膝関節はじめ、各関節の痛みの軽減によく目にする治療法です。スポーツ選手の治療法としても有名です。少し調べてみました。 　 （１）ＰＲＰ療法（自己多血小板血漿 注入療法）とは？　その効果は？

　ご自身の血液中に含まれる血小板を利用した再生医療です。血小板の成分だけを高い濃度で抽出し、患部に注射します。

　スポーツ外来では肘や膝、靭帯損傷・骨折などの治癒を高める目的で行われます。従来の治療法として、テニス肘、ゴルフ肘、ジャンパー膝などの膝の膝蓋腱炎、アキレス腱炎には、ステロイド剤を注射していました。また、変形性関節症の方に対する薬物療法としては、痛み止めの内服やヒアルロン酸の注射などを行ってきました。総じて、靭帯損傷や骨折では、固定して時間を待つしかありませんでしたが、この療法で積極的に改善を図ることができるようになりました。 　 　この療法が痛みを軽減させる理屈を説明します。血液中の血小板には組織修復＝自然治癒力を促進する様々な成長因子、サイトカインなどの分子が多く含まれており、これらの分子が周囲の細胞に働きかけ、損傷した組織の修復が促進され、「早期治癒」や「痛みを軽減」させるのです。 　 （２）膝の痛みに対するＰＲＰ治療

　ひざの変形・痛みは、ＰＲＰ療法との相性が良いと言われています。例えば、膝関節の変形で悩んでいる方は変形の進行に伴い、軟骨がすり減ったり、半月板が傷んだり、炎症が起きてひざに水がたまったりします。ＰＲＰはこうした組織の修復を促したり、関節の炎症を抑制を図ります。

　しかし、血小板自体は軟骨や半月板にはならない細胞のため、完全に軟骨が無くなってしまった部分にPRPが軟骨を作ることは不可能です（それは、iPS細胞による再生医療の分野に期待がかかっています）。完全に軟骨が削れて、骨どうしがぶつかり合い骨も削れてしまいO脚が進行、変形性膝関節症になりますが、PRPではそれを進行を抑制する効果を期待しているのです。

　薬物に頼った既存の治療が無効であった方の中にも、PRPを関節に注射することにより痛みが取れる方がいることが分かりました。また、PRPは自分の血液ですので、薬物のように副作用を起こすことは滅多にないというのも、この治療が欧米でも広く支持されている理由の一つです。 　 　＜順天堂医院さま、Dr.KAKUKOスポーツクリニックさまHPを参照しました＞ 　

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　最近、とある依頼者さまの検査でサーモグラフィーを実施することになりました。お馴染みの赤～緑色に温度変化を観る画像検査です。最近では、コロナ対策として病院の入り口に体温を計るカメラがありますが、これはサーモグラフィーの応用で、スポット放射温度計と呼んでいます。

　サーモグラフィーは様々な症例に使われますが、多くは抹消神経障害や血流障害を観察するものです。どこの病院でも設備があるものではありません。来週あたりに紹介状を得て、患者さんに撮ってもらおうと思います。 　 （1）サーモグラフィーとは

　簡単に言いますと、赤外線（放射線）温度カメラを用いて皮膚表面の温度分布を測定し、画像表示したものです。この検査は末梢の循環障害検査などに用いられています。 　 （2）標準値（温度）は？

① 手指：31.1〜33.7℃　手背：31.8〜34.2℃

② 大腿：32.6〜35.4℃　下腿：32.6〜35.8℃　

③ 足首：32.0〜35.4℃　足背：32.0〜34.6℃ 　 　通常、皮下脂肪の多い部分の温度は低く、皮下脂肪の薄い筋肉質の部分では温度が高くなります。また、手指、足趾先端は、血管運動が他の部分に比べて高度であるため、温度変化が大きく、左右差が出やすくなります。四肢の場合、左右対称で、左右差が0.6℃以下が正常とされています。

＜ 参照：『新訂版　検査値早わかりガイド　第2版』 （編著）江口正信 ＞ 　 　 　この検査機器、大学病院にしかないと思いきや、意外と個人開業医でもできたりします。かつて、むち打ち患者で上肢～手指に神経症状が残った患者さんのエビデンス（医学的な証拠）として、熱心に検査をして頂いたお医者さんがおりました。面白いので自賠責の後遺障害申請に検査画像を提出しました。

　結果は・・当然に１４級９号止まり。やはり、自賠責では検査結果として重きを成していないようです。 　

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　今朝のニュースでご存じと思いますが、埼玉の猟銃立て籠もり殺人事件、今回は在宅訪問医が犠牲となりました。先月は大阪の精神科クリニックの放火殺人事件が記憶に新しいところです。それぞれの加害者は、患者あるいは患者の家族です。事後の報道から、両先生は地域で評判の良いお医者さんであり、多くの患者さんに信頼されているそうです。人格者とさえ思います。なぜ、医師の受難が起きるのでしょうか。 　 　私共も交通事故被害者さんの対応が仕事ですが、業務の一つ一つはもちろん、精神面でも丁寧なケアが必要です。それが治療を担う医師ともなれば、責任及びそのプレッシャーは数倍にもなるかと思います。患者さんの中には身体以上に、心を病んでいる人もいるでしょう。少ないとは思いますが、サイコパスのレベルに及ぶ人も含まれているはずです。患者に親身になることで、誤解に基づく恨みや、理不尽なマイナス感情を持たれる可能性があります。人と密接になる仕事ほど、対人リスクが存在すると痛感します。

　かつて、犯罪心理の本で読んだ一節を思い出しました。「人間は持ち上げて落とされることに一番恨みを感じる」そうです。これは、一度手を差しのべて、後に手を離すことです。実例では、最初は親身に話を聞いてあげて、助けてくれる期待値を上げますが、最後になって「これ以上、面倒見れません」と見放すことです。普通に考えれば、期待を上げた側の勝手な思い込みでしかありません。しかし、相手を慮ることや論理的な解釈にならず、恨みにまで発展してしまうのです。これは、診療内科医にとって日常のことだと思います。この点、アメリカでは心療内科医がもっとも危険な医療者だと言われているそうです。

　私も、交通事故被害者をそれこそ1000人近く面談してきました。被害者さんは大なり小なり、身体のケガから精神的ダメージに発展するものです。その中でも、明らかにサイコ的に危険レベルの方もいたと記憶しています。私達でさえ、気を付けて対応しています。患者さんに対して、良い医師ほど面倒見がよく、精神的に濃厚な関係になります。今回の2つの事件でも、きっと懸命に患者さんとその家族にあたってきた先生なのでしょう。とくに在宅医療を志す医師は少ないと聞いています。被害にあった先生は2市1町、およそ300人の患者を担当していたそうです。その地域にとっての損失は計り知れないものがあります。 　 　この機に訪問医療について整理しました。＜以下、ホメディさまHPから引用＞ 　 ○ 訪問診療と往診の違い

　医療は受ける場所によって、以下の三つに分かれます。

① 外来医療（外来診療）：病院や診療所の外来に通って受ける

② 入院医療：入院して受ける

③ 在宅医療：患者さんの自宅などで受ける

　在宅医療のなかで医師が患者さんの自宅などに出向いて行う診療が「往診」や「訪問診療」です。

　医師が、診療上必要があると判断したとき、予定外に患者さんの自宅などに赴いて行なう診療が「往診」です。これに対して、在宅医療を行なう患者さんで、疾病や傷病のため通院が困難な方に対し、医師が、あらかじめ診療の計画を立て、患者さんの同意を得て定期的に（たとえば1週間に1回あるいは2週間に1回など）患者さんの自宅などに赴いて行なう診療が「訪問診療」です。

　在宅医療は、医療関係者が、患者さんやご家族と相談の上、計画にもとづいて定期的に訪問し、治療や経過観察をする医療行為で、24時間体制で対応しています。在宅医療には、医師が訪問して診察や経過観察を行う訪問診療、看護師が訪問してケアを行う訪問看護、理学療法士や作業療法士が行う訪問リハビリテーションなどが含まれます。

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　興味深い記事があったので、記載したいと思います。因みに待機的手術とは、外科的機器やメスなどを用いて、計画的に患部を切開して治療的処置を行うことを指すようです。要するに緊急手術のような場合を除いた、手術する前に十分検証、説明をした上で行う手術ということですね。 　 　多くの一般的な待機的整形外科手術は保存治療と比較して、全体/サブグループにおいて有効と思われるが、より効果的であることを示す強力で質の高いエビデンスはないという。英国・National Institute for Health Research Bristol Biomedical Research CentreのAshley W.

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TUGテストとは、Timed Up & Go Test　の略です。 　 　最近、水頭症の専門医と面談の機会があり、医師から教わった事を基に、日本運動器科学会さまのHPから引用、記事にまとめました。今後も高齢者のご相談・ご依頼者さまの介護や障害の評価として、度々目にするはずです。 　 　 　Timed Up & Go ...

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最近経験した知覚検査について

　この検査は、皮膚の感覚を検査し、末梢神経疾患、熱傷、術前・術後の神経診断や回復時のリハビリに使用されることが多いようです。全部で20本あり、下の品番から「1.65、2.36、2.44、2.83、3.22、3.61、3.84、4.08、4.17、4.31、4.56、4.74、4.93、5.07、5.18、5.46、5.88、6.10、6.45、6.65」とあり、1.65が一番直径の短いものです。

　検査方法としては、まず患者に目を閉じてもらいます。その後、2.83番のモノフィラメントを使い、どこを刺したか当ててもらいます。このとき、皮膚から2センチ程度離したところから1.5秒かけてフィラメントを垂直に下ろします。フィラメントがたゆむまで力を加え、再度1.5秒かけて皮膚から離します。この刺激を3回まで行い、反応をみます。このモノフィラメントで認識できるようであれば、知覚検査は正常と判断され、検査は終了となります。認識できないようであれば、徐々に直径の大きなモノフィラメントにしていき、どこで認識できるのかみます。 6.65については評価にばらつきがありますが、大体同じ評価となります。

　より細かく領域を区分する場合には、正常域を緑、低下域を青、防御低下域を紫、防御喪失域を赤、深部圧痛のみor測定不能を赤+黒斜線で当該部分を塗ります。その他、異常な応答や3秒以上の反応遅延、皮膚の乾燥、硬化、光沢、色調及び発汗異常など、特記すべきことがあれば記載することとなっています。

　もちろんこの検査も他覚的所見として捉えることは可能ですが、やや自覚症状に重きを置いた検査であるため、審査側はそこまで重要視していないのではないかと考えます。現に6.65でも判別不可の被害者であっても、神経症状は醜状痕に含めての評価に留まっております。とはいえ、「神経症状も評価に含まれる」という文言を付けてもらうことが、示談交渉で役立ってくるのです。残存した症状をあますことなく後遺障害認定に結びつけられた被害者こそが、最後に笑うことができるのです。 　  おなじみの針とブラシは鞄の中に持っているよ 　

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第８話：「医師のメンツと医師法第１７条」（秋葉が勝手につけかえたタイトル） 　 　第８話のエピソードですが、毎回のように放射線技師である五十嵐技師が、医師に「MRI検査をして下さい」と意見具申も、医師から「必要ありません（技師の分際で医師に口出しするな ＃）」と一蹴されます。その傷病名と処置ですが、鏑木医師（放射線科医）は、単なる虫垂炎（いわゆる盲腸）で経過観察と読影判断しました。対して、五十嵐技師（実は医師免許を持っており、アメリカの第一人者と権威される医師からも認められているほどの実力）は、造影剤CTの画面に虫垂炎にしては不自然な「濁り」を指摘して、医師を怒らせました。その時の鏑木先生の怒りを要約すると、「判断をするのは医師の専権であり、技師が検査を主張するなど医師法１７条違反だ」となるわけです。

　結局、ヒロインの甘春 杏先生（放射線科医）も五十嵐技師と同じ疑念から、MRI検査を実施し、その結果は虫垂腫瘍でした。五十嵐技師の読影が正しかったことになり、鏑木先生はメンツ丸つぶれです。 　 　この毎度のエピソードから、医師法の根本原則とも言える、１７条を読んでみましょう。 　 ○ 医師法（昭和２３年法律第２０１号）

第１７条　医師でなければ、医業をなしてはならない。

第３１条　次の各号のいずれかに該当する者は、３年以下の懲役若しくは１００万円以下の罰金に処し、又はこれを併科する。 　一　第１７条の規定に違反した者 　 【解釈】

　医師法第１７条に規定する「医業」とは、当該行為を行うに当たり、医師の医学的判断及び技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、又は危害を及ぼすおそれのある行為（「医行為」）を、反復継続する意思をもって行うことであると解している。

　 　このように、医師でなければ医療行為をしてはならないと規定しています。条文の赤字、青字の部分がキーワードです。赤字について、ドラマでは医師以外が治療行為に含む「検査の判断」はできないとして、医師以外からの意見を問題視しています。もちろん、五十嵐医師は患者の事を思っての発言です。対する鏑木先生の態度は、患者第一ではなく、単なる権威主義ですね。別に看護師や理学療法士など、医療従事者から医師に意見具申することは、患者第一が浸透している病院では普通のことです。つまり、風通しの良い環境です。逆に、資格・立場上のプライドや上下関係を重んじる医師や病院もドラマ同様、普通に存在するのでしょう。そのような病院は、およそ院長が威張っており、厳しいヒエラエルキーの下、医療従事者の皆さんは委縮して仕事をしています。そんな病院を規模の大小関係なく、いくつも見てきました。

　青字の部分もポイントです。例えば、路で倒れている人を介抱したとして、その人が医師資格を持たないからと言って、直ちに違法にはならないことになります。反復継続とは、「業として≒毎度お金をもらって」治療行為を行うことを含みますが、「意思をもって」いれば足りて、「業として」とうたっていません。この解釈から、お金をもらわなければOKとはならず、無償であっても医療行為を厳しく制限していると言えます。

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　新型コロナの対応に日夜従事されている医療関係者の皆さまには、感謝と尊敬しかありません。その気持ちは一点の曇りもないつもりです。しかし、昨年から回数は減ったものの、病院同行の日々を送る私達には、どうしてもひっ迫度が伝わってきません。 　 　感染者が毎日千人単位で発表されています。院内感染に神経をとがらせているはずの病院ですが、今年は院によってかなり差があります。昨年のある病院では、入り口に特設会場を設け、検温と消毒どころか今日まで２週間の足取りまで詳細に記入、軽い問診すらありました。しかし、最近では、入り口に申し訳程度にアルコール消毒液のポンプが立っているだけ、何のチェックもない病院も増えているように思います。

　昨年より感染が拡大しているというのに、個人開業医も総合病院もコロナ対策は昨年より下火なっているようです。病院もコロナ慣れなのでしょうか、以前ほどコロナにピリピリしていないと思います。一方、コロナ受け入れ病院は病床数が各地で臨界点を超えているそうです。つまり、ひっ迫しているのは保健所とコロナ受け入れ病院だけなのです。

　昨年、諸外国では日本と桁違いの感染拡大が起こり、死亡者数も日本と比べられない位に大変でした。したがって、「コロナ受け入れ病院」に留まらず、すべての医療機関にコロナ受け入れが求められたのは必定でした。欧米では、専門科は最初からひっ迫、畑違いの科にまでコロナ患者の受け入れをせざるを得ず、医療崩壊となりました。皮肉なことにその結果、早くから歯医者さんやドラッグストアでの予防接種が進みましたが・・。

　欧米諸国と対比すれば、日本の医療ひっ迫はコロナ対応の一部の病院の現象に思えるのです。日本の医療崩壊とは、コロナ対応病院のみの崩壊の意味に聞こえます。やはり、どこか余裕を感じてしまうのです、日本は。

　結果論ですが、昨年からの時間的猶予を考えれば、内科に限らず他科にも人員と装備を拡大、そしてベット数を増大させることはできたはずです。対して日本の医療業界自体、コロナ対策をなりふり構わず全科に拡大することに消極的な印象が残ります。既得権益の為とまでは言いませんが、医師会は保守的なのかなぁと思います。国も、毎年のインフルエンザ流行程度の災厄と思いたく、医療の受け入れ態勢に予算を割かなかった・・色々と邪推が起きてしまいます。未知の感染症、変異株の続出も想定外、将来予想のつかない現象に、国も自治体も後手に回ることは仕方ないのかもしれません。 　 　来週は高齢者である父の予防接種の予約が入っています。アメリカの例に倣って、全国民へのワクチン接種を急ぎたいものです。 　 　 　 　 　

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