交通事故と医療 | 後遺障害無料相談『秋葉行政書士事務所』

幻肢痛について

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人体の不思議？

　あまり聞きなれない言葉かもしれませんが、今回は幻肢痛についてまとめてみたいと思います。幻肢とは、手腕や足の切断後に失ったはずの手足が、まるで存在するかのように感じられることを指し、その部分に痛みを感じるのが幻肢痛です。幻肢痛には通常の鎮痛薬だけでは消えないので、苦しんでいる方がたくさんいらっしゃると思われます。

　幻肢痛は切断後だけではなく、神経損傷や脊髄損傷などによって手足の感覚と運動が麻痺した場合にも現れることがあるようです。幻肢痛が発症するメカニズムとして、脳に存在する身体（手足）の地図が書き換わってしまうこと、つまり手や足を失った事に対して、脳が正しく適応できなかったために生じることが報告されているようですが、その要因については明らかになっておらず、治療法も十分ではありません。実に不思議な幻想ですね。

　治療法としては、薬物療法や鏡療法等があります。薬物療法としては、鎮痛剤（アセトアミノフェン、イブプロフェン）、三環系抗うつ薬光痙攣薬、プレガバリンなどの抗てんかん薬が使われることがありますが、もっと強いものだとコデインやモルヒネなどのオピオイド系の薬があります。その場合には、医師の指示のもと、適切な量をコントロールしてもらう必要があります。

　鏡療法とは、鏡に健常な手足を写し、幻肢が実在するかのように錯覚させることで、幻肢に関連した脳活動を強める訓練があります。しかし、鏡療法は全ての患者さんに有効なわけではなく、効果も一時的であることが多く、幻肢痛に対する確立した治療法とはなっていません。また、近年の研究からは、幻肢に関連した脳活動が強まるほど痛みが強くなることが示され、鏡療法のメカニズムについても疑問が生じていました。その他にも鍼灸治療や反復経頭蓋磁気刺激があるようですが、どれも効果は定かではありません。　 ※ 反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）とは、repetitive Transcranial Magnetic Stimulationの略です。　rTMS療法は、頭に密着させた専用の器具から磁場を発生させ、特定部位の神経細胞を繰り返し刺激して、うつ病による症状を改善させる治療法です。頭に密着させる専用の器具にはコイルが内蔵されており、そのコイルに瞬間的に電流を流すとパルス磁場が生まれます（ファラデーの電磁誘導）。この磁場の変化が脳内の局所に渦電流を誘導し、特定の神経細胞群が電気的に刺激されて活性化します。つまりTMS装置では電気エネルギーを専用コイルで磁気エネルギーに変換し、さらに脳内で電気エネルギーに再変換されて神経細胞に伝わります。これを繰り返すことにより、脳内の神経細胞の活動性が変化し、うつ病による症状を和らげていくことが期待できます。（NTT東日本伊豆病院より）　

15

12月

2022

by 秋葉祐二

薬シリーズ　めまいの薬 ① メリスロン

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　めまい感、メニエール病、メニエール症候群、眩暈症にお馴染みのお薬です。　　交通事故外傷でも、むち打ちや頭部外傷後にめまいを訴える患者さんは多いものです。まずは、この薬が処方されます。

　この薬が効かない患者さんは、紹介状を得て大学病院で検査をするべきです。治療上の理由だけではなく、後の後遺障害認定に向けて、しっかり準備する必要があります。 ① 主成分ベタヒスチンメシル酸塩（Betahistine mesilate）

　この成分によって、内耳の血流を促し、むくみなどを改善、主に回転性のめまい、難聴を抑制します。

※ メリスロンとはエーザイ㈱の名称です。ジェネリック薬品では、日本ジェネリック㈱、東和薬品㈱、日医工㈱などが「ベタヒスチンメシル酸塩錠」と、そのままの名称で発売しています。　 ② 副作用

　次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うことが必要です。　 1，消化器：（0.1〜5%未満）悪心・嘔吐。　2，過敏症：（0.1〜5%未満）発疹。　 3，合併症・既往歴等のある患者さん

・消化性潰瘍の既往歴のある患者及び活動性消化性潰瘍のある患者：本剤はヒスタミン類似作用を有するため、H2受容体を介して胃酸分泌亢進を引きおこすおそれがあります。

・気管支喘息の患者：本剤はヒスタミン類似作用を有するため、H1受容体を介して気道の収縮を引きおこすおそれがあります。

・褐色細胞腫のある患者：本剤はヒスタミン類似作用を有するため、アドレナリンの過剰分泌により血圧上昇を引きおこすおそれがあります。

・妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断された場合にのみ、投与します。

・小児等を対象とした臨床試験は実施していないそうです。

・高齢者は減量するなど注意（一般に生理機能が低下しているため）。　

11

11月

2022

by 秋葉祐二

融通の利く病院、そうじゃない病院の見分け方

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　比較したことはありませんが、秋葉事務所は日本で一番、病院同行している行政書士事務所ではないかと自負するところです。もちろん、保険会社側の医療調査員の足元には及びません。他業界を含めれば、お薬の営業＝MRさんが圧倒的に一番でしょう。　　病院窓口では、診断書や検査結果、画像の請求、カルテ開示など、諸々の手続きを行いますが、それら医療情報の開示請求は、治療費を払っている患者側の希望・権利より、病院側の許可・権利が重きを成します。患者側が自らの医療情報を求めても、病院がダメと言えばダメで、つまり、病院側に決定権があるかのようです。医師法では「理由がない限り、診断書を拒めない」としていますが、拒む理由など、医師が「治療上の理由」と言えば済みます。また、カルテは患者のものではなく、病院側の記録＝病院のものですから、患者と言えども病院の許可が無ければ見ることさえできません。

　このように、治療者側は特殊な立場です。お金を払った患者さんはお客様とは一線を画すもので、患者は自らお金を支払った書類ですら自由にならないのです。そのような弱い立場側に私達は立っていると思います。医師に対してはもちろん、窓口の医療事務員に対しても低頭平身、まるで媚びを売るように手続きをしているのです。

　少し大げさに思えるかもしれませんが、それ位でちょうど良いのです。また、手続きを円滑進めるコツなども、数千件の経験から身に付いてくるものです。それを一つご披露しましょう。それは、笑いをとることです。それは、医師に限らず、医事課の職員や窓口の事務員に対して、ジョークを言います。それに対する反応をみて、ここは融通の利く病院か否かがわかります。経験上、ウケるまでに至らずとも、少しでも笑顔になれば、その後のやり取りはスムーズにいく傾向です。逆に、鉄仮面の反応ですと、何を言っても「病院のきまりですので」と、剣もほろほろの対応に終始されます。　　先日は、神奈川県の病院同行でした。弊所に情報の無い初の病院で、窓口にて依頼者さんと画像や診断書の申請手続で、何枚もそれら申請書を書き込む手間に辟易しておりました。「何度もすみません」と言う窓口の事務員さんに対して、「これで手が腱鞘炎になったら、診察お願いします」と返しました。事務員さんは、にこっと「はい、その際は予約して下さい」と。・・・これで、以後の面倒な手続きや折衝は驚くほど軽快に進むことになります。逆に、まったく事務員さんの表情が変わらない場合、その病院はルールでがんじがらめ、あらゆる手続きに苦戦必至なのです。医師から職員まで、冗談一つ許さない雰囲気・・およそ、院長からして冷たい病院であることが多いようです。　　初の病院、その対応・体制は如何に？　まず、軽口やジョークで計っています。　　　

07

9月

2022

by 秋葉祐二

ＭＲＩの性能を表す単位、テスラについて

交通事故と医療 , 医療 , 業務日誌すべて , 画像検査 , 雑談

　現在、画像専門のクリニックでのＭＲＩは3.0テスラが主流です。総合病院では1.5テスラも多く残っております。オープン型のMRIはまず1.5テスラです。古い病院では0.5テスラも目にしたことがあります。このテスラと言う単位、どうやらMRIの解像度に影響を与えるようです。少し調べてみました。　　　テスラとは、電磁気の国際単位で，単位面積当たりの磁束密度（磁力線の束）のことです。テスラ（記号Ｔ）は，発明家のニコラ・テスラにちなんだ命名で、ＭＲＩ（磁気共鳴コンピューター断層撮影装置）でお馴染みです。診療報酬点数表でも、このテスラで点数が変わります。高磁場の1.5テスラ以上で医療点数は高く、医療費が上がります。　ニコラス・テスラ　＜Wikipedia他より引用＞

　1856年7月10日生まれ 1943年1月7日没。19世紀中期から20世紀中期の電気技師で発明家。交流電気方式、無線操縦、蛍光灯などといった現在も使われている技術も多く発明した。また「世界システム」なる全地球的送電システムなどの壮大な構想も提唱したが、これは実用化にならなかったそうです。電気や電磁波を用いるテクノロジーの歴史を語る上で重要な人物であり、磁束密度の単位「テスラ」にもその名を残しており、LIFE誌が1999年に選んだ「この1000年で最も重要な功績を残した世界の人物100人」に選ばれている。テスラが遺した技術開発にまつわる資料類はユネスコの記憶遺産にも登録されている。

25

8月

2022

by 秋葉祐二

透析について基本知識 ②

【３】適応

　一般的には末期腎不全や急性腎障害により、腎機能が高度に低下した場合に透析を開始します。腎機能は血清クレアチニンと呼ばれる検査値で評価し、健康な人の10％を透析開始の目安とします。ただし腎機能の程度がこれより高い場合でも、症状や治療の経過によっては透析を開始した方がよいこともあり、症状や腎機能のほか、日常生活への影響や年齢、原因疾患などから総合的に判断します。

　血液透析と腹膜透析の基本的な導入基準は同じですが、どちらを選択するかは両方の治療のメリットとデメリットを踏まえながら決定します。　【４】治療の経過

① 透析開始までの流れ

　透析を開始する場合は、体の急激な変化に対応するため入院が必要です。また、入院時に内服薬の調整や食事の指導を行い、腹膜透析の場合はバック交換の手技や緊急時の対応を練習します。

　透析開始前に血液透析ではシャント作成、腹膜透析ではカテーテル留置が必要になります。シャントやカテーテルが使えるようになるまでには一定期間を開ける必要がありますので、時間に余裕があるうちに準備する段階的導入を行うことがその後の合併症予防や体調維持につながります。

　透析開始時の入院期間は、シャントやカテーテルの準備が済んでいる人で、1～2週間程度です。シャントまたはカテーテルの設置と透析開始を同時に行った場合、さらに1～2週間入院します。　 ② 透析開始後の流れ

　透析導入入院から退院した後は、血液透析では週3回透析施設に通い、4～5時間の透析治療を受けます。腹膜透析では自分でバックの交換を行い、月1～2回程度通院します。

　透析治療中は合併症に注意しながら、食事や水分量に注意する必要があります。血液透析か腹膜透析かによって食事や管理について、注意すべきポイントが異なるため、透析導入時に十分な指導を受けます。　　【５】費用の目安

　治療を受ける病院や治療内容によっても異なりますが、血液透析では導入時の入院で20万円程度、腹膜透析では35～40万円程度かかります。ただし、透析を受ける患者さんは長期高額疾病の高額療養費制度を受けることができるため、自己負担はこれよりも少なくなります。

　導入完了後の自己負担は、上記の制度を利用することで1か月あたり1～2万円程度になります。　　腎不全の患者さんは少なくありません。透析で毎週３回通うのは本当に大変ですね。　＜メディカルノートさまより引用＞　　　

24

8月

2022

by 秋葉祐二

透析について基本知識 ①

　ご依頼者の持病で、少なからず腎不全を持つ方がおります。重度の患者さんは、腎臓機能を保つために透析が必要です。基本知識だけでも少し勉強したいと思います。お馴染みメディカルノート様から参照、引用しました。　

【1】腎臓の働きと透析

　透析とは、“透析療法”のことで、腎臓の機能が低下した場合に、その機能を人工的に置き換える治療のことです。血液透析と腹膜透析の2つの治療法があります。

　腎臓は体内の水分やナトリウム、カリウムなどのミネラルの量を調節して体液の量や濃度を一定に保つはたらきや、老廃物を体の外に排泄するはたらきを持っています。腎機能が低下した状態を腎不全と呼びますが、腎不全が進行すると尿毒症と呼ばれる状態を引き起こし、放置すると命に関わる事態となります。現代の医学では、腎移植を行わない限り一度失われた腎機能を回復させることはできません。透析は低下した腎機能を代替する療法で、腎不全患者さんにとってなくてはならない治療であるといえます。

　2019年の調査では、日本の透析患者数は約34万人であり、366人に1人が透析を受けているといわれています。

　透析の目的は、腎臓の機能のほとんどが消失した末期腎不全や急性腎障害などの腎疾患に対して、腎臓の機能を代替することを目的とした治療です。腎臓の機能を回復させるための治療ではないため、病気の治癒を期待するものではありません。　　【2】透析の種類

　透析には血液透析と腹膜透析の2種類があります。　 ① 血液透析

　血液を体外に循環させ、ダイアライザーと呼ばれる透析膜を介して余分な水や老廃物を除去する方法です。ダイアライザーには透析液と、水分と小さな物質のみを通す膜（半透膜）が設置されており、余分な水や老廃物を除去して、必要な電解質などを補充することができます。通常、透析が受けられる医療機関に週3回通院し、1回4～5時間の治療を受けます。また、通院治療のほかに自宅に透析装置を設置する在宅血液透析もあります。

　腎臓の機能を代行する腎代替療法の中ではもっとも普及した治療法で、日本では透析患者の96.5％が血液透析を受けているともいわれています（2015年末時点）。　　 ② 腹膜透析

　自分の体の腹膜を透析の装置として用いる方法です。腹膜は胃や腸などを覆う膜状の組織で、お腹の中に透析液を入れておくことで腹膜を通して過剰な水分や不要な老廃物などを透析液に移動させることができます。透析液が入ったバックを1日に3～4回交換する方法（CAPD：continuous ambulatory peritoneal dialysis：持続携行式腹膜透析）と寝ている間に機械を使って自動的に腹膜透析を行う方法（APD：automated peritoneal dialysis：自動腹膜透析）があります。基本的には自宅で治療を続け、月1、2回程度通院します。

　腹膜透析を長く続けることで被嚢性腹膜硬化症と呼ばれる合併症のリスクが高くなるため、一般的には腹膜透析を始めてから8年程度で血液透析や腎移植を検討します。しかし、血液透析に比べて通院が少なくて済むことや、腎臓の機能を長く残すことができるメリットがあり、若年で透析治療が必要になったときには、学業や就労などへの影響が少ない治療法です。

　また、週3回の通院が困難であったり、心血管系合併症のため血液透析が選択しづらかったりする患者さんは、自宅で緩徐に行う腹膜透析が合っている場合があります。高齢で食事量が少ない患者さんは、腹膜から吸収されるブドウ糖がカロリー補充というメリットになることもあります。

　そのほか、血液透析の長期化や加齢に伴う血管系の合併症やシャントの血管不足などで血液透析での透析が困難になったり、週3回の通院が困難になったりするなど、血液透析療法を続けることが患者さんや家族の生活の質（QOL）の低下につながることがあります。透析医療の人生の最終段階における医療（終末期医療）*の1つの手段として、柔軟性が高く身体的負担の少ない腹膜透析を選択する場合もあります。

*平成27年3月に厚生労働省　検討会において終末期医療から名称変更

　つづく

23

8月

2022

by 秋葉祐二

紹介状なしで総合病院等へかかる費用の増額について

健康保険税が高いんです！　　令和4年4月1日に実施された22年度の診療報酬改定によって、「大病院への紹介状なしでの受診」に関する特別料金の増額が決定し、令和4年10月1日から変更となることとなりました。そもそも、「なぜ、紹介状なしで大病院を受診してはいけないのか」ということですが、大病院では高度な医療が必要な患者が多いため、専門的な医療や対応を大病院が担い、日常的な病気やケガについては個人病院やクリニックが担うという分業体制になっているのです。まずは町の医師に診てもらい、大病院での検査や診察が必要と判断された場合に、紹介状を作成し、受診するという流れになるわけですね。また、大病院側としても、紹介状があるということは、一定の担保がある（町の医師が検査等を必要としている、背景事情等に不可解なことがない）ため、安心して診ることができるのです。　　さて、この特別料金ですが、現在の金額と改定された金額を比べてみましょう。　　　ここで勘違いをしないでいただきたいこととしては、この改定によって病院側が儲かるといった仕組みではないということです。患者負担になった金額というのは、元々保険適用となっていた項目が適用外になっただけなので、病院に支払われる金額に変わりはありませんが、健康保険が負担する金額が圧縮されるということです。あえて紹介状をもらわずに大病院を受診する患者に対して、健康保険がそこまで手厚いサポートをする必要があるのか？ということだと思います。現在は高齢化社会が進み、健康保険の負担が国と若年層に重くのしかかっています。（現に私は1年間に1回も病院に行かないにもかかわらず、高額な健康保険料を毎月収めていますので・・・。）

　そもそも、ほとんどの方は払ったことがないと思いますし、今後も払うことがないと思いますので、そこまで心配する必要はありません。しかし、私たちの知らないところで、日々色んなことが変化しているということは知っていても損はないと思います。　

22

6月

2022

by 秋葉祐二

医師も色々、改めて診断書と病院情報の重要性を

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　本日の病院同行は、朝・夕のダブルヘッダー、一日に２院は久々です。埼玉と神奈川で、それ程遠方ではなく、難なくこなしました。東京の中心に事務所を置いたメリットを活かしています。

　とくに午後の整形外科は、今まで私が同行した数百軒に及ぶ整形外科の中でも高評価でした。まず、交通事故治療に慣れていらっしゃるよう、患者へ治療はもちろん、的確な対応をしてきたようです。そして、症状固定の診察でも、神経学的所見をしっかりとって、的確に診断書に落とし込んでいます。

　一方、多くの医師は、自賠責の後遺障害の認定基準が知らされていないことから、独自の診断になりがちです。それは、臨床上の判断ですから間違いではありませんが、賠償上の見地とは微妙にズレます。つまり、必要な所見が漏れる、無駄な記述、的外れな観察などです。そして、スカスカな記載はまだましな方で、余計なことを延々と書き込む傾向です。

　何故、私共が病院同行を行い、診断書の記載に立ち会い、医師と折衝するのか・・・それは、不正確、不完全、不明瞭な診断書を排する努力の一環なのです。的確な診断書こそ、審査側が欲する情報と思います。無駄なく正確が一番、そこに、誇張や患者が有利になる誘導などの余地はありません。

　診断書は交通事故被害者の運命を左右する、最初の証明書なのです。だからこそ、積極的に介入する必要があるのです。それを保険会社任せにすれば、右から左へ、何ら内容を精査することなく、事務的に審査に回されます。これが、後に再請求（実態より低い等級が認定されて、異議申立）が必要となる理由の一位です。

　また、弁護士や業者に任せても、その経験や力量の差がもろに出ます。知識や経験が乏しければ、何級を想定して、どの検査を追加し、どのような記載が望まれるか、これらが分からないと思います。多くは書かれてから内容を精査しているようですが、一旦書かれた内容を医師に修正させることはかなりの難行です。できれば、書かれる前に手を打つべきです。しかし、病院同行・医師面談は簡単ではありません。知識と実践の積み重ねにより身に付ける特殊技術です。そのような技術の研鑽が、つい数年前から交通事故に取り掛かった弁護士・行政書士にあるか疑問です。　　業者選びの問題はさて置き、まずは、医師の交通事故外傷への理解と知見が問われます。今回の医師は★★★でした。実は、秋葉事務所では、首都圏を中心に全国の個人開業医・整形外科、数千軒の情報・評価リストを、１２年以上記録し続けています。このデータは、新たな被害者さんの病院選びに大きく寄与しています。これこそ、他者に抜きんでる実力と自負しています。

26

4月

2022

by 秋葉祐二

経皮的椎体形成術について

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圧迫骨折に対する術式？　　交通事故外傷ではあまり馴染みがありませんが、骨粗しょう症の方や高齢者が転倒などの原因によって脊椎を圧迫骨折することがよくあります。骨粗しょう症患者は一千万人前後いると言われており、特に70歳以上の女性に多い病気です。交通事故外傷の圧迫骨折では保存療法が一般的であり、高い確率で11級7号か12級13号が認定されるでしょうが、今回は高齢者や骨粗しょう症患者が圧迫骨折をした場合に、どのような処置が施されるのか記載してみます。　高齢者や骨粗しょう症患者は、圧迫骨折によって寝たきりの状態につながる危険性があるため、保存療法ではなく経皮的椎体形成術と呼ばれる手術を行うことが多いようです。経皮的椎体形成術はPVP若しくはVPとBKPに分類されます。どちらも同じような手術ではありますが、違いが少しあります。　 ○ PVPとは、Percutaneous（経皮的） Vertebro（これはエスペランサ語らしく、英語ではVertebralとなり脊椎のという意味）Plasty（形成する）の略で、圧迫された椎体内に医療用のセメントを注入することによって、瞬時に補強固定し、かつ痛みをとるため、その後の椎体圧迫の進行を抑える治療です。　 ○ BKPとは、Balloon（風船） Kypho（後弯） Plasty（形成する）の略で、先程説明したPVPとほとんど同じですが、セメントを注入する前に造影剤入りのバルーンカテーテルを差し込み、膨らませ、椎体を元の形に戻します。（このとき、15分ほど放置するようです。）元の形に戻った椎体内には空洞ができますので、その空洞にセメントを注入し、補強固定します。　　どちらも健康保険適用ですが、病院によっては自由診療となる場合がありますので、注意が必要です。尚、PVPは局所麻酔ですが、BKPは全身麻酔でレントゲン透視をしながら行いますので、PVPよりも時間がかかります。しかしながら、バルーンを使った方が入血栓のリスクが軽減され、より安全性も高いようです。BKPはより訓練を積んだ医師しか行うことができないため、限られた病院でしか実施できないみたいです。　　先日、同居している祖母が転倒し、圧迫骨折の診断で即入院、GW中に上記手術を行うことになりましたため、この記事を書かせていただきました。この処置が交通事故被害者にも実施することになれば、11級7号の認定が激減することになるでしょうね。　続きを読む »

21

4月

2022

by 秋葉祐二

診断書を書く判断は医師、しかし・・

　交通事故治療を複雑にすることは、加害者となる第３者が治療費を負担することにつきます。つまり、賠償問題が絡むので、医師は診断書の記載に一定の注意、緊張感を持つことになります。例えば、患者が訴える症状は事故外傷によるものか？　直接因果関係が無ければ、相手方に補償する義務はありません。すると、医師は事故とケガに関係があるかないか、その判断を迫られる立場なのです。

　一つの例として、事故にあった後、肩関節の痛みや可動域制限を訴える患者です。肩腱板損傷となれば、その損傷は事故のダメージによるものか、経年性の劣化（年齢変性）による症状なのかが問われます。年齢が４０～５０代ともなれば、多くの中高年は普通に五十肩で痛めています。この場合、原因は経年性、いわば病気に近いもので、事故外傷から離れます。それをうかつに「事故のせい」と診断すれば、治療費を負担する加害者側、多くは保険会社に恨まれます。少なくとも賠償問題は治療費等をめぐって激化、長期化することでしょう。したがって、診断書の記載は慎重にならざるを得ないのです。　　しかし、事故と因果関係があるのであれば、「ある」と主張するのが被害者側に立つ私達の立場です。まったく関係のない訴えに沿うことはできませんが、医師の見解を求めることが出発点です。なかなか診断書を書いてくれない医師に対して日々、悪戦苦闘となるのです。　　　書かぬなら、　　書かせてみようホトトギス（秀吉）　　書くまで待とうホトトギス（家康）　　殺してしまえホトトギス　（信長）

　　　　私達の取る方法として多くを占めるのは、やはり「秀吉」型の工夫です。診断書記載までの段取りや事情を整理して臨みます。因果関係の資料を提示、医師が安心して判断頂けるよう準備をします。

　場合によっては、時間をかけた「家康」作戦もあります。これは、一回断られようと事情の変化に伴って、再び記載依頼をするものです。中には３か月後に再チャレンジすると、一度記載を断ったことをすっかり忘れて了解した医師がおりました。まるで記載の判断はその日の気分ですね。そして、殺すことはありませんが、「信長」型の強硬手段をとることもあります。数年に１回程度のレアケースですが、この例はここで話すことはできません。　　明日の作戦はオーソドックスな「秀吉」型です。初見の先生ですが、これまでの資料を踏まえ、理路整然と事情と経緯を説明すれば、きっとご理解下さると思います。変な先生は１０人に１人位、たいてい話せばわかるのです。　　

19

4月

2022

by 秋葉祐二

スポーツ外来とは？

　スポーツ外来とは、運動中に起こった捻挫や肉離れなど、主に筋肉系のトラブルを対象とした整形外科の専門外来の通称です。患部の診断・治療のみならず、スポーツ復帰までのリハビリテーションや再発防止にも取り組んでいます。中にはプロスポーツチームに帯同するチームドクターも担います。

　スポーツでの３大故障部位は肩・肘・膝です。　肩：腱板損傷、反復性肩関節脱臼・亜脱臼、投球障害肩、SLAP損傷

肘：野球肘、テニス肘、離断性骨軟骨炎、関節ねずみ

膝：靭帯損傷、半月板損傷

　　スポーツ中に受傷する外傷（脱臼、捻挫、骨折、靭帯損傷など）はもちろん、肘や肩など関節の繰り返し動作で生じる障害（野球肩・肘、テニス肘など）、これらを専門に診るドクターです。更に肩や膝などパーツに特化した専門医もおり、最近はこれらパーツごとの専門外来も増えたと思います。いずれも、交通事故外傷に通じるもので、大変頼りになります。　

29

3月

2022

by 秋葉祐二

究極の３択、あなたならどれを選ぶ？

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　１、ウィル・スミスさんに平手打ちをくらう　２、鬼束ちひろさんの蹴りを受ける　３、河村市長に噛まれる　　　どれも嫌だなぁ。　日々の仕事も選択の連続です。　明日の病院同行の被害者さん、診断名が実に１０か所に及び、事前認定による初回請求では５つも後遺障害を取りこぼしました。毎度のことですが、傷病名が多いと診断書はじめ書類不足のまま、おざなりの審査になりがちです。再請求でいくつか再認定させるミッションとなりました。　　本来、整形外科だけではなく３つの科に診断書を依頼する必要がありました。しかし、毎度のことですが、診断書が各科で書かれておらず、整形外科のみの一枚です。当然、いくつかの障害がスルーされてしまいました。秋葉事務所としては、遅ればせながらすべての科に受診し直して進めることになります。しかし、主治医は異動で不在、主治医無きまま各科に当たるのか・・被害者さんも重傷のダメージから体力・気力が尽きて諦めムードです。

　さて、どうしようか？　受診科を一つに絞って診断書を依頼、漏れた障害を一括記載頂いて勝負することにしました。その取捨選択はまさに究極の３択でした。限られた条件で結果をださなければならない難しいご依頼となりましたが、秋葉事務所にはそれを克服するデータを持っています。

　弊所の各地域の病院・ドクター情報は伊達ではありません。主治医が異動ながら、複数の医師が携わった整形外科の診断書に、かつて、ご協力を頂いた医師の名前を見つけました。この患者思いで誠実、そして話のわかる先生なら、きっと本件の複雑な状況でもご理解ご対応下さると思いました。僭越ながら予約の際に、無理を言ってこの先生一択でお願いしました。　　　理想的な診断書はいつだって医師次第なのです。きっと明日はこの先生によって、良い方向へ進むはずです。　　冒頭の三択ですが…鬼束ちひろさんの蹴りは救急車を破壊する威力ですから、無事では済まない。何よりヒールでのキックは痛そうです（忘れてあげなよ）。やさしい河村市長ならあま噛み、せいぜい歯形が付くだけですが（いい加減、忘れてあげなよ）、この節衛生上よろしくない。したがって、平手打ちのウィル・スミスさん一択（暴力はいけませんが、かっこよかった）、今回の方針を決めました。グーではなくて良かった。　

10

3月

2022

by 秋葉祐二

診断書・画像の郵送請求はやり易くなったかもしれません

　被害者さんに代わり、診断書や画像を代理取得することは日常業務の一つです。病院によっては、同意書を提出しても「患者本人じゃなきゃダメです」と受け付けない病院もあります。また、「郵便はダメです。窓口申請で」との対応もあります。何かと、苦労する医証の代理取得ですが、１０年前に比べると病院側が柔軟になった印象です。　　そもそも、病院側のルールは絶対です。法律や理屈をこねてもダメなものはダメとはねつけられます。請求する患者及び、私共のような業者は従うしかありません。恐らく、交通事故などもめ事に関与したくない病院側の警戒も加算していると思います。それが月日と共に軟化しています。理由は、数が増えたことに尽きると思います。昔に比べ、賠償意識の向上とネット情報の増大が、交通事故賠償で泣き寝入りをする人を減らしています。積極的に診断書等を収集する被害者が増えたはずです。また、関連する業者も１０年前に比べ、数倍の数になったと思います。結果、病院側が慣れてきたのだと思います。

　また、ここ数年はコロナ禍により、病院窓口への接触機会を減らすこと＝大義名分が加わりました。「コロナ禍ですので・・」との言い訳は各所に有効です。　　とかく、病院に対して患者側は平身低頭、弱い立場です。診断書はじめ、医証の収集は治療とは別の問題として、患者側の負担になっています。病院側の理解がより深まり、より融通が利くようになって欲しいものです。　　

04

3月

2022

by 秋葉祐二

King of pain それは尿路結石

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　尿路結石（私の場合、より細かく言うと尿管結石）の痛みは、「痛みの王様（king of pain）」と言われ、女性の陣痛に次ぐ激痛と言われています。

　私は子供の頃から大きなケガや病気もなく、まぁ健康優良児でした。しかし、５０を過ぎて健康診断の標準値を保てなくなりました。やはり４０代の激務が祟っているのか・・。昨年は血糖値の高騰から、３カ月にわたり糖尿病治療をしました。まったくの病気知らずは過去のものとなったのです。

　それから半年、生活習慣の改善、食事のバランスを心掛け、LDLコレステロールのみ標準値オーバーながら、すべての数値を正常値に戻したのです。順調に８キロ体重を落とし、筋トレから体脂肪率をどんどん下げていきました。順調です。あと３月もすれば、１０年前の体に戻れます。

　しかし、そこには陥穽がありました。血糖値を下げることに専念したことで、ビタミン補給に注力のあまり、葉物野菜の過剰摂取からショウ酸を取り過ぎたのでした。たんぱく質を意識して、ショウ酸形成となる肉類も多かった。さらに飲料はコーヒーと紅茶、ビールばかりで、純粋な水分補給がまったく足らなかった。結果、尿管結石で苦しむことに。バランスの取れた食事とはかくも難しいものか・・何事も性急や極端は必ず無理がくるもの、時間をかけて改善すべきだったのです。

　尿管結石を経験した方はご存じと思いますが、その激痛は逃げ場なく、私の場合は最初の疝痛発作は１４時間続きました。とくに痛み止め処方前の４時間はきつかった。のたうち回る痛みでした。１０日～１か月程で石が排出すれば、痛みの発作はなくなります。その間、痛み止め常備の生活となります。　　健康の維持、それはとてつもなく高尚な目標とせざるをえなくなりました。仕切り直して、体質改善・健康維持に時間をかけて取り組むことにします。有名な話ですが、田中みな実さんは一日２ℓの水を飲むと聞きました。「まさか、そんなに飲めるかぁ？」と思っていましたが、実際モデルさんの多くは普通に毎日、水を1～2ℓ摂取しており、芸能人の美容法は理にかなっているようです。尿管結石の予防はまさにそれ、水を毎日2ℓ位飲まなきゃダメなのです。

　今後は、「目指せ、田中みな実さん」をモットーに取り組みたいと思います。　　日頃、画像の掲載に快く応じて下さった被害者様に感謝ですが、今回、秋葉も画像を提供しましょう。医師から「ＣＤを観ても（石は）わからないよ」と言われたＣＴ画像でしたが、職業柄「わかってしまうんだなぁ」。

25

2月

2022

by 秋葉祐二

ドクターショッピングとセカンドオピニオンの違い

　ドクターショッピングとセカンドオピニオン、それぞれの意味ですが、以下の通りです。医療用語ですが、大分一般的になってきたと思います。　　さて、交通事故受傷に限らず、複数の病院に足を運ぶ患者さんが一定数おります。改めて、両者の違いを整理したいと思います。　（１）セカンドオピニオンとは？　　セカンドオピニオンとは、自分の病状や治療方針について、主治医以外の他の医師の意見を求めることです。

　患者さんが他院の医師の意見を求める場合、まず、主治医に相談し、紹介状と共にそこでの診療データの提供をお願いすることが基本的な流れです。

　ひと昔前は、「俺の診察が気に入らないのか（怒）」とへそを曲げる医師もおりましたが、現在はより良い医療を検討、あるいは別の医師の見解を活かすことから、ほとんどの医師が理解を示しています。　（２）ドクターショッピングとは？　　一つ目の病院の診察に満足がいかず、二つ目の病院へ行ったけれど納得せず、さらに別の病院へ行く、このような病院巡礼を繰り返すことを言います。

　患者の「もっとよい治療法があるはず」との気持ちはわかりますが、多くは根拠の乏しい単なる思い込みのもと、理想の治療や見解を示す医者を探し求めています。経験上、精神的に弱っている患者さんに多いようです。

　（３）ドクターショッピングとセカンドオピニオンの違い　　ドクターショッピングをする患者さんにしてみれば、「自分が納得する治療を受けるために意見を求めるのだから、セカンドオピニオンもドクターショッピングも同じでしょう？」と思います。

　しかし、両者は似て非なるものです。その違いとは、まず、セカンドオピニオンは主治医の「第一の意見」に、別の視点を追加・検討し、患者さんにとって最善の治療法を選択するためのものです。これに対してドクターショッピングは、患者さん自身の勝手な期待から、「理想の治療法を勧める病院・医師を探す」ことに終始します。

　また、セカンドオピニオンでは医師間で診療情報をやり取りし、そのうえで「第二の意見」を聞いて、改めて主治医と患者さんで治療方針を話し合います。対して、ドクターショッピングではこのようなやり取りをすっ飛ばして、勝手に別院に受診することが多いようです。最終的にバラバラに医療情報が集まるだけで、主治医の統括が及びません。結局、自分にとって最善の治療がわからず、医師からも「面倒な患者」扱い・・このような窮地に陥るのです。

「知らんわい」

24

2月

2022

by 秋葉祐二

ＰＲＰ療法とは

　膝関節はじめ、各関節の痛みの軽減によく目にする治療法です。スポーツ選手の治療法としても有名です。少し調べてみました。　（１）ＰＲＰ療法（自己多血小板血漿注入療法）とは？　その効果は？

　ご自身の血液中に含まれる血小板を利用した再生医療です。血小板の成分だけを高い濃度で抽出し、患部に注射します。

　スポーツ外来では肘や膝、靭帯損傷・骨折などの治癒を高める目的で行われます。従来の治療法として、テニス肘、ゴルフ肘、ジャンパー膝などの膝の膝蓋腱炎、アキレス腱炎には、ステロイド剤を注射していました。また、変形性関節症の方に対する薬物療法としては、痛み止めの内服やヒアルロン酸の注射などを行ってきました。総じて、靭帯損傷や骨折では、固定して時間を待つしかありませんでしたが、この療法で積極的に改善を図ることができるようになりました。　　この療法が痛みを軽減させる理屈を説明します。血液中の血小板には組織修復＝自然治癒力を促進する様々な成長因子、サイトカインなどの分子が多く含まれており、これらの分子が周囲の細胞に働きかけ、損傷した組織の修復が促進され、「早期治癒」や「痛みを軽減」させるのです。　（２）膝の痛みに対するＰＲＰ治療

　ひざの変形・痛みは、ＰＲＰ療法との相性が良いと言われています。例えば、膝関節の変形で悩んでいる方は変形の進行に伴い、軟骨がすり減ったり、半月板が傷んだり、炎症が起きてひざに水がたまったりします。ＰＲＰはこうした組織の修復を促したり、関節の炎症を抑制を図ります。

　しかし、血小板自体は軟骨や半月板にはならない細胞のため、完全に軟骨が無くなってしまった部分にPRPが軟骨を作ることは不可能です（それは、iPS細胞による再生医療の分野に期待がかかっています）。完全に軟骨が削れて、骨どうしがぶつかり合い骨も削れてしまいO脚が進行、変形性膝関節症になりますが、PRPではそれを進行を抑制する効果を期待しているのです。

　薬物に頼った既存の治療が無効であった方の中にも、PRPを関節に注射することにより痛みが取れる方がいることが分かりました。また、PRPは自分の血液ですので、薬物のように副作用を起こすことは滅多にないというのも、この治療が欧米でも広く支持されている理由の一つです。　　＜順天堂医院さま、Dr.KAKUKOスポーツクリニックさまHPを参照しました＞　

21

2月

2022

by 秋葉祐二

サーモグラフィーを求めて

　最近、とある依頼者さまの検査でサーモグラフィーを実施することになりました。お馴染みの赤～緑色に温度変化を観る画像検査です。最近では、コロナ対策として病院の入り口に体温を計るカメラがありますが、これはサーモグラフィーの応用で、スポット放射温度計と呼んでいます。

　サーモグラフィーは様々な症例に使われますが、多くは抹消神経障害や血流障害を観察するものです。どこの病院でも設備があるものではありません。来週あたりに紹介状を得て、患者さんに撮ってもらおうと思います。　（1）サーモグラフィーとは

　簡単に言いますと、赤外線（放射線）温度カメラを用いて皮膚表面の温度分布を測定し、画像表示したものです。この検査は末梢の循環障害検査などに用いられています。　（2）標準値（温度）は？

① 手指：31.1〜33.7℃　手背：31.8〜34.2℃

② 大腿：32.6〜35.4℃　下腿：32.6〜35.8℃　

③ 足首：32.0〜35.4℃　足背：32.0〜34.6℃ 　　通常、皮下脂肪の多い部分の温度は低く、皮下脂肪の薄い筋肉質の部分では温度が高くなります。また、手指、足趾先端は、血管運動が他の部分に比べて高度であるため、温度変化が大きく、左右差が出やすくなります。四肢の場合、左右対称で、左右差が0.6℃以下が正常とされています。

＜参照：『新訂版　検査値早わかりガイド　第2版』（編著）江口正信＞　　　この検査機器、大学病院にしかないと思いきや、意外と個人開業医でもできたりします。かつて、むち打ち患者で上肢～手指に神経症状が残った患者さんのエビデンス（医学的な証拠）として、熱心に検査をして頂いたお医者さんがおりました。面白いので自賠責の後遺障害申請に検査画像を提出しました。

　結果は・・当然に１４級９号止まり。やはり、自賠責では検査結果として重きを成していないようです。　

28

1月

2022

by 秋葉祐二

お医者さんの受難

　今朝のニュースでご存じと思いますが、埼玉の猟銃立て籠もり殺人事件、今回は在宅訪問医が犠牲となりました。先月は大阪の精神科クリニックの放火殺人事件が記憶に新しいところです。それぞれの加害者は、患者あるいは患者の家族です。事後の報道から、両先生は地域で評判の良いお医者さんであり、多くの患者さんに信頼されているそうです。人格者とさえ思います。なぜ、医師の受難が起きるのでしょうか。　　私共も交通事故被害者さんの対応が仕事ですが、業務の一つ一つはもちろん、精神面でも丁寧なケアが必要です。それが治療を担う医師ともなれば、責任及びそのプレッシャーは数倍にもなるかと思います。患者さんの中には身体以上に、心を病んでいる人もいるでしょう。少ないとは思いますが、サイコパスのレベルに及ぶ人も含まれているはずです。患者に親身になることで、誤解に基づく恨みや、理不尽なマイナス感情を持たれる可能性があります。人と密接になる仕事ほど、対人リスクが存在すると痛感します。

　かつて、犯罪心理の本で読んだ一節を思い出しました。「人間は持ち上げて落とされることに一番恨みを感じる」そうです。これは、一度手を差しのべて、後に手を離すことです。実例では、最初は親身に話を聞いてあげて、助けてくれる期待値を上げますが、最後になって「これ以上、面倒見れません」と見放すことです。普通に考えれば、期待を上げた側の勝手な思い込みでしかありません。しかし、相手を慮ることや論理的な解釈にならず、恨みにまで発展してしまうのです。これは、診療内科医にとって日常のことだと思います。この点、アメリカでは心療内科医がもっとも危険な医療者だと言われているそうです。

　私も、交通事故被害者をそれこそ1000人近く面談してきました。被害者さんは大なり小なり、身体のケガから精神的ダメージに発展するものです。その中でも、明らかにサイコ的に危険レベルの方もいたと記憶しています。私達でさえ、気を付けて対応しています。患者さんに対して、良い医師ほど面倒見がよく、精神的に濃厚な関係になります。今回の2つの事件でも、きっと懸命に患者さんとその家族にあたってきた先生なのでしょう。とくに在宅医療を志す医師は少ないと聞いています。被害にあった先生は2市1町、およそ300人の患者を担当していたそうです。その地域にとっての損失は計り知れないものがあります。　　この機に訪問医療について整理しました。＜以下、ホメディさまHPから引用＞　 ○ 訪問診療と往診の違い

　医療は受ける場所によって、以下の三つに分かれます。

① 外来医療（外来診療）：病院や診療所の外来に通って受ける

② 入院医療：入院して受ける

③ 在宅医療：患者さんの自宅などで受ける

　在宅医療のなかで医師が患者さんの自宅などに出向いて行う診療が「往診」や「訪問診療」です。

　医師が、診療上必要があると判断したとき、予定外に患者さんの自宅などに赴いて行なう診療が「往診」です。これに対して、在宅医療を行なう患者さんで、疾病や傷病のため通院が困難な方に対し、医師が、あらかじめ診療の計画を立て、患者さんの同意を得て定期的に（たとえば1週間に1回あるいは2週間に1回など）患者さんの自宅などに赴いて行なう診療が「訪問診療」です。

　在宅医療は、医療関係者が、患者さんやご家族と相談の上、計画にもとづいて定期的に訪問し、治療や経過観察をする医療行為で、24時間体制で対応しています。在宅医療には、医師が訪問して診察や経過観察を行う訪問診療、看護師が訪問してケアを行う訪問看護、理学療法士や作業療法士が行う訪問リハビリテーションなどが含まれます。

23

12月

2021

by 秋葉祐二

待機的整形外科的手術の臨床効果について