最近読んだ小説 「忍びの国」は面白かったです。著者は「のぼうの城」（近日映画公開します）ですっかり有名となりました和田　竜さんです。舞台は戦国時代、織田勢の伊賀攻めを史実織り交ぜ、物語は進みます。伊賀・・御存知の通り忍者の里で、作中で忍者が「縄抜けの術」を使いました。これは捕縛され縄で縛られていても、肩の関節を外して縄から抜けてしまう技です。

　現在でも体操選手で可能な人がいるそうです。ケガの頻発で脱臼ぐせとなり、自らの肩をぶつけて肩の関節を外すことができると聞きました。これは医学上、「随意性肩関節脱臼」と呼び、ほとんどが後方脱臼です。

　交通事故では自転車、バイクの運転者に多く、衝突の衝撃や転倒の際に手をついた時に肩に負担がかかり起きることがあります。これは「縄抜けの術」と違い、前方脱臼が圧倒的多数です。 　 4、外傷性肩関節前方脱臼 　 ■　病態

1、バンカート病変 （関節窩前下縁の関節唇剥離）

　関節唇とは肩甲骨（受け皿側）の関節面周囲にある、軟骨で出来た土手のようなものです。これが脱臼時にはがれるので、脱臼する道が出来てしまい、脱臼を繰り返すと言われています。

　治療は保存療法とられますが、手術（内視鏡の一種で見ながらこの病変部を修復する方法＝鏡視下バンカート修復術）も広まりつつあります。 　 2、ヒル・サックス病変 （上腕骨頭後外側の陥没骨折）

　これは肩甲骨側ではなく、上腕骨側に発生する病変です。脱臼時に関節窩前下縁部に上腕骨の後方が押し付けられることによって上腕骨のその部分に陥没骨折を起こすことがあります。その陥没骨折を完全に修復できなかった場合、脱臼ぐせとなってしまいます。 　 ■ 後遺障害

　習慣性脱臼では、12級6号の後遺障害等級が認められます。重篤で腋下神経麻痺が合併すると、さらに運動制限が加わります。ほとんど肩が動かなくなった場合10級10号となります。高齢者では腱板断裂や大結節骨折も伴うケースもあります。その場合も運動障害の残存から等級を計ります。脱臼癖は程度問題でもあり、不安定性程度の診断では12級13号止まりです。 　 ■ 立証

　亜脱臼位まで圧をかけた、ストレスXPが有効でしょう。弊所の連携先の弁護士さんが、この立証に成功、12級をとりました。動揺関節の場合も圧をかけた結果、亜脱臼位まで不安定性がないと、12級6号以上の障害とはなりません。 　　 　多くの体操選手や名横綱 千代の富士を悩ませた症状です。肩の周辺の筋肉を鍛えたり、技を工夫したり、脱臼と付き合いながら競技を続けたようです。

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　後遺障害の立証で難しい事の一つ、それは既存障害との区別です。既存障害とは元々の持病のことです。そしてもう一つ、事故との因果関係を否定される、受傷数か月後に発生した症状です。これは事故の損傷が引金となったものなのか、それとも関係なく起こったのか？・・・調査事務所は当然後者を選択し、障害を否定します。 　相談を受ける側も事故による障害であるのかどうか、それを立証できるか否か、知識と経験を積む必要があります。　 　 3、肩腱板損傷と区別しなければならない疾患

■ 肩関節周囲炎　（いわゆる五十肩）

　早い人で40代から発生する、慢性的な疼痛と拘縮です。拳上（腕の挙げ下げ）だけではなく内旋・外旋すべてに痛みが起きます。肩峰下滑液包にプロカインを注入するプロカインテストは診断治療に有効です。あとは保存療法になりますが、半年～１年で緩和します。

　これを被害者が「交通事故の後遺障害だ！」と主張しても相手にされません。逆に、腱板損傷なのに医師が検査もせず、「五十肩ですね。そのうち治ります」となったら最悪です。 　 ■ 石灰性腱炎　（石灰性沈着性腱板炎）

　腱板内にカルシウム結晶のかたまりが付着して、間節が動く際それが触り激痛が起きます。レントゲンで視認できます。ほとんどが保存療法で治癒します。 　 ■ 肩峰下インピンジメント症候群

　反復する拳上動作で棘上筋や、肩峰下滑液包が鳥口肩峰アーチに衝突して、損傷や炎症を生じます。腱板断裂に伴い発症するケースもありますが、これは突発的な外傷によるものではなく、連続した動作によっておきる関節傷害です。したがって野球のピッチャーには投球障害肩としてお馴染みです。 　

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2、肩腱板損傷の診断 　 　その多くは、棘上筋腱が大結節付着部から断裂するケースです。 　 ■ 圧痛部位

　大結節上方（肩と腕をつなぐ部分）に痛みが生じます。特に腕を外転６０度から上に挙げた時に顕著で、肩の高さ以上に上げるとその痛みが軽減します。腕の無力感も伴うので腕の上げ下げ自体が自力で困難となります。これらがドロップアームサイン（昨日業務日誌参照）によって判定できます。　　 　 ■ 画像

① ＭＲＩ（Ｔ２）　・・・腱板の断裂部分が高輝度で描出されます。 　 ② ＭＲＩ（造影剤使用）　・・・完全断裂に至らない損傷の場合、微妙な病変部をよりはっきりさせるため造影剤が有効です。腱板の亀裂部分から造影剤が漏出するので損傷が明らかになります。しかし、造影剤使用はかなり限定的です。最近のＭＲＩ高性能マシン3.0テスラでは、断裂部がしっかり写るからです。ＭＲＩ検査も技師の腕によって左右します。 　 ③ エコー　・・・超音波をあて反射音波の変化よって画像を描出する技術です、基本的に超音波は液体・固体がよく伝わり、気体は伝わりにくい。よって断裂・亀裂部分が腱の表面に描出されます。ＭＲＩより、エコー診断に自信のあるドクターもおりました。 　 ④ 関節鏡　・・・腱板不全断裂の確定診断に有用です。主に鏡視下手術（直径2～10mmの細長いビデオカメラを手術部位に挿入し、テレビモニター上に映し出された映像を見ながら行う手術）の際に用います。 　 ■　筋萎縮

　視認できますので、等級申請の際に写真添付をします。腱板断裂では断裂のあった棘上筋もしくは棘下筋の委縮となります。しかし他の筋に及ぶ場合、僧帽筋（副神経麻痺）、三角筋（腋窩神経麻痺）の時は腱板損傷以外の病態も疑う必要があります。 　

＜後遺障害等級＞

部位

主要運動

参考運動

肩関節

屈曲 ...

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　最近、肩の不調を訴える被害者が続きました。交通事故外傷でも比較的見逃しやすい筋腱の損傷です。

　断裂まですれば、それなりの検査と治療が行われます。しかし、僅かな亀裂や損傷の場合、単なる捻挫の類と同一視されがちです。後遺障害の診断の時になって「肩が動かない！」と訴えても、診断名や治療実績がなければ認定上疑問視されてしまいます。人体でもっとも自由に動く関節部だからでしょうか、肩の関節部は骨も筋も複雑です。 　 【１】肩の機能障害　　 　 　骨に異常はありませんでしたが・・・ 　　 ■ 肩関節可動域からチェック

① 腕の拳上（呼ばれてハイッ！と手を上げる）　　

　可動域検査で言うと、「屈曲」（前方拳上）です。通常「気を付けの」位置から肩間節を軸に腕を耳の横まで拳げる。背泳ぎの腕の動きです。１８０度　が参考可動域です。

　※ 体の柔らかさには個人差がありますので、腕の左右の差を見て異常と判断します。

　上げきった状態での安定には肩周りの鳥口上腕靭帯後方、間節包後部、小円筋、大円筋、棘下筋（肩回りほぼすべて）が正常である必要があります。これらの筋や他に広背筋、大胸筋胸肋部の緊張によって動きが制限されます。 　 ② 逆に腕を後ろに曲げます　　

　可動域検査で言うと、「伸展」（後方拳上）です。「気を付け」の位置から肩間節を軸に腕を後方へ伸ばす ＝ ５０度　が参考可動域です。

　鳥口上腕靭帯後方、間節包前部、他に大胸筋鎖骨部、前鋸筋の緊張が影響します。 　 ③ 真横から腕を挙上

　可動域検査で言うと、「外転」（側方拳上）です。 通常「気を付けの」位置から羽根を広げるように肩間節を軸に腕を耳の横まで拳げる。１８０度　が参考可動域です。

　屈曲と混同しているケースをみます。説明する時は、「ジュディ・オングのように」と言っています。

　上げきった状態での安定には、肩周りの鳥口上腕靭帯後方、間節包後部、小円筋、大円筋、棘上・下筋（肩回りほぼすべて）が正常である必要があります。他に間節上腕靭帯中部・下部、間節包下部、広背筋、大胸筋の緊張も影響します。

◆ 腱板損傷も重度となると、この「外転」ではっきりわかります。

　患者の腕に手を添えて90度（肩の高さ）まで持ち上げてあげます。そして手を離すと自力で維持できずストンと腕が落ちます。これをドロップアームサインと呼びます。棘上筋に損傷があるケースが多く、痛みは角度によって発生します。 　 ④ ...

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