（１）遂行機能

　遂行機能の障害とは、物事を順序立てて実行することが難しくなり、仕事や家事の段取りが悪くなります。1つの行動なら出来ても、2つ以上の行動になると同時にはできません。

　かつての子供の被害者さん（３級）の例で説明します。冷蔵庫からの飲み物を持ってきてとお願いしました。「お父さんには麦茶をパックごと、お母さんにはジュースをグラスに注いで持ってきて」と、二つ同時に頼みましたが、固まってしまい、動けなくなってしまいました。もちろん、まず「麦茶を」持ってきてもらい。次いで、「ジュースを」と分けて、一つ一つ頼めばできます。

　脳のマルチタスク（同時作業）が苦手になってしまったのです。当然、洗濯をしながら料理など、二つ同時にできません。野菜を切りながら、スープを温めることも苦戦してしまいます。

　プランニングもできません。目標　⇒　計画　⇒　実施　のプロセスが難しくなってしまうのです。段取りが組めませんから、仕事や家事以外でも、旅行の計画、スケジュール管理、乗り物の乗り換え、これらが苦手となってしまうのです。 　 （２）注意機能

　注意機能の低下とは、「以前やっていた仕事のミスが増える」、「周囲の音や動きで気が散って、落ち着かない」、逆に「反応が鈍い」、「目の前のことに固執して、他に気が向かない」などです。高次脳機能障害の中でも発現頻度が高く、様々な種類に分かれ、軽重の幅も広いものです。医学的に分類しますと、

① 持続性注意障害 　注意力が持続できなくなります。注意の強さに波があり、維持が困難な場合があるため、活動全体に一貫性がない、まとまりが乏しくなります。

② 選択性注意障害 　対象物に対し注目できなくなくなります。適正な情報のみを見つけることができません。

③ 転換性注意障害 　注意を向ける対象から、別の情報に切り替えることができません。目的と関係ない情報の影響を受けやすく、物を選ぶ行為の際、取捨選択が難しくなります。

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　前日のRBMT（リバーミード行動記憶検査）は、文字通り「行動」に対して記憶しているかどうかを問う検査です。さらに細かい検査になりますが、「聴覚」や「視覚」に焦点を当てた記憶検査もあります。

　例えば、聞いたことをその場では理解したようでも、5分後には「聞いていない」と言ったり、まったく違う言葉に置き換えてしまうなど、会話の内容を忘れている。このような症状には「聴覚」に特化した記憶検査をします。

　また、一度見た物を覚えられないので、何度も訪問した家に「この家に初めて来た」と言う、「丸い大皿を取って」と言われても、四角い小皿を渡してしまう、これらは「視覚」検査を徹底すると数値にはっきり表れます。 　 ③ 三宅式記銘検査

　ある単語と単語のペアを聞かせ、それを覚えているかをみます。その単語のペアは、関連する組みあわせ（有関連追語）と、まったく無関連な組み合わせ（無関連対語）で、それぞれ10組行います。 　 ＜有関連対語＞　・・連想ゲームです

　まず「煙草」→「マッチ」といったの関係するペアの単語を聞かせます。その後「煙草」と言ったら「マッチ」と答えられるか3回テストします。

　他に「家」→「庭」、「汽車」→「電車」　など10組で10点満点です。

　障害のない人は3回目までで、ほぼ全問正解となります。平均値は　1回目8.5点 – 2回目9.8点 – 3回目10点 　 ＜無関連対語＞　・・暗記力が問われます

　「入浴」→「財産」、「水泳」→「銀行」、「ガラス」→「神社」・・・関係のない言葉の組み合わせに、健常者でも苦戦しそうです。

　平均値は　1回目4.5点　-　2回目7.6点　-　3回目8.5点

　障害者は無関連追語で特に点数が悪くなります。1回目から3回目まで点数が上がらない、つまり、学習能力の低下を表します。 　 ◆　現在、三宅式の単語が（作成当時の言葉から）古くなったので、SP-A 検査 にリニューアルされています。 　 ④ ベントン視覚記銘検査

　視覚性注意、視覚性記憶、視覚認知、視覚構成能力の4つの観点で評価します。

　○、△、□などの3つの図形が書かれた見本を見せて、その後それを同じ形、同じサイズ、同じ並び方で書かせます。これを10枚繰り返します。

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　 ② リバーミード行動記憶検査 （ＲＢＭＴ） 　 　昨日のＷＭＳ-Ｒが科学的な考察とすると、リバーミードは日常生活に即した問題を使うので、より日常生活での問題点を浮き彫りにできます。記憶障害の立証には大変参考になります。 　

検査項目 課　題 考えられる日常の生活上の問題 姓名 顔写真を見せて、その人の姓名を記憶させ、時間をおいてからその写真を見せ、覚えているか質問する。 主治医や看護師の顔は覚えてられるが名前が思い出せない。 持ち物 患者の持ち物を借りて、しばらくしてから「何を借りていたのか」質問する。 自分の持ち物の管理。大事なものをどこにしまったか忘れる。「物取られ妄想」の有無。 約束 時計のアラームをセットし、それを20分後に鳴らし、アラームをセットしたことを覚えているかをみる。 約束、服薬、通院日などを覚えていられない。 絵 風景画を見せて、時間をおいても覚えていられるか。 慣れた病院内で迷子になる。売店やトイレの場所を覚えられない。 物語 短い物語を聞かせ、ストーリーを覚えていたかを聞く。 少し前の会話の内容を覚えていない。 顔写真 顔写真を見せて、時間をおいても覚えていられるか。 病院内のスタッフが覚えられない。 道順 設定されたコースを一緒に歩きながら教えて、間をおいて一人でたどらせる。 自宅から数百ｍ離れると帰れなくなる。新しい場所に行くと迷子になる。 要件 道順の検査の際、ある用事を言いつけ、それを覚えているかみる。 毎朝掃除するなど、日課がこなせるか。 見当識 知能検査でやったような簡単な質問をする。 日付や曜日、住所に混乱がある。

　 　記憶障害とされる点数は、

標準プロフィール スクリーニングプロフィール 39歳以下 19点以下 7点以下 40～59歳 16点以下 7点以下 60歳以上 １５点以下 5点以下

　 　検査は30分程度です。この検査の内容を見ると、ストレートに「日常生活状況報告表」の裏付けになると感じました。　

　 　本記事をアップデートしています　👉　リバーミード行動記憶検査　解説（改定版）改訂版 　　 　 　次回　⇒　神経心理学検査　記憶の検査Ⅲ 　

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　記憶障害は、高次脳機能障害でもっとも典型的な障害です。高次脳機能障害の場合、自分の名前や家族などを忘れてしまう、いわゆる「記憶喪失」とは違う症状を見せます。ほとんど事故前の記憶を留めるものの、ある一部分だけすっかり忘れている、または昨日の記憶、5分前の記憶が欠落してしまう・・・これらは短期記憶障害に分類されます。

　例えば、飼っていた猫の名前を忘れて思い出せなくなってしまう、昨日散々「明日は病院の日だからね」と言っておいたのに、今日になったら忘れている、数分前の会話の内容が思い出せず、同じ事を聞いてくる。症状は患者によって千差万別ですが、これらが家族を悩ませ、職場復帰を困難にしています。この状態を障害として、客観的に示すには、専門の検査を受けなければなりません。 　　　 　記憶障害の短期・長期？　👉　円楽師匠、短期記憶障害も「昔覚えた落語は忘れてない」 　 ■ 記憶検査

① 日本版ウェクスラー記憶検査 （ＷＭＳ-Ｒ）

　世界的に標準とされる記憶検査で、言語を使った問題と図形を使った問題を１３項目行います。

指標項目 関連する下位検査項目 言語性記憶 論理的記憶 言語性対連合Ⅰ 視覚性記憶 図形の記憶 視覚性対連合Ⅰ 視覚性再生Ⅰ 一般性記憶 言語性記憶＋視覚性記憶 注意/集中力 精神統制 数唱 視覚性記憶範囲 遅延再生 論理的記憶Ⅱ 視覚性対連合Ⅱ 言語性対連合Ⅱ 視覚性再生Ⅱ

　

　100点を標準とし+-15点を正常値とします。所要時間は１時間程度です。ＷＭＳ-Ｒは記憶障害の基本検査です。この検査から、全体の中で比較的IQの低い項目に注目、より絞った検査を追加しています。 　　 続きを読む »

　主に左側頭葉の損傷で言語障害が発症します。言語障害の検査を解説します。 　 ■　言語機能に関する検査

　事故以来言葉をスムーズに発っせなくなった、極端にゆっくり話すようになった、こちらの言うことに対する理解が遅く会話が滞りがちになった…これらは一般に失語症となりますが、高次脳機能障害の場合、以下の２種が代表的です。 　 〇 運動性失語

・・・左前頭葉のブローカ野（領域）の損傷。話し言葉の流暢性が失われます。 　 〇 感覚性失語

・・・左側頭葉に位置するウェルニッケ野（領域）の損傷。流暢性は保つものの言い間違いが多く、発言量の割に内容も乏しくなります。 　 　くも膜下出血で倒れた人が、左脳の出血と損傷によって、言葉に障害が残ってしまったケースと似ています。しかし高次脳機能障害は程度の軽重に差があるため、軽い失語症は事故のショックのせい？、いずれ治るはず？と、周囲も安易にみてしまいます。失語症に絞った定番の検査は以下の通りです。 　 ① ...

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1、意思疎通能力　（記銘・記憶力、認知力、言語力）

　

2、問題解決能力　（理解力、判断能力） 　 3、遂行能力　（作業負荷に対する持続力・持久能力） 　 4、社会行動能力　（社会適合性、協調性）

　 　これら、４能力について６段階評価をして障害等級を判定します。したがって、これらの設備をもち、言語聴覚士等専門家のいる病院にて検査をする必要があります。診断書に「高次脳機能障害」、「脳神経障害」、「認知障害」と書かれているだけでは、なんの判定もできません。残念ながら、この神経心理学が可能な病院は非常に限られています。「治療」と「障害立証」は別であることを強く認識して下さい。 　 　たくさんある検査の中から、実際に見学もしくは体験？した検査を挙げてみます。 　 ■ 知能テスト 　 ① ミニメンタルステート検査（MMSE） 　 ② 長谷川式簡易痴呆スケール（HDS-R） 　 　見当識、注意力、言語、模写などの認知、計算などを観察します。「今日は何月何日ですか？」「ここの場所は？」など簡単な質問に答えてもらいます。１０分程度でできる簡単な検査です。正常な人であれば、３０点満点でほぼ満点になります。

　この二つの検査は、高齢者の認知症やアルツハイマー型認知症の簡易検査として用いられています。高次脳機能障害の場合はベッドサイドでも実施可能なので、受傷初期に実施されるようです。本格的な検査は、ある程度の回復をみせてからです。それらの検査は③以降になります。 　 　令和５年のコラム　👉　長谷川 和夫 ...

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　後遺障害を観察する場合、二つの視点があります。他覚的所見と自覚症状です。簡単に言いますと、 　 〇 他覚的所見・・・専門家の見立て。つまり医師による診断です。 　 〇 自覚症状　・・・患者自らが訴える症状です。「ここが痛い」「関節が曲がらない」等々です。 　 　調査事務所による審査は当然、他覚的所見を重視します。何故なら、自己申告の症状は詐病（保険金目的のウソ障害）、または、大げさの可能性があるからです。審査側が性悪説（人は元来嘘つき）で考えることは仕方ないのかもしれません。

　したがって、自分にしかわからない症状や苦しみを医師に把握して頂き、確実に診断書に残して頂く必要があります。ここまでは、どの後遺障害にも共通することですが、高次脳機能障害では少し勝手が違います。それは高次脳機能障害の患者の多くが、身らの障害に自覚がないため、認知障害、記憶障害、性格変化、社会適合性など、一緒に暮らす家族の観察が重要となってくるからです。医師の限られた診察時間だけではわからない、細かな変化をきちんと申告、立証する必要があります。

　ほんの数年前、ようやく障害についての審査項目と書式が整理されました。医師の診断書とは別に「日常生活報告書」を添付して、家族の観察結果を申告します。「言葉による指示を理解できますか？」「タバコの火やガスの始末ができますか？」・・・５０程度の質問に対し、６段階の評価をしていきます。この書面は、いくらでも恣意的、実態より重めに書くことができます。やはり、参考程度にしか見られないのでは・・という不安も尽きません。そこで、秋葉事務所では、ビデオを用いることがあります。

　元来、裁判で障害の有無・程度を争う際、証拠として映像を用いる方法でした。であれば、自賠責保険の後遺障害の審査にも有力な資料となるはずです。書面では書ききれない患者さん特有の症状や、書面からは伝わらない障害の事実・実態が強烈にアピールできます。先日も、担当の患者さんのビデオを撮影しました。その効果を実感しています。とりわけ3～7級の判定は、大変微妙な審査のとなるはずだからです。 　 　現在、高次脳機能障害を扱う弁護士・行政書士事務所はホームページで大勢見られます。もし、ご相談を考えるなら以下の４要件を指標として下さい。 　 １．高次脳外来に専門医が在籍、評価ができる病院へ誘致できるか？ 　 ２.　

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　 　頭部を受傷、脳にダメージを負った結果、認知障害や記憶障害、性格変化、身体の麻痺などの後遺障害をもたらすのが「高次脳機能障害」です。１０年前までは、その後遺障害等級の基準が整理されていませんでした。今でこそ知られるようになったこの障害ですが、裁判の実例にかなりバラつきのある分野です。それは、画像や計測値だけではなく、日常生活の変化を正確に観察・申告するといった要素も加わるからです。そして、立証も様々なハードルに直面します。 　 ① 事故直後の意識障害の様子がしっかり記録されているか？

　意識不明、昏睡状態と記録されていれば問題ないですが、記録が空欄もしくは、混濁程度に書かれると、障害そのものが認定されなくなります。ここで「意識清明」と書かれたら高次脳機能障害は「非該当」濃厚となります。これを覆すのは絶望的です。 　 ② 運ばれた病院が高次脳機能障害に対応できているか？主治医の知識・理解があるか？ 　 　急性硬膜下血腫等で手術を行えば、主治医も後遺症の可能性を認識します。しかし、レントゲンだけ撮って「骨には異常ないですね」、CTでも「脳挫傷はないです」、もしくは「わずかです」となると、1週間で退院？なんて例もありました。その場合は、主治医も（外来で何度も診察を重れば別ですが）後遺症の認識を持ちません。 　 　何より、脳のダメージは、経過的に画像診断しなければいけません。ダメージを受けた脳の特徴である脳委縮や脳室拡大は、徐々に進行して、3か月後に顕著になるケースもあります。当然、この病院での検査は無理です。設備のある病院での検査のやり直しが必要となります。 　 ③ そして、検査だけやってくれる、都合の良い病院はほんとんどありません。

　事故後1年。家族は、回復の願いを込めて被害者に接していますが、忘れっぽい、外出すると迷子になる、家電の操作ができない、会話が成り立たない、キレやすい、趣味に興味を示さなくなった、無気力・・・そして多くの場合、本人に障害の自覚がない。 　 　この段階で等級認定に入るのですが、① ②のつまづきがあると、立証作業は困難を極めます。何故なら、十分な検査設備・人員を備える病院は日本に数えるほどで、設備があったとしても、「治療した病院の検査が不足していましたらから、検査だけやって下さい」では、ほとんどの病院が嫌がります。強力なコネでもない限り、遠まわしに断ります。その理由は、単に治療での収入がないのに検査だけは損、保険適用の問題、様々な裏事情が絡みます。 　　 　上記は実際に経験した例です。いかに早めにご相談頂かなければならないか、おわかりと思います。回復への希望、主治医への気遣い、保険会社担当者への過ぎる期待・・・ご家族の方は、これらから距離を置いて冷静に考えることが必要です。 　 　次回　⇒　後遺障害認定への道 　

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