尺骨神経麻痺 （しゃくこつしんけいまひ）
（１）病態
尺骨神経は、腋の下から肘の内側を走行し、手首を越えて手先まで走行、この神経は薬指と小指の知覚と手指を動かす筋肉を支配しています。肘には尺骨神経溝と線維性腱膜で形成された肘部管があり、この中を尺骨神経が走行しています。
交通事故により肘関節部の切創・肘部管症候群、上腕顆上骨折、上腕骨内上顆骨折、事故による変形性肘関節症、外反肘、手関節切創などが、尺骨神経麻痺の原因になると考えられています。 〇 薬指と小指が強烈に痺れる 〇 薬指と小指を完全に伸ばすことができない 〇 手の筋肉、骨間筋が萎縮、骨がうき出ている 〇 肘の内側部分を叩くと過敏なところがあり、小指へ響く痛みがある＝チネルサイン これらの症状があれば、尺骨神経麻痺を疑ってください。尺骨神経が圧迫を受けると、薬指と小指が痺れ、手に力が入りづらくなります。母指内転筋・小指外転筋・骨間筋が脱力し筋萎縮を起こします。この結果、手は「鷲手 ＝ claw hand 変形」をきたすのです。
尺骨神経は、薬指と小指の感覚を支配しているので、この部位に感覚障害が生じます。
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橈骨神経麻痺（とうこつしんけいまひ）
（１）病態
橈骨神経は頚椎から鎖骨の下を走行し、腋の下を通過して、上腕骨の外側をぐるりと回り、外側から前腕の筋肉、伸筋に通じています。橈骨神経は手の甲の皮膚感覚を伝える神経です。橈骨神経の障害が起こる部位は３つあり、腋の下、上腕骨中央部、前腕部です。交通事故では、上腕骨骨幹部骨折、上腕骨顆上骨折、モンテジア骨折等で発症、上腕中央部の麻痺が多いのが特徴です。
症状としては、手の掌は何ともないのに手の甲が痺れます。特に、手の甲の親指・人差し指間が強烈に痺れるのです。手首を反らす筋肉が正常に働かないので、手関節の背屈ができなくなり、親指と人差し指で物をうまく握れなくなり、手は、「下垂手 ＝ drop hand 変形）をきたします。
橈骨神経の支配領域は、親指～薬指の手の甲側なので、この部位の感覚を失います。診断は、上記の症状による診断や、チネル徴候などのテストに加え、針筋電図も有効な検査です。患部を打腱器で叩き、その先の手や足に電気が走ったような痛みを発症するかどうかの神経学的検査法を、Tinel徴候、チネルサインと呼んでいます。
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正中神経麻痺 （せいちゅうしんけいまひ）
（１）病態
上肢には、腕神経叢から、正中神経、橈骨神経、尺骨神経、３本の末梢神経が走行しています。各々の神経の走行や支配領域は異なり、どの神経が障害されているかで、症状は異なります。腕神経叢からはじまった正中神経は、肘の前面を通り、手首のあたりで手根管の中を通過、それぞれ支配する指に枝分かれします。
交通事故では、上腕骨顆上骨折で正中神経麻痺を、橈・尺骨の骨幹部骨折では、前骨間神経麻痺を、手関節の脱臼・骨折、手掌部の開放創では、手根管症候群を発症しています。同じ正中神経麻痺であっても、損傷を受けた部位で傷病名が変わることがあります。正中神経は前腕屈筋群と母指球を支配していますので、上腕骨顆上部でこの神経が麻痺すると、手は「猿手 ＝ ape hand 状」に変形をきたします。
肘部管症候群 （ちゅうぶかんしょうこうぐん） （１）病態
尺骨神経が、肘部管というトンネルの中で絞扼・圧迫されているものです。肘の内側のくるぶし＝上腕骨内上顆の後ろに、尺骨と滑車上肘靭帯で形成された肘部管というトンネルがあり、このトンネルの中を尺骨神経が通過しています。トンネル内は狭くゆとりがないため、外傷による打撃、圧迫、引き延ばしにより、神経麻痺を発症します。
肘の内側のくるぶしの後ろをたたくと、痛みが指先にひびくチネルサインが陽性となります。フロメンテストも陽性となります。
精子・卵子が出来なくなった場合です。交通事故では珍しく、秋葉事務所でも認定は１件のみです。一方、勃起障害（ED障害）はいくつの相談・受任がありました。ざっと等級は以下の通りです。 （男子）
・常態として精子が存在しないもの ＝ ７級相当 ・勃起障害、射精障害 ＝ ９級相当 いずれも、単なる泌尿器科では対応できないことが多く、勃起障害を立証するリジスキャン検査を実施できる病院は限られます。 （女子）
・常態として卵子が形成されないものは７級相当 ７級相当：生殖機能障害＋１１級１０号：排尿障害（２０代男性・東京都） 【事案】
歩行中、自動車の衝突を受け、骨盤を骨折した。自動車は逃走したが、後に逮捕され、幸い任意保険の存在を確認できた。内臓損傷は数箇所に及び、大腸・小腸の切除と一時的な人工肛門の増設を含め、腹部に数度の手術を施行した。不幸にも、最初の術中に低酸素脳の状態が生じ、脳にも障害を残すことになった。主な症状を列挙すると、生殖機能、排便・排尿の障害、脳由来の神経症状から軽度の言語障害と易疲労性、体感バランス・筋力の低下、４肢の軽度麻痺、さらに、胸腹部・背部・臀部の広範囲に瘢痕・手術痕を残した。 【問題点】
非常に多くの障害を残したことから、検査、診断書記載について、それぞれ担当した専門科の医師の協力を取り付ける必要があった。自賠責保険が規定する障害の系列について、立証作業を整理・構築でき、必要な検査を熟知している事務所に依頼できるか否か・・本件事故の解決の第一歩を誤ってはいけない。 【立証ポイント】
ご本人・ご家族は各事務所を吟味し、その評価から弊所を選んでいただいた。ご期待に応えるべく、まず、後遺障害を系列ごと３つに作業を分類し、それぞれの主治医に面談を重ねた。生殖機能障害の立証については、2つの面から試みた。 続きを読む »
泣きそうになりますが、以下等級を確認します。 （男子）
・両側の睾丸を失ったもの ＝ ７級１３号
・陰茎の大部分を欠損したもの「生殖器に著しい障害を残すもの」 ＝ ９級１７号
・一側の睾丸を失ったもの「胸腹部臓器の機能に障害を残すもの」 ＝ １３級相当
（女子）
・卵巣喪失 ＝ ...
秋葉事務所には珍しい傷病名のご相談、受任が多いのですが、振り返るとシモの後遺障害も多数経験しております。排尿障害は毎度の症状で、件数も多いのですが、排便の認定は今のところ１件です。 シリーズ１回目は、排尿障害について実例から振り返ります。
排尿障害とは、おしっこにまつわる後遺症です。大きく分けて、① 閉尿（尿がでない、でづらい、尿意が乏しい）、② 頻尿（尿の回数が頻繁になる、尿意がありすぎる）、③ 尿失禁（尿意がすると我慢できない、くしゃみ程度で漏れる、知らずに漏れてしまう）です。事故外傷では、主に腰椎・骨盤の骨折後、馬尾神経にダメージが加わると発生します。
等級は程度に応じて、
① 閉尿 ＝ ９級１１号・１１級１０号・１４級相当
排尿検査（ウロフロー）の残尿量、あるいは糸状ブジー（※）の使用によって程度が決まります。 ※ ブジーとは？・・・食道、直腸、尿道、尿管、鼻涙管など、管状臓器の内径を拡張させるために用いる医療器具。 続きを読む »
尺骨茎状突起骨折（しゃっこつけいじょうとっきこっせつ） 秋葉事務所でも数多くの認定実績があります。
ショーファー骨折 ＝ 橈骨茎状突起骨折（とうこつけいじょうとっきこっせつ）
（１）病態
ショーファー骨折とは、橈骨茎状突起部の手関節内骨折であり、運転手骨折とも呼ばれています。交通事故では、運転手がハンドルを握った状態で骨折することが多く、この別名がついています。自転車で横断中、自動車との衝突で、手のひらをついて転倒したときにも、この骨折が起こります。
手関節において背屈・橈屈の強制で起こり、茎状突起が舟状骨と衝突します。よって、舟状骨骨折も視野に入れて治療が行われています。
橈骨遠位端骨折からもう一つ、バートン骨折を解説します。コーレス骨折、スミス骨折、バートン骨折は、いずれも橈骨の遠位端骨折ですが、バートン骨折は橈骨遠位端部の関節内骨折ですから、橈骨遠位端骨折の中では、重症例です。
橈骨遠位端骨折について、より細かく診断名とした分類は以下の通りです。
（１）病態
バートン骨折は、スミス骨折の一種であり、橈骨の前方部分だけに骨折のあるものをバートン骨折と呼んでいます。橈骨の関節内骨折であり、骨片とともに手根骨が背側あるいは掌側に転位することから、橈骨の手関節における脱臼骨折と覚えてください。遠位骨片が手根骨とともに背側に転位しているものを背側バートン骨折、掌側に転位しているものを掌側バートン骨折と呼びます。
交通事故では、自転車やバイクに乗車中の転倒で、手のひらをついた際に、橈骨遠位端部が手関節部で骨折するのですが、橈骨・手根関節脱臼骨折であり、靭帯や関節包を損傷していることが多く、難治性です。症状は、事故直後から、手関節の強い痛み、腫脹、関節可動域の制限が起こります。手関節に変形が見られることも多く、手指に力が入らず、十分に握ることができません。骨折部は不安定であり、反対側の手で支える必要があります。手指にしびれが生じ、後になって、親指の伸筋腱が切断されていることが発見されることもあります。 （２）治療
ほとんどで、関節靭帯や関節包の損傷を合併し、整復も難しく、手術が選択されています。
受傷直後のＸＰで、関節面の転位が２ｍｍ以上認められる関節内骨折では、完全な整復の必要から手術が選択されています。橈骨の短縮は５ｍｍが許容範囲であり、６ｍｍ以上は疼痛や前腕の回内・外障害が予想されるところから、やはり、手術が選択されることになります。
術後、小指側の手関節に慢性的な痛みを感じるときは、尺骨の茎状突起部の偽関節の可能性が予想されるところから、ＸＰ、ＣＴで確認しなければなりません。関節外骨折であっても、背側に２０°以上転位しているものは、手術が必要となります。 （３）後遺障害のポイント Ⅰ.
（１）病態と治療
コーレス骨折・スミス骨折は、橈骨遠位端骨折のことです。橈骨は上腕２本の骨の親指側の骨です。遠位端とは、その手関節に近い部分のことです。大まかにいえば橈骨遠位端骨折ですが、その折れた方向によって、それぞれ名前が付けられています。医師によって診断名にバラつきがあります。印象では、コーレス・スミスのように折れ方がはっきりしていない場合、橈骨遠位端骨折と付けているようです。
手の甲側に折れた＝コーレス骨折
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ガレアッジ骨折 ＝ 橈骨骨折 ＋ 尺骨の肘関節脱臼 （１）病態
橈骨骨幹部骨折に伴い、尺骨頭の背側に脱臼を生じたものをいいます。先に説明しているモンテジア骨折の逆バージョンです。
ＸＰで「単なる腕（橈骨）の骨折」とされ、肘関節までＸＰを行わないと、尺骨頭の脱臼を見逃します。町の整形外科では、あり得る話です。また、血管や神経などの軟部組織が損傷しているときもあるので、ＭＲＩ、神経学的検査、関節鏡検査、筋委縮検査も必要となります。 （２）治療
一昔前はギプス固定が主流でしたが、現在はプレート固定術が選択されます。整復が不十分では、回内・外運動に機能障害を残します。 （３）後遺障害のポイント
Ⅰ.
モンテジア骨折 ＝ 尺骨骨折 ＋ 橈骨の肘関節脱臼 （１）病態
尺骨骨幹部骨折と橈骨頭脱臼が同時に発生したものをモンテジア骨折と呼びます。事故直後は、尺骨骨折の痛みが強く、肘関節での橈骨頭脱臼が見逃されることが多いのです。
〇 Bado（バド）分類
モンテジア骨折は脱臼の方向から３分類されます。Type4は橈骨の脱臼を伴った橈尺骨骨折ということになります。上のイラストはType2でしょか。
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大谷選手、50-50達成祈願！
連日、日本人MLB選手（特に大谷翔平選手の活躍はすさまじい）が大活躍していますね。その中で、ダルビッシュ有選手や前田健太選手、大谷翔平選手など数々の名投手が受けたとされるトミージョン手術について記載してみたいと思います。おそらく交通事故でこの術式を受ける方はいらっしゃらないと思いますが（笑）
トミージョン手術とは、損傷した腱や靭帯を一旦切除し、健側や患側の長掌筋腱や膝蓋腱、下腿・臀部から正常な腱の一部を採取し、移植することで新たに靭帯を作るというものです。移植という言葉が合っているのかは分かりませんが、上腕骨と尺骨に穴をあけ、その穴に介して両端に圧をかけた状態で固定することによって、損傷した靭帯等の代わりになるようします。しかし、定着するまで、ある程度の時間がかかることから、長期的なリハビリをしなければなりません。
橈骨・尺骨 骨幹部骨折 （とうこつ・しゃくこつ こつかんぶこっせつ）
（１）病態
上腕骨は、１本の長管骨ですが、前腕骨は橈骨と尺骨の２本で構成されています。親指側にある骨を橈骨、小指側にある骨を尺骨と記憶しておくと便利です。交通事故では、直接、前腕を強打したり、飛ばされたりして手を地面についた際、前腕に捻れの力が加わり、橈骨および尺骨が骨折します。
捻れにより橈・尺骨が骨折を起こしたときは、骨折部位は異なりますが、外力により両骨が骨折を起こしたときは、両骨の骨折部位は同一部位となる傾向があります。下の写真は、橈・尺骨の両方が骨折しています。激痛と腫脹があり、前腕の中央部は大きく変形し、ブラブラになってしまっている状態です。
単純ＸＰ撮影で容易に診断が可能で、両骨の骨折では、かなり強い衝撃が外力として強制されており、大きな転位が認められるものがほとんどです。 （２）治療
昭和の時代、骨折の７０～７５％は徒手整復＋ギプス固定による治療でした。尺骨や橈骨の骨幹部は、両端に比較すると最近では、ＡＯプレートとスクリューによる固定が常識とされており、偽関節化が少なくなっています。ＡＯプレートとスクリューによる固定が常識とされており、その進歩と執刀医の技術の向上から、偽関節化が少なくなっています。 （３）後遺障害のポイント Ⅰ.
橈骨頭・頚部骨折 （とうこっとう・けいぶこっせつ） （１）病態
肘関節周囲骨折では最も多い骨折であり、交通事故では、腕を真っ直ぐに伸ばしてバイクを運転中の事故受傷で発生しています。
この部位だけの骨折は稀で、多くで上腕骨内上顆骨折、尺骨近位端骨折、尺側側副靭帯損傷を合併します。 成人では骨頭骨折となり、小児では頚部骨折となることを特徴としています。
自動車の衝突の際、シートベルトのテンションがかかり、人体をシートに保持します。それで、フロントガラスへぶつかることなく人体を守ります。一方、ベルトの締め付けから、胸に青あざが残ることがあります。また、女性に多いのですが、ベルトの締め付けで鎖骨や肋骨、胸骨が折れることもあります。
本例もベルトによる受傷と思いましたが、ご本人の説明ではエアバックは開かず、ハンドルに胸を強打したとのことです。本件の被害者さんは小柄の為、シートをかなり前方にしており、ハンドルと体の間がわずかだったことがその理由です。
胸骨自体は、亀裂骨折程度なら、保存療法で癒合を待つのみです。ただし、胸骨が折れるほどの衝撃から、胸部の痛み、軽い呼吸困難が続きました。14級が認定されてしかるべき案件でした。
胸骨での認定は少ないものです
【事案】
業務で自動車を走行中、細いカーブにて対向車が目測を誤り、当方に寄ってきて正面衝突したもの。衝突角度からかエアバックは開かず、胸部をハンドルに打ち付け、胸骨の骨折となった。胸骨は保存療法とされたが、頚部・腰部を含め胸部の激痛からリハビリを継続することになった。 【問題点】
過失割合に争いがあり、相手損保は30（当方）：70（相手）の主張。過失減額を考慮して労災治療とした。また、治療先の医師との関係が上手くいかず、医師から早期の打切りを宣告された。 【立証ポイント】
病院に同行して、再三病院側を説得した。なんとかリハビリを継続させ、６カ月目で自賠責、労災共に申請に漕ぎつけた。
結果、胸部、頚部、腰部にそれぞれ14級9号がついた。もちろん労災からも14級で特別給付8万円を確保、自車の保険からは特別給付金が支払われ、最終的には、弁護士の交渉で過失割合を10：90程に修正、追加で200万円余りを追加獲得した。
医師に嫌われると等級は取れません。つまり、200万円を失うところだったのです。東京からわざわざ病院同行する意味があるのです。
肘内側側副靱帯損傷 （ひじないそくそくふくじんたいそんしょう） （１）病態
肘関節は、上腕と前腕を連結しており、上腕骨、橈骨、尺骨の３本の骨で構成されています。前腕部の内側、小指側に尺骨、外側、親指側に位置するのが橈骨です。肘関節の両側には、肘関節が横方向に曲がらないように制御している側副靭帯があります。内側側副靱帯は、上腕骨と前腕の内側にある尺骨を、外側側副靱帯は、上腕骨と前腕の外側にある橈骨をそれぞれ連結しています。
交通事故では、自転車、バイクからの転落で手をついたときの衝撃が肘に作用して、内側側副靱帯を損傷しており、肘関節脱臼に伴うものと単独損傷の２種類があります。内側側副靭帯損傷の症状は、受傷直後から肘の激痛と腫れが出現し、激痛のため、肘関節を動かすことができなくなります。
上腕骨内側上顆の下端に圧痛が認められ、外反位で疼痛が増強し、不安定性が認められます。ＸＰでは判別が難しく、ＭＲＩ、エコー検査で確定診断がなされています。 （２）治療
治療は、２､３週間ギプス固定が行われ、その後は、ギプスをカットし、リハビリ運動が始まります。外側側副靭帯損傷は、肘関節の脱臼に伴うものがほとんどですが、受傷後、時間が経過してから、肘の引っかかり感、外れそうになる感じ等が問題となります。
後外側回旋不安定テストを行い、肘が外れそうな感じ、クリック音を調べます。小児の上腕骨外側上顆剥離骨折を伴う外側側副靭帯損傷では、骨片の整復固定術が必要です。
陳旧性の外側側副靭帯損傷に対しては、靭帯再建術が実施されています。内側側副靭帯損傷は、野球の投球動作の反復によっても生じます。ボールを投げるとき、特に加速をつけるときは、肘の内側を伸ばす不自然な動作を行います。それに伴って、内側々副靱帯は引き伸ばされることになります。投球動作の反復により、内側々副靱帯は引き伸ばされ続け、肘に対する負担が大きくなり、側副靱帯が部分断裂するのです。ピッチャーにとっての職業病と言えます。 ◆ トミー・ジョン手術とは？
大谷選手やダルビッシュ選手が実施したことで、日本でも有名な術式になっています。1974年、フランク・ジョーブ博士が、ドジャースのピッチャー、トミー・ジョン選手の内側側副靱帯の断裂に対して行った術式が、名前の由来です。この手術後、トミー･ジョン選手は、170勝し、年間20勝以上を2回、果たしました。現在、ＴＪ術は、アメリカスポーツ医学研究所のジェームズ・アンドリュース医師が第一人者です。ＴＪ術とは、部分断裂した内側側副靱帯を摘出し、長掌筋腱を移植する術式です。
変形性肘関節症 （へんけいせいちゅうかんせつしょう） （１）病態
上肢には、肩関節、肘関節、手関節の３大関節があり、どの関節でも、交通事故による脱臼や骨折を原因として、二次性の変形性関節症が予想されます。
肘関節は、上腕骨、橈骨、尺骨の３つの骨で構成されているのですが、見た目の印象では、上腕骨と尺骨で肘関節が形成されています。医学的には、上腕骨遠位と橈骨頭との腕橈関節、上腕骨遠位と尺骨との腕尺関節、橈骨と尺骨の近位橈尺関節で３つの関節を形成していると説明されていますが、橈骨頭は寄り添っているだけです。
肘関節の外傷では、肘関節脱臼、上腕骨顆上骨折、上腕骨外顆骨折、橈骨頚部骨折、肘頭骨折などを原因として、変形性肘関節症に発展することがあります。肘関節の変形が進行するにしたがって、肘部に痛みを発症し、また関節の動きが制限され、肘の曲げ伸ばしが困難となり、食事、洗顔、洗髪、衣服を着る、お尻を拭くなど、日常生活で大きな支障が発生します。変形に伴って、肘の内側部で尺骨神経が圧迫され、手の力が入りにくくなったり、小指と薬指にしびれなどが生じたりする尺骨神経麻痺も十分に予想されます。
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尺骨鉤状突起骨折（しゃくこつこうじょうとっきこっせつ）
（１）病態
上腕骨遠位端部を尺骨が受け入れる形状で、肘関節は構成されています。交通事故では、転倒した時に手をついて、尺骨の鉤状突起骨折を発症することが多いのです。尺骨鉤状突起骨折は、主として肘の脱臼に合併、若しくは肘関節を脱臼するほどの外力を受けた際に上腕骨の関節面＝上腕骨滑車と尺骨の鉤状突起が衝突して骨折したものです。 Grade Ⅰ 鉤状突起先端部の剥離骨折 Grade Ⅱ 2５％以上５０％以下、骨片に関節包と上腕筋の一部が剥がれたもの 続きを読む »
