較ができないものです。判断する医師だけではなく、審査すべき側である保険会社も、事故前の被害者の性格を知りませんので、変化(障害)などわかりません。

 さらに困ったことに、ケガをする前に検査をしていた人など皆無で、事故前後の客観的比較データを得ることはできません。そこで、障害による一連の変化は、家族が克明に説明・主張していくことになります。それでもわずかながら、情動面を数値化する検査がCAS検査です。CAS検査は元々、注意機能の低下を判断する、総合的な検査であるCAT検査に続いて作成された経緯があります。

 以下、サクセスベル株式会社さまHPより引用させていただきました。   標準意欲評価法(CAS)の構成

1 面接による意欲評価スケール

 被検者と一定の時間面接をおこない、その間に17項目について逐次5段階評価を行います。

2 質問紙法による意欲評価スケール  被検者に質問紙(記入紙)をわたし、過去数週間の自分の考え、気持ち、行動に照らし合わせて、もっともよく当てはまるところに○を付けさせるというものです。

3 日常生活行動の意欲評価スケール

 被験者の日常生活を、約7日にわたり観察し5段階評価します。場所は、病棟、訓練室、外来(在宅)、施設などであり、関連のスタッフが分担・協力することが大事です。

4 自由時間の日常行動観察

 被検者が所定のスケジュールがない自由な時間になにをしているか、5日~2週間以上観察。場所、内容、行為の質、談話の質などについて評価します。

5 臨床的総合評価

 臨床場面での総合的な印象に基づき、5段階の臨床的総合評価をおこないます。    情緒、感情面に踏み込む、画期的な検査キットです。特に、自発性の低下など、意欲に関するデータを取ることができます。すべての情動障害・性格変化を明らかにすることは叶いませんが、それでも自賠責の障害審査の一助となり、後の賠償交渉においても弁護士の武器となる有難いデータです。これらの検査結果に家族の観察をリンクさせて情動障害を明らかにします。

 本日は、千葉県の病院同行にて、主治医にCAT、CAS検査を依頼しました。本件も症状固定を前に、立証作業は大詰めに入ります。

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 近時の臨床結果を踏まえ、あえて、テンソルを再評価してみましょう。   拡散テンソル画像とは

 近年、脳疾患に対する画像診断技術は著名な進化を遂げており、中でもMRIの拡散強調画像を応用した拡散テンソル画像(diffusion tensor imaging :DTI)が注目されている。DTIとは生体内水分子の拡散の大きさや異方性を画像化したものであり、従来の撮像法と比較して脳白質の構造変化を鋭敏にとらえることができる画像診断法である。主なパラメータとしてはfractional anisotropy(FA)が用いられており、さまざまな脳白質病変の評価に応用されている。またDTIにはfiber-tractographyという神経線維の走行方向を描出できる技法もあり、臨床や研究で多く利用されるようになってきている。

  びまん性軸索損傷に対する拡散テンソル画像の有用性

 高次脳機能障害や運動機能障害を有するにもかかわらず、従来の画像診断では異常所見を認めないDAI症例に対し、DTIで評価を行った自験例をいくつか紹介する。  

① MRI上明らかな異常を認めないが高次脳機能障害を有するDAI患者11名と、年齢をマッチングした健常者16名との比較、対象者すべてのDTI脳画像を標準化し、DAI群と健常群に分けてFA値の比較を行った。DAI群では、従来のMRIでは異常を認めないにもかかわらず、脳内の非常に多くの部位に散在性にFA値低下部位を認めた。これはDAIによる神経損傷を描出している所見と考えられる。   ② 23歳、男性:19歳時に交通事故で頭部外傷を受傷。記憶障害、注意障害、遂行機能障害等の高次脳機能障害を認めるがMRIで明らかな異常所見を認めない。しかしfiber-tractographyでは同年代の健常者と比較して能梁繊維、脳弓線維の描出不良所見を認める。これはDAIによる神経損傷を描出している所見と考えられ、高次脳機能障害の原因と考えられる。   ③ 37歳、女性:35歳時に階段から転落して頭部外傷を受傷。受傷時は記憶障害、注意障害等の高次脳機能障害を呈したが、リハビリテーションにより改善し、現在は高校の英語教師として復職している。しかし左不全片麻痺を認め、歩行のためには杖と短下肢装具が必要な状態である。MRIでは左片麻痺の原因となるような所見は認められない。しかしfiber-tractographyでは同年代の健常者と比較して錐体路の描出不良所見を認める。これはDAIによる神経損傷を描出している所見と考えられ、左片麻痺の原因と考えられる。

  ② 23歳の例 

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 今更ですが、高次脳機能障害認定の3要件は、

 1.画像所見 2.意識障害 3.診断名 です。    特に画像所見はCT、MRIで描出されていることが条件です。診断名が脳挫傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、くも膜下血腫、脳内血腫 等、局在性の損傷であれば、受傷部がCT、MRIで明確に描出されるでしょう。

 しかし、脳障害が疑われる患者すべてにその損傷が視認できるとは限りません。例えば、びまん性軸索損傷(DAI:deffuse axonal injury)のように、脳の神経線維の断裂は損傷が微細で、MRIでも描出が難しくなることがあります。その場合、多くのDAI患者は意識障害が伴いますので、意識障害にて脳障害を推定することになります。しかし、意識障害がない、もしくは軽度の場合、やはり画像所見を追求する必要があります。

 まずは、画像所見のおさらいをします。   【井田医師の意見陳述】    現在の画像診断の主役はCT、MRIであるが、画像診断において重要なことは、適切な時期にきちんとした検査が行われるということである。(中略)  拡散テンソル画像は脳内の神経線維に沿った水分子の拡散の動きを見ることによって神経線維の状態を推定しようとするものであり、病変の位置が特定できている場合には脳機能と病変の関係を見ることについて有益である。ただし、形態学的に異常がない微細な脳損傷の有無を拡散テンソルだけで判断することはできない。

過去記事から ⇒ 23年3月「高次脳機能障害認定システムの充実」から井田医師の意見

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 高次脳機能障害の依頼者様とは長い時間、二人三脚のお付き合いが続きます。最終的には弁護士による交渉や裁判で事故が解決します。これで一応業務は終了しますが、障害者手帳や福祉関係の手続きで何かとお付き合いが途切れません。当然、受傷から数年間の症状を見守り続けることになります。症状がやや好転する患者、増悪する患者。

spect 一般的に脳外傷による障害は一定期間を経ると「不可逆的」、つまり、改善はなくなります。したがって、安定期後のリハビリは”障害に対処する術をマスターする”ことを目標とします。先日の日誌で取り上げた、”記憶障害の患者がメモ帳を携帯する”手段が代表的です。また、脳の不思議に触れることですが、組織が壊れて活動しなくなった機能が違う部分で動き出す?「脳の代償活動」が起きることもあります。

 左図のように脳は大きく4つの部位に分かれ、それぞれ働きが分担されています。

 くも膜下出血で左脳がやられ、失語となった患者が訓練を続けた結果、再び話すことが出来るようになった例が少なからずみられます。その患者さんの脳をスペクト(脳血流検査)で観ると、右脳含め、複数の箇所が活発になっています。これは言語野が複数箇所に散らばっていることを示し、男性より圧倒的に女性にみられる傾向です。

   さて、私が担当した高次脳機能障害者の皆様はその後、症状はどうなったのか? 非常に気になることです。追跡調査をするまでもなく、追加の手続き等の相談で情報が入ってきます。

 おおむね、本人、家族ともに障害に慣れた成果でしょうか。日常の困窮点は対処法を工夫することでカバーできるようになっています。軽度の患者は理解ある職場で活躍しています。また、重い方は障害者雇用や福祉制度の活用でなんとか頑張っているようです。 c_n_10  しかし、比較的若年の被害者、10代で認定を受けた被害者さん達の数名はかなり苦労しています。成長期では健常者でも性格・人格形成で思い悩むことが普通です。誰しも難しい時期があるものです。そこに高次脳機能障害が重なると・・予想もしない悪化を見ることがあります。当然、若年層は脳組織も成長期です。上手く、代償が機能すればよいですが、脳細胞の分裂が新しい可能性を示すだけではなく、思わぬ障害の加算が起こる例もあるのです。

 例として、情動障害の悪化があります。怒りっぽくなる「易怒性」の発露・増悪、逆に疲れやすい「易疲労性」や極端にふさぎこむ、自閉症、その他性格変化をきたすようです。これは脳の損壊によって既に引き起こされていたものなのか、それとも二次的な兆候なのか・・

 未だ謎の多い脳、特に高次脳機能障害はハイ・レベルの脳の働きの障害です。不可逆的としながらも、引き続き観察とリハビリ、医学的な対処は続くのです。等級認定→賠償金→解決では決して終わりではないのです。

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 高次脳機能障害の症例でもっとも頻発するは「記銘力の低下」です。これは一般に「短期記憶障害」に分類されます。記憶障害の中でも、昔の記憶を失う「記憶喪失」ではなく、”新しいことが覚えられない”ことを指します。

 リハビリ病院では高次脳機能障害に関わる専門家、例えば言語聴覚士さんは「忘れることを防ぐためにメモ帳に記録する癖をつけて下さい」と指導します。これは、障害を改善すること目指すのではなく、障害に対処することを目標とした思考です。

 こうして多くの高次脳機能障害の患者は腰にメモ帳をぶら下げることになるのです。最近はスマホで代用できますが、やはり、忘れないうちにスピーディーに記録するにはシンプルなメモ帳スタイルが勝ります。

 メモ帳はもちろんどれでもいいのですが、人気はフランス製、RHODIA(ロディア)とのことです。これが今、障害者の中でヒット商品となり、全国的に品薄らしいのです。

2015062313450000(このメモ帳は依頼者さまにご許可を頂き、掲載しました)

 今春のドラマ「アイムホーム」で木村拓哉さんが使用した事が発端です。もはやメモ帳を必要とするすべての障害者必携の人気アイテムだそうです。

 このドラマの主人公は脳外傷(いえ、心因性かな?最終回で治るそうです)による高次脳機能障害とのことです。しかし、症状は高次脳では珍しい逆行性健忘≒記憶喪失を伴っています。また、ドラマを観ていた依頼者さんによると、相貌失認が象徴的に描写されていたようです。

相貌失認(そうぼうしつにん)…顔を覚えるのが苦手のレベルでは済まない症状は「相貌失認」と言われています。これは脳障害による「失認」の一種です。相貌失認では人の区別だけではなく、「笑っているのか、怒っているのか」など表情を読み取る観察力も失われることがあります。

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 医師が記載した診断書がすべてではありません。認知障害や記憶障害、注意・遂行能力障害は専門医の観察と神経心理学検査である程度、診断、数値化ができます。つまり、客観的な医証を揃えることが可能です。しかし、厄介なのは性格変化です。当然ですが医師はケガをする前の被害者の性格を知らないからです。     高次脳機能障害の患者で易怒性を発露するケースを多く経験しています。怒るようなことでもないことに激怒する、いったんキレると収まりがつかない、突然キレる、暴言、物に当たる、興奮して奇行を行う、人見知りが極端・・このような症状を示します。家族は事故前後の変化に戸惑い、または精神的に追いつめられていきます。実際、被害者が暴れだして警察を呼ぶような騒ぎに発展したり、対処する家族がノイローゼ気味になるなど、非常に危険な状況に陥るのです。これら家族の苦痛は医師や周囲の人にはなかなか伝わりません。

 多少の記憶障害、注意障害は事務処理能力の低下にとどまりますが、実は易怒性を含む、性格変化、情動障害が家族にとって一番深刻な障害なのです。高次脳機能障害の症状でもっとも大きな障害とさえ思います。これを立証する検査がまったくないわけではありませんが、家族の記載する「日常生活状況報告書」が重要な判断材料になります。そして、このA3二枚の書類だけでは到底書ききれない、家族の観察、エピソードを別紙に克明にまとめる必要があります。この作業が等級判定に非常に重要になるのです。家族と何度も何度も修正を重ね、完成させます。また、医師に診断書を記載していただく前にも家族の観察としてある程度まとめたものを示すようにしています。これは易怒性の立証にもっとも重要なプロセスです。お医者さんは24時間患者を診ているわけではないからです。まして診察や検査の時は割と大人しく、易怒性を発揮しない患者もいます。

 家族・医師と連携し、この易怒性をしっかり立証した被害者で3級の認定へ導いたケースがあります。逆に最近の相談例では易怒性が評価されず、わずかな記憶・注意障害で9級の認定となった被害者さんがおりました。家族はもちろん、私も悔しくてならないのです。  

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 ご家族と一緒に専門医のお話を伺う機会は多いものです。ある専門医はこう指導しました。  「障害を治そうと思ってはダメ、周囲がどう対処するか工夫をして。」

 高次脳機能障害は不可逆的、根本的に治るものではありません。事故前後のギャップに家族は苦しみます。それを元に戻そうと葛藤すれば心が潰れてしまいます。専門医は周囲が障害に慣れていくこと、上手に合せていくことを言っているのです。対処さえ心得えれば、多くのフォローが可能なはずです。映画からもいくつか示唆される場面がありました。  

1、ボッジャという競技

 ボッチャは、ヨーロッパで生まれた重度脳性麻痺者もしくは同程度の四肢重度機能障がい者のために考案されたスポーツで、パラリンピックの正式種目です。ジャックボール(目標球)と呼ばれる白いボールに、赤・青のそれぞれ6球ずつのボールを投げたり、転がしたり、他のボールに当てたりして、いかに近づけるかを競います。(日本ボッジャ協会より)  映画で初めて知った競技です。リハビリの延長から生まれたゲームのようです。介添え者と一緒に行う種目もあるようです。   2、脳性麻痺の漫才師

 この映画の出演で初めて存在を知りました。劇中でネタを披露しますが、ブラック過ぎて友人達は引いてしまいます。障害を笑いにする・・賛否両論ありますが、少なくとも”笑いとは常にタブーと背中合わせ”ではないかと個人的には思います。   3、リハビリの記録ビデオ

 受傷直後の昏睡・意識障害の状態~リハビリ訓練の記録ビデオを観るシーンがありました。リハビリ中は見当識障害がひどく、壮絶な映像が続きます。本人、家族にとって辛い記録と思います。それでも記録を残す意味を感じているのだと思います。私も自賠責審査や裁判用の記録ビデオを何本か作った経験から、目的は違えど、記録を残すことへの使命感を感じます。   4、心のバリアフリー

 このカップルを取り巻く家族、友人達が魅力的に描かれていました。健常者と障害者が集まって居酒屋で盛り上がるシーンがありましたが、このような場面が普遍的である社会が普遍的であるべきと思いました。

   このように映画から初めて知ったこと、考えさせられることがいくつかありました。交通事故で高次脳機能障害となった場合、本人はもちろん、ご家族の困窮は当事者でなければわかりません。ある日突然であるが故、心の持ちようが難しく、家族だけでは本当にキツいのです。障害者との関わりには周囲の理解に負うことが少なくありません。私も常にご家族からお話しだけでも聞いて差し上げるようにしています。心が限界となったご家族から、夜中に電話があることもしばしばです。

 やはり、より多くの人、社会全体で障害の存在を知ってもらうことが大事ではないでしょうか。映画やドラマは周囲の理解を向上させることに非常に役立つものと思います。 kitagawa 

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