脊椎は上から、頚椎7、胸椎12、腰椎5、仙椎5、(尾椎3つ)の連なりです。  椎骨そのものの骨折で、周辺に神経が集まる頚椎は重篤な症状が予想されます。しかし、棘突起や横突起が折れた場合はほとんどが保存療法となり、椎体の連続性が損なわれない限り、深刻な障害は残りません。 胸椎や腰椎の圧迫骨折の場合も、受傷直後の激しい痛みは数年で消失し、長年、障害で苦しむケースは少ないと言えます。脊髄と隣り合わせですが、脊髄損傷、神経症状がなければ、比較的、予後の障害が軽いと言えます。

 したがって、棘突起・横突起骨折は普通に癒合さえすれば、14級9号が限界です。1椎体の圧迫骨折は11級の評価ですが、後の賠償交渉で、保険会社は逸失利益の年数で激しい反発を示します。「そんなに長い年数は痛まないでしょ!」とのことです。確かに腰の曲がった高齢者をみれば、その通りかもしれません。レントゲンやCTを観ると年齢変性により、自然に椎体が潰れているからです。  現状、画像上で椎体の圧壊が認められれば認定されますが、将来、圧迫骨折の認定基準が厳しくなり、相当の圧壊がなければ、12級に落とされる懸念を持っています。  

佐藤が担当しました 14級9号:頚椎棘突起・関節突起骨折(40代男性・埼玉県)

 

11級13号:胸椎圧迫骨折(50代女性・静岡県)

 

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 自賠責保険の後遺障害審査は、医療照会や特別な調査の必要のない事案を除き、長らく「40日で認定」を推奨されてきました。これが、昨年秋頃からですが、特に14級9号の審査期間が短くなったように感じます。

 調査事務所の審査について、簡単におさらいします。各地に配置された調査事務所とその地区本部はこの通りです ⇒ 損害保険料率算定機構・自賠責調査事務所

 傷害事案や14級9号のような比較的軽微な後遺障害は各地の組織で調査・審査を行います。難事案・重傷事案は地区本部です。また、特定の事案は東京の本部所管の審査会で行います。⇒ 審査会について

 自賠責保険への再請求=異議申し立ては、通常、地区本部へ稟議が回ると聞いておりました。しかし、本件の審査期間はわずか20日間!、これは今までの最短記録です。つまり、この日数からは本部へ稟議する時間はないと思います。今までも2度目の申請は平均3ヶ月、2ヶ月を割るような短期間の審査は無かったと思います。異議申立て事案でも、簡単なものは下部組織で決定するようになったと推測します。    近年、審査期間は短縮傾向です。それ自体は歓迎すべきことですが、一方、一度目の審査に慎重さを欠いている弊害を感じてしまうのです。

早い事はいいことですが・・

 

非該当⇒併合14級:頚腰椎捻挫(40代女性・埼玉県)

【事案】

自動車に搭乗、渋滞停止中に後続車から追突を受ける。追突の衝撃により前方の自動車にも追突したため、車は見るも無残な状態であった。直後から頚腰部痛のみならず、手の痺れ、頭痛等、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

ちょうど半年で打切りを提示されており、相談に来られた時には打切り日の10日前であった。幸いなことに、通院回数も良好、MRI撮影も済んでいたため、最終日に同行して後遺障害診断を行い症状固定となった。高い確率で14級認定と見込んでいたが、1ヶ月もかからず非該当となった。非該当の理由がわからない。ご本人様と協議、即座に再申請を進めた。

【立証ポイント】

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 外を走っている自動車の20%が無保険と言われています。日本損害保険協会による毎年の統計数字からも、およそ5台に1台は任意保険に加入していないと推定されています。相談会でも無保険車による被害の相談は珍しくありません。意外と無保険車は多いのです。     さらに、困るケースは無自賠車による被害事故です。強制(自賠責)保険すら未加入で走っている自動車が存在するのです。相談会でも稀に無自賠に出くわします。この場合、自賠責も入ってない(違法です)ような相手から賠償金を取るなど、期待できようがありません。そこで、自ら加入の人身傷害保険(特約)にて補償を確保することになります。ちなみに、人身傷害への加入がなければ、政府の保障事業への請求になります。泣き寝入りなどあり得ません。

 本件の場合もまず、治療費は人身傷害への請求となりました。同じく、後遺障害も人傷社に審査を依頼・請求しますが、普通はそのまま、人身傷害の保険金を受け取って終わりでしょう。ここからが、交通事故の実力が試されます。私達が提唱する”宮尾メソッド”はまず、相手に訴訟上の請求を行い、賠償額を判決・和解で確定させます。ここで、加害者がその額を支払えば解決ですが、多くの場合、無保険の相手は、「お金はない」と居直るか、ばっくれます(行方をくらます)。そのような経過を経て、改めて、人傷社に判決・和解額を請求するのです。そうしないと、単に人身傷害へ請求するだけでは、人身傷害保険の基準で慰謝料・逸失利益が計算され、14級でも150万円位しかなりません。対して、裁判上の判決額は主婦でも概ね300万円を超えるのです。

 現在、損保ジャパンはじめ、いくつかの保険会社は約款上、司法上の判断を得れば、裁判基準を認めています。しかし、約款上、この部分を不明瞭にしたまま抵抗を示す会社も多く、毎回、悩まさせられます。 参照 ⇒ 無保険車傷害特約はどこへ行ったの? 相手が無保険でも諦めません!

人傷・併合14級:頚椎・腰椎捻挫(20代・50代女性2人・東京都)

【事案】

赤信号で停車中、後方から相手方自動車が追突したもの。直後から頚部痛や腰痛、上肢のしびれを発症する。同乗の家族共々、受傷。

【問題点】

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 ここ数年の業務日誌で、常にアクセス数が上位の記事はこれです。

弁護士対応とされた被害者は交渉失敗です    事故で大変な目にあったのに、相手保険会社の無感情な対応に、かっとする気持ちはよくわかります。しかし、感情に任せてケンカをすれば、益々、不利な状況に追いやられます。その中でもむち打ちなどの14級9号・後遺障害審査への影響が最も大きなダメージとなります。それを示す1例をご紹介しましょう。私が保険会社のSC(サービスセンター=保険金支払い部門)に配属された時の電話です。   秋葉:「はい、○○火災 埼玉第1SCです。」

自賠責:「大宮の調査事務所だけど、いつもお世話になっています。対人担当の山本さんをお願いします。」

秋葉:「はい、おつなぎします。」 (以下、会話内容を横耳で聞き取り)   山本:「はい、山本です。お世話になっています」

自賠責:「先日、佐藤さんという被害者の後遺障害請求を受けて、審査中だけど・・担当は山本さんでしたね。」

山本:「ええ、あの佐藤ですね。何か?」

自賠責:「通院日数もけっこうあって、14級とするか検討中だけど・・どんな人?」

山本:「いゃ~、何かと金、金、金で、物損でおかしな請求もあって、苦労しました。態度もひどくて、最初からケンカでしたよ。もう少しで弁護士対応でした。」

自賠責:「わかりました。ありがとうございます。」  

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 毎度、セミナーでは色々なご質問を頂きます。それらに回答をすることで、セミナーをする側も大変に勉強になっています。勉強会を重ねることに、私達も鍛えられているのです。    前回の質疑応答を1つご紹介しましょう。(守秘義務に則り、内容を改変しています)   Q1) 物損事故で、当方・相手の保険会社同士で話し合いが進められています。ところが、相手側が交渉内容に納得せず、自分の保険を使わないと言い出しているそうです。相手保険会社の担当者も、「契約者が保険を使わないと言っている以上、当方は何もできません」と言っています。私は保険会社同士の話し合いに任せたいと思っています。どうしたら良いでしょうか?   A1) 相手はグズリ得を狙っているのでしょうか。また、相手保険会社の担当者の言う「契約者が保険を使わない=保険会社は何もできません」は一見、納得しそうな話ですが、納得してはいけません。そんな、理不尽は許せませんし、相手保険会社に引っ込まれては困ります。したがって、相手の任意保険の「直接請求権」を発動させます。これは、被害者が、相手契約者抜きに、相手の保険会社に直接賠償請求できる約款条項です。しかし、この直接請求権には発動条件があり、一部には相手の意向も絡むので、少しコツがいります。以下の条件をもって、相手保険会社を再度、引きずり出すことができます。   ① 保険者が損害賠償請求権者に対して負担する法律上の損害賠償責任の額について、被保険者と損害賠償請求権者との間で、判決が確定した場合または裁判上の和解もしくは調停が成立した場合

② 被保険者が損害賠償請求権者に対して負担する法律上の損害賠償責任の額について、被保険者と損害賠償請求権者との間で、書面による合意が成立した場合

③ 損害賠償請求権者が被保険者に対する損害賠償請求権を行使しないことを被保険者に対して書面で承諾した場合

④ 法律上の損害賠償責任を負担すべきすべての被保険者について、次のア.またはイ.のいずれかに該当する事由があった場合

ア.被保険者またはその法定相続人の破産または生死不明

イ.被保険者が死亡し、かつ、その法定相続人がいないこと。

 ④の相手の死亡は別として、②~③のように、相手の同意ありきなので、すったんもんだしている間に、結局、相手が折れて通常通り保険使用となることもあります。また、相手のグズリに屈して自損自弁(お互い自分の車は自分で修理)となることも多いようです。つまり、実際にはこの条項が発動されることは稀です。そのせいか、信じられないことに、この保険約款の存在すら知らない保険担当者がおります。多くはすっとぼけているのではなく、本当に知らないのです。

 直接請求権を理解するには、実例での解説が必要です。以下のストーリーを熟読して、解決までのロードマップを敷いて下さい。    ⇒事故の相手が保険を使ってくれない①~⑥   続きを読む »

 本日も、むち打ち講習会でした。

 いつものように、「これでは14級9号は認められない・・」条件を説明しました。

 研修中、この認められない条件に一つ追加することになりました。それは「加重」の評価です。正しくは、「認定はされるが、元々14級の障害者なので、保険金は0円」と言うべきでしょう。    段階的に説明しますと、   1、過去に、交通事故で頚椎捻挫となり、自賠責保険で後遺障害14級9号が認定された被害者さん   2、その被害者さんが、またしても交通事故で同じく頚椎捻挫となり、再び後遺障害申請をすると・・   3、あなたは既に14級9号の障害者ですから、加重障害となります。つまり、同じ障害が重なったので、これ以上の保険金はでません。    これは、自賠責のルールです。前回の14級を上回る12級の認定とならない限り、追加の保険金は0円です。「何度、同じ障害を負っても、14級は14級ですよ」となってしまいます。

 しかし、14級9号の逸失利益は裁判の相場でも5年が限界です。つまり、14級9号は一生治らない障害を想定したものではなく、1~5年の一定期間の障害を認めたものと言えます。すると、前回事故から5年以上経過したら・・もう障害は治った、ともとれます。したがって、理屈上、6年目にふたたび事故で同部位にケガをして、相応の症状となれば、改めて14級9号が認められてしかるべきとなります。

 このような議論は裁判でも争われたことがあります。

 以前に14級認定があったことから、2度目の事故では自賠責の加重障害とされた被害者さん。再度、14級が認められるべきと訴え(平成26年8月横浜地裁)・・・被害者は事故後、完全に回復していたことを理由に、裁判官は新たに障害等級を認める判決をだしました。判断のポイントは、「前事故の障害が完治していたかどうか?」でしょうか。

 司法は自賠法に縛られるものではなく、個別具体的な検討から、柔軟な判断をだしています。一方、自賠責はガチガチのルールで「加重」を適用しているのでしょうか? 私の経験上、それは「否」です。

 実は、かつて前回事故から7年経過した被害者に、再び14級9号が認められたケースがありました。加重で0円回答を予想していましたが、症状の重さはもちろん、受傷様態や治療経過から総合的に検討したのでしょうか、新たに認定してくれました。

 逆に、34年前(! どこまで記録しているのか・・)の認定を持ち出して、加重障害で0円判断もありました。

 また、頚椎で1度認定があると、次の事故で腰椎捻挫を申請した場合、認定は厳しい印象を持っています。理屈上はまったくの別部位ですが、自賠は頚と腰を同視しているかにも思えます。共に再発しやすく、慢性化する部位だからでしょうか。この矛盾を事前に防ぐためか、頚椎捻挫の認定者には、かなり甘く腰椎捻挫も「ついでに認定」されます。当HPの腰椎の実績ページからわかるように、「頚椎・腰椎捻挫で併合14級」が常態化しています。

 このように、自賠法の認定基準には一定のルールが存在しますが、良くも悪くも杓子定規ではない調査担当者の判断も加味されており、ケースbyケースを残しています。これが自賠責保険の奥深さでしょうか。    以上、研修に追補させて頂きます。 

 (本日は酷暑のなか、ご参加頂きありがとうございました。)   

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 最後は個人賠償責任保険ではなく、施設賠償責任保険です。

 個人賠はあくまで、日常生活上で第三者に損害を与えた場合に対応する賠償保険です。したがって、業務上の賠償問題は専用の賠償保険の対象となります。   ・工事現場で請負工事の作業中に第三者に損害を与えた場合 ⇒ 請負賠償責任保険

・商品を購入したら、商品が不良品だった場合 ⇒ 生産物賠償責任保険

・品物を預る業者が預り物を壊してしまった場合 ⇒ 受託物賠償責任保険

・お店の設備に問題があり、お客さんに損害を与えた場合 ⇒ 施設賠償責任保険  他にもありますが、代表的なものは以上です。    本件は宿泊施設が加入していた施設賠償保険に頼ることになりました。賠償保険の多くは、自動車の任意保険のように積極的に示談代行ができない上、担当者は自賠責保険の基準で押し切ろうとします。それでダメなら、弁護士介入がパターンです。それでも、保険の加入はありがたいものです。連携弁護士とのコンビでしっかり解決させます。

賠償保険なら何でも来い!  

施設賠14級9号:頚椎棘突起骨折(30代女性・長野県)

【事案】

旅行でペンションに宿泊中の事故。地下の乾燥室で作業中に棚が転倒、頚部に直撃して受傷した。救急搬送後、レントゲンで第5頚椎の棘突起に骨折があり、外傷性頚部症候群の診断名もついた。帰宅後、リハビリ通院が続いた。

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 歩行者が加害者になることもあります。    急に飛び出してきた歩行者を避けるために、バイクが転倒・受傷するケースが少なくありません。もちろん、交通弱者(歩行者)保護の原則がありますので、バイクや自動車は常に歩行者の動向に注意する義務があり、道路交通法にも定められています。

 それでも、過去数件、明らかに歩行者に大きな責任がある事故を経験しています。例えば、酔っ払った歩行者が幹線道路のガードレールを乗り越えて横断、自動車と衝突したケース。信号無視で交差点を横断しようとした歩行者と自動車の衝突。また、明らかに自殺目的で道路に飛び出した歩行者のケース。この場合、自動車に前方不注意の過失はありますが、常識的に考えても歩行者に大きな過失が指摘されるでしょう。 

 本件は過失割合の争いになるべきですが、非接触事故かつ、バイク側のみのケガともなれば、周囲は「バイクの自爆事故」の流れに・・。事実、バイクの任意保険も契約者に自損事故特約(自爆事故の場合にでる保険)の請求書を送る始末・・。そんな解決には「待った!」をかけます。

歩行者の責任も問うべきと思います  

個人賠12級5号:肩鎖関節脱臼(60代男性・神奈川県)

【事案】

バイクで走行中、歩行者が歩道から横断の為に急に飛び出し、衝突を回避するためにフルブレーキをかけて転倒、肩を受傷したもの。診断名は肩鎖関節の脱臼。

【問題点】

相談時には既に受傷から2年が経過しており、治療も終了していた。鎖骨の脱臼は外見上に明らかなピアノキーサインが残っていた。後遺障害申請を行いたいが、この時点では自損事故特約への請求しか選択肢がなかった。つまり、被害者バイクが自ら転倒しただけの自爆事故扱いとされていた。 続きを読む »

 近年、自転車の加害事故の増加がニュースになっています。自転車は道路交通法上、軽車両とされ、自動車と同様に道路交通法で規制される”車”です。交通事故賠償の世界での自動車との違いは、「自賠責保険があるか、ないか」ではないでしょうか。

 自転車対歩行者、あるいは自転車同士の事故は交通事故相談の中でも、実はかなりの数なのです。私達が注目することは、やはり、個人賠償責任保険です。相手に保険があること、すなわち、回収の問題をクリアできるのです。加害者のお財布から治療費や慰謝料を取ることは非常に難しく、相手に資力がなければ「ない袖は振れん」と・・お手上げです。どんな敏腕弁護士でも苦戦必至、あるいはあきらめとなります。

 保険さえあれば・・解決の目処がつくのです。

日々、保険の勉強が大事です  

個人賠14級9号:頚椎捻挫(40代女性・東京都)

【事案】

歩行中、横断歩道で信号待ちしていたところ、自転車から衝突を受ける。直後から頚部痛や頭部痛、膝や肩の痛み、めまいや不眠に悩まされる。  続きを読む »

 相手に自賠責なくとも対応は変わりません。これがこのシリーズの決め言葉でしょうか。

 本件はTFCC損傷+突き上げ症候群のケースで、同症状で何度も自賠責や労災に障害申請してきた経験の応用に過ぎません。自信を持って対応、連携弁護士と完全解決へまっしぐらです。

 国内事務所で最もTFCC損傷に取り組んでいるかも?です  

個人賠14級9号:TFCC損傷(50代女性・静岡県)

【事案】

T字路で自転車同士自転車の出会い頭衝突。両手関節を痛め、特に右手関節は尺骨突き上げ症候群となった。下図青丸の部分が小指側の手関節部にある「三角線維軟骨複合体」を突き上げて激痛が起きるのです。前腕~手関節の骨折で発症し、これもTFCC損傷の原因と言えます。この場合、手術で尺骨を骨切りして短縮し、突き上げを抑えることになります。

問題点】

幸い、相手に個人賠償責任保険の加入があったが、長期の治療・リハビリからか、弁護士が介入してきた。相手弁護士は治療費と入通院の慰謝料を認め、自賠責基準程度での示談を画策のよう。

【立証ポイント】

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保険会社の立場も分かりますが・・    先日、依頼者様が通院する個人整形外科に伺ってきました。その整形外科は以前に別の依頼者の件で大変お世話になったのですが、少しご無沙汰にしていると営業方法が少々変わっていました。

 まず、交通事故で通院される場合には、初診時に「保険会社からの支払いが止まった場合には、患者様から自由診療でお支払いしていただきます」という旨の念書に署名しなければ治療を受けることが出来ないというものです。後日、医療事務長の方にお話を伺ったところ、「保険会社が遡及して打切りを行ったため、支払予定だった機関の治療費請求が宙に浮いてしまったことがあったのです。患者さんには高額すぎて支払えないと言われてしまい、結局回収できなかったのです。」と大変憂いておりました。

 保険会社にも言い分はあるでしょう。患者さんの対応や医療照会を行った結果、治療に疑念を感じることも多いかと思います。しかし、治療費一括支払いは保険会社と病院、患者との信頼によって成り立っているのです。もちろん、お金を支払うのは保険会社ですから、病院も最後には従う他ないのです。

 現在依頼を受けている案件でも、同じようなことが起こっております。治療を継続していたのですが、保険会社から「弊社としましては、その一ヶ月前までしか治療費をお支払いできないことになりました。」との連絡があったそうです。急いで、健康保険適用の手続きと、病院へ事情を説明し、支払いについて待って頂いている状況です。

 本来であれば、まず患者が治療費を支払い、その領収書を保険会社に送付して求償するという方法が正しいと思います。しかし、治療費も高額で手続きも面倒なため、被害者救済という観点から保険会社が一括支払いを行ってくれているのです。被害者にとってはとてもありがたいことなのですが、そのような問題を残している事も事実です。現に大きな病院では、一括支払いを受け付けておらず、自由診療で患者本人から支払いを受けるところも増えてきています。大きなけがになればなるほど、治療費の額が大きくなるため、病院としても治療費の回収に難儀しているようです。

 このようなお悩みをかかえている被害者や病院も多いことでしょう。この文章がそのような方々に届くことを祈っております。  

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 学生時代は勉強嫌いで、60分も机に座っていること自体、苦痛でした。

 そのツケが回ったのか、現在、毎月のように首都圏各地でセミナー、研修会を実施しています。学生時代と違いは、講義する側になったことでしょうか。本日も、地元である越谷市で1時間ほどお時間を頂き、「人身傷害・約款、各社の違いと対策」をテーマとしました。

 本HPでも、平成24年2月最高裁判決以後の各社の約款改定に注目し、適時、取り上げてきました。現在、保険会社の、あるいは人身傷害の迷走は一応、答えを定めた感があります。各社の約款は大きく3グループに分かれたと言ってよいでしょう。その3グループの約款にもそれぞれ問題点があり、それに対する対策を間違えれば、被害者さんは大変な損となってしまいます。   (A)平成24年2月最高裁判決を受け入れ、人身傷害の請求の時期に関わらず裁判基準を認める、整合性を持ったAグループ。⇒ 過去記事 (SJNK、朝日、セコム、セゾン、ソニー、そんぽ24)

 ただし、裁判せねばダメなのか・・

   (B)頑固に保険会社基準を押し通そうとする、困ったBグループ。

  “人身傷害のゾンビ約款”と呼んでいます。⇒ 過去記事 (東海日動、日新、イーデザイン、共栄、JA、全労災)

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佐藤も困った・・    先日、依頼者から「たった今、労災の面談に行ってきたのですが、顧問医の先生が手術した方がいいかもしれないから、一度診てもらってから労災の後遺障害申請をすべきではないか?と言われました。」と連絡がありました。つまり、労災・顧問医の後遺障害診断となるはずが、医師の判断で順延されてしまいました。後日、労災の担当者に電話をして確認したところ、担当者もこのような経験はなく、顧問医の独断であることが判明しました。

 顧問医の先生は依頼者の状態があまりにも悪い為、今後の身体のためを想って助言してくださったのでしょう。しかし、今回は交通事故の業務災害であるため、相手(加害者・保険会社)がいるのです。既に症状固定し、弁護士が賠償交渉を進めている中、「一度診てもらい、然るべき治療を行ってから再度面接に来てください。」と言われましても…。もちろん、顧問医の判断は間違っていないと思います。それが、医師の見解であり、推奨やアドバイスに留まれば問題ありません。しかし、申請者が将来の手術の可能性を理解した上で、後遺症申請を望んでいるにも関わらず、再度治療を行ってから出直しを命ずるのはどうでしょうか。この行動により被害者、保険会社、弁護士、労災の担当者、事故に関わる関係者の全てが困ってしまうのです。

 このような場合、各基準監督署には顧問医が1人?しかいないため、その顧問医の意見を無視して手続きを進めることはできないようです。このままでは手続きが宙ぶらりんのまま、事故を解決することが出来ません。そこで、担当者から上司に話を通していただきました。特例で別の基準監督署で面談を行い、手続きを進めてはどうか?と提案をしてくださり、手配も進めてくださいました。    日ごろから病院に同行し、医師の診察や検査、診断書の内容等に苦労している弊所ですが、保険会社や労災の担当者もまた然りと痛感しました。    ”診断権”をもつ権力者であり、医師という天才たちと一緒に仕事をすることがどれだけ難しいか、改めて思い知った今日この頃でした。  

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 5月20日、ボクシングの村田vsエンダム戦、多くの観衆は村田の判定勝ちと思ったでしょう。結果はご存知の通り、疑惑の判定結果となりました。

 異例にも、世界ボクシング協会(WBA)のヒルベルト・メンドーサJr.会長自ら採点に「怒り」を露わにし、「委員会に再戦を要求する」と発信しています。        ボクシングに限らず、スポーツの世界では、時折、判定の問題が起きます。

 野球の第1回ワールド・ベースボール・クラシック(WBC)で西岡 剛選手のタッチアップをアウトと判定したデービッドソン審判。

 サッカーでは、ワールドカップ日韓大会での韓国vsイタリア、韓国vsスペイン。この二試合は疑惑判定のオンパレード。ヨーロッパのサッカーファンは、日韓大会自体を脳内から消去しています。     疑惑の判定は、交通事故業界でも目にしています。ご存知の通り、ケガの後遺症は自賠責保険(調査事務所)で調査・等級認定がなされます。あくまで相手方の保険会社ではなく、中立的な機関でのジャッジとなります。しかし、時折、誤認定が起こります。その多くは申請側の提出書類の不備、不正確な診断、検査不足を原因とするものです。したがって、被害者が、異議申立(再申請)によって、間違いを正す必要があります。

 その自賠責の初回審査の傾向が昨年の秋頃から、微妙な変化をみせています。それは、審査期間が短くなったことです。以前から、本部審査に上がらない、むち打ち等の神経症状・14級9号は、およそ40日で認定結果をだすように推奨されていました。それが、最近は30日を切るようなスピード認定が多くなりました。もちろん、早い事は関係者の努力の賜物であり、被害者にとっても歓迎すべき事です。

 問題は「非該当」の超高速・判定です。そもそも、14級9号の対象となる神経症状の多くは、骨折等、明らかな人体への破壊のない、いわば、本人が痛いと言っているだけの”証拠無き”認定なのです。受傷機転や治療経過から信憑性を測り、認定するわけですから、審査側も難しい判断を迫られていることは理解できます。すると、疑わしいものは当然として、「初回申請はまず蹴って(非該当)みよう」としているのではないか?と勘ぐってしまいます。事実、以前、自賠責共済の審査をするJA職員の方から、そのような方針を伝え聞きしました。

 つまり、スピード認定=審査の簡素化が、「軽率な非該当を生んでいるのではないか?」との、疑惑になるのです。    その、疑惑の非該当→再申請 の記録を明日から3つ紹介したいと思います。  

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山本さんイラストsj連日の登板!

 後遺障害等級の等級を決めるためには、基本的には自賠責調査事務所に申請をする必要があります。この自賠責調査事務所の申請先は、交通事故の加害者が加入している保険会社(共済)が窓口となります。申請先が知りたい場合、事故証明書で確認できます。

 自賠責保険(共済)は、自動車 やバイクを運転する際に、自動車損害賠償保障法によって加入が義務づけられている強制保険です。よって、滅多なことでは自賠責調査事務所に後遺障害等級の申請ができないということは生じません。しかし、例外的に自賠責調査事務所に申請ができないことがあります。

 例えば、そもそも加害者がいないような事故であることはもちろんですが、加害者がいても、ひき逃げ等で見つからなかった場合や、加害者の車検切れで自賠責保険(共済)切れにもなり、その後加入されていないような場合、自転車による事故等があげられます。

 後遺障害の審査は別として、保険未加入でも加害者に賠償金を請求できますが、大抵、そのような加害者はお金を持っていません。    ない袖は、c_y_56  そのような場合、被害者ご自身の保険会社(任意保険)の人身傷害特約や無保険者傷害特約への請求をしている場合があります。もしこのような任意保険の保険もない場合には、政府の保障事業を利用できる場合があります。

 政府の保障事業で治療をしている場合には、審査は自賠責調査事務所にすることになりますが、任意保険の場合、後遺障害等級の申請は、自社認定となります。自社認定とは、端的に言えば、自賠責に出さずに任意保険会社で等級を決定する方法です。よって、任意保険会社に後遺障害診断書や画像、診断書・レセプトをすべてそろえた上で提出することになります。

 ある相談者から指摘がありましたが、自社認定の場合、自賠責調査事務所のような第三者的(客観的)に等級を判断する機関ではなく、あくまで支払う側がする審査なので、公平に審査して頂けるのか不安があるとのことです。任意保険会社の担当者も専門的な判断が要求される場合、やはり、慎重になります。そこで、そのような場合には自賠責に諮問をかけます。

 自賠責に諮問をかけ、その意見によって等級が決まりますので、自社認定であっても、主治医にしっかりとまとめて頂いた後遺障害診断書や画像、必要な検査をした場合には、その検査表、診断書・レセプト等、自賠責調査事務所に申請をする場合と同じように書類等をそろえる必要があります。

 結局は遺漏なき提出書類の完備と、それに付随する十分な医療調査が必要です。どこで審査されようと、被害者側が損害を立証する基本は変わりません。  

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山本さんイラストsj久々に投稿します! 前回のつづきです   ⇒  前記事    異議申立は何度も挑戦できるか?    交通事故に遭い、後遺障害申請をしても非該当であったり、等級結果に納得がいかない相談者がいらっしゃいます。中には既に自賠責調査事務所に異議申立を実施した方もいらっしゃいます。そのような場合、もう一度異議申立ができるのか、仮に可能であっても等級が認定されることはあるのか、等を相談されます。

 結論として、自賠責調査事務所に対して異議申立は何度でも可能です。

 よって、納得のいくまで挑戦をすることができます。

 しかしながら他方で、異議申立が通る可能性は低く、初回の異議申立であったとしても全体のうち約6%しか通りません。さらに、2回目以降の異議申立が通る可能性はさらに低くなります。

 そのような状況から、異議申立は何度も可能ではありますが、通る可能性は極めて低いといえます。上記内容は、自賠責調査事務所に対する申請でしたが、これとは別の機関に審査を依頼する方法もあります。

 より公正・中立な判断を行う第三者機関として、平成14年に「一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構」が設立されました。    申請に必要な書類は以下の通りです。

① 紛争処理申請書 ② 紛争処理申請書記入要領 ③ 申請書別紙 ④ 同意書 ⑤ 委任状 ※

 上記書類の書式は上記機構のHPからダウンロードできます。

※ 弁護士等に依頼する場合、委任状が必要ですが、その委任状はダウンロードできません。相談された弁護士等に委任状を用意して頂く必要があります。    上記機構は、外部の医師、弁護士等、第三者の参加があり、より中立・公平に審査ができる点でメリットがあります。しかしながら他方で、自賠責調査事務所に対する異議申立の場合と異なり、申請は一度しかできませんので、異議申立をするにあたってはご注意ください。  

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  昨日は審査会の概要、歴史について勉強しました。それでは、実際の利用数について、同じく「2016年度 自賠責保険の概況 (損害保険料算出機構 出版)」から確認してみましょう。

 図9、審査会での後遺障害判定が注目です。自賠責の後遺障害のおよそ65%は、むち打ち14級9号ですから、審査会は一部の重傷者や異議申立のための機関と言えます。  

自賠責保険(共済)審査会」で審査を行った件数

   図8 有無責等の専門部会<2015年度>         続きを読む »

 先日の「JAが自賠責共済の審査をやめる」の記事で度々でてきた、自賠責保険の審査会について、改めて調べてみました。2016年版「自動車保険の概況」(発行:損害保険料率算出機構)からの抜粋です。 c_g_a_4

自賠責保険(共済)審査会における審査について

  認定が困難なケースや異議申し立てがあったケースなどについては、その審査にあたって特に慎重かつ客観的な判断が必要とされます。そこで、当機構では、自賠責保険(共済)審査会を設置し、審査体制を整えています。

 審査会では、審査の客観性・専門性を確保するため、日本弁護士連合会が推薦する弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等、外部の専門家が審議するとともに、事案の内容に応じ専門分野に分けて審査を行います。

 審査会の対象となる事案は「特定事案」といい、次のような事案が対象となります。   <対象となる事案>  ・死亡時案で全く支払われないが減額される可能性がある事案  ・異議申立事案 続きを読む »

 昨年から、”JA自賠責共済の審査を、自賠責保険の調査事務所に任す”との報が届いていました。最近、JAへの審査案件で具体的な回答がいくつかあり、いよいよ実体の把握に至りました。    具体的に説明しますと、

「(JA共済連で行っていた)JA自賠責共済にかかる損害調査業務を、平成28年10月1日から、平成30年10月までを目処に、その調査業務を損害保険料算出機構・自賠責損害調査事務所に移管します」

 とのことです。今年に入って関東各県では移管が完了しているようです。    これは私達にとっては大変喜ばしいことなのです。今まで、数々のJA自賠責共済の認定でびっくりするようなジャッジを受けて、再請求(異議申立)の手間が増えていました。14級9号は明らかに自賠責保険の審査より厳しかったと思います。さらに、難事案の調査・審査について、農協職員に審査能力があるのか?と思っていました。

 例えば、高次脳機能障害、PTSD、そして異議申立(再請求案件)です。これらは、自賠責保険でも特定事案として、特別な「審査会」に移送して調査・判定をしています。代表的な審査会として、以下3つが挙げれます。   1、脳外傷による高次脳機能障害に該当する可能性がある事案等

2、非器質性精神障害に該当する可能性がある事案等

3、異議申立事案    このように、自賠責保険では外部の医師、弁護士を交えた専門部会で慎重な調査・判断をしていますので、一定の信頼を置いていました。しかし、これら難事案であっても、自賠責共済はJAの各都道府県にある本部組織である「共済連」で決めてしまっていたのです(例外的に15年前、高次脳機能障害は自賠責の専門部会扱いとしました)。特に被害者の一生がかかった後遺障害等級を、加害者側が審査・決定していいのか!と怒りにも似た感情も沸きました。事実、実態より低い等級が判断され、現在も連携弁護士の訴訟にかかっている案件もあるのです。    かつて、身内審査との批判をしたことがあります。⇒ JA自賠責共済の審査・・14級9号は?    「14級9号の初回申請はとりあえず非該当にしとくのか!」、「せめて、後遺障害の審査だけでも自賠責保険の調査事務所に任せてもらえないか?」、私一人が吼えたところで・・でした。今まで、このJAの身内審査について、問題提起する声をそれ程多く聞きませんでした。つまり、批判の声からの改正ではなく、組織内のスリム化の要請からかもしれません。それでも、弁護士を含めた私達のような業者はもちろん、なにより、事故相手がJA自賠責共済に加入していた被害者にとって朗報なのです。きっと、心あるJA担当者もホッとしているのではないでしょうか。

banzai  

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佐藤イラストsj佐藤です 意外なケースでした

 先日、弁護士さんから驚きの解決に至った事案の報告を受けたので、記事にさせていただきます。

c_y_164 本件の事案を簡単にご説明いたします。Aさんが営業車で外回り中に一時不停止の加害車両に側面衝突され、頚椎腰椎捻挫となりました。通常であれば、相手の任意保険会社に治療費を出してもらい、通院。リハビリに励み完全復活を目指し、症状が残るようであれば後遺症の申請?といったところでしょうか。

 しかし、今回は相手が無保険のため、任意保険会社がありません。運よく?Aさんは業務中であったため、会社から労災適用を許可してもらい、通院を続けました。

 その後、Aさんの自賠責と労災で後遺症申請をサポートし、両方とも14級が認定されました。危ういポイントがいくつもあったのですが、なんとか第一段階突破です。Aさんは仕事以外で車を使わない為、保険には加入していませんでした。幸い会社の保険があったので、上司を説得して、なんとか保険を使わせてもらえることになりました。「よかったぁ、これで無保険車傷害特約を使ってAさんにも慰謝料等がたくさん入り、いい解決になるなぁ。」と安心して弁護士さんにAさんをご紹介したのですが…。

 後日、弁護士さんから連絡がありました。「Aさんの件ですが、保険会社に確認したところ今回は無保険車傷害特約が使えないみたいですよ。」弁護士さんから資料をいただき、加入保険内容と約款を精査することに。なんと会社の保険には「傷害従業員就業中対象外特約」!!に加入していたのです。すぐにAさんに連絡して今回の報告をすると、「大事なときに使えない保険って意味あるのでしょうか。」・・確かにその通りです。本来であれば、人身傷害がない場合は「無保険車傷害特約」が付帯されているため、弊所も安心していたのですが、まさかこんな落とし穴が待っているとは…。

 しかし、気落ちしていてもしょうがありません。弁護士さん、Aさんと再度打合せを重ね、だめ元で加害者に直接請求をしてみることにしました。内容証明を打ち、しばらく様子を見ることに。すると1週間もしないうちに請求した金額を全額振り込んできたのです。弁護士さん曰く、「このようなことはあまり経験がない」との事でした。なにはともあれAさんは本件事故で満額の回収ができたので、Aさん、弁護士さんともに大満足の結果となりました。(請求額を満額払えるようであれば、任意保険に入ってくださいね。)  

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