代理店さんがお客様にお勧めした保険・特約が必ずしも、付保頂けるわけではありません。それでも、代理店さまにおかれましては、契約の際に、「お勧めしていたが、お客さまの判断で加入しなかった」と「その保険・特約の説明をしていなかった」では、大違いです。前者はお客様も納得するしかありませんが、後者では信頼が揺らぐ事は間違いありません。これは保険代理業を営むプロにとって、常態的なテーマと言えるでしょう。今年の事例から、注意喚起の意味も込めて紹介したいと思います。(個人情報に配慮して、内容を改変しています)    自動車保険に契約しているAさん、同居の父が(認知症の影響か)赤信号で交差点を横断して、自動車と接触して高次脳機能障害となった件がありました。当然、自身の過失を大きく取られ、相保からの一括対応はありません。しかしながら、契約していた自動車の人身傷害は「搭乗中のみ担保」です。これは、契約している自動車の乗っている時にケガをした場合にのみ、保険金を支払うと限定したもので、その分、掛金が少し安くなります。人身傷害は、契約者及び同居の親族(別居の未婚の子含む)が、他の車に搭乗中だけでなく、歩行中や自転車搭乗中のケガでも人身傷害保険が支払われます。人身傷害の補償範囲の広さを実感するものですが、掛金を安くするためか、わざわざ契約車両に乗っている時のみに限定して契約してありました。本件事故では当然に免責=”支払いなし”となります。

 後遺障害は恐らく3級以上です。少なくとも相手の自賠責保険から2000万円は回収できますが、賠償総額は4000万円を見込めます。つまり、わずか2000円掛金を安くした結果、2000万円を失うことになりました。保険設計上、ご契約者さまの同居に高齢者や子供さんがいれば、「搭乗中のみ」は避けるべきでしょう。さらに弁護士費用特約も未加入で、弁護士にも頼めず、自身で相手の自賠責に被害者請求をする難儀となりました。    通販系の保険なら、自己責任で済まされますが、本件は代理店担当者がおりました。Aさんは事故後、初めて対応する保険契約があるにも関わらず、付保していないことを知ったのです。時既に遅しですが・・。担当者に責任はないとはいえ、悔やまれます。やはり、家族構成や自動車の使用範囲など、契約者さまの観察に遺漏無く、保険設計しなければなりません。保険契約とは、それだけ怖いものなのです。  

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 遅ればせながら、今夏の弁護士研修会で担当した、弁護士費用特約の各社比較から紹介します。    三井住友の不合理条項として、以前から取り上げてきた、弁護士費用特約の労災免責が最新約款(2017.4.1改訂版)から無くなっていました。えらく細かい事を言っているようですが、交通事故の現場で一体、何人がこの免責(つまり、保険がおりない)で泣かされたことでしょう。これを削除した三井住友さんの約款改正を称えたいと思います。是々非々でいきましょう。

 弁護士費用特約の労災免責とは? ⇒ 弁護士費用特約にまつわるエトセトラ ⑩

(改定=削除前の約款> 太字の部分です

(3) 当社は、次のいずれかに該当する被害を被ることによって生じた損害に対しては、弁護士費用保険金を支払いません。 ① 被保険者が麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の影響を受けているおそれがある状態で発生した易体の障害または財物の損壊 ② 液体、気体(注13)まだは固体の排出、流出またはいつ出により生じた身体の障害または財物の損壊。だだし、不測かつ突発的な事由による場合を除きます。 ③ 財物の欠陥、自然の消耗もしくは劣化まだは性質による変色、変質、さび、かび、腐敗、腐食、浸食、ひび割れ、はがれ、肌落ちその他類似の事由による財物の損壊 続きを読む »

 交通事故でも健保が使える? 以前に比べ、この質問は大分減りました。長らく、病院窓口ですったもんだが続いてきましたが、病院側はもちろん、ネットのおかげで周知が進んだのかと思います。ただし、届出書類が必要になります。改めて復習しましょう。    交通事故のように第三者によって、起こったケガや病気は、本来、その第三者である加害者が治療費や休業補償費を負担すべきものですが、被害者は健保組合に届出をすることによって、健康保険による治療を受けることができます。この場合、健康保険で治療や休業補償を受けた部分について、健保組合が賠償請求権を代位取得(被害者に代わって健保組合がその請求権を取得する)します。

 健保組合が負担する治療費の範囲内で相手方もしくは、相手方が加入されている損害保険会社に損害賠償を請求することになりますので、健保組合に届出が必要となります(このことは法律で定められています)。   (事例)

1.自動車等の交通事故によりケガをした  自動車の他に自転車同士や歩行者対自転車、または、自損事故で相手がいない場合でも健康保険を使用する場合は届出が必要です。

2.事故車に同乗していてケガをした  わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者、同乗者が被害者となり第三者行為となります(同乗者が親族でも該当)。

3.暴力行為・喧嘩によりケガをした

4.工事現場の側を通ったときに落下物などでケガをした

5.飲食店で食中毒(病気)になった

6.他人の飼っている犬などに噛まれてケガをした など   (必要書類)

1、第三者行為による傷病届

2、誓約書

3、念書兼同意書

4、事故発生状況報告書  

 労災の場合も、ほぼ同じような書体です。記載、手続きに困ったら、ご相談下さい。  

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 比較的新しい生保商品ですが、最近、代理店さんと話題になったので、少し調べてみました。    平均寿命を超えて長生きしてもお金に困ることがないよう商品設計された「トンチン年金保険」と呼ばれる商品が生命保険会社から相次ぎ発売されています。死亡、解約での払戻金を少額に抑え、その分を長生きした人の年金に回す仕組みです。公的年金の上乗せとして加入を検討する人が増えているそうです。いわば、死亡リスク<長生きリスクの商品です。 (下図 4社比較:男性が50歳加入、70歳から受取を開始した場合)

 この4社の商品は、契約時に決めた支給開始年齢を超えると、それ以降は年金として保険金を毎年受け取ることができるという仕組みで、長生きすればするほど多くの保険金が得られます。しかし、年金額が払込総額を上回る「損益分岐年齢」まで長生きしなければ保険料の払い損になってしまいます。支給開始年齢に満たずに死亡した場合も、受け取れる払戻金は保険料より少なくなります。長生きすれば得、早死にすれば損、となる仕組みです。  トンチン保険の歴史は古く、名前は17世紀イタリアの銀行家、ロレンツォ・トンティ氏が開発したものです。トンティ氏は、当時のフランスの財政難を救うため政府にこの保険の導入を進言したとされています。国民から集めた保険料を運用し、利息分のみを年金として支払えば、年金原資分が国家に入るという仕組みです。欧米では17世紀に販売が開始され、フランス、オランダなど各国で盛況でした。

 日本では、「トンチン保険」は「死者の保険料で生存者が得する反道徳的商品」という批判から、これまで販売をためらってきました。しかし、環境は変わり、日本人の平均寿命は、男性が80.98歳、女性が87.14歳(2016年)。20年前に比べて、男性は3.97歳、女性は3.55歳延びています。つまり、長生きする人が増え、老後生活への不安は募るばかり、こうした背景が「長生きするほど得をする保険」の需要となったのです。さらに、保険会社側の事情も・・。保険数理の専門家で、慶應大学理工学部特任教授の山内 恒人先生によると、「背景にあるのは『低金利』です。1980年代後半に5.5~6.25%あった生命保険の予定利率は、現在0.25%と非常に低くなっている。あまりに予定利率が低いため、利回りの高い売れる保険を設計できなくなっていた。そこでたどり着いたのがトンチン保険で、従来の保険は、支給前に亡くなった契約者に支払った保険料を全額返していた。しかし、トンチン保険は7割を返し、3割を残った契約者に振り分けることで、低い保険料に抑えつつ、より利回りの高い商品を作ることができるわけです」。

 トンチン保険に加入するか否かを判断する際、ポイントになるのは「損益分岐年齢」です。以下、「グランエイジ」(日本生命)を例にとります。50歳から70歳までの間に毎月支払う保険料は50790円。支払い総額は20年間で約1219万円となる。70歳からは毎年60万円の保険金がもらえるので、受け取り金額が支払い総額に相当する1200万円に達するのはその20年後、つまり90歳まで生きなければ、保険金総額が保険料総額を下回ることになります。逆に、もし100歳まで生きるとすれば、1860万円を受け取ることができ、返戻率は152.5%となります。この「損益分岐年齢」は、各社88~92歳と、おおむね90歳前後となっています。「損益分岐年齢が男性の平均寿命より10年も高いうえ、90歳ともなれば必要な生活費の額も下がってくる。本当に加入すべきか、よく検討すべきでしょう」(山内先生)。  <日経新聞10/21、週刊ポスト様10/27号から引用>   

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 保険を売るプロは言うまでもなく代理店さんです。通販の保険会社も保険販売を担うプロです。しかし、両者の区分けはどんどん薄れています。保険は生保、損保限らず、ネット販売が拡大し、もはや、個人宅に訪問しての更新手続きは珍しくなっています。

 保険代理店時代はそれこそ、自動車、火災、傷害保険の更新のたびに契約者様宅にお伺いしていたものです。しかし、保険業界はネット手続きに移行することは規定路線で、スマホでの契約、更新、異動(変更)、解約、すべての手続きは完了することになります。すると、保険の営業担当者の仕事はもはや、新規獲得だけです。また、保全作業(普段の顧客メンテナンス)が減少すれば、お客様との親密度が下がり、契約落ち、つまり、他保険へに切り替えが多くなります。長らく人間関係で保ってきた契約関係が希薄になるので仕方ないと言えます。

 確かに、保険販売は時代の流れ、それでよいかもしれません。しかし、いざ、事故の場面となれば、ネットで完遂するわけではなく、保険会社SC(サービスセンター=保険金支払部門)の人身担当、物損担当の交渉業務、アジャスター(損害調査)の査定業務など、人的サービスが絶対的に必要です。それは、保険会社だけに生じるものではなく、契約者さまが請求者となった場合にも生じるものです。

 例えば、高齢者や重傷者がケガをした場合、保険金請求を円滑に進めることにそれなりの困難があります。特に、後遺障害などはしっかり医療立証しなければ、等級が薄まります。また、複雑を極める保険から、何がどのように支払われるのか? もはや、保険代理店さんやSC職員でさえ、簡単に見落とします。それは、相談会で被害者の皆様と対峙していて痛感します。例えば、傷害一時金がでることを知らない、実家の保険が適用されることを誰も指摘しない、弁護士費用特約の加入に気付かないなど、様々な保険金請求漏れの根です。私達の相談業務はあたかも、これらの指摘が第一に思えてきます。「この事故でおりる保険を精査します」・・このような業務が、保険の世界で残された人的サービスの一つかもしれません。

掛金を払ったら、いざと言う時に保険金(恩)を返してもらわないと・・詐欺になってしまいます

   最近は保険代理店さまとタッグを組んて、保険金の請求場面に力を入れています。結局、保険は加入しても、請求しなければ、何の役にも立ちません。保険の請求手続きは加入手続きより重要であり、必要あれば誰かがそのサービスを担わなければなりません。それこそ、弊社の業務の一つと思っています。常に医療調査の傍ら、損保、生保、共済のみならず、労災その他公的保険への請求手続きを行っています。つまり、保険請求のプロを自覚しています。  

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 保険に加入した認識がなく、自動的に保険に入っていることがあります。その代表が、クレジットカードに自動付帯されている保険です。その保険の多くは、損保会社が引き受ける傷害保険と個人賠償保険(←解説)になります。とくに、歩行中や自転車搭乗中の交通事故で、自身の過失によって相手に損害を与えてしまった場合、個人賠償責任保険が頼りになります。相手の修理費や治療費など、賠償に関する費用が確保できるからです。

 逆に自転車や歩行者から被害にあった場合、被害者は相手の個人賠償責任保険を探すことになります。 その実例 ⇒ 個人賠償責任保険への請求

 毎度、該当の事故の相談で、個人賠償責任保険が自動車保険、火災保険、傷害保険に付帯されていないかを質問します。残念ながら、加入がなかった場合、最後には・・「クレジットカードをお持ちではないですか? そこに個人賠がついている場合があります」とダメ押しです。相談者さんが半信半疑でカード会社に電話すると・・「はい、1億円まで補償がついていますよ」\(^o^)/ となったケースを何度か経験しています。

 さて、クレジットカードに付帯する保険も様々な種類があり、多くは限定的な補償内容を自動付帯、もしくは有償付帯しています。この機会に主な付帯保険を整理してみました。保険内容は普通に加入する場合と違って、削減されています。年会費が無料のカードですと、条件が付き、補償内容も低いようです ※。   (1)海外旅行傷害保険

 おなじみの海外旅行保険です。ケガだけではなく、旅行中の病気も対象です。他に、救援者費用や携行品損害も含まれます。これらに加え、個人賠償責任保険の有無もカードのグレードによります。やはり、普通の海外旅行保険に比べ、条件があり、補償項目や限度額は低くなっているようです。

※ 例として、楽天カードは海外旅行傷害保険(最大2000万円)が付いていますが、楽天で購入した旅行パックに限られます。年会費無料のカードは、なにかと条件があるようです。

(2)国内旅行傷害保険

 海外旅行保険との最大の違いは、病気が対象外です。また、通常、旅行会社の企画旅行ではないと、認められません。旅行ではなく、買い物なのか、仕事の出張なのか・・判別がつかないからだと思います。 

(3)ショッピング保険

 クレジットカードで買い物をした場合、その買った商品が壊れたり、盗難にあった場合、一定期間まで補償してくれます。ただし、適用される商品及び支払い条件はかなり厳しく、カードのグレードによっても違いますので、注意が必要です。

(4)盗難・紛失保険

 盗難保険は、万一、クレジットカードを落としてしまったり盗まれてしまって、それが不正に使われた場合の損害をカバーしてくれます。日本で発行されているほぼ100%のクレジットカードに付いています。

(5)シートベルト保険

 被保険者が、シートベルトを着用中の交通事故によって被った死亡および重度後遺障害に対して保険金を支払う保険です。昔のカードに多く、最近は少なくなった印象です。

(6)スポーツ傷害保険

 スポーツで自身がケガをした場合、他人を傷つけてしまった時(=個人賠償責任保険)に補償。

(7)ゴルフ保険

 スポーツでも、ゴルフに特化した保険。プレー中に発生しうる事故、および不測の出費を補償します。普通のゴルフ保険には、他にホールインワン・アルバトロス費用、携行品損害などがセットされていますが、カード付帯ではグレードによって補償範囲が違います。安価なカードではケガと個人賠のみが多いようです。

(8)クレジットセイバー保険

 カード保有者が死亡した際に、残高の支払いを免除してくれる保険です。ただし、悪用が多いことから現在は廃止のようです。

(9)航空傷害保険

 飛行機に搭乗中の事故により死亡または傷害を被ったことによる損害を補償します。

(10)個人賠償責任保険

 (1)~(9)までの保険に含まれているケースの他、単体で付帯されているカードもあります。限度額は1000万~1億円が多いようです。年会費○万円のグレードの高いカードは2億を超える補償もあります。

・・交通事故以外ではこんな補償も・・   続きを読む »

 脊椎は上から、頚椎7、胸椎12、腰椎5、仙椎5、(尾椎3つ)の連なりです。  椎骨そのものの骨折で、周辺に神経が集まる頚椎は重篤な症状が予想されます。しかし、棘突起や横突起が折れた場合はほとんどが保存療法となり、椎体の連続性が損なわれない限り、深刻な障害は残りません。 胸椎や腰椎の圧迫骨折の場合も、受傷直後の激しい痛みは数年で消失し、長年、障害で苦しむケースは少ないと言えます。脊髄と隣り合わせですが、脊髄損傷、神経症状がなければ、比較的、予後の障害が軽いと言えます。

 したがって、棘突起・横突起骨折は普通に癒合さえすれば、14級9号が限界です。1椎体の圧迫骨折は11級の評価ですが、後の賠償交渉で、保険会社は逸失利益の年数で激しい反発を示します。「そんなに長い年数は痛まないでしょ!」とのことです。確かに腰の曲がった高齢者をみれば、その通りかもしれません。レントゲンやCTを観ると年齢変性により、自然に椎体が潰れているからです。  現状、画像上で椎体の圧壊が認められれば認定されますが、将来、圧迫骨折の認定基準が厳しくなり、相当の圧壊がなければ、12級に落とされる懸念を持っています。  

佐藤が担当しました 14級9号:頚椎棘突起・関節突起骨折(40代男性・埼玉県)

 

11級13号:胸椎圧迫骨折(50代女性・静岡県)

 

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 自賠責保険の後遺障害審査は、医療照会や特別な調査の必要のない事案を除き、長らく「40日で認定」を推奨されてきました。これが、昨年秋頃からですが、特に14級9号の審査期間が短くなったように感じます。

 調査事務所の審査について、簡単におさらいします。各地に配置された調査事務所とその地区本部はこの通りです ⇒ 損害保険料率算定機構・自賠責調査事務所

 傷害事案や14級9号のような比較的軽微な後遺障害は各地の組織で調査・審査を行います。難事案・重傷事案は地区本部です。また、特定の事案は東京の本部所管の審査会で行います。⇒ 審査会について

 自賠責保険への再請求=異議申し立ては、通常、地区本部へ稟議が回ると聞いておりました。しかし、本件の審査期間はわずか20日間!、これは今までの最短記録です。つまり、この日数からは本部へ稟議する時間はないと思います。今までも2度目の申請は平均3ヶ月、2ヶ月を割るような短期間の審査は無かったと思います。異議申立て事案でも、簡単なものは下部組織で決定するようになったと推測します。    近年、審査期間は短縮傾向です。それ自体は歓迎すべきことですが、一方、一度目の審査に慎重さを欠いている弊害を感じてしまうのです。

早い事はいいことですが・・

 

非該当⇒併合14級:頚腰椎捻挫(40代女性・埼玉県)

【事案】

自動車に搭乗、渋滞停止中に後続車から追突を受ける。追突の衝撃により前方の自動車にも追突したため、車は見るも無残な状態であった。直後から頚腰部痛のみならず、手の痺れ、頭痛等、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

ちょうど半年で打切りを提示されており、相談に来られた時には打切り日の10日前であった。幸いなことに、通院回数も良好、MRI撮影も済んでいたため、最終日に同行して後遺障害診断を行い症状固定となった。高い確率で14級認定と見込んでいたが、1ヶ月もかからず非該当となった。非該当の理由がわからない。ご本人様と協議、即座に再申請を進めた。

【立証ポイント】

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 外を走っている自動車の20%が無保険と言われています。日本損害保険協会による毎年の統計数字からも、およそ5台に1台は任意保険に加入していないと推定されています。相談会でも無保険車による被害の相談は珍しくありません。意外と無保険車は多いのです。     さらに、困るケースは無自賠車による被害事故です。強制(自賠責)保険すら未加入で走っている自動車が存在するのです。相談会でも稀に無自賠に出くわします。この場合、自賠責も入ってない(違法です)ような相手から賠償金を取るなど、期待できようがありません。そこで、自ら加入の人身傷害保険(特約)にて補償を確保することになります。ちなみに、人身傷害への加入がなければ、政府の保障事業への請求になります。泣き寝入りなどあり得ません。

 本件の場合もまず、治療費は人身傷害への請求となりました。同じく、後遺障害も人傷社に審査を依頼・請求しますが、普通はそのまま、人身傷害の保険金を受け取って終わりでしょう。ここからが、交通事故の実力が試されます。私達が提唱する”宮尾メソッド”はまず、相手に訴訟上の請求を行い、賠償額を判決・和解で確定させます。ここで、加害者がその額を支払えば解決ですが、多くの場合、無保険の相手は、「お金はない」と居直るか、ばっくれます(行方をくらます)。そのような経過を経て、改めて、人傷社に判決・和解額を請求するのです。そうしないと、単に人身傷害へ請求するだけでは、人身傷害保険の基準で慰謝料・逸失利益が計算され、14級でも150万円位しかなりません。対して、裁判上の判決額は主婦でも概ね300万円を超えるのです。

 現在、損保ジャパンはじめ、いくつかの保険会社は約款上、司法上の判断を得れば、裁判基準を認めています。しかし、約款上、この部分を不明瞭にしたまま抵抗を示す会社も多く、毎回、悩まさせられます。 参照 ⇒ 無保険車傷害特約はどこへ行ったの? 相手が無保険でも諦めません!

人傷・併合14級:頚椎・腰椎捻挫(20代・50代女性2人・東京都)

【事案】

赤信号で停車中、後方から相手方自動車が追突したもの。直後から頚部痛や腰痛、上肢のしびれを発症する。同乗の家族共々、受傷。

【問題点】

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 ここ数年の業務日誌で、常にアクセス数が上位の記事はこれです。

弁護士対応とされた被害者は交渉失敗です    事故で大変な目にあったのに、相手保険会社の無感情な対応に、かっとする気持ちはよくわかります。しかし、感情に任せてケンカをすれば、益々、不利な状況に追いやられます。その中でもむち打ちなどの14級9号・後遺障害審査への影響が最も大きなダメージとなります。それを示す1例をご紹介しましょう。私が保険会社のSC(サービスセンター=保険金支払い部門)に配属された時の電話です。   秋葉:「はい、○○火災 埼玉第1SCです。」

自賠責:「大宮の調査事務所だけど、いつもお世話になっています。対人担当の山本さんをお願いします。」

秋葉:「はい、おつなぎします。」 (以下、会話内容を横耳で聞き取り)   山本:「はい、山本です。お世話になっています」

自賠責:「先日、佐藤さんという被害者の後遺障害請求を受けて、審査中だけど・・担当は山本さんでしたね。」

山本:「ええ、あの佐藤ですね。何か?」

自賠責:「通院日数もけっこうあって、14級とするか検討中だけど・・どんな人?」

山本:「いゃ~、何かと金、金、金で、物損でおかしな請求もあって、苦労しました。態度もひどくて、最初からケンカでしたよ。もう少しで弁護士対応でした。」

自賠責:「わかりました。ありがとうございます。」  

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 毎度、セミナーでは色々なご質問を頂きます。それらに回答をすることで、セミナーをする側も大変に勉強になっています。勉強会を重ねることに、私達も鍛えられているのです。    前回の質疑応答を1つご紹介しましょう。(守秘義務に則り、内容を改変しています)   Q1) 物損事故で、当方・相手の保険会社同士で話し合いが進められています。ところが、相手側が交渉内容に納得せず、自分の保険を使わないと言い出しているそうです。相手保険会社の担当者も、「契約者が保険を使わないと言っている以上、当方は何もできません」と言っています。私は保険会社同士の話し合いに任せたいと思っています。どうしたら良いでしょうか?   A1) 相手はグズリ得を狙っているのでしょうか。また、相手保険会社の担当者の言う「契約者が保険を使わない=保険会社は何もできません」は一見、納得しそうな話ですが、納得してはいけません。そんな、理不尽は許せませんし、相手保険会社に引っ込まれては困ります。したがって、相手の任意保険の「直接請求権」を発動させます。これは、被害者が、相手契約者抜きに、相手の保険会社に直接賠償請求できる約款条項です。しかし、この直接請求権には発動条件があり、一部には相手の意向も絡むので、少しコツがいります。以下の条件をもって、相手保険会社を再度、引きずり出すことができます。   ① 保険者が損害賠償請求権者に対して負担する法律上の損害賠償責任の額について、被保険者と損害賠償請求権者との間で、判決が確定した場合または裁判上の和解もしくは調停が成立した場合

② 被保険者が損害賠償請求権者に対して負担する法律上の損害賠償責任の額について、被保険者と損害賠償請求権者との間で、書面による合意が成立した場合

③ 損害賠償請求権者が被保険者に対する損害賠償請求権を行使しないことを被保険者に対して書面で承諾した場合

④ 法律上の損害賠償責任を負担すべきすべての被保険者について、次のア.またはイ.のいずれかに該当する事由があった場合

ア.被保険者またはその法定相続人の破産または生死不明

イ.被保険者が死亡し、かつ、その法定相続人がいないこと。

 ④の相手の死亡は別として、②~③のように、相手の同意ありきなので、すったんもんだしている間に、結局、相手が折れて通常通り保険使用となることもあります。また、相手のグズリに屈して自損自弁(お互い自分の車は自分で修理)となることも多いようです。つまり、実際にはこの条項が発動されることは稀です。そのせいか、信じられないことに、この保険約款の存在すら知らない保険担当者がおります。多くはすっとぼけているのではなく、本当に知らないのです。

 直接請求権を理解するには、実例での解説が必要です。以下のストーリーを熟読して、解決までのロードマップを敷いて下さい。    ⇒事故の相手が保険を使ってくれない①~⑥   続きを読む »

 本日も、むち打ち講習会でした。

 いつものように、「これでは14級9号は認められない・・」条件を説明しました。

 研修中、この認められない条件に一つ追加することになりました。それは「加重」の評価です。正しくは、「認定はされるが、元々14級の障害者なので、保険金は0円」と言うべきでしょう。    段階的に説明しますと、   1、過去に、交通事故で頚椎捻挫となり、自賠責保険で後遺障害14級9号が認定された被害者さん   2、その被害者さんが、またしても交通事故で同じく頚椎捻挫となり、再び後遺障害申請をすると・・   3、あなたは既に14級9号の障害者ですから、加重障害となります。つまり、同じ障害が重なったので、これ以上の保険金はでません。    これは、自賠責のルールです。前回の14級を上回る12級の認定とならない限り、追加の保険金は0円です。「何度、同じ障害を負っても、14級は14級ですよ」となってしまいます。

 しかし、14級9号の逸失利益は裁判の相場でも5年が限界です。つまり、14級9号は一生治らない障害を想定したものではなく、1~5年の一定期間の障害を認めたものと言えます。すると、前回事故から5年以上経過したら・・もう障害は治った、ともとれます。したがって、理屈上、6年目にふたたび事故で同部位にケガをして、相応の症状となれば、改めて14級9号が認められてしかるべきとなります。

 このような議論は裁判でも争われたことがあります。

 以前に14級認定があったことから、2度目の事故では自賠責の加重障害とされた被害者さん。再度、14級が認められるべきと訴え(平成26年8月横浜地裁)・・・被害者は事故後、完全に回復していたことを理由に、裁判官は新たに障害等級を認める判決をだしました。判断のポイントは、「前事故の障害が完治していたかどうか?」でしょうか。

 司法は自賠法に縛られるものではなく、個別具体的な検討から、柔軟な判断をだしています。一方、自賠責はガチガチのルールで「加重」を適用しているのでしょうか? 私の経験上、それは「否」です。

 実は、かつて前回事故から7年経過した被害者に、再び14級9号が認められたケースがありました。加重で0円回答を予想していましたが、症状の重さはもちろん、受傷様態や治療経過から総合的に検討したのでしょうか、新たに認定してくれました。

 逆に、34年前(! どこまで記録しているのか・・)の認定を持ち出して、加重障害で0円判断もありました。

 また、頚椎で1度認定があると、次の事故で腰椎捻挫を申請した場合、認定は厳しい印象を持っています。理屈上はまったくの別部位ですが、自賠は頚と腰を同視しているかにも思えます。共に再発しやすく、慢性化する部位だからでしょうか。この矛盾を事前に防ぐためか、頚椎捻挫の認定者には、かなり甘く腰椎捻挫も「ついでに認定」されます。当HPの腰椎の実績ページからわかるように、「頚椎・腰椎捻挫で併合14級」が常態化しています。

 このように、自賠法の認定基準には一定のルールが存在しますが、良くも悪くも杓子定規ではない調査担当者の判断も加味されており、ケースbyケースを残しています。これが自賠責保険の奥深さでしょうか。    以上、研修に追補させて頂きます。 

 (本日は酷暑のなか、ご参加頂きありがとうございました。)   

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 最後は個人賠償責任保険ではなく、施設賠償責任保険です。

 個人賠はあくまで、日常生活上で第三者に損害を与えた場合に対応する賠償保険です。したがって、業務上の賠償問題は専用の賠償保険の対象となります。   ・工事現場で請負工事の作業中に第三者に損害を与えた場合 ⇒ 請負賠償責任保険

・商品を購入したら、商品が不良品だった場合 ⇒ 生産物賠償責任保険

・品物を預る業者が預り物を壊してしまった場合 ⇒ 受託物賠償責任保険

・お店の設備に問題があり、お客さんに損害を与えた場合 ⇒ 施設賠償責任保険  他にもありますが、代表的なものは以上です。    本件は宿泊施設が加入していた施設賠償保険に頼ることになりました。賠償保険の多くは、自動車の任意保険のように積極的に示談代行ができない上、担当者は自賠責保険の基準で押し切ろうとします。それでダメなら、弁護士介入がパターンです。それでも、保険の加入はありがたいものです。連携弁護士とのコンビでしっかり解決させます。

賠償保険なら何でも来い!  

施設賠14級9号:頚椎棘突起骨折(30代女性・長野県)

【事案】

旅行でペンションに宿泊中の事故。地下の乾燥室で作業中に棚が転倒、頚部に直撃して受傷した。救急搬送後、レントゲンで第5頚椎の棘突起に骨折があり、外傷性頚部症候群の診断名もついた。帰宅後、リハビリ通院が続いた。

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 歩行者が加害者になることもあります。    急に飛び出してきた歩行者を避けるために、バイクが転倒・受傷するケースが少なくありません。もちろん、交通弱者(歩行者)保護の原則がありますので、バイクや自動車は常に歩行者の動向に注意する義務があり、道路交通法にも定められています。

 それでも、過去数件、明らかに歩行者に大きな責任がある事故を経験しています。例えば、酔っ払った歩行者が幹線道路のガードレールを乗り越えて横断、自動車と衝突したケース。信号無視で交差点を横断しようとした歩行者と自動車の衝突。また、明らかに自殺目的で道路に飛び出した歩行者のケース。この場合、自動車に前方不注意の過失はありますが、常識的に考えても歩行者に大きな過失が指摘されるでしょう。 

 本件は過失割合の争いになるべきですが、非接触事故かつ、バイク側のみのケガともなれば、周囲は「バイクの自爆事故」の流れに・・。事実、バイクの任意保険も契約者に自損事故特約(自爆事故の場合にでる保険)の請求書を送る始末・・。そんな解決には「待った!」をかけます。

歩行者の責任も問うべきと思います  

個人賠12級5号:肩鎖関節脱臼(60代男性・神奈川県)

【事案】

バイクで走行中、歩行者が歩道から横断の為に急に飛び出し、衝突を回避するためにフルブレーキをかけて転倒、肩を受傷したもの。診断名は肩鎖関節の脱臼。

【問題点】

相談時には既に受傷から2年が経過しており、治療も終了していた。鎖骨の脱臼は外見上に明らかなピアノキーサインが残っていた。後遺障害申請を行いたいが、この時点では自損事故特約への請求しか選択肢がなかった。つまり、被害者バイクが自ら転倒しただけの自爆事故扱いとされていた。 続きを読む »

 近年、自転車の加害事故の増加がニュースになっています。自転車は道路交通法上、軽車両とされ、自動車と同様に道路交通法で規制される”車”です。交通事故賠償の世界での自動車との違いは、「自賠責保険があるか、ないか」ではないでしょうか。

 自転車対歩行者、あるいは自転車同士の事故は交通事故相談の中でも、実はかなりの数なのです。私達が注目することは、やはり、個人賠償責任保険です。相手に保険があること、すなわち、回収の問題をクリアできるのです。加害者のお財布から治療費や慰謝料を取ることは非常に難しく、相手に資力がなければ「ない袖は振れん」と・・お手上げです。どんな敏腕弁護士でも苦戦必至、あるいはあきらめとなります。

 保険さえあれば・・解決の目処がつくのです。

日々、保険の勉強が大事です  

個人賠14級9号:頚椎捻挫(40代女性・東京都)

【事案】

歩行中、横断歩道で信号待ちしていたところ、自転車から衝突を受ける。直後から頚部痛や頭部痛、膝や肩の痛み、めまいや不眠に悩まされる。  続きを読む »

 相手に自賠責なくとも対応は変わりません。これがこのシリーズの決め言葉でしょうか。

 本件はTFCC損傷+突き上げ症候群のケースで、同症状で何度も自賠責や労災に障害申請してきた経験の応用に過ぎません。自信を持って対応、連携弁護士と完全解決へまっしぐらです。

 国内事務所で最もTFCC損傷に取り組んでいるかも?です  

個人賠14級9号:TFCC損傷(50代女性・静岡県)

【事案】

T字路で自転車同士自転車の出会い頭衝突。両手関節を痛め、特に右手関節は尺骨突き上げ症候群となった。下図青丸の部分が小指側の手関節部にある「三角線維軟骨複合体」を突き上げて激痛が起きるのです。前腕~手関節の骨折で発症し、これもTFCC損傷の原因と言えます。この場合、手術で尺骨を骨切りして短縮し、突き上げを抑えることになります。

問題点】

幸い、相手に個人賠償責任保険の加入があったが、長期の治療・リハビリからか、弁護士が介入してきた。相手弁護士は治療費と入通院の慰謝料を認め、自賠責基準程度での示談を画策のよう。

【立証ポイント】

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保険会社の立場も分かりますが・・    先日、依頼者様が通院する個人整形外科に伺ってきました。その整形外科は以前に別の依頼者の件で大変お世話になったのですが、少しご無沙汰にしていると営業方法が少々変わっていました。

 まず、交通事故で通院される場合には、初診時に「保険会社からの支払いが止まった場合には、患者様から自由診療でお支払いしていただきます」という旨の念書に署名しなければ治療を受けることが出来ないというものです。後日、医療事務長の方にお話を伺ったところ、「保険会社が遡及して打切りを行ったため、支払予定だった機関の治療費請求が宙に浮いてしまったことがあったのです。患者さんには高額すぎて支払えないと言われてしまい、結局回収できなかったのです。」と大変憂いておりました。

 保険会社にも言い分はあるでしょう。患者さんの対応や医療照会を行った結果、治療に疑念を感じることも多いかと思います。しかし、治療費一括支払いは保険会社と病院、患者との信頼によって成り立っているのです。もちろん、お金を支払うのは保険会社ですから、病院も最後には従う他ないのです。

 現在依頼を受けている案件でも、同じようなことが起こっております。治療を継続していたのですが、保険会社から「弊社としましては、その一ヶ月前までしか治療費をお支払いできないことになりました。」との連絡があったそうです。急いで、健康保険適用の手続きと、病院へ事情を説明し、支払いについて待って頂いている状況です。

 本来であれば、まず患者が治療費を支払い、その領収書を保険会社に送付して求償するという方法が正しいと思います。しかし、治療費も高額で手続きも面倒なため、被害者救済という観点から保険会社が一括支払いを行ってくれているのです。被害者にとってはとてもありがたいことなのですが、そのような問題を残している事も事実です。現に大きな病院では、一括支払いを受け付けておらず、自由診療で患者本人から支払いを受けるところも増えてきています。大きなけがになればなるほど、治療費の額が大きくなるため、病院としても治療費の回収に難儀しているようです。

 このようなお悩みをかかえている被害者や病院も多いことでしょう。この文章がそのような方々に届くことを祈っております。  

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 学生時代は勉強嫌いで、60分も机に座っていること自体、苦痛でした。

 そのツケが回ったのか、現在、毎月のように首都圏各地でセミナー、研修会を実施しています。学生時代と違いは、講義する側になったことでしょうか。本日も、地元である越谷市で1時間ほどお時間を頂き、「人身傷害・約款、各社の違いと対策」をテーマとしました。

 本HPでも、平成24年2月最高裁判決以後の各社の約款改定に注目し、適時、取り上げてきました。現在、保険会社の、あるいは人身傷害の迷走は一応、答えを定めた感があります。各社の約款は大きく3グループに分かれたと言ってよいでしょう。その3グループの約款にもそれぞれ問題点があり、それに対する対策を間違えれば、被害者さんは大変な損となってしまいます。   (A)平成24年2月最高裁判決を受け入れ、人身傷害の請求の時期に関わらず裁判基準を認める、整合性を持ったAグループ。⇒ 過去記事 (SJNK、朝日、セコム、セゾン、ソニー、そんぽ24)

 ただし、裁判せねばダメなのか・・

   (B)頑固に保険会社基準を押し通そうとする、困ったBグループ。

  “人身傷害のゾンビ約款”と呼んでいます。⇒ 過去記事 (東海日動、日新、イーデザイン、共栄、JA、全労災)

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佐藤も困った・・    先日、依頼者から「たった今、労災の面談に行ってきたのですが、顧問医の先生が手術した方がいいかもしれないから、一度診てもらってから労災の後遺障害申請をすべきではないか?と言われました。」と連絡がありました。つまり、労災・顧問医の後遺障害診断となるはずが、医師の判断で順延されてしまいました。後日、労災の担当者に電話をして確認したところ、担当者もこのような経験はなく、顧問医の独断であることが判明しました。

 顧問医の先生は依頼者の状態があまりにも悪い為、今後の身体のためを想って助言してくださったのでしょう。しかし、今回は交通事故の業務災害であるため、相手(加害者・保険会社)がいるのです。既に症状固定し、弁護士が賠償交渉を進めている中、「一度診てもらい、然るべき治療を行ってから再度面接に来てください。」と言われましても…。もちろん、顧問医の判断は間違っていないと思います。それが、医師の見解であり、推奨やアドバイスに留まれば問題ありません。しかし、申請者が将来の手術の可能性を理解した上で、後遺症申請を望んでいるにも関わらず、再度治療を行ってから出直しを命ずるのはどうでしょうか。この行動により被害者、保険会社、弁護士、労災の担当者、事故に関わる関係者の全てが困ってしまうのです。

 このような場合、各基準監督署には顧問医が1人?しかいないため、その顧問医の意見を無視して手続きを進めることはできないようです。このままでは手続きが宙ぶらりんのまま、事故を解決することが出来ません。そこで、担当者から上司に話を通していただきました。特例で別の基準監督署で面談を行い、手続きを進めてはどうか?と提案をしてくださり、手配も進めてくださいました。    日ごろから病院に同行し、医師の診察や検査、診断書の内容等に苦労している弊所ですが、保険会社や労災の担当者もまた然りと痛感しました。    ”診断権”をもつ権力者であり、医師という天才たちと一緒に仕事をすることがどれだけ難しいか、改めて思い知った今日この頃でした。  

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 5月20日、ボクシングの村田vsエンダム戦、多くの観衆は村田の判定勝ちと思ったでしょう。結果はご存知の通り、疑惑の判定結果となりました。

 異例にも、世界ボクシング協会(WBA)のヒルベルト・メンドーサJr.会長自ら採点に「怒り」を露わにし、「委員会に再戦を要求する」と発信しています。        ボクシングに限らず、スポーツの世界では、時折、判定の問題が起きます。

 野球の第1回ワールド・ベースボール・クラシック(WBC)で西岡 剛選手のタッチアップをアウトと判定したデービッドソン審判。

 サッカーでは、ワールドカップ日韓大会での韓国vsイタリア、韓国vsスペイン。この二試合は疑惑判定のオンパレード。ヨーロッパのサッカーファンは、日韓大会自体を脳内から消去しています。     疑惑の判定は、交通事故業界でも目にしています。ご存知の通り、ケガの後遺症は自賠責保険(調査事務所)で調査・等級認定がなされます。あくまで相手方の保険会社ではなく、中立的な機関でのジャッジとなります。しかし、時折、誤認定が起こります。その多くは申請側の提出書類の不備、不正確な診断、検査不足を原因とするものです。したがって、被害者が、異議申立(再申請)によって、間違いを正す必要があります。

 その自賠責の初回審査の傾向が昨年の秋頃から、微妙な変化をみせています。それは、審査期間が短くなったことです。以前から、本部審査に上がらない、むち打ち等の神経症状・14級9号は、およそ40日で認定結果をだすように推奨されていました。それが、最近は30日を切るようなスピード認定が多くなりました。もちろん、早い事は関係者の努力の賜物であり、被害者にとっても歓迎すべき事です。

 問題は「非該当」の超高速・判定です。そもそも、14級9号の対象となる神経症状の多くは、骨折等、明らかな人体への破壊のない、いわば、本人が痛いと言っているだけの”証拠無き”認定なのです。受傷機転や治療経過から信憑性を測り、認定するわけですから、審査側も難しい判断を迫られていることは理解できます。すると、疑わしいものは当然として、「初回申請はまず蹴って(非該当)みよう」としているのではないか?と勘ぐってしまいます。事実、以前、自賠責共済の審査をするJA職員の方から、そのような方針を伝え聞きしました。

 つまり、スピード認定=審査の簡素化が、「軽率な非該当を生んでいるのではないか?」との、疑惑になるのです。    その、疑惑の非該当→再申請 の記録を明日から3つ紹介したいと思います。  

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