（１）病態

　腱鞘炎は、タイピングなどの事務作業で、限度を超えて上肢を酷使した場合、発症する・・と広く知られています。交通事故のように一度の衝撃で発症することは、通常ありません。稀に、骨折や打撲・捻挫の予後、二次的な発症となるかもしれません。少し踏み込んで解説します。まず、前腕～手関節の構造から、

※ 腱鞘 腱が通るトンネル

※ 長母指外転筋腱　親指を伸ばす働き

※ 短母指伸筋腱　親指を広げる働き 　 ◆ ド・ケルバン病　＝ 狭窄性腱鞘炎(きょうさくせいけんしょうえん)

　右手首の腱鞘炎で代表的なものは、ド・ケルバン病です。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱と短母指伸筋腱が、腱が通過する腱鞘で狭窄された状態です。腱鞘、腱が走行するトンネルが炎症し、トンネルの空間が狭められて腱の滑走が妨げられるのです。

　症状は、手首の腫れ、痺れ、多少の熱感があり、親指を動かすときに痛みが生じ、物を掴んだり持ち上げたりすることが困難になります。親指を酷使した結果、腱や腱鞘への負担から発症します。妊婦や出産後、更年期の女性に多くみられます。スポーツでは、テニスをしている人に多いと報告されています。1985年に狭窄性腱鞘炎を報告したスイスの医師、フリッツ・ド・ケルヴァンの名前から付けられました。

　↑ 親指を曲げ、グー状態で小指側に手首を曲げると激痛が走るフィンケルシュタインテストにより診断されています。 　 続きを読む »

　手の障害をシリーズしますが、まず、手の構造と働きを説明します。 　 　手や指は、叩く、擦る、物をつかむ、握る役割を果たしていますが、複雑な人間のからだの中でも特に繊細な構造となっています。手や指には繊細な知覚があり、様々な情報を脳との間でやり取りしています。

　複雑な構造をした骨・関節、それを取り巻く筋肉や腱、神経、血管がぎっしりと凝縮されているため、ほんの小さな怪我でも、日常生活や仕事上で、大きな支障が出現することが予想されるのです。

　指先から下に、末節骨、中節骨、基節骨、中手骨と呼ばれますが、親指には、中節骨がありません。中手骨の下に位置するのは手根骨で、遠位手根列には、大菱形骨、小菱形骨、有頭骨、有鈎骨が、近位手根列には、舟状骨、月状骨、三角骨が配列されています。

　手根骨のうち豆状骨は尺側手根屈筋腱の中にある種子骨です。具体的には、橈骨と尺骨および８つの手根骨で構成される手関節、指には２４の関節など多数の関節を有しており、手の骨は、８つの手根骨、５つの中手骨、５つの基節骨、４つの中節骨、５つの末節骨の合計２７本の骨で構成されています。 　 ※ 種子骨（種子骨障害）

　種子骨は、植物の種子のような丸い形をしている骨で、手や足の骨に多くみられます。腱や靭帯を円滑に動かす役割や、骨と腱の摩擦を抑え、腱が外れる（腱の脱臼）を防ぐ役割があります。 　 　さらに、手関節の尺側には、ＴＦＣＣ＝三角線維軟骨複合体が存在し、手首の骨を支え、手首の外側の衝撃吸収作用の役割をしています。

　 　次回　⇒　腱鞘炎 　

続きを読む »

（１）病態

　足指の基節骨、末節骨が黒ずんで見えますが、これがSudeck骨萎縮です。

　ズディック骨萎縮は、ＸＰでは、関節軟骨や骨質が保たれたまま高度な骨萎縮が認められます。受傷後、比較的短期間の内に関節部の疼痛、関節の拘縮、血行障害を訴え、皮膚に特有の光沢を示します。この特有の光沢を、医学的には浮腫状の腫脹と呼んでいます。

　ＸＰで著しい骨萎縮が認められ、手関節、下腿部、踵骨の骨折に好発しています。骨梁も骨皮質も薄く、スカスカに写し出されるのです。このことを、医学では、関節を中心に帯状脱灰現象を認めると言います。 　　 （２）治療

　治療は局所の理学療法、痛みを緩和する目的でステロイド剤の内服、血行障害等自律神経障害の緩和を目的とした交感神経節ブロック、交感神経節切断が行われます。つまり、難治性の疾患です。普通の整形外科での治療は難しく、専門外来を受診する必要があります。CRPS（Complex regional pain syndrome＝複合性局所疼痛症候群）と判断されるものは、その専門外来になります。最近では「痛みの外来」などと称している院も多いようです。

　実際に「痛みの外来」での診療に立ち会ったことがあります。医師は、患部のエコー画像を観ながら、患部に注射をします。薬剤は、痛み止め薬、キシロカインなどの麻酔薬を調合、症状の経過を見ながら工夫して調合しているようです。 　 ◆ ズディック骨委縮とCRPS

　ズディック骨委縮の状態に陥った患者さんの多くは、すでにCRPSを発症しています。神経性疼痛の最悪例で、その原因は完全に解明されていないと言えます。交通事故外傷後に発症し、その治療が長期化することから、常に賠償問題に発展します。 　 　詳しくは　👉　ＣＲＰＳについて　概論と近況 　　 （３）後遺障害のポイント

　骨折に起因した難治性疼痛は、ＣＲＰＳ　ＴｙｐｅⅡ、カウザルギー（最近はこの診断名を使わない傾向です）が後遺障害等級の対象となります。関節の可動域に影響するケースもありますが、機能障害としての認定は大変に高いハードルになります。やはり、画像所見、つまり、骨が痩せた画像が決め手となります。画像上、明瞭であれば「局部に頑固な神経症状を残すもの」＝12級13号が検討されます。画像が曖昧、そもそも骨折等が無い場合は、症状の一貫性から「局部に神経症状を残すもの」＝14級9号が残ります。

　ズディック骨委縮を伴うCRPSなどの場合、症状の深刻度から、労災では「神経系統の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの」＝第9級の7の2や、それ以上の等級が認定された例もあります。しかし、対自賠責保険・対任意保険なると・・9級以上は訴訟で勝ち取るしかないようです。 　 　次回　⇒　手の障害に進みます 　　

続きを読む »

（１）病態

　尺骨神経が、ギヨン管というトンネルの中で絞扼・圧迫されているものです。尺骨神経は、頚椎から上腕の内側を走行し、肘の内側を下降し、手首周辺で、有鈎骨の鈎と豆状骨で構成されるギヨン管の中を通過します。

　有鈎骨骨折は、薬指と小指の中間、下方にある手根骨の１つで、手のひら側に、突起＝鉤が存在する特異な骨です。交通事故では、バイクのアクセルを握った状態での出合い頭衝突で、右手に多く発症しています。自転車、バイクから転倒する際に、手をつくことでも発症しています。

　 　手のひら側のＣＴ画像ですが、突起＝鉤が骨折しているのが確認できます。有鈎骨の骨折により、ギヨン管症候群を発症します。 続きを読む »

　手根管症候群　（しゅこんかんしょうこうぐん）

　 （１）病態

　正中神経は、手根関節、手首の関節の手のひら側のくぼみの辺りに存在する手根管靭帯などで形成された、手根管と呼ばれるトンネルを通り、支配する指に枝分かれします。

　手根管症候群とは、手根管が障害されたことによる正中神経麻痺です。手根管症候群の原因は種々ありますが、交通事故では、橈骨遠位端骨折、特にコーレス骨折、月状骨脱臼等により発症しています。フォルクマン拘縮でも、手根管症候群を発症しています。 　 　正中神経麻痺　👉　上肢の後遺障害 ㉝ 正中神経麻痺 　 　フォルクマン拘縮　👉　上肢の後遺障害 ⑯ フォルクマン拘縮 　 　手の掌の関節部をゴムハンマーで叩くと示指・中指に痺れ、痛みが響きます。これを、チネルサイン陽性、チネル徴候を示す、と言います。

続きを読む »

　後骨間神経麻痺（こうこつかんしんけいまひ）

（１）病態

　橈骨神経は、肘から先を走行して、前腕部の各筋肉を支配しています。それらの筋肉は、全ての指を伸ばす、親指を外に広げるなどの働きをしているのです。後骨間神経は、肘部で橈骨神経から分岐し、フロセのアーケードという狭いトンネルに入ります。トンネルの中は、移動性がなく、絞扼、圧迫を受けやすくなっています。フロセのアーケードで後骨間神経が絞扼、圧迫を受けると、後骨間神経麻痺と診断されます。肘から下で、手指の伸展は不能でも、手関節の背屈は可能なのが後骨間神経麻痺です。

　後骨間神経麻痺は、下垂手と皮膚の感覚の障害のないことで、橈骨神経麻痺と鑑別できます。後骨間神経麻痺では、下垂指 ＝ drop fingerとなりますが、皮膚の感覚障害はありません。下垂指は、手関節の背屈は可能ですが、手指の付け根の関節の伸展ができなくなり、指のみが下がった状態になり、後骨間神経麻痺は下垂手と感覚の障害のないことで診断できます。病院での確定診断には、筋電図、ＸＰ、ＭＲＩ検査、エコー検査などが実施されています。

続きを読む »

　前骨間神経麻痺（ぜんこつかんしんけいまひ） 　 （１）病態

　前骨間神経は、肘部で正中神経から分岐したもので、親指と人差し指の第１関節を動かす筋肉を支配しています。この部位で損傷を受けると、傷病名は、前骨間神経麻痺と記載されています。

　前骨間神経麻痺では、親指と人差し指の第１関節の屈曲ができなくなります。親指と人差し指で○を作ると、親指と人差し指の第１関節が過伸展となり、○ではなく、涙のしずくに似た形となります。前骨間神経麻痺は、涙のしずくサインと、感覚障害のないことで診断できます。確定診断には、針筋電図検査、ＭＲＩ検査などが必要となります。

続きを読む »

　尺骨神経麻痺　（しゃくこつしんけいまひ）

（１）病態

　尺骨神経は、腋の下から肘の内側を走行し、手首を越えて手先まで走行、この神経は薬指と小指の知覚と手指を動かす筋肉を支配しています。肘には尺骨神経溝と線維性腱膜で形成された肘部管があり、この中を尺骨神経が走行しています。

　交通事故により肘関節部の切創・肘部管症候群、上腕顆上骨折、上腕骨内上顆骨折、事故による変形性肘関節症、外反肘、手関節切創などが、尺骨神経麻痺の原因になると考えられています。 　 〇 薬指と小指が強烈に痺れる 　 〇 薬指と小指を完全に伸ばすことができない 　 〇 手の筋肉、骨間筋が萎縮、骨がうき出ている 　 〇 肘の内側部分を叩くと過敏なところがあり、小指へ響く痛みがある＝チネルサイン 　 　これらの症状があれば、尺骨神経麻痺を疑ってください。尺骨神経が圧迫を受けると、薬指と小指が痺れ、手に力が入りづらくなります。母指内転筋・小指外転筋・骨間筋が脱力し筋萎縮を起こします。この結果、手は「鷲手 ＝ claw　hand 変形」をきたすのです。

　尺骨神経は、薬指と小指の感覚を支配しているので、この部位に感覚障害が生じます。

続きを読む »

　橈骨神経麻痺（とうこつしんけいまひ）

（１）病態

　橈骨神経は頚椎から鎖骨の下を走行し、腋の下を通過して、上腕骨の外側をぐるりと回り、外側から前腕の筋肉、伸筋に通じています。橈骨神経は手の甲の皮膚感覚を伝える神経です。橈骨神経の障害が起こる部位は３つあり、腋の下、上腕骨中央部、前腕部です。交通事故では、上腕骨骨幹部骨折、上腕骨顆上骨折、モンテジア骨折等で発症、上腕中央部の麻痺が多いのが特徴です。

　症状としては、手の掌は何ともないのに手の甲が痺れます。特に、手の甲の親指・人差し指間が強烈に痺れるのです。手首を反らす筋肉が正常に働かないので、手関節の背屈ができなくなり、親指と人差し指で物をうまく握れなくなり、手は、「下垂手 ＝ drop hand 変形）をきたします。

　橈骨神経の支配領域は、親指～薬指の手の甲側なので、この部位の感覚を失います。診断は、上記の症状による診断や、チネル徴候などのテストに加え、針筋電図も有効な検査です。患部を打腱器で叩き、その先の手や足に電気が走ったような痛みを発症するかどうかの神経学的検査法を、Tinel徴候、チネルサインと呼んでいます。

続きを読む »

　正中神経麻痺　（せいちゅうしんけいまひ）

（１）病態

　上肢には、腕神経叢から、正中神経、橈骨神経、尺骨神経、３本の末梢神経が走行しています。各々の神経の走行や支配領域は異なり、どの神経が障害されているかで、症状は異なります。腕神経叢からはじまった正中神経は、肘の前面を通り、手首のあたりで手根管の中を通過、それぞれ支配する指に枝分かれします。

　交通事故では、上腕骨顆上骨折で正中神経麻痺を、橈・尺骨の骨幹部骨折では、前骨間神経麻痺を、手関節の脱臼・骨折、手掌部の開放創では、手根管症候群を発症しています。同じ正中神経麻痺であっても、損傷を受けた部位で傷病名が変わることがあります。正中神経は前腕屈筋群と母指球を支配していますので、上腕骨顆上部でこの神経が麻痺すると、手は「猿手 ＝ ape hand 状」に変形をきたします。

続きを読む »