こんにちは、金澤です。見習い中は暇なんで連日の投稿です。   今日はちょっとした雑談のような小話を。

最近、特定商取引法違反の疑いで書類送検をされた某健康器具の会社がありましたね。 なんでも一つウン百万円の健康器具を売ったり、投資話を持ち掛けたり。まあ、法的な見解は特定商取引法に詳しい専門家に任せるとして。素人が効いても疑問を持つ内容であることは間違いないですよね。

ですが。ですがですよ。私は、被害に遭われた方に対してバカだなーなんて言えないのです。また整骨院時代の話にはなりますが。 (今は今の目標がきちんとありますから未練などは1ミリ位しかないです(笑)) (たまーに治療したくなる時はありますがそれも人間です、普通の感情だと思います) (一応お断りを入れておきます(笑))

いえ、本当に戻ってしまうんですが、 患者さんにいるんです。それもたくさん。今回の話はほんの1例の話ですが、紹介します。

腎臓の病気と糖尿も持っていて、全身の関節が変形し、特に膝の変形が強く膝が主訴の患者さん。こうなると治ることは有りません。 整形に月1回行き施されるのは大量の痛み止め、湿布。その方は一人暮らしでもう後期高齢者。毎日必ず通院していました。 いえ、毎日通院させるのが私の役目です。 毎日午前中に来てもらい、その日の午後の痛みを少しでも軽くする。 毎日の顔色を見たり、話を聞いてあげる。

ですが、健康保険を使えるのは急性期の症状のみ。 しかも、一つの症状で通えるのは3カ月までです。 それに毎日通うと行政から指導が入ることも有ります。ですが、正解は分からないですが、毎日通わせるのが私の役目だと思いました。 3カ月が過ぎ、自費で通院する財力もその人にはありません。 それ以上請求するのは不正請求のゾーンに入ります。

ですが私は、自費は不可能と判断し、請求先の国保に長期間、頻回の治療が必要な理由を文書でまとめて一緒に請求しました。 幸いにも、保険が下りました。そんな患者さんがいうのです。 「先生みて、この間体操クラブのお友達に誘われて健康セミナーに行ったら、これが膝に効くっていわれて買ったの。○○大学の共同研究なの」

見せられるのは磁器が8コ着いた膝サポーターです。あー磁石1コ1万5000円かー 自分の無力さを感じる瞬間です。 さんざん指導はしているつもりでした。 ですが、それもつもりになっていたなと。昨日は忙しくて話しを全力で聞いてなかったもんな・・・と後悔するも、もう遅い。周りのお友達が実際それが効いてかは不明ですが、たまたま良くなった話をきき、高額商品だからこその信頼性があるのでしょうか。弱い人は藁にもすがりたくなるんです。そんな思いで、なけなしのお金をはたいて購入した商品。 ...

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交通事故で脊髄を損傷したという相談があります。    相談者全員が完全に脊髄を損傷しているわけではありませんが、一部はMRIからも明らかで、かつ、首から下が動かなくなった等、本当にひどい怪我をしている方もいます。これまででは、脊髄を損傷した場合、救急搬送された後、一命をとりとめてからは抜本的な治療ができず、症状によっては寝たきりになってしまい、やむを得ず症状固定して、相手方保険会社に賠償請求をして終わりにするしかありませんでした。

 しかし、近年では幹細胞、iPS細胞等を用いた再生医療が活発になってきたため、これまで不可能であった治療が可能になってきました。先日、とあるTV番組で某大学病院が取り上げられておりましたが、簡単に説明すれば、患者自身から幹細胞を取り出し、培養、そして増やした幹細胞を患者に注入するというものです。番組では首から下が完全に麻痺してしまった患者でしたが、数週間で少しずつ回復していき、治療から数ヶ月で歩行できるレベルまで回復しておりました。

 他の患者をたくさん見てきたわけではないので、すべてがうまく行くとは言い切れませんが、これまで治療ができなかった中で、光明が見えてきたと言えます。また、上記番組では幹細胞が取り上げられておりましたが、iPS細胞の研究も進んでおり、今後再生医療の技術が急速に進み、新たな治療方法が発見される可能性は非常に高まってきているように感じます。

 他方で、現時点では再生医療はまだすべての病院でできるわけではなく、一部の病院でのみ実施できる状況でしかありません。住んでいる場所によっては近場で治療できず、遥か遠方に向かわなければならないこともあります。交通事故であった場合、保険会社に治療の必要性を説明して、治療費を出して頂く必要があります。自由診療だと、治療費のコストがかかり、担当者によっては首を縦に振らないこともあるかと思います。しかし、再生医療も健康保険が使えるようになりました。健康保険適用が認められましたので、治療内容も特に制限されず、かつ治療費も大幅に下げることができ、保険会社の理解を得やすくなると思います。

※ 交通事故では健康保険は使えないという偏見を持つ病院や医師がおりますが、そのようなことはあり得ません。

 医師の話では治療は、受傷時からなるべく早めに治療を開始した方がより効果が出やすいようです。これまでは、治療ができない以上、なるべく早めに症状固定し、等級を固めてから相手方保険会社に保険金や賠償金を請求して、今後の治療や生活に備えていく、という流れが主流でしたが、再生医療が進むと、早期治療をする必要性が高いのであれば、症状固定よりもまず先に再生医療による治療をして、その後半年から1年様子を見つつリハビリを経てから症状固定をする流れになるかもしれません。

 患者(相談者)にとって最も重要なのは何なのか、そのためにはどの病院の紹介状が必要なのか、保険金手続きで必要なことは何か、治療費の交渉からその後の賠償請求はどうすればいいのか、弊所では連携先の弁護士と共に常日頃、研究しております。事故に遭われた本人だけではなく、介護が必要になる以上、その家族も大変な状況になります。家族や本人が疲弊する前に、なるべく早めに対策を練ることをお勧めします。  

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③ 被害者請求拒絶型

 病院は治療費の清算のために、保険会社に診断書やレセプトを送ります。他方で、後遺障害診断書の場合は、多くの医師・病院は、後遺障害診断書は患者から依頼されるため、文書代は患者が支払い、出来上がった後遺障害診断書や画像は患者に渡されます。

 この点、後遺障害診断書を保険会社に送って後遺障害手続きを進めていく事前認定の方式をとるか、あるいは、被害者ご自身(代理人)で自賠責調査事務所に直接、必要な資料をすべて送って後遺障害続きを進めていく被害者請求(自賠責法16条)の方式をとるか、の選択ができるようになります。他のブログでも記載があるように、保険会社が一括意見書(依頼者がどんな人か等を担当者視点でまとめたもの)を提出することのリスクや、多忙な保険会社の担当者が資料不足のまま申請されてしまうリスクを回避するため、資料をすべて確認した上で安心して手続きを進めていけます。つまり、手続きの透明性から被害者請求を弊所としてはお勧めしております。このような事情を知った被害者さんの多くは、当然に被害者請求を希望します。

 しかし、医師の中には稀にですが、後遺障害診断書を患者(依頼者)に渡さず、保険会社に直送することがあります。被害者請求を知らずに悪気無くやっていた医師もおりましたが、他方で、被害者請求の存在を知った上で、あえて無視して保険会社に直送する医師もおりました。(患者が診断書を改ざんするとでも思うのでしょうか? 過去のケースでは、保険会社の担当者は、病院から後遺障害診断書が届いたのと同時に事前認定されてしまい、等級認定された場合もありましたが、資料の提出不足で非該当になり、異議申立てで等級が認定された場合もありました。診断書の内容を精査せず、提出書類も吟味せず、審査に回されてしまうことになるので、患者も私達も冷や冷やなのです。    被害者請求は、国が法律で定めた、交通事故の被害者に認めた、交通事故被害者の為の、大切な権利です。    しかし、医師・病院の方針で保険会社に後遺障害診断書を送られてしまい、被害者の知らない間に結果が出されることもあるという現実があります。弊所ではそのリスクをなるべく回避するために、症状固定後、後遺障害診断書を医師に依頼した日または近日中に、連携弁護士あるいは被害者さんから、保険会社の担当者に被害者請求する旨、宣言しています。これは、一括払いを続けてきた保険担当者への礼儀でもあります。   ④ 交通事故の診察拒否型

 医師も様々で、中には交通事故の被害者を診ない方針の医師・病院もあります。この場合は、やむを得ないので違う病院を探すことになります。はじめから診れない方針であることを教えて頂ける分、以前のケース(特に①~②)と比較すればとても紳士的といえます。    

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 弊所では後遺障害の申請やその他保険手続きの為に医師と会うことがあります。関東圏だけではなく、弊所は北海道から沖縄まで幅広く対応しておりますので、様々な病院や医師に接触する機会がありました。

 過去には保険手続きに対して理解を示して頂ける医師もいれば、特に何も言わず淡々と仕事をして頂ける医師、患者とも必要最低限のことしか対応しない医師等、様々な医師に会うことができました。他方で、保険手続きに理解を示して頂けない医師もおりました。共通しているのは、医師の皆様はご自身の仕事に誇りを持ち、責任感のある方が多いことです。しかし、残念ながら、保険手続きに理解を示して頂けないだけではなく、極端な対応をすることで私たちのような業者や保険会社だけではなく、患者まで困らせる医師も極稀におりました。

 依頼者(患者)の住む場所や受傷箇所によっては一部の病院でしか通院できないこともあり、飲食店のようにまずければ二度と行かないという方法も取れず、医師に不安を覚えて相談会に参加される方も過去に多くおりました。弊所の目的はあくまで保険手続きを無事に完了することにあります。弊所ではこれらのような医師であった場合でも保険手続きを進めていくことができるように、いくつかの対応策をもって臨んでおります。

 これまでの実績(後遺障害等級が認定された場合もあります)の中から、保険手続きに拒絶的な医師(病院)として、典型例と対策を挙げます。

① 面会(病院同行)拒絶型

 通常、依頼者の診察時についでに実施することが多く、診察の邪魔になるようなことはできませんので、事前に受付や診察日前に病院に連絡をして頂き、可能かどうかを確認します。その結果、医師が同室拒否することもありますが、その場合は無理に同室しません。事前に保険手続きでポイントとなる質問のやり方等を診察前にアドバイスする等して対応しています。

 実際、多くの医師は問題なく同室許可です。稀な同室拒否くらいではまだ問題はありませんが、一番問題なのは、依頼者である患者に強く当たることで、患者を不安にさせる医師です。過去に同行した事ある病院や医師であれば、おおよその見当はつきますが、行ったことがない病院やあったことがない医師であることが多くあるため、依頼者からどのような医師であるかを確認してから病院同行をするかどうかを慎重に検討します。

 突然、医師の方針や考え方に変化があったために、過去の情報が当てにならないこともあります。このことから、以前に会うことができて、その時は全く問題がなかった医師だからと言っても、事前に確認することや窓口での確認は必須といえます。とくに後遺障害診断書を依頼するという大切な手続きの当日にそのことが発覚した場合、トラブルを回避するためにも事前連絡を大切にしております。   ② 侮辱型

 面会拒絶型に近いですが、同室拒否するだけでなく、業者やその業者に依頼した患者に対して侮辱的な対応をする医師や怒鳴りつける医師もおりました。恐らく、過去に保険会社や関係業者とトラブルがあったのかもしれません。対応としては①とほぼ同じですが、症状固定時期はまだ先で、受傷からまだ間もない時期であれば早目の転院を希望した患者(依頼者)もおりました。

 よく診て頂いた医師の下で継続的に一貫した治療をした方が、治療効果が上がり、回復がスムーズになることもあります。他方で、保険手続きもスムーズに進められることから、なるべく同じ医師で診てもらうようアドバイスをすることもありますが、依頼者が完全に弱ってしまい、やむを得ない場合もありました。    つづく  

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 後遺障害立証の場面でやっかいなのが、自覚症状の代表「痛み」です。

 診断書では単に「疼痛」と書きますが、仮に「激痛」と書いたらより酷い痛み・・とは判断されません。痛みは客観的に程度を計り辛いのです。痛みやしびれ、異常感覚は神経症状の括りで12級13号と14級9号、2段階で評価されます。この二つの等級も、「すごく痛い」or「それなりに痛い」で判別されるわけではなく、画像や検査数値で客観的に判断できる12級と、自覚症状のみだが治療経過などから説明できる(信用できる)14級で分けられます。

 等級判断はもちろんですが、現代の医学は、痛みの程度を客観的に正確に数値化する技術に及んでいません。患部にあてるだけで痛みを数値化できるテスター・・・

 「はいっ、イタミハカール !」・・ドラえもんのポケットを期待するしかありません。  

痛みのスケール

 痛みのレベルは、被害者の感受性に左右されやすく、言葉や文字による説明だけでは、主治医に対しても、客観的な理解が得られません。そこで、 3 種類の痛みのスケールを紹介しておきます。ガン患者と医療スタッフの間で、実際に使用されているものです。   ( 1 ) NRS = Numerical Rating Scale 、数値的評価スケール、

「最大の痛みを 10 とした場合、今の痛みはどのあたりですか?」痛みが全くない状態を 0 、患者が想像できる最大の痛みを 10 で表します。

    ( 2 ) VRS ...

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 私達の仕事を横文字でこう言っております。メディカルコーディネーター(以後、略してMC)、常態的に募集をかけていますが、一般的ではない職種ですので、認知度からその名目で募集をかけづらい一面があります。実際、応募は行政書士事務所ですので、行政書士から集中します。次いで、柔道整復士師さんからも注目があるようです。採用率の悪さは相変わらずで、それら資格者あるいは受験生を年間数名面接するも、なかなかMCの適性が見出せません。

 行政書士と柔道整復士、いずれも国家資格です。医師と柔道整復師は医療従事者の括りで一緒ですが、医師資格と別格の存在です。また、柔道整復師と言われてもピンとこず、整骨院・接骨院の先生の方が一般的です。中には病院ともはっきり区別していない人もいるはずです。一方の行政書士は代書権をもつ代書屋さんですが、代理権を持つ弁護士とは、こちらもまったく隔絶した存在で、医師対柔道整復師に似たような対比に思えます。法律家とは呼べませんし、弁護士・司法書士とはっきり区別して説明できる人は少ないものです。行政書士会は自らを「町の法律家」と標榜していますが、法律関係の文章の作成には制限があり、代理権は官公庁に提出する書類の代理提出に絞られます。行政書士の私でさえ、その権能から法律家を名乗るに苦しい感じがします。大坂の弁護士会などは「行政書士ごときが法律家を名乗るな!」と激おこです。まぁ、資格の上下やヒエラルキーで比べるではなく、それぞれの資格に応じた部分の専門家として、役割分担すべきとひとまず結論します。

 今までも私達グループでは、被害者側の医療調査・自賠責保険手続きを行政書士だけではなく、柔道整復師も担ってきました。彼らは、曲がりなりにも医療従事者の端くれ、医学の基本知識は心得ており、なにより、実際に患者さんと接してきた経験は、MCの即戦力になりえます。その点、一から医療や保険を学ばなければならない行政書士はまったくに遠い存在で、不利だと言えます。それは、弁護士とて同じです。法律の専門家は賠償交渉が本分、医療調査においては、独自に勉強・経験を積まねば素人に変わりないものです。幸い、私のように保険会社・代理店出身は保険知識が土台、スタートラインが違うと自負できます。MCに必須の2大知識は「医療」と「保険」です。ですから、保険会社お抱えの医療調査員などはMCそのものです。ただし、彼らも今までの経験では・・どうもダメでした。彼らの非常に多い転職歴が影響するのでしょうか。

 保険調査員さんだけでなはく、今まで関わった柔道整復師さんもMCが続かないのです。両者とも知識・経験のアドバンテージがありながら不思議です。被害者側の医療調査の仕事はそれだけ難しく、医療知識だけでは務まらないのでしょうか。今のところ、MCに必要な「これだ!」と言う要素は、「被害者救済の志」しか浮かびません。確かに動機や人間性がより作用することは間違いないようです。果たして、MCの適性とは・・後進に指導することは、それを検証する作業なのかもしれません。

 今月より採用のMC候補は、久々に柔道整復士、しかも5年の事務経験を経ています。基礎知識でも、筋肉系の知識は私達を上回ります。交通事故外傷はどうしても骨に集中しますので、その点、知識の欠損を補う戦力になります。

 人を指導する事は、自らも学ぶ事です。共に成長し、MCの適性を考えていきたいと思います。  

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 最近の病院同行でのことです。膝の靱帯損傷による、動揺性(膝の関節がぐらぐら、階段を降りる際の膝崩れが怖い)について診断書に記載をお願いした際、主治医から計測基準に対する指摘がありました。    自賠責は、膝関節の動揺性の判断にまず画像所見を前提とします。相応の靱帯損傷、靱帯の部分断裂や伸びてしまった状態がなければなりません。装具の硬軟(堅い装具かサポーターのような装具か)なども、程度の判定に加味しているようです。そして、医師が徒手で行うラックマンテストや前方引き出しテストから、ぐらつき具合を、前方・後方・左右で「○cm」と計ります。医師は徒手検査の感触で○cmと判断します。また、ストレスXP画像に線を引いて、関節裂隙(かんせつれつげき・・・ 関節のすき間)を左右(健側・患測)比較して丁寧に計る医師もおりました。  動揺性、それが5mm前後であれば、多くは保存療法を選択します。リハビリでは、大腿四等筋を鍛えて弱くなった靱帯を助け、膝の安定性を確保することが目標となります。また、靱帯の完全断裂、又は1~2cmを越える高度な動揺性を示す場合、このレベルでは歩行に支障をきたすので手術(靱帯の再建術・・・膝蓋腱等から移植することもあります)の判断となります。

 しかし、医師によっては、「○cmとは、膝のどこを軸に計るのか」、「基準が曖昧で記載不可能」との声が上がります。これは実に正しい意見と思います。自賠責や労災では、具体的に等級判断の為の計測法や診断基準を公表しません、以下の表からでは、装具の使用状況のみです。労災は顧問医の診察から判断できますが、自賠責は画像と診断書から推察するのみ、医師に記載に必要なガイドを与えないのです。

 事前に示される基準は以下の通りてす。

 よく言えば「総合判断」、悪く言えば「曖昧」です。したがって、賠償上の判断基準と臨床上の計測・判断が繋がらない、または食い違うことが起きてしまいます。本例もその代表例です。これでは、明確な基準から正確な判断を求める、ある意味真面目な医師は記載に迷うと思います。一方、手で関節を引っ張って、なんとなく「前方1cm」と賠償上の目安に乗って記載して頂ける医師もおります。

 現場では、どちらが正しいか、議論の暇はありません。メディカルコーディネーターはどちらの医師であっても、審査側に明瞭な状態が伝わるよう、診断書の記載を誘う役割に徹します。原則、医師の判断に任せるも、等級基準に合致させる臨機応変な誘導をすることになります。それが、等級を取りこぼすレベルでなければ、医師との衝突は避けるべきです。本件の場合は12級確保が目的で、ストレスXP検査の了解を得たので、細かい数値にはこだわりませんでした。この調整力こそ大事で、単なる知識だけでは務まらないことが多いのです。  

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 本日は東武鉄道の特急りょうもうに乗って、群馬県まで事故相談。

 本件はかなりひどいプラトー骨折です。脛骨骨頭が砕けていますので、10級レベルの機能障害が予想されます。現在はプレート固定術を経て、骨の癒合を待つ段階です。早速、受傷直後と手術後のレントゲン画像を観ました。感嘆したことに、術前の砕けた状態から人工骨を埋没し、脛骨の両側をバランスよく、隙間無く、しっかりプレートで挟み込んでいます。つまり、術後の画像が綺麗なのです。今までも高原骨折の様々な形態、程度を観て来ましたが、術前⇒術後の整復状態で、なんとなく医師の技術が計れます(おこがましい言い方で済みません)。もちろん、素人目の感想に限らず、執刀数の多い熟練の専門医も術前・術後の画像から、その執刀医の技術レベル、手術の出来栄えがわかるそうです。

 本件の被害者さんは12級レベルまでの回復を果たすのではないか、と最初の予想を変更しました。 一体、誰が執刀したのか? すぐさま、その医師名をチェックします。執刀数多く信頼できる、要するに腕のいい整形外科医の情報を集めることも、私達の仕事と思っています。難治性骨折で苦労している受傷者さんを見る度に、最初の手術で下手していないか、執刀医の選択を誤ったのではないか、このような疑問を持ってしまうからです。日々、地域の病院情報、専門医・執刀医情報収集は大切なのです。  

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  (4)外分泌機能と内分泌機能の両方に障害が認められる場合

 服することができる労務が相当な程度に制限されると考えられるところから、9級11号が認定されています。   (5)膵臓損傷では、膵臓の切除術が実施されることが一般的ですが、 術後は、腹部にドレーンが挿入され、膵液の漏出に対応しています。

 膵液は、脂肪、蛋白、炭水化物を分解するための消化酵素を含んだ液です。 重症の膵液瘻では、多量の膵液漏出があり、電解質バランスの異常、代謝性アシドーシス、蛋白喪失や局所の皮膚のただれ、びらんが生じ、膵液ドレナージと膵液漏出に伴う体液喪失に対しては、 補液、電解質を供給するなどの治療が必要となります。つまり、このレベルでは、治療が必要であり、症状固定にすることはできません。

 しかし、軽微な膵液瘻で、治療の必要性はないものの、難治性のものが存在しているのです。これが続くと、瘻孔から漏れ出た膵液により、皮膚のただれ、びらんを発症します。 軽度な膵液瘻により、皮膚にただれ、びらんがあり、痛みが生じているときは、局部の神経症状として12級13号、14級9号のいずれかが認定されています。  

※ 代謝性アシドーシス  ヒトが生存していくには、体内の酸性とアルカリ性を、良いバランスに保たなければなりません。 これを、酸塩基平衡と呼ぶのですが、具体的には、ph=水素イオン濃度が7.4の状態です。 酸は、酸性、塩基は、アルカリ性、平衡は、バランスをとることなのです。 pHの数値が7.4以下となると、酸性に傾く=アシドーシス、以上では、アルカリ性に傾く=アルカローシス状態となります。 酸性の物質が体内に増えればアシドーシスとなるのですが、アルカリ性の物質を大量に喪失しても、酸性に傾きます。

 ひどい下痢で、アルカリ性の腸消化液を大量に喪失すると、pHは酸性に傾く、アシドーシス状態となり、 皮膚は弱酸性、腸液はアルカリ性ですから、下痢でお尻がヒリヒリするのです。ヒリヒリは、ただれることですが、医学となると、びらんと難しく表現するのです。

  (6)膵臓全摘、糖尿病型でインスリンの継続的投与が必要なもの

 交通事故では、不可逆的損傷も予想され、上記はあり得ます。交通事故で肝臓が破裂し、修復が不能のときは死に至ります。ところが、胆嚢や膵臓の破裂では、全摘術が行われているのです。

 膵臓全摘で生存するには、インスリン注射を継続しなければなりません。 2006年7月、作家の吉村昭さんは、膵臓癌により79歳で亡くなりましたが、 ...

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(3)膵臓の内分泌機能の低下    経口糖負荷検査により判定します。

① 正常型 膵損傷後に障害を残さないものであって、

 空腹時血糖値<110mg/dlかつ75g OGTT 2時間値<140mg/dlであるもの

② 境界型 膵損傷後に軽微な耐糖能異常を残すもの

 空腹時血糖値≧110mg/dlまたは75g OGTT 2時間値≧140mg/dlであって、 糖尿病型に該当しないもの

③ 糖尿病型 膵損傷後に高度な耐糖能異常を残すもの

 空腹時血糖≧126mg/dlまたは75g OGTT 2時間値≧200mg/dlのいずれかの要件を満たすもの。要件を満たすとは、異なる日に行った検査により2回以上確認されたことを要します。

 内分泌機能の障害による後遺障害の認定基準

① 経口糖負荷検査で境界型または糖尿病型と判断されること。

 インスリン投与を必要とする者は除かれています。

② インスリン異常低値を示すこと。

 インスリン異常低値とは、空腹時血漿中のC-ペプチド=CPRが0.5ng/ml以下であるものを言います。

③ 2型糖尿病に該当しないこと。

 上記3つの要件を満たせば、内分泌機能の障害として、11級10号が認定されています。   ○ 経口糖負荷検査

空腹時血糖値および75gOGTTによる判定区分と判定基準 続きを読む »

 後遺障害は(1)切除、(2)部分切除、(3)内分泌機能の低下、と3分します。   (1)膵臓が切除されると、外分泌機能が障害され、低下することが通常とされています。 膵臓の部分切除がなされており、上腹部痛、脂肪便および頻回の下痢など、 外分泌機能の低下に起因する症状が認められるときは、 労務の遂行に相当程度の支障があるものとして11級10号が認定されています。

※ 脂肪便とは、消化されない脂肪が便と一緒にドロドロの状態で排出されるもので、 常食摂取で1日の糞便中、脂肪が6g以上であるものを言います。   (2)膵臓周囲のドレナージが実施されるも、部分切除が行われていないときは、

①  CT、MRI画像で、膵臓の損傷が確認できること、

②  上腹部痛、脂肪便および頻回の下痢など、外分泌機能の低下に起因する症状が認められ、かつ、PFD試験で70%未満または、糞便中キモトリプシン活性で24U/g未満の異常低値を示していること、

 上記の2つの要件を満たしているときは、11級10号が認められています。

 また、他覚的に外分泌機能の低下が認められる場合として、血液検査で血清アミラーゼまたは、血清エラスターゼの異常低値を認めれば、11級10号が認定されています。  

※ PFD試験=膵臓の外分泌機能検査

 膵臓は2つの異なる働きをしており、1つは、食物の消化に必要な消化酵素、炭水化物を分解するアミラーゼ、 蛋白を分解するトリプシン、脂肪を分解するリパーゼなどを含んだ膵液を12指腸に分泌する外分泌機能です。 2つ目の作用は、血糖を下げるインスリンと血糖を上げるグルカゴンを血液中へ分泌して、血糖を調節する内分泌機能です。

 PFDは、膵臓の外分泌機能検査法の1つです。薬剤を服用後、6時間尿を採取する方法ですので、体に負担はかかりません。 膵臓の外分泌機能が低下するような病気で、異常値、低値を示します。 この薬剤は小腸から吸収され、肝で化学変化を受けた後、腎から排泄されます。 したがって、膵外分泌機能の低下以外に、小腸における吸収低下のある場合、 肝機能や腎機能低下のある場合にも、尿中の値は低下します。

 早朝空腹時排尿後に、BT-PABAというPFD試薬500mgを水200mLとともに服用します。開始6時間後の尿を全部集め、尿量を測ります。 採取した尿の一部を使って、尿中PABA濃度を比色測定し、尿中PABA排泄率(%)を計算いたします。正常値は71%以上です。  

※糞便中キモトリプシン活性測定試験

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1、膵臓の働き

 膵臓はおたまじゃくしのような形で、胃の後ろに位置する長さ15cmの臓器で、消化液を分泌する外分泌機能とホルモンを分泌する内分泌機能の2つの機能を有しています。 膵液は、膵管を通して十二指腸内へ送られ、糖質を分解するアミラーゼ、たんぱく質を分解するトリプシン、脂肪を分解するリパーゼなどの消化酵素、核酸の分解酵素を含んでいます。また、膵臓のランゲルハンス島細胞からは、ブドウ糖の代謝に必要なインスリン、グルカゴン、ソマトスタチンなどのホルモンが分泌されています。

 インスリンは、血液中のブドウ糖によりエネルギーを作るのですが、インスリンの不足、働きが弱くなると肝臓・筋肉・脂肪組織などの臓器でブドウ糖の利用や取り込みが低下し、血中のブドウ糖が増えることになり、血液中の血糖値が高くなります。 逆に、血液中の糖が低下すると、グルカゴンが分泌され、肝臓に糖を作らせて血糖値を上昇させます。 インスリンとグルカゴンによって、血液中のブドウ糖の量が一定になるように調節されているのです。 膵臓は、食物を消化し、ホルモンによって糖をエネルギーに変えるという、2つの働きを調節する役割を果たしているのです。

 膵臓は胃の後面の後腹膜腔に位置しており、前方向からの外力では、損傷されにくい臓器です。 損傷を受けたとしても初期に診断することは難しく、膵臓液が腹腔内に漏れて激しい腹痛を訴えるようになってから膵臓損傷が疑われています。 とは言え、日本では、交通事故による膵臓の損傷が増加しています。 バイク、ワンボックスの軽四輪では、ダッシュボードやハンドルなどで腹部を強打することにより、損傷しているのです。 事故直後は、おへその上部に、軽度の痛みを訴えるのみですが、時間の経過で、痛みは強くなり、背部痛、吐き気を訴え、実際に嘔吐することもあります。

 血液検査により、膵臓の酵素の1つ、アミラーゼの血中濃度がチェックされています。 一度正常化した値が、再び上昇するときには、膵臓損傷が疑われます。主膵管損傷を伴う膵臓損傷は、造影CTにより診断されています。 所見が明確でないときは、12時間後に再度、造影CTを行うか、内視鏡的逆行性膵胆管造影が実施され、確定診断がなされています。 主膵管損傷を伴う膵臓損傷に対しては、膵臓摘除術が選択されています。  

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 膵臓損傷を語る前に、膵臓の病気で代表的な膵炎から基礎知識を学びたいと思います。膵臓だけではなく、他臓器の損傷後に発症した患者さんがおりました。(内容はメディックノート様より引用)  

1、膵炎とは?

 膵炎には、急性膵炎と慢性膵炎があり、急性膵炎は何らかの原因でアミラーゼなどの膵臓の酵素が活性化して膵臓の組織にダメージを与える病気のことです。一方、慢性膵炎は長い間、膵臓に小さな炎症が繰り返されたことで徐々に破壊され、膵臓の機能が著しく低下する病気です。

 急性膵炎と慢性膵炎はどちらも男性に多く発症し、発症の原因はほぼ共通していますが、症状や経過は大きく異なります。

2、発症の原因と症状

○ 急性膵炎

 もっとも多い原因はアルコールの多飲によるもので、全体の約40%を占めます。次に多いのは胆石が膵管と胆管の合流部にはまりこんだもので、女性の急性膵炎に多いです。原因不明のものも約20%あります。そのほかには、内視鏡検査や手術などが原因となる医原性のもの、腹部外傷、膵臓や胆道の奇形、高脂血症、感染症などが挙げられます。

 急性腹症のひとつであり、症状は重症度によって大きく異なります。みぞおちから背中にかけての断続的で強い痛みが起こり、吐き気や嘔吐、発熱などの症状が続きます。また、重症になると、腹膜炎を併発し、腸管の運動が麻痺するために高頻度で腸閉塞が起こり、ショック状態となるため、全身状態としては、頻脈や血圧低下、出血傾向、呼吸障害などがみられ、非常に重篤な状態へ移行します。また、膵臓の組織が壊死えしを起こすため、膵臓から遊離した脂肪と血中のカルシウムが結合して低カルシウム血症を呈することがあります。また、慢性膵炎が急激に悪化すると、急性膵炎のような症状が現れることもあります。   ○ 慢性膵炎

 もっとも多い原因は急性膵炎と同じくアルコールの多飲によるもので、男性では70%を占めています。原因不明のものが約20%で、女性の慢性膵炎の約半数は原因不明の特発性とされています。そのほかには、胆石などの胆道系疾患、高脂血症、腹部外傷、奇形など急性膵炎と共通した原因となります。

 症状は発症してからの時間によって異なります。発症してから10年ほどは、主な症状はみぞおちから背中にかけての痛みであり、飲酒や脂肪が多い食事を食べた後にひどくなるのが特徴です。また、発症後10年以降には腹痛は軽減しますが、膵臓の機能が低下し、消化酵素やインスリンなどのホルモンの分泌が次第に減少します。このため、脂肪が消化されず、脂肪便や下痢、体重減少などがみられ、インスリンが正常に分泌されないことで糖尿病を併発します。慢性膵炎はしばしば急激に悪化することがあり、その場合には急性膵炎と同様の症状が現れます。   3、検査・診断

 膵炎の診断にはCT検査が有用です。そのほかにも補助的な診断や全身状態を評価する目的で、血液検査や他の画像検査、消化酵素やホルモンの分泌能を評価する検査などが行われます。

○ 画像検査

 造影剤を用いたCT検査がもっとも有用な検査です。急性膵炎では、膵臓の腫れや周囲の炎症がみられ、慢性膵炎では膵管の拡張や膵石がみられます。腹部超音波検査やMRCP検査なども膵管や膵石の状態を確認することができますが、第一に選択されるのは造影CT検査でしょう。また、もっとも簡便に行えるレントゲン検査では、腸閉塞や膵石を確認することができ、急性腹症の場合には緊急的に消化管穿孔などとの鑑別が行える検査です。   ○ 血液検査

 血液検査は膵臓と全身の状態を評価するために行われます。膵酵素であるアミラーゼとリパーゼは、急性・慢性ともに上昇します。しかし、慢性膵炎の末期ではこれらの酵素が減少するため、膵酵素の値は慢性肝炎の進行を評価する目的で定期的に検査されることがあります。

 また、急性膵炎では炎症反応が上昇し、血小板や凝固因子の現象がみられます。重症例では、膵臓組織の壊死によってカルシウムの低下とLDHの上昇が見られ、重症度を評価する指標のひとつでもあります。   続きを読む »

1、実質臓器 腎臓の働き

 腎臓は、腰のやや上部、胃や肝臓の後ろ側に位置する2つが一対の臓器で、主に、血液中の老廃物をろ過し、尿を作る身体の排水処理工場の役目を担っています。 拳よりもやや大きめで、130gの重さがあり、脾臓と同じくソラマメの形をしています。

 腎臓には、心臓から血液が1分間に200ml程度送り込まれます。腎臓に送られた血液は、腎臓の糸球体でろ過され、原尿=尿のもとが作られています。腎臓でろ過される原尿は、1日あたりドラム缶1杯、150lですが、 糸球体でろ過された原尿は膀胱へ尿として貯められるまでに、 尿細管、集合管で必要な電解質やたんぱくなどが再吸収され、水分量の調整も行われています。原尿の99%は体内に再吸収され、最終的には約1.5リットルが尿として体外に排泄されています。 尿を生成する腎臓の部位は、糸球体と尿細管をあわせてネフロンと呼ばれます。1つの腎臓には約100万個のネフロンがあります。

 尿細管は、ナトリウム、カリウム、カルシウム、リン、重炭酸イオンなどの内、身体に必要なものを取り込み、また、不要なものを尿中へ分泌して排泄しています。これにより、体内のイオンバランスを一定に保ち、血液を弱アルカリ性に保っています。

 腎臓のろ過機能が円滑に働くには、血液の流れが一定に保たれている必要があるのですが、腎臓では血流の流れが悪くなるとそれを感知し、レニンという酵素が分泌されます。レニンが血液中のたんぱく質と反応して血管を収縮させて血圧を上昇させます。腎臓は、レニンの分泌量を増減させて血圧の調整もしているのです。

 腎臓は、エリスロポエチンというホルモンを分泌し、赤血球の数を調整しています。ビタミンDは肝臓で蓄積され、腎臓に移ると活性型に変化し、さまざまな働きをしています。活性型ビタミンDは小腸からのカルシウムの吸収を促進し、利用を高める作用があります。   2、 腎挫傷、腎裂傷、腎破裂、腎茎断裂

 交通事故における腎臓損傷は、それなりの件数が発生しています。バイクの事故で、身体を壁、電柱、立木などに強く打ちつけることで、腎 臓が破裂することもあります。自動車VS自動車の事故では、シートベルトによる損傷も経験しています。

 腎外傷では、あざができる軽度な挫傷から、尿や血液が周辺組織に漏出する裂傷や破裂、腎動脈が切断される腎茎損傷まで、大雑把には1下の4つがあります。

     ①     ②      ③     ④

① 挫傷、打撲、被膜下血腫 、 ② 裂傷、亀裂、 ③ ...

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 近時、内臓損傷の相談が続きましたので、少し特集します。(内容はメディックノート様より引用)

 そもそも、交通事故外傷でも内臓損傷による後遺障害は数が少なく、なかなか経験値が積めないものです。 時折入る相談者さまも、どのHPでも医学的知識に留まり、交通事故外傷に詳しいと言う弁護士や行政書士、その他に聞いても「わかりません」との回答ばかりで嘆いているそうです。医学的解説はネットや文献に頼れますが、実際の申請・認定の経験はどこも乏しいものです。交通事故や労災事故において、被害者さんが本当に知りたい情報は医療と賠償・補償をつなぐ実務だと思います。私達も少ないケースから、確実に学ぶ機会を得ていきたいと思います。

1、、腎臓損傷とは?

 事故やスポーツで腹部に強い外力が加わり、腎臓が傷ついてしまうこととです。腎外傷とも呼ばれることもあります。腎臓損傷(腎外傷)の程度は、以下に示すJAST分類を用いて評価されます。( )内の数字は、それぞれの頻度を示しています。   I型:被膜下損傷(47%)

 腎臓を覆う膜(被膜)が保たれていて、その内側だけに出血がある場合。   II型:表在性損傷(22%)    被膜の外側に出血を認めるも、腎臓の表面(腎皮質)に損傷が留まる場合。   III型:深在性損傷(25%)

 腎臓の深部(腎髄質)に損傷が及ぶ場合、あるいは腎臓が離断(粉砕)されている場合。    このほか、腎臓を栄養する主たる血管(腎茎部)に損傷がある場合にはPVと表記され、より重症と判断されます(6%)。   2、原因

 日本における腎臓損傷(腎外傷)の原因としては、交通事故がもっとも多く、次に転倒や転落、スポーツが続きます。海外のデータでは、青少年のスポーツ由来の腎外傷は1年で100万人あたり6.9件で、とくにスキー・スノーボード・サイクリングによるものの頻度が高いという報告もあります。我が国の腎外傷の特徴としては打撲(強くぶつけること)による鈍的外傷がほとんどであり、刺創・切創・銃創などによる外傷(穿通性外傷)は、全体の数パーセントと少ないです。   3、症状

 背部痛(腎臓がある部位の痛み)と出血が主な症状であり、特に肉眼的血尿(目で見てわかる血尿)は診断につながる重要な所見です。ただし、腎臓損傷があっても血尿が出現しないこともあり、血尿がないことで腎臓損傷を否定することはできません。一方、腎臓は周囲を脂肪と筋膜に覆われており、血液が広がるスペースがないため、鈍的外傷であれば、緊急手術を必要とするような大出血をきたすことはまれです。このほか、腎臓の周囲に尿が漏れることがあり(尿漏)、重症な細菌感染症(敗血症)をきたすことがあります。   4、検査・診断

 肉眼的血尿がある場合、血圧が低くかつ尿検査で血尿を認める場合、他の腹部の臓器に損傷が疑われる場合、腎臓損傷を起こしやすい受傷パターンを認める場合に、腎臓損傷を疑った検査がなされます。腎臓損傷の診断には、造影剤を用いたCT検査(エックス線を使って身体の断面を撮影する検査)が有用です。これよって損傷の程度を把握することができ、治療方針の決定に役立ちます。

 また、腎臓損傷を認めた場合、40〜57%に他の臓器の損傷が存在するといわれており、肝臓や脾臓の損傷、頭部や胸部の損傷、骨盤骨折や四肢の骨折などの検索が合わせて必要です。循環動態(血圧など)が安定せず、CTをはじめとする十分な検査が実施できない場合には、エコーを用いて体表から臓器周辺の液体貯留の有無や臓器損傷の確認を行うこと(FASTと呼ばれます)によって診断がなされることがあります。   5、治療

 初期の段階では、主たる血管の損傷がなく、循環動態(血圧など)が安定していれば、多くの場合に自然軽快を期待します。先に示したJAST分類を当てはめると、I型(被膜下損傷)およびII型(表在性損傷)の大部分では、自然軽快を待つことが推奨されます。一方、III型(深在性損傷)では治療を必要とすることも多く、特に、CT検査で造影剤が血管から外に漏れ出ている所見を認める場合、時間とともに血腫(血液のかたまり)が拡大している場合には、動脈塞栓術(動脈に細い管を進めて出血点を詰めることで止血を得る治療)が行われます。

 腎臓の主たる血管(腎茎部)に損傷がある場合には、開腹手術が検討されます。尿漏があり、かつ発熱や腹痛などの症状が続く場合には、ドレナージ(体表から腎周囲に管を挿入して漏れ出ている尿を抜く処置)も行われます。  

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 労災の申請の場合、治療費や休業給付はそれぞれ病院・会社に記載いただければ、記載を間違えない限り、支給金額は請求どおりに支給されます。ここで、油断できない請求項目は何と言っても後遺障害です。

 後遺障害は第1級から14級まで細かく規定されています。ご存知の通り、自賠責保険はこれを準用しています。双方、まず、主治医に記載をお願いしますが、脊髄損傷や高次脳機能障害はじめ、難しい傷病・障害となれば、A4の診断書1枚ではとても足りません。診断書に添付すべき準診断書や意見書、各種検査データ、レントゲン、MRI、CTなど画像もすべて揃えて提出する必要があります。もっとも、労基の担当者が追って五月雨に要請してきますし、最終的には労災顧問医の診断の機会があります。そこで、誤診(誤判断)がなければ、無事に等級認定となります。

 ちなみに、自賠責は書面審査が原則です。(醜状痕の面接はその例外です。)だからこそ、後遺障害診断書の記載が重要で、それがおざなりであれば、残念な結果となります。異議申立件数の多さがそれを物語っています。

 (しかしながら、再請求で等級変更となる率は、ここ数年約5%と残念な結果)

 顧問医の診断があるからと言って、労災の審査・認定にも間違いがないとは言えません。必要な検査と正確な診断書を漏らさないよう、しっかり取り組む必要があります。ここに、医学的な知識がないと、どんな検査が必要で、どのような診断書が望ましいのかわかりません。したがって、医師に丸投げではなく、正確な誘導ができる専門家が潜在的に望まれています。

 弊所では年間200~300件の病院同行(場合によっては紹介)と医師面談、検査誘致を実施、間違いのない障害認定を確実にしています。また、地域の医療情報の精通につながっています。    

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  カルテ開示手続きは病院によって違います

 初回の自賠責保険請求ではほぼ使用しないカルテですが、再請求(異議申立)をする際に、初期症状や症状の推移を確認をするため、また、裁判上で症状の有無・程度が争われる場合、病院で開示請求をする必要が出てくることがあります。実際に、自賠責調査事務所に異議申立てをした際、カルテの提出を指示されることがありました。

 しかし、カルテ開示の請求は病院にとって一番嫌うことです。なぜなら、治療に疑問を持たれたと思われる上に、膨大な量のカルテをコピーすることになるからです。

 後述しますが、このため、カルテ開示請求の方法は病院によって異なってきます。具体的なカルテ開示方法については以下説明していきます。    方法1:郵便での取得    カルテが必要になった旨、必要な期間について記載された依頼書・請求書を病院に郵送して依頼する方法です。但し、この方法を拒否する病院が一般的です。なぜなら、カルテは重要な個人情報であり、診断書に記載されている個人情報以上に外部に漏れた場合のリスクが高いからです。そんなに簡単に考えてもらっては困るのでしょう。   方法2:病院窓口での取得    カルテが必要になったことを病院で直接説明し、取得申込書等に記入して行う方法です。この方法を採る病院が多い印象を持ちます。直接請求者を確認し、請求の理由と意思を検討できます。やはり、患者本人からの申請が望ましく、本人が高齢者や障害者であって難しい場合はご家族からの申請を原則としているようです。

 自賠責調査事務所へ提出するために取得するのであれば、方法1、2によることが多くなります。上記の法1、2による場合でも、士業の方が取得するには同意書も必要になります。但し、士業等や代理人の場合、病院がカルテ開示を拒絶して、本人からの請求のみ対応する場合もあります。なぜなら、治療行為が特に問題がなかったとしても、病院は医療過誤訴訟を恐れる立場にあるため、とくに相手が弁護士ともなると、当然に慎重になります。   方法3:弁護士会や裁判所からの命令    数ある病院の中には、患者本人からも、士業からもカルテ開示を拒否する場合もあります。セカンドオピニオンや患者への事前説明が重要視されている昨今では、珍しい部類になってきていると思います。このような場合には、弊所では連携先の弁護士に協力を要請します。弁護士会照会による診療記録を取り寄せる方法や、裁判中であれば裁判所からの命令による取得方法もあるそうです。      病院によってなるべく避けたいカルテ開示であることから、その開示方法は決まっていないことが多く、またその方法も病院によって異なるため、事前に病院の医事課に連絡してカルテ開示の担当者と密に連絡を取っていくことが必要になります。    もっとも、被害者請求や異議申立てであっても、不用意に病院を刺激することになりますので、できればカルテ開示をしないことに越したことはないと考えています。  

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 現在、秋葉事務所の担当している脊髄損傷(頚髄損傷、中心性脊髄損傷 含)による被害者さんは3名です。受傷直後の相談者さんも2名おります。

 脊髄損傷は一般的には不可逆的、治療による改善が望めない不治のケガです。神経が完全に断裂していない場合、麻痺の強弱はありますが、リハビリでわずかの改善を目指すしかありません。近年、IPS細胞の培養による組織移植によって、あらゆる臓器の取替えが期待されています。将来、人間の体も故障したパーツごとに取り替え、予備部品がストックできるようになるのでしょうか。

 それでも、脳細胞や神経は完全にコピーできるものか懐疑的でした。それら人体の精密部品は完全に解明できないところもあり、素人目にも難しいと思っていました。ところが、今朝のニュースで、実験段階に及んでいることを知りました。以下、産経新聞より抜粋します。  

将来は慢性患者の治療も iPS移植、脊髄損傷に光明

    国がこれまでに承認したiPS細胞による再生医療の臨床研究は、薬など他の治療法が存在する病気が対象だった。だが、脊髄損傷は再生しない神経細胞が傷付くことで起きるため、薬では治せない。慶応大の細胞移植は成功すれば唯一の治療法となるだけに、患者の期待は非常に大きい。

 移植は脊髄を損傷してから数週間の患者を対象に行う。神経細胞は切断された場所だけでなく、周辺でも炎症を起こして死滅し、症状が悪化していくため、早期に移植した方が治療効果が出やすいからだ。

 ただ、慶応大の岡野栄之(ひでゆき)教授は「将来は損傷から長期間が経過した慢性患者の治療もiPS細胞を使って行いたい」と話す。安全性の確認を最優先に、さまざまな知見を蓄積し、適用対象の拡大につなげていく考えだ。

 国内では約20万人に及ぶ慢性患者が不自由な生活を強いられながら、治療法を待ちわびている。今回の臨床研究は、こうした人たちに光明を届けるための第一歩となる。

<産経新聞(伊藤 壽一郎 氏)より>  

iPSで脊髄損傷治療 慶応大が大筋了承、来年にも移植

   人工多能性幹細胞(iPS細胞)から神経のもとになる細胞を作り、脊髄損傷の患者に移植する岡野栄之(ひでゆき)慶応大教授らの臨床研究について同大の審査委員会は13日、実施を大筋で認めた。研究チームは正式な了承を経て、近く厚生労働省に承認を申請する。認められれば来年にも移植を行うとみられ、iPS細胞を使った世界初の脊髄損傷の臨床研究となる見通しだ。

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 弊所では病院同行を原則とした医療調査を行っています。被害者さんの症状を客観的に診ているのは医師に他なりません。やはり、現場に足を運ぶ事が一番です。

 しかし、同時に病院同行は諸刃の剣でもあります。例えば、診察の場において、患者以外の介入を嫌う医師も一定数おります。また。病院内部のルールも病院ごとに違うことがあります。安易な介入は病院との関係を壊してしまいます。医師面談や検査依頼、診断書依頼について、様々なパターンに対応できる者を派遣しないと心配なのです。手前味噌になりますが、メディカルコーディネーターを名乗る以上、どのような医師・病院であっても、ほぼ対応可能です。年間200~300件の病院同行を9年も続けているのです。その蓄積は伊達ではありません。

 例えば、医師面談の場で、わずか二言三言で、医師から症状を聴き取り、要望を伝達します。次の患者が並んでいる診察室で、長々と話す事はご法度、まず、医師の怒りを買います。要点を絞り明瞭簡潔、準備された発言とすべきです。また、保険会社側の調査ではなく、あくまで患者の権利のためであることの理解を得ることも重要です。これには、誠実性が問われます。また、面談を断られても、手紙で伝達する、患者と事前に打ち合わせて望む、ご家族の助けを借りる、医事科の協力を取り付けるなど、柔軟に作業を進めます。また、医師を見限る=転院も手段として残しておきます。残念ながら、まったくご協力頂けない、むしろ患者の権利を損ないかねない医師もわずかながら存在するのです。

 最近の相談でも、「依頼した弁護士が病院同行をしてくれたのはいいですが、医師が怒って、診断書記載が宙に浮いてしまった・・」との相談がありました。弁護士先生自ら病院同行して頂けることは、有難いことだと思います。しかしながら、経験不足から医師の不興を買った可能性があります。また、医師面談が不調であっても、二の矢三の矢を放つほど策を持ち合わせていないようです。繰り返しますが、患者以外の介入など歓迎されるはずもなく、保険会社側の医療調査員も毎度苦労をしています。さらに、重大事件のケガでもあるまいし、弁護士の登場など医師もびっくり、できるだけ相手にしたくありません。およそ、医師は弁護士が大嫌いです。弁護士=医療過誤(の追及)と拡大解釈しかねないほどです。弁護士向けの研修会では、病院同行を試みる弁護士先生に、(医師が弁護士に対して)過大なプレッシャーがあることを伝えています。

 医師・病院に対する「接し方」というものがあるのです。医師の立場や病院のルールを尊重することが第一です。これもよくあるケースですが、弁護士事務所が交通事故案件を受任した場合、即、事務員から病院にカルテ開示を依頼してしまうことです。多くの病院にとって、カルテ開示請求は大変緊張感を伴った事件です。「何か、治療上、問題があったのか?(ケチをつけられるのか?)」と、思ってしまうくらいです。病院によっては、医事課の事務長を通して、主治医から院長まで稟議がかかります。それだけ、カルテ開示は重大事なのです。それを、弁護士がまるで、住民票をとるような気軽さで病院に迫るものですから、病院側も怒ります。まず当然に、「何に利用するのですか?」と回答します。むち打ち程度でのカルテ開示申請など、そもそも非常識なのです。かつて、病院に対して、「何故、すぐに出せないのか!」と電話で怒鳴った弁護士さんがいました。その後、病院との関係修復に大変苦労させられたものです。病院を敵に回して、どうやって保険会社と戦うのでしょうか。    交通事故業務を扱うには、医療業界の常識を知る必要があります。さらに、医師との折衝には、気遣いはもちろん、柔軟な対応と経験が必要です。医師も人間、様々なキャラクターがあり、マニュアル対応では限界があります。どのような場面でも、医師や事務方の表情を読み、病院の思惑を察知する・・「機に臨み、変に応ずる」=臨機応変が必要なのです。これは、ある意味、営業マンの仕事に近いと思っています。医師面談を志す者は知識・経験のみならず、営業力・人間力を磨く必要があります。その点、いくら弁護士先生や行政書士などの資格者であっても、営業センスのない者に任せることは危険であると思う次第です。

 

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 何としてでもわが子に病院を継がせたい、その気持ちはわかります。そもそも、昔から技術職は世襲が普通で、秘伝の伝授のような感覚を持つものでした。医術はその最たるものだったと思います。  ちなみに、漫画家の手塚 治虫 先生は、医大を卒業、ご存知の通り医師免許をもっています。手塚家も代々医師が多く、3代遡る曾祖父は手塚 良仙 先生、有名な緒方 洪庵 先生の適塾の出身で、福澤 諭吉 氏と共に同塾で学びました。功績として、江戸で天然痘の種痘所を開設した中心メンバーで、予防接種の礎となりました。その後、軍医で西南戦争に従軍、赤痢で病没しています。その生涯は、手塚作品の『陽だまりの樹』にドラマチックに描かれています。他に医師を題材とした作品は、無免許医の『ブラックジャック』が有名ですね。  話を戻しますが、現代であっても、親が医師であれば、若手医師にとって家にベテラン医師がいる恵まれた境遇となります。あらゆる職業で、世襲そのものは決して悪い事ではないと思います。私の解釈では、不正をしてでも(つまり、能力が担保されない子に)無理に世襲させることが諸悪の根源であり、機会均等は原則、ルールは常にフェアであるべきと思います。能力が担保されない医師に苦労させられるのは患者です。私達も仕事柄、問題のあるドクターを何度も目にしています。では、一切の不正を廃し、跡継ぎが医師試験に受からない院は廃業させるべきでしょうか・・。

 現状の世襲率が低下すれば、地域医療の窓口たるクリニック、かかりつけ医の減少は確実です。これは直接、患者にしわ寄せとなります。そして、医療業界全体の盤石な体制にも逆らうことになるかと思います。二代目が通うことになる私大医学部の莫大な授業料は減少し、その系列病院の経営にも影響必至です。国公立大、有名私大の医学部に入学できる学生は選ばれた少数です。世襲医師の数を保っているのは、実は二流三流、無名医大の存在なのです。そこにはとんでもない額の学費が動いていると思います。医大や諸医師会への寄付金などもあります。どの業界に同じく、公正・不正問わず、あらゆる利権が渦巻いていることは想像に難くありません。行き着くところ、巨大な医療業界や医師免許制度の抜本的な見直しなのですが、それでも医師会はその政治力を背景に、簡単に利権を損なうような改革はしないでしょう。

 病院も民間企業であるところ、商店に例えれば、代々老舗のお店にとって新規参入者など認めたくないものです。一族の利権・マーケットを守るためには、アンフェアと言われようが、どこの馬の骨ともわからない(大学OBの子ではない)、コネのない(権力者、親族の口利きもない)、取引のない(寄付金を払っていない、ことも含まれますでしょうか)者は、できれば排除したいはず。商売の許可・資格を得るための学校なら、試験で足枷したい・・・このような扱い・慣習はどの業界でもまったく同じです。不公平とは考えず、公益などを持ち出した理由ある秩序と割りきっているかと思います。この構造は歴史が示す通り、そう変わるものではありません。歴史の長い国にとって、”見えない世襲制”とでも言いましょうか、階級制度は表向き廃止されても、脈々たるものが存在し続けています。今回の医大への一斉調査は、「せめて試験制度は公正さを保つこと」、これに留まるように思います。

 親は医師ではないが、志を持って努力している医学生にはエールを送りたい気分です。「2代目のボンボンに負けるな!」「心技伴った良い医者になって!」と。  

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