どーも、金澤　炭治郎です。 今日から大ヒット「鬼滅の刃」に便乗です！

最近少し珍しい膝の症状を見ました。

被害者様で、その方は膝の痛み、知覚異常を訴えています。

原因は交通事故により膝を強打してしまった事。

膝の内側のある一定の部分の知覚が薄れてしまい、ずっとぼんやり痺れるような症状と、触ってもあまり感じないと言う知覚異常。

ただ、膝をついたりすると激痛が走り、床に座ったりすることが怖くなってしまいました。

事故から相当月日が経ってもこの症状に悩まされており、

医師からも、治りますと前向きな言葉は出ません。

本人の気持ちになると非常に辛い。

症状はすぐには改善されずとも、なんとか補償を受け、心の面で少しでも楽になって頂きたい。

その一心で今は医証を集めております。

さて、初めてその方のお身体を見た時、自分が施術者だとしたら何ができただろうと考えました。

”膝内側の知覚異常”

ここで自分が考えられるものは

・L4のヘルニア等による神経障害

・強打した部分の末しょう神経が損傷し、知覚異常が起きている。

・強打した部分で血腫が出来て固まってしまい神経を圧迫している。

この3つ位でした。

ヘルニアなら神経誘発検査などで分かりますし、非常に限定的な場所での知覚異常だったので、可能性は低そう。

ならば施術として第一優先順位は末しょう神経に対するアプローチ

血腫が固まっているのであれば、固まった血腫を散らす為に全力を注ぐ。

大きい固まった血腫は手術で取る事が多いですが…

末しょう神経が損傷している場合は、神経の修復を早める為に刺激を与え、周りの筋肉を満遍なく緩めたり血流をよくするような施術。

こんなところでしょうか・・・

膝内側の知覚に係る神経は伏在神経という神経。

その後、伏在神経を調べていると、盲点が出てきてしまいました。

満遍なく筋肉を施術する事で盲点は補えはしますが、

伏在神経が絞扼しやすい部位がありました。

それは、大腿四頭筋内側部分に存在するハンター管と言う場所の存在でした。

昔勉強したきりすっかり忘れていました。

膝強打した際に、筋肉が強縮してしまい、ハンター管が狭くなったままなら？

もしも血腫がそのハンター管の方まで到達していて、小さな塊があったら？

効くかはわかりませんが、試す価値はあります。

ちなみに、伏在神経のような末しょう神経は、ちゃんと原因を取り除いてあげると、

例え損傷していてもちゃんと回復してくれます！

時間はかかりますが、頑張りましょう( ；∀；)  

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　最近の病院同行でのことです。膝の靱帯損傷による、動揺性（膝の関節がぐらぐら、階段を降りる際の膝崩れが怖い）について診断書に記載をお願いした際、主治医から計測基準に対する指摘がありました。 　 　自賠責は、膝関節の動揺性の判断にまず画像所見を前提とします。相応の靱帯損傷、靱帯の部分断裂や伸びてしまった状態がなければなりません。装具の硬軟（堅い装具かサポーターのような装具か）なども、程度の判定に加味しているようです。そして、医師が徒手で行うラックマンテストや前方引き出しテストから、ぐらつき具合を、前方・後方・左右で「○cm」と計ります。医師は徒手検査の感触で○cmと判断します。また、ストレスXP画像に線を引いて、関節裂隙（かんせつれつげき･･･ 関節のすき間）を左右（健側・患測）比較して丁寧に計る医師もおりました。 　動揺性、それが5mm前後であれば、多くは保存療法を選択します。リハビリでは、大腿四等筋を鍛えて弱くなった靱帯を助け、膝の安定性を確保することが目標となります。また、靱帯の完全断裂、又は1～2cmを越える高度な動揺性を示す場合、このレベルでは歩行に支障をきたすので手術（靱帯の再建術･･･膝蓋腱等から移植することもあります）の判断となります。

　しかし、医師によっては、「○cmとは、膝のどこを軸に計るのか」、「基準が曖昧で記載不可能」との声が上がります。これは実に正しい意見と思います。自賠責や労災では、具体的に等級判断の為の計測法や診断基準を公表しません、以下の表からでは、装具の使用状況のみです。労災は顧問医の診察から判断できますが、自賠責は画像と診断書から推察するのみ、医師に記載に必要なガイドを与えないのです。

　事前に示される基準は以下の通りてす。

　よく言えば「総合判断」、悪く言えば「曖昧」です。したがって、賠償上の判断基準と臨床上の計測・判断が繋がらない、または食い違うことが起きてしまいます。本例もその代表例です。これでは、明確な基準から正確な判断を求める、ある意味真面目な医師は記載に迷うと思います。一方、手で関節を引っ張って、なんとなく「前方1ｃｍ」と賠償上の目安に乗って記載して頂ける医師もおります。

　現場では、どちらが正しいか、議論の暇はありません。メディカルコーディネーターはどちらの医師であっても、審査側に明瞭な状態が伝わるよう、診断書の記載を誘う役割に徹します。原則、医師の判断に任せるも、等級基準に合致させる臨機応変な誘導をすることになります。それが、等級を取りこぼすレベルでなければ、医師との衝突は避けるべきです。本件の場合は12級確保が目的で、ストレスXP検査の了解を得たので、細かい数値にはこだわりませんでした。この調整力こそ大事で、単なる知識だけでは務まらないことが多いのです。 　

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　漢字ですと書き方が難しく、言葉にするとカミカミな膝の靭帯の呼び方。医師はカルテ上、英語で略して記載することが多いようです。今日は少し手抜きですが英語表記を復習しましょう。 　

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　サイエンス記事からコピペ、手抜き記事ですが、まずはご一読を。 　

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　本日サッカーワールドカップアジア最終予選、日本vsオーストラリア戦です。引き分け以上で予選突破です。今夜決めたいですね。

　さて半月板損傷の長友選手が復帰しそうです。かつて本田選手も経験した半月板損傷、これはサッカー選手の職業病、かなり多いケガです。交通事故外傷でもおなじみで、大腿骨や脛骨の顆部骨折で一緒に痛める症例を何度も経験しています。その際、外傷による完全な断裂であれば、文句なく後遺障害の対象となります。しかし微細な損傷では陳旧性（古傷）の疑いとなります。これを読影するには専門医の力を借りねばなりません。最近、専門医の診断に立ち合い、初歩的な指導を受けてまいりました。

　まず復習→　半月板損傷・・・専門医の診断から

　それではお待たせしました。「わさわさ」した画像を見てみましょう。

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　本日は膝関節専門医の初診に被害者と同行しました。

　傷病名は腓骨近位端骨折とそれに伴う内側半月板損傷、外側側副靭帯の損傷です。

　まず、受傷時のMRIの読影です。骨折の形態、半月板や靭帯の損傷具合についてものすごいスピードで解明し、説明を頂きました。腓骨は顆上部の横骨折、脛骨に骨挫傷があること、外側側副靭帯の損傷は炎症、浮腫の残存・・・メモを取る私も目が爛々と輝いていたと思います。

　続いて自覚症状を聞き取り、ROM（関節の可動域）の確認、内半・外反テストを行い動揺のレベルを測ります。専門医のすべてに共通していること、それはとにかく早い！よどみなく流れるように診断が続きます。「う～ん」と腕組みして考え込む医師とは隔絶した能力を見せます。 　　　続きを読む »

　本日の病院同行は脛骨骨幹部骨折の被害者。骨の癒合は順調ですが、足首の背屈（上に反らす）ができません。脛骨（すねの骨）の中間あたりが折れたのに、なぜ足首が曲がらなくなるのか？

　そこでの医師との会話・・・