通勤経路の逸脱? これも定番の相談です。寄り道の内容から検討されます。    実際、私の損保時代、お客様が加害者で、仕事帰りの会社員に大変なケガ(高次脳機能障害)を負わせてしまった交通事故がありました。その被害者さんにも大きな過失(70%)がありました。この場合、加害者から全額の賠償金が得られませんので、労災請求は必須です。しかし、「帰宅の寄り道の性質から認めてくれなかった」そうです。きっと、何か基準にひかっかったのでしょう。それも大した理由ではないと思います。些細なことで運命を分ける、”労災不適用・被害者”としか言いようがありません。     (Q)下車駅を乗り越し、徒歩で帰宅中の交通事故受傷は通勤災害となるでしょうか?

 先日、会社の営業部の山本さんが4時間の残業の後、帰宅途上に会社近くでラーメンを食べ、電車に乗って帰宅しました。 細かいことですが、会社では夜食としてカツ丼を提供していました。 車内で寝過ごして、下車駅を1つ乗り越してしまいました。 下車駅に戻る電車待ちが30分以上であったところから、徒歩で帰宅中、交通事故受傷したのです。 山本さんの通勤災害の適用は可能でしょうか?

(A)通勤経路の逸脱について、合理的な理由が成立すれば、通勤災害は適用されます。    本件も労災の杓子定規な体質に付き合って、2つのポイントから検証しましょう。   ① まず、下車駅を乗り越し、徒歩で自宅に向かったことが、合理的な経路、方法であったのか?   ② また、カツ丼を食べているのに、ラーメンを食べたことが、日常生活上必要な行為であったのか?    >① 本件の場合、下車駅を乗り越したのは、単に居眠りをしていたのが原因ですから、通勤行為は継続しています。 「次の電車を30分も待つ位なら、徒歩で帰宅する。」は、理由が合理的なので逸脱にはならないでしょう。

 その他「最近メタボが気になって、健康の為に一駅前で降りて歩いて帰る」・・・日常的にそうしていれば、OKとなります。「駅前に駐輪していた自転車が盗まれて、仕方なく歩いて帰った」 ・・・これも、”やむを得ない事由”から問題がなく、合理的な説明になります。

 合理的な説明さえ通れば、通勤災害は適用される可能性があります。何か、請求者の説得力にかかっているように思えてきます。   >② 残業が深夜に及び、仮に会社で夜食をとったとしても、それなりの時間が経っています。これも程度問題からOKと思います。

 私がもし役所で労災を担当していたら、「ラーメンとカツ丼を同時に食べる人だって結構いるじゃないの、 残業で腹が減ったから食った、ただそれだけのことで、どこにそんな深刻な問題があるのよ?」と議論を終えます。そんなに暇ではありません。

 確かに労災の不正請求を排除するために、厳格な判断が必要かも知れません。この程度のことでも、日常生活上必要かを丁寧に検証するのでしょう。

 お役所はいつの時代も杓子定規、肝に銘じなければなりません。    

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 通勤災害で多く寄せられる定番の質問です。   (Q)退勤途中、食事をした後に交通事故受傷したが、通勤災害になるでしょうか?    社員の山本さんが帰宅の途上で、交通事故受傷し入院したのですが、通勤経路にあるラーメン店に立ち寄り、食事をした後の交通事故受傷でした。退社は定時の5時30分、徒歩で400mほど離れた有楽町駅に向かう途中です。夕食まで待てないのでラーメン一杯、瓶ビールを一本空けました、時間にして30分くらいです。  その後、有楽町駅から電車で戸塚駅に向かい、そこから徒歩で自宅に戻る途中に交通事故受傷したのです。 なお、山本さんには妻子がおり、いつもなら夕食は自宅で摂っていると思われます。     (A)これは労災保険法7条の2、「通勤の逸脱、中断」に該当するかが検討されます。    まず、原則、寄り道は”通勤の逸脱・中断”ですので労災はダメです。    例外扱いとなる寄り道について、3つの点から検証してみましょう。   1、7条の2の但書には、「日常生活上必要な行為であって、労働省令で定めるものをやむを得ない事由により行うための最小限度のもの、」については、通常の通勤の経路に服した時点から通勤災害の適用がなされることとなっています。

 例えば、お弁当屋さんでの惣菜の購入や、クリーニング店でYシャツを受け取るための合理的経路による回り道は、”日常生活上必要な行為”に該当します。また、病院など治療機関への立ち寄り通院も”やむを得ない事由”に入ります。治療行為は歯医者含め、だいたい範囲内ですが、OLがエステやネイルに寄る、また、単なるマッサージは除外されると思います。これは”やむを得ない事由”ではなく、”自分へのご褒美”だからです。(我ながら上手い事を言う)

 飲食店での食事、飲み屋は単なる寄り道で、通勤行為からの逸脱ですから該当しません。

 スポーツジムや習い事(※)、映画・観劇なども、明らかな寄り道、”通勤行為からの逸脱・中断”とみなされます。 ※ 例外的に職業訓練学校はOkのようです。     2、飲食が寄り道となる一つの判断基準に、「腰をかけての飲食か?」が問われるようです。本例は「腰をかけて」になるので、この点から基準を外れます。

 おおむね、売店でのパンの立ち食いや、自販機で缶ビールを買って飲む程度は、通勤行為の逸脱とはみなされません。では、すべて「腰をかけて」いなければOKでしょうか? 例えば、立ち飲み屋ですが、これは程度問題で、飲酒量(おおむね1杯程度ならOK?)や滞在時間によって判断されるようです。

 本例が仮に立飲み屋さんへの寄り道だった場合、「ビールを1本=数杯」「およそ30分」でしたから、これも程度を超えるものと判断されます。つまり、通勤は中断(会社帰り⇒飲食店の帰り)となります。  続きを読む »

Q 営業の佐藤さんは仕事を終え、「いつもの飲み屋で待っているよ、」と同僚に声をかけ、先に仕事を上がりました。いつもの飲み屋は佐藤さんの行きつけの店で、日比谷線八丁堀駅出口前にあり、佐藤さんの通勤経路上となります。その飲み屋に向かう途中の横断歩道で交通事故受傷したのですが、通勤災害の適用は可能でしょうか?

A 終業後、飲み屋に向かう途中の事故受傷であっても、事故場所が通勤の経路上にあれば、通勤災害の適用が可能です。

 確かに、飲み屋に出かける目的で会社を後にしているのですが、労災保険では通勤行為について、そこまで厳格に個人の意思を捉えているのではありません。 外形的に判断すれば、紛れもなく通勤途上となりますので、適用がなされます。

 ただし、飲み屋に寄った後は、通勤経路上であっても、寄り道となり、通勤目的から外れますので、適用できなくなります。     Q 妻の入院している病院から通勤の途上、交通事故受傷したが、通勤災害となるでしょうか?

 これは、妻の付添看護のため、夫が寝泊りしている病院から徒歩で通勤の途上に事故受傷したものです。 自宅ではありませんが、通勤災害の適用は可能でしょうか?

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Q 出勤を断念し、家へ帰る途中の事故受傷は、通勤災害となるのでしょうか?

  A これは、通勤行為の中断となり、通勤災害は認められません。

 本件は、遅刻が確実となったことから、会社に電話、有給の請求をして、再び家に戻る途中の事故受傷です。これには合理的な理由がなく、通勤行為を中断した後の被災事故は、就業の予定もないため私的行為となり、通勤災害とはなりません。

 同じケースでも、列車事故により到底、勤務先に向かうことが不可能な場合や、交通事情による遅延等は、通勤災害として認められます。     Q 出社後、眼鏡を取りに戻る際に事故受傷しましたが、通勤災害となるでしょうか?

A 退勤ではなく、出勤行為の連続で通勤災害となります。

 労災は、1日について1回のみを、通勤と認めているのではありません。パートの主婦が昼休みに自宅に戻って食事を摂ることは、午前中の業務を終了して帰り、午後の業務に就くために出勤すると認められています。

 本件では出社後、眼鏡を忘れたことに気がつき、眼鏡がないと仕事にならないと判断、取りに戻ったケースです。出勤途中に忘れ物を取りに戻っても、出勤行為中となります。 合理的な経路を逸脱しない限り、通勤災害として認められます。

 なお、先のケースで、会社から「眼鏡を取りに帰るように」との指示がなされた場合、これは業務災害となります。 いずれにしても、適用される事実に違いはありません。  

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 被害者請求の方法について、復習したいと思います。(先月の山梨代協セミナーから抜粋)

後遺障害部分の損害が、重度の障害になると、 賠償金全体の平均85%・・・逃した魚は、本当に大きいのです。

   損害賠償を氷山に例えると、眼に見える部分が傷害部分=治療を完了するまでの損害です。後遺障害部分の損害は、海の中で見えませんが、総損害額に占める割合は、12級以上ともなれば、85%となります。 赤本基準で、ムチウチで非該当、14級9号、12級13号を比較してみましょう。

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 毎度、繰り返していますが、交通事故の重傷事案の解決に一番大事な書面は、後遺障害診断書に尽きます。

 その診断書は医師が記載することになりますが、正直、完璧な診断書は少ないと思います。記載不足、不正確、余計な記述あり、左右を間違える、記載要領が自己流で的外れ・・・残念ながら、これが普通です。改めて復習したいと思います。近時の研修レジュメから抜粋しました。  

6、後遺障害診断書は医師に任せればOK?    

 

     後遺障害診断書は、医師に、傷病名と自覚症状、自覚症状を裏付ける画像所見と検査結果の記載をお願いすることになります。 傷病名は、事故当初から診断書に記載されています。 自覚症状は、前もってメモを作成し持参しておけば、ことが足ります。

 しかし、経験上、完璧にこれらが記載された診断書を見ることは稀です。医師は治療に多忙であり、一日の患者の診察後、くたくたになった状態で、残業の夜間にさっと書く(だから、達筆?)、一ヶ月溜め込んで、仕方なしにまとめて書く(だから、記憶が曖昧?)、つまり、医師にとって書きたくない書類第一位なのです。

 さらに、「治し切れなった証明書?」の記載など、端から乗り気なわけがありません。また、医師向けに、<自賠責診断書の記載要領>など、配布されることも無く、そもそも審査基準は未公表です。こうして、的外れな診断書が頻発するのです。  

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 最近、基本的な問い合わせ、質問が多い傾向です。私達にとっては日常業務の基本でも、被害者さんにとっては、生まれて初めて遭遇する交通事故かもしれません。当たり前ですが、被害者さん達にとって、基本的なことであっても難関となる問題です。

 被害者請求の方法について、復習したいと思います。 (先月の山梨代協セミナーから抜粋)   被害者請求、必要書類と手続き

① 自動車損害賠償責任保険支払請求書

 これは、被害者請求の表紙となるもので、請求者と振込銀行を明示し、実印を捺印します。 ② 印鑑登録証明書

 請求者本人を確認するための印鑑登録証明書です。 ③ 交通事故証明書

 郵便局から申請すれば、1週間以内に送達されます。 最近はネットで請求手続きできます。加害者欄には、窓口となる自賠責保険の会社名と証券番号が掲載されています。 続きを読む »

 後遺障害申請のタイミングについて、復習したいと思います。 (先月の山梨代協セミナーから抜粋)   原則として、受傷から6カ月を経過すれば申請する。

ダラダラと漫然治療を続けてはならない。 却って認定率が下がる。

ムチウチでは、受傷から3、4カ月で、強引な治療の打ち切りが行われている。

 例外を除いて、事故受傷から6カ月を経過すれば、いつでも申請することができます。 自賠責は6ヶ月にこだわらないと言っていますが、一定の治療努力の果てに残存した症状が後遺障害です。  例外とは、頭部外傷後の高次脳機能障害、PTSDなどの非器質性の精神障害は、少なくとも受傷から1年間の治療の継続と経過観察が重視されています。 逆に切断肢(腕や脚の切断)は見た通りですので、受傷直後に申請しても問題ありません。  西洋医学においては、治療の延長線上に、治癒と症状固定の概念を有しています。治癒とは、文字通り、治ったことであり、症状固定は、現在の治療を継続しても、短期的に改善が得られることはなく、治療を中断しても、悪化する可能性が考えられない状態となったことです。  したがって、治療を続け、6カ月を経過すれば、残存している症状を後遺障害として申請することになります。主治医から、「あとは日にち薬ですね」、などと言われたら、症状固定です。 続きを読む »

 最近、基本的な問い合わせ、質問が多い傾向です。私達にとっては日常業務の基本でも、被害者さんにとっては、生まれて初めて遭遇する交通事故かもしれません。当たり前ですが、被害者さん達にとって、基本的なことであっても難関となる問題です。

 後遺障害の定義について、復習したいと思います。 (先月の山梨代協セミナーから抜粋)  

後遺症と後遺障害は、同じようで違います

   自賠法に規定されている後遺障害認定基準の詳細は、公開されていません

 一般に馴染みのある言葉は、後遺症であって、後遺障害ではありません。 交通事故受傷では、一定の期間、治療を続けて回復を目指すことになりますが、治療を完了しても、スッキリしない症状を残していることが普通であり、これらの症状は、後遺症と呼ばれています。

 では、後遺障害とは、自賠責保険で後遺障害等級が認定された後遺症のことです。 交通事故による後遺障害は、1~14級、140種の後遺障害が35系列に分類され、自動車損害賠償保障法に細かく規定されています(別紙:後遺障害等級)。労災の規定に準拠したものですが、後遺障害の認定基準に関する詳細情報は開示されていません。

 後遺障害ですが、上位等級となれば、就労復帰も実現できない深刻な状態ですが、10~14級の中には、5年も経過すれば、限りなく、元通りとなるモノも、数多く存在しているのです。

 常識的には、後遺障害といえば、植物人間や手足の切断を連想しますが、保険のプロである皆様は、「一生を棒に振ってしまうモノだけが後遺障害でない」ことに、認識を新たにする必要があります。    

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 自賠責の後遺障害審査で非該当、もしくは想定より低い等級しか認定されなかった・・納得のいかない被害者さんは、異議申し立て(再請求)を検討します。相談の一定数は異議申し立てとなります。    さて、異議申し立てに関するノウハウですが、ネット情報は玉石混合ながら、多くに一致しているポイントはこれです。  

 新しい証拠を提出すること

   新しい医証が提出されて初めて、もう1度、審査・調査する必要が生じるのです。前回、提出した内容での審査は終わっているのです。前回と同じ書類を再提出して、「もう1度よく見てくれ!」「前回の判断は間違っている!」とまくし立てても、自賠責側は基本的に聞く耳を持っていないのです。確かに、微妙な判断で左右される障害の場合、再検証による認定内容の変更はあります。しかし、それはレアケースと心得えるべきです。

 認定結果に諦めがつかず、毎年のように異議申し立てをしている人もいるようです。まるで、ライフワークです。何度、同じ書面で勝負しても無駄でしょう。また、新たな診断書、新たな検査結果を追加したとしても、既提出の診断内容を覆すほどのものでなければ、これも同じことです。総じて、”初回申請で勝負を決められなかった不利”を噛み締めることになります。

 相談会では、他事務所に再申請を依頼したものの失敗したケースから、その異議申立書を目にすることがあります。よく出来ているものもありますが、一方、費用をとっていながら疑問を持たざるをえない書面も目にします。失敗例から学ぶ、ではありませんが、残念な例を挙げたいと思います。   ○ 誰でも「すごく痛い」と言います

 被害者が自らの症状を切々と語ります。いかに、後遺症で苦しんでいるか・・。審査側も人の子、確かに感じ入ることはあるかもしれません。しかし、自賠法に則り、他覚的所見(医師の診断)から導き出される症状・数値が基準を満たさなければ、無駄となります。

 多くの被害者は、感情をぶつけるだけの異議申し立てを、永劫に繰り返すことになります。 ○ 弁護士は医師ではありません

 ある弁護士の書面ですが、医学書から学説を引用し、自賠責判断が間違っている事をつらつら書きつづっています。緻密な分析はまるで研究医、文章は裁判の準備書面のように構成されています。さすが大したものだと感心しますが、これではダメです。自賠責側も顧問医がおります。自賠責でも2度目の申請ともなれば、顧問医が分析・判断することになります。それが、弁護士の分析と一致していれば可能性は開けますが、それだけでは足りません。

 そもそも、弁護士は医師ではありません。自賠責の顧問医は、被害者を実際に診ている主治医の新しい意見、専門医の診断書、検査結果を付せば、真剣に検証するでしょう。それらを欠いた、医師ではない素人の分析など、いくら論理的に文章を積み上げても、「新たな証拠」にはならないのです。

 論理的に積み上げた分析は、ジャッジする第3者(=裁判官)が存在する訴訟での手法です。自賠責の審査はあくまで片面的審査です。自賠責側と意を同じくしなければ、等級は覆りません。自賠責を論破してドヤ顔?実に弁護士らしい陥穽に落ちてしまうのです。   ○ 紙面を稼げばいいの?

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 ここまで毎度のごとく、人身傷害をディスってきました。裏を返せば、発売当時、保険に関わる者すべてが「本当にいい保険がでたものだなぁ」と大歓迎の保険だったのです。  

「夢の全額補償」 と 「安心の実額補償」

   「夢の全額補償」とは、自身の過失に関わらず、損害の全額が支払われる、しかも、相手との示談を待たず、支払ってくれる・・保険の常識を覆すものです。三井住友さん、あいおいニッセイ同和さんはこれを捨て去りましたけど。

 「安心の実額補償」とは、死亡で○○万円、通院1日あたり○○円と、保険金額が決定している状態で契約する従来の保険ではなく、治療費や休業損害を実費で支払うことです。これによって、充実した補償が得られるはずですが、問題は、慰謝料や逸失利益といったものまで保険会社の基準で計算されてしまう点です。

 人身傷害は元々、アメリカのNo Fault保険をベースに日本版を開発したものです。訴訟社会のアメリカでは、交通事故も当然に長い争いとなり、少なからず訴訟に発展します。No Fault保険は、相手との示談を待たずに、当面の補償が得られる画期的な保険なのです。ただし、No Fault保険には慰謝料や逸失利益は含まれません。この部分は簡単に決まるものではなく、多くは交渉や訴訟の末に決まるものです。その金額も人によって差が莫大です。よって、保険会社が安易に自社基準で決定するに馴染まないのです。ところが、日本の人身傷害は、これらを入れてしまった・・これが、支払保険金算定の問題(訴訟基準差額説、人身傷害基準差額説)として残ってしまったのです。

 私は、人身傷害はその商品開発自体に問題があったと思っています。

 実は、保険会社の立場も理解できるのです。保険会社はそもそも人身傷害を補償保険として売りたかった、ところが勢い余ってか、慰謝料や逸失利益など賠償保険と重なる項目を混ぜてしまった・・。

 それでも、事故の責任が100%自分にある事故や自爆事故の場合、今までは補償保険である自損事故保険のみ、あとは、自身で加入している傷害保険や共済しか頼れなかったところ、人身傷害で治療費や休業損害が実額で確保でき、さらに、自分が悪いのにも関わらず、慰謝料や逸失利益など賠償的なものまで払ってくれる・・これは画期的なことです。

 また、事故の加害者が無保険で(あるいは、最悪の無自賠)あっても、人身傷害で保障されるのです。無保険の加害者はたいてい支払能力がありません。今までは相手の自賠責、あるいは政府の保障事業への請求が残された手段でした。被害者は苦労して、その手続きをするしかなかった・・しかし、人身傷害が(裁判で勝ち取る額より低いとはいえ)慰謝料や逸失利益を払ってくれるのです。

 つまり、この2ケースの場合、人身傷害は被害者を助ける新たなセーフティーネットになったのです。その大恩ある保険会社さんに向かって、「慰謝料・逸失利益を裁判基準で払って」は、図々しいにも程があると思います。

 私が提唱しているのは契約者・保険者(保険会社)双方にフェアな契約、納得のいく支払基準にして欲しいことです。

 やはり、加害者が存在する場合、相手が無保険の場合、自損事故の場合、支払基準を分けるわけにはいかないでしょうか。

 それは、以前の記事 ⇒ 人身傷害特約 支払い基準の変遷 ⑱ 最終回 誰がために金は成る?  

第6条 損害額の決定(理想)

(1)損害の総額は当社の基準で算定します。

(2)相手からの回収金、もしくは相手との交渉で決まった総損額が(1)の金額を上回る場合、弊社と協議の上、(1)の規定に関わらず、その金額を総損害額とみなします。  ただし、自損事故の場合、相手からの回収金がない場合は、この限りではない。

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 現在、人身傷害の支払基準は各社、一応の落ち着きをみせたようです。

 平成24年2月の最高裁判決「裁判基準差額説」を受けて、敗訴となったあいおいさんがいち早く約款を現在に近い内容に改定し、各社もそれぞれ知恵を絞って(?)、人身傷害基準での支払で済ますように工夫した結果です。他の2グループを復習します。   ○ 東京海上日動さん

なお、賠償義務者があり、かつ、判決又は裁判上の和解において、賠償義務者が負担すべき損害賠償額がこの人身傷害条項の別紙の規定と異なる基準により算定された場合、であって、その基準が社会通念上妥当であると認められるときは、自己負担額(被害者の過失分)の算定にあたっては、その基準により算定された額を(2)の規定(=人身傷害の支払保険金)により決定された損害額とみなします。    私が読んだ保険約款でもっとも難解な文章です。弁護士先生も理解に苦しんでいます。

 この条項で、「人身傷害を先行し、後に裁判で勝ち取った額から返す分は、裁判で決まった総額を基に計算します」と、裁判基準差額説に適応させましたが、判決で宮川判事が宿題とした・・「人傷か賠償か、請求の順番で被害者が得る保険金が変わるのはおかしい」という問題は解決していません。完全にスルーされています。事実、この数年間、連携弁護士はがいくつかの事案で、賠償先行の末、人身傷害に被害者の過失分を請求したところ、「上の規定は求償の場合であって、賠償先行し、そこで決まった裁判基準額を丸々払う規定など約款のどこにもありません」とはねつけられています。約款解釈ではそうなりますが、これは約款の不作為であって、納得できないものです。   ○ 三井住友さん

第5条(損害額の決定)

(2)賠償義務者がある場合には、保険金請求権者は、(1)の区分(=傷害、後遺障害、死亡)ごとに<別紙)(=人身傷害支払基準)に定める基準により計算された金額のうち、賠償義務者に損害賠償請求すべき損害に係る額を除いた金額のみを当社が人身傷害保険金を支払うべき損害の額として、当社に請求することができます。

 太字は、つまり、自身の過失分を指します。私達はこの条項を「過失分限定払い」と呼んでいます。この条項によって、人身傷害に先に請求しても、人身傷害発売以来の売りだった「夢の(過失減額のない)全額補償」はダメになったのです。三井住友さんやあいおいニッセイ同和さんは、人身傷害そのものを改悪させたと言っていいでしょう。さらに、

① 当社と保険金請求者との間の協議

②  ①の協議が成立しない場合は、当社と保険金請求者との間における訴訟、裁判上の和解または調停。    支払保険金はこの2行で決定すると・・つまり、「加害者との裁判で決まった額を認める」とはしていません。まず、協議、そして、まとまらなければ、「うちに保険金請求訴訟を起してね」と居直り約款で締めくくっています。なんとしてでも裁判基準では払いたくない強い信念を感じます。この点のみでは、損J日興は潔いと思います。    そして、両グループとも、無保険車傷害保険は人身傷害に組み込まれ、支払基準を同じくしています。

 つづく  

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 昨日の約款条項を、損保ジャパン日本興亜さん(平成30年1月版)から確認してみましょう。

第6条(損害額の決定)

(3)(1)および(2)の規定にかかわらず、賠償義務者があり、かつ、賠償義務者が負担すべき法律上の損害賠償責任の額を決定するにあたって、判決または裁判上の和解において(1)および(2)の規定により決定される損害額を超える損害額が認められた場合に限り、賠償義務者が負担すべき法律上の損害賠償責任の額を決定するにあたって認められた損害額をこの人身損害条項における損害額とみなします。 ただし、その損害額が社会通念上妥当であると認められる場合に限ります。

※ 緑字は弊社が定める損害算定基準に従い算定された金額=人傷基準 を指しています。    普通なら、ここで、「あぁ、ついに裁判基準を認めてくれたのだな」と思ってしまいます。    ところが、以下の8条で、「ただし、限度額があります。それも人身傷害の基準額です」と・・   第8条 (支払保険金の計算)

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毎度お馴染み、人身傷害ウォッチャーの秋葉です。 久々にこのシリーズを続けます。    以前まで・・・人身傷害の約款改悪シリーズ 夢の全額補償が破壊された ①    今回の問題ですが、以前から損保ジャパン日本興亜のグループは賠償先行でも人傷先行でも、裁判となれば、その基準を総損害額とみなす規定であることを評価して、「24年2月最高裁判例に応じた約款改定をして、潔い」としました。しかし、ある約款条文を見落としていました。これは既に、あいおいニッセイ同和さんが採用していた、上限規定です。これについては過去記事をご覧下さい。    人身傷害の約款改悪シリーズ 夢の全額補償が破壊された ③    この③で指摘していることは・・・「人身傷害の損害額について、裁判で決まった額を総損害額と認めますが、支払う人身傷害保険金は限度があり、その限度額は人身傷害基準で計算された額です」との条項によって、以下の不都合が起きることです。

 自身に過失が大きい場合、例えば80:20ですと、裁判で相手から20%を回収し、次いで自契約の人身傷害に80%を請求しても、人身傷害の限度額規定によって、この裁判基準の80%は確保できない、つまり、総損害額の全額確保はできない問題です。

 これが、損保ジャパン日本興亜の約款にも含まれていたのです。書き方が巧妙で、気付くのが遅れました。この条項は、日本興亜と合併を機とした約款改定(平成26年7月1日~27年9月30日)から確認できます。この約款によって、裁判基準額で人身傷害(無保険車傷害)を回収する方法が潰されています。具体的に説明します。

 加害者が無保険で過失割合は0:100、相手が一方的に悪い事故です。この場合、相手からの回収は諦め、自契約の人身傷害に請求することが、残念ながら普通のことでした。多くの交通事故相談でも、そのように回答しているようです。しかし、私達が以前から推奨してきた策は、「まず、相手と裁判して、(すんなり回収できれば解決ですが)、相手の支払可能の有無に関わらず、判決額を確保します。

 そして、その額を人身傷害、あるいは無保険車傷害に請求するものです。

 この、いわゆる宮尾メソッドを全国の弁護士に流布してきました。

 人身傷害の約款では裁判基準で支払うか否か、長い間、不明瞭な記載が続きました。これが平成24年2月の最高裁判例で定まったのですが、定まったのはあくまで、人身傷害の先行請求後の求償額についてです。これを受けて、各社、約款改定しましたが、どうもスッキリしません。東海のグループは求償規定のみで、賠償先行については記述無し(つまり、無視?)、三井住友のグループは「協議」で逃げて(?)います。

 また、無保険車傷害保険が人身傷害に併存しており、その支払基準は、そもそも「まず、保険会社基準で計算しますが、裁判となればその額を支払う」としていましたので、支払基準のダブルスタンダード状態だったのです。

 これについて、各社は近年の改定で無保険車傷害は人身傷害に組み込む、あるいは、支払基準を同じに改定(改悪ですが)しています。続きを読む »

 先日の代理業協会のセミナーから、反響が大きかったテーマを少し取り上げます。    私の保険会社での研修時代は、SC配属時も含め、徹底的に知識を詰め込まれましたが、何故か後遺障害の知識だけはポッカリ穴が空いたように、学ぶ機会がありませんでした。あたかも後遺障害だけを避けているかのようです。

 また、ある代理店さんから聞きましたが、「秋葉事務所は保険会社の支払を増大させる、リザルトを悪化させる立場の人間」であり、拒絶感をもっているそうです。しかし、講義を聴いた皆様はお分かりと思います。保険とは適正な支払と、それに応じた掛け金によって、制度が保たれているものです。支払いの増大は、掛金値上げ、あるいは補償内容の縮小で調整するものです。本来、保険会社が払い渋りをする必要などないのです。それなのに、保険会社や代理店さんが、自らのお客様に対して後遺障害を秘匿し、不当に低い支払いをすることは、むしろ、このバランス・均衡を阻害するものです。

 そして、真にリザルトを悪化させる者は不正請求者のはずです。この者達が共通の敵であり、保険会社や代理店さん、そして交通事故に携わる者すべてが、協力してその排除に注力すべきなのです。適正な保険金支払と、リトン・ベイシス・ロスレシオから適正な保険料が算出されること、これこそ、人智が生み出した保険と言うシステムだと思います。  

排除すべき被害者御三家

   反道徳的、怖い人は困ります

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(Q1) 会社で禁止されているマイカー通勤で交通事故受傷したのですが、通勤災害の適用はできますか?

(A) 通常用いられる交通方法である限り、通勤災害となります。 労災保険法7条の2では、「通勤とは、労働者が就業に関し、住居と就業の場所との間を、合理的な経路および方法によって往復することをいい、業務の性質を有するものを除く、」 と規定しています。つまり、勤務先がマイカー通勤を禁止していたとしても、先の要件に合致しているか否かで判断がなされます。したがって、労災はOKですが、会社は嫌な顔をすると思います。やはり、会社のルールも守るべきでしょうか。   (Q2) 出張中の事故?  弊社の社員の井上さんが鹿児島に出張しました。駅近くの酒屋で土産の焼酎を物色中に、酒屋の店舗に運転を誤って飛び込んだ自家用車の衝突を受け負傷し、現在入院を続けています。 土産物の物色中は、厳密には業務ではありませんが、業務災害の適用は可能でしょうか?

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 秋葉事務所では、交通事故被害者が労災も併せて請求できる場合、積極的にお手伝いをしています。自賠責で揃えた書類のコピーが使えますので、その申請作業など、行きがけの駄賃に等しいものです。

 後遺障害は労災と自賠、両方に請求はできますが、丸々二重取りはできません。どちらか先に入金した場合、片方は重なる部分を計算・控除します。これを、支給調整と言います。

 問題は労災7級以上の重傷者です。7級以上は一時金ではなく、年金払いとなりますので、支給調整の計算が困難です。そこで、特別給付金などの一時金は即時に支払われますが、年金は数年間、支給据え置きの措置となります。この据え置き年数は長らく3年でしたが、最近、改正されました。詳しくは、以下、労災の文章を読んでみましょう。(通達を原文のまま転載しました)

第三者行為災害事案に関する控除期間の見直しについて

{現状}

○ 災害事故が第三者の行為によって生じた事案については、被災労働者が、労災保険の請求権と第三者に対する損害賠償請求権を同時に取得する場合がある※。

※ 例えば、仕事中の交通事故について、被労働者が、労災保険の請求権に加え自賠責等の損害賠償請求権を取得する場合   ○ 被労働者が第三者から損害賠償を受けたときは、政府は、その価額の限度で保険供給を控除することができるとされており、現行では控除を行う期間を3年間としている※。

〔控除期間が3年である理由〕

○ 労災保険法は被害者の保護を第一の目的としていることから労災保険給付の対象となっている災害について多年にわたる控除を行うことは労災保険法の制度の趣旨に反すること。 続きを読む »

 今月号の通信で特集した「労災」ですが、よくまとまっていましたので、こちらにも掲載したいと思います。    労災は大きく分けて、「業務災害」と「通勤災害」です。補償内容については、労働基準法に「災害補償」に関する条文が定められています。条文に沿って、補償内容を確認しましょう。   【1】補償内容(第8章 災害補償)    (1)療養補償(第75条)

・・・労働者が業務上、ケガもしくは病気にかかった場合、その治療費を支払います。

(2)休業補償(第76条)

・・・ケガや病気での療養で仕事を休んだ場合、賃金の60/100(平均賃金)を休業4日目から支払います。 (3)障害補償(第77条)

 ・・・ケガや病気で障害が残った場合、その程度(1級~14級)に応じて、補償金がでます。7級以上の重い障害には年金での支払いとなります。

(4)遺族補償(第79条)

(5)葬祭費(第80条)

 ・・・死亡の場合、平均賃金の1000日分が支払われます。   葬祭費は平均賃金の60日分。   【2】労災使用のメリット   (1)全額補償される!

 ・・・健康保険のように、治療費の自己負担はありません。又、交通事故の場合で、自己にも責任がある場合、過失減額がありますが、労災は過失割合に関係なく100%支払われます。

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続いて任意保険です   ③ 任意保険会社への損害賠償請求の時効の起算点・時効期間    損害賠償請求権は、民法724条が適用されるので、被害者(死亡事故の場合は相続人)が「損害及び加害者を知った時」を起算点として3年間行使しないときは時効によって消滅します。具体的には、

A:物損による損害は事故日の翌日から起算して3年

B:傷害による損害は事故日の翌日から起算して3年(後遺障害による損害は症状固定日の翌日からです)

C:死亡による損害は死亡日の翌日から起算して3年

なお、ひき逃げ等で加害者が不明の場合は、除斥期間により、事故から20年で請求権は消滅します。   これまで述べてきた時効消滅を中断させる方法として、被害者から加害者側に事故に関するなにかしらの請求をするか、加害者から債務の承認がなされること、があげられます。    債務の承認とは、被害者に損害賠償請求権があることを加害者側が認めることをいいます。

 具体例としましては、加害者側の任意保険会社や、労災から治療費等の支払があったこと、加害者側の任意保険会社等が作成した債務の存在を認める何かしらの通知(日付のある書面)があること等があげられます。

 仮に、時効期間を経過した場合でも、加害者側が、その時効を援用(時効を主張すること)しない限り、被害者は請求が可能です。

 任意保険会社や自賠責保険等は時効期間が経過した場合でも、あえて援用しないで支払対応してくれる場合も多いものです。保険会社は、やはり人を助ける企業ですので、良心的と言えます。しかしながら、他方で請求内容に不正、疑問がある場合や、保険会社から完全に相手をしたくない人と思われてしまった被害者の場合は、遠慮なく時効を援用してきます。

 保険会社担当者も感情ある人間です。どんな時でも紳士的に対応することは損ではないということでしょうか。  

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時効について復習します    被害者請求や任意保険会社への請求は事故後、いつでも必ずできるわけではなく、時効期間を経過すると請求できなくなる可能性があります。

 交通事故で時効が問題になる主な場合として、①自賠責保険への被害者請求権の行使の場合、②労災の場合、③任意保険会社への損害賠償請求の場合、の3点があげられます。

① 自賠責保険への被害者請求権の時効の起算点・時効期間

 まず、自賠責法が改正されたため、(1)平成22年4月1日以降に発生した交通事故と、(2)平成22年3月31日以前に発生した交通事故とで、時効期間に変化があります。なお、自賠責法改正により、時効期間が2年から3年となりました。

(1)平成22年4月1日以降に発生した交通事故の場合

A:傷害による損害の場合は、事故日の翌日から起算して3年 B:死亡による損害の場合は、死亡日の翌日から起算して3年 C:後遺障害による損害の場合は、症状固定日の翌日から起算して3年

(2)平成22年3月31日以前に発生した交通事故の場合は、上記各3年がすべて2年になります。   ② 労災への時効の起算点・時効期間

(1)療養補償給付のうち、療養費用の支給の場合は療養に要する費用を支払った日、又は費用の支出が具体的に確定した日ごとにその翌日から起算して2年

(2)休業補償給付の場合は、療養のため労働することができないために賃金を受けない日ごとにその翌日から起算して2年

(3)介護補償給付の場合は、介護補償給付の対象となる月の翌月の1日から起算して2年

(4)葬祭料の場合は、労働者が死亡した日の翌日から起算して2年

(5)障害(補償)給付の場合は、傷病が治った日(治ゆ日)の翌日から起算して5年

(6)遺族補償給付の場合は、労働者が死亡した日の翌日から起算して5年    わかりやすく言えば、上記のうち、(5)障害(補償)給付の場合と、(6)遺族補償給付の場合とは、時効期間が5年であり、その他は2年です。  

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