切断肢では、その立証作業はありません。診断書に「下肢の切断」の記載で十分です。問われる点は、膝上か膝下かで、４級・５級に分かれます。それ以外は、その他の後遺障害を漏らさず、認定させることでしょうか。本件の場合、最終的に併合３級となりました。切断肢で４級になっている為、他部位の立証努力はそれ程重要ではなかったようです。
お気の毒なケガでしたが、救いはご本人が前向きなことでしょうか・・
４級相当：１下肢欠損 + 股関節機能障害
１０級７号：第２中手骨 骨幹部骨折
１２級６号：橈尺骨 粉砕骨折
事務所のある八丁堀はその名の通り、お堀に面した町です。江戸時代より残った亀島川が、高速道路にならずに残っています。現在、新川地区を囲む、この水路に隅田川の水上交通が敷かれたら良いと思っています。事務所から、市場が移転した豊洲やお台場に船で往復が可能となります。
江戸時代は当たり前に水上路が発達しており、墨田川の各所に船着き場があったのです。聖路加病院のある築地地区にも船着き場はあります。聖路加ガーデン前ですが、まだ便数が少なく、主要な交通手段に至らないようです。将来、船着き場の拡充と増便が進めば、気軽な都民の足になると思います。八丁堀・船着き場から都営水上バスで聖路加病院へ・・風情がありますね。
夜景もきれいな聖路加ガーデン ↓ 明石町河岸公園、この右手が船着き場です。
ビル内もX’mas仕様に
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三角・月状骨間 解離 （さんかく・げつじょうこつかん かいり）
（１）病態
↑ 図の通り、三角・月状骨間の靭帯が断裂して発症します。
手関節の疼痛、可動域制限などがあり、月状骨と三角骨のある尺側部分に圧痛点が見られます。ＸＰの舟状･月状骨角は２０°以下で手根掌屈変形が認められます。ＸＰ、手関節正面像では、月状骨三角骨間での両骨間に間隙が存在します。月状・三角骨 開離は、前回の舟状・月状骨 開離に次いで高頻度に発生するものです。両骨間の靭帯が過伸展、あるいは断裂した状態なので、手根靱帯損傷（LT靱帯開離）とも言われます。 （２）治療
単独損傷の場合、発見が難しいもので、通常のＸＰでは見逃されることが多く、ジクジクした痛みが続くときは、専門医によるＭＲＩ、各種ストレス撮影や関節造影検査などで立証しなければなりません。
初期には保存療法とし、ギプスや装具で外固定します。ただし、改善の無いまま放置すると、慢性の手関節痛となります。また、TFCC損傷を併発することもあり、次いで、尺骨突き上げ症候群となれば、TFCCの円盤部の摩耗や断裂が生じ、進行するとLT靱帯が断裂します。
痛みどころか、手関節の可動域制限が生じたとなれば手術適用です。まず、関節鏡から術式の検討をします。損傷程度により、鏡視下デブリードマンを実施、開離2mm以上でピンニング固定します。簡単に言いますと、デブリードマンは、両骨の間隙にある離開の原因となる不要な組織を取り除く掃除です。ピンニングは、両骨を細い金属ピンでホチキス止めのようにくっつけます。 続きを読む »
舟状・月状骨間 解離 （しゅうじょう げつじょうこつかん かいり）
（１）病態
↑ 図の通り、舟状・月状骨間靭帯が舟状骨の靭帯付着部で断裂して発症します。
舟状･月状骨角は、正常では３０～６０°ですが、７０°以上となると手根背屈変形、舟状・月状骨間解離となり、ＸＰ手関節正面像では、舟状骨と月状骨の間が２ｍｍ以上の間隙が認められます。 （２）治療
治療は、受傷後の早期では、手根骨の配列を整復、Ｋワイヤーで６週間、その後装具を６週間装着することになり、このレベルでも、職場復帰には、６ヶ月を要します。受傷後かなり経過しているときは、舟状骨を周囲の手根骨と固定する手術が実施されます。 （３）後遺障害のポイント
Ⅰ.
月状骨脱臼 （げつじょうこつだっきゅう）
（１）病態
手首の付け根の骨は、８個の小さな手根骨で構成されています。これらの手根骨は２列に並んでおり、１列目は親指側から、舟状骨・月状骨・三角骨・豆状骨、２列目は、大菱形骨・小菱形骨・有頭骨・有鉤骨と呼びます。これらの手根骨はお互いに関節を作って接しており、複雑な靭帯で結合されています。
月状骨は、右手の背側では、舟状骨の右隣、有鈎骨の下部に位置しています。手根骨の脱臼では月状骨が圧倒的多数で、月状骨周囲脱臼と呼びます。手のひらをついて転倒した際に、月状骨が、有頭骨と橈骨の間に挟まれてはじき出されるように、手のひら側に転位・脱臼します。月状骨と橈骨の位置関係は正常ですが、月状骨とその他の手根骨との関係が異常となって背側に転位するもので、しばしば見逃されるので、注意しなければなりません。
月状骨周辺の橈骨遠位端骨折、舟状骨骨折を伴うこともあります。 （２）治療
疼痛、運動制限、圧痛、腫脹を発症し、脱臼した月状骨が手根管圧迫や突出したときは、手根管症候群を生じることがあります。単純ＸＰの側面画像で、月状骨が９０°回転しているのが分かります。
徒手整復が治療の中心ですが、整復できないケースや、再発予防・手根管症候群予防の必要から、手術を選択し、靭帯の縫合なども実施されています。近年、手根不安定症の発症を防止する観点から、手根骨間の徒手整復経皮的ピンニング（切開をしないで徒手で転位した手根骨を整復し、皮膚の外からワイヤーで固定する方法）や観血的靭帯縫合（切開手術で転位した手根骨を整復し、ワイヤーで固定、損傷した靭帯を縫合する方法）が積極的に実施されています。 （３）後遺障害のポイント
Ⅰ.
舟状骨骨折（しゅうじょうこつこっせつ）
（１）病態
舟状骨（しゅうじょうこつ）は親指のつけ根に存在しています。転んで手のひらを強くつくと、手関節を構成する手根骨の１つ、舟状骨が骨折することがあります。交通事故では、自転車とバイクの運転者に多く起こります。経験上、手根骨では一番骨折の多い骨と思っています。
舟状骨骨折の症状は、手関節を動かすと痛みが強く、手のひらの親指側を押すと痛みが出現することで、握力は低下します。
相談会では、被害者さんの訴えで予想を２分しています。親指のつけ根が痛んだら舟状骨骨折、小指のつけ根が痛んだらＴＦＣＣ損傷を疑います。舟状骨は手関節にある８つの手根骨の１つで親指側にあり、手根骨の中でも重要なものの１つです。船底のような彎曲をしているので船のような形の骨ということで舟状骨と呼びます。舟状骨は、親指の列にあり、他の指の列とは４５°傾斜して存在しています。そのため舟状骨の骨折は、通常のＸＰでは見えにくく、見逃されることが多いのです。やはり、他の手根骨同様、ＸＰよりもＣＴが有用です。
舟状骨は血液の流れが悪いため、骨が付きにくく、偽関節になりやすい特徴があります。骨折と骨の血行状態を知るには、ＭＲＩが役立ちます。骨癒合の経過観察に医師から指示されるはずです。と言うか、MRI検査をしてくれないと困ります。 続きを読む »
有頭骨骨折（ゆうとうこつこっせつ）
（１）病態
有頭骨とは、中指の中手骨の真下にある手根骨の１つで、右手では有鈎骨の左横に位置しています。交通事故では、転倒した際に手をつく、あるいは、直接の打撲で骨折することが多く、自転車やバイクの事故で多く損傷する場所です。有頭骨の骨折では、手首の可動域制限と運動時の疼痛を残すことが予想されます。
手根骨は８つの骨で構成されていますが、交通事故では、舟状骨、月状骨、三角骨、豆状骨、有鉤骨、有頭骨で骨折が多発しています。これらの複数が骨折・脱臼していることもあります。被害者の方から激痛の訴えがなされることは少なく、平面画像のＸＰでは確認しにくいことが特徴です。すべての手根骨に言えますが、立体的にぐるっと観る事ができるＣＴが有用です。出来るだけ早期にＣＴ検査が望まれます。 （２）治療
骨折部が亀裂程度では、保存的に癒合を待つことになります。骨折部が離開してしまうと、当然に癒合に時間がかかります。その場合、手術となりますが、2本のスクリュー（headless compression screwなど）にて固定します。骨の欠損部が大きい場合、自家骨移植を行った上で固定します。 （３）後遺障害のポイント
Ⅰ.
有鈎骨骨折（ゆうこうこつこっせつ）
（１）病態
鉤骨折（こうこっせつ）とも呼ばれ、右手では、薬指と小指の中間、下方にある手根骨の１つで、手のひら側に、突起＝鉤が存在する特異な骨です。交通事故では、バイクのアクセルを握った状態での出合い頭衝突で、右手に多く発症しています。自転車、バイクから転倒する際に、手をつくことでも発症しています。交通事故以外では、ラケットやバット、ゴルフのグリップを振ることで、有鈎骨骨折が発生しています。
（１）病態
腱鞘炎は、タイピングなどの事務作業で、限度を超えて上肢を酷使した場合、発症する・・と広く知られています。交通事故のように一度の衝撃で発症することは、通常ありません。稀に、骨折や打撲・捻挫の予後、二次的な発症となるかもしれません。少し踏み込んで解説します。まず、前腕～手関節の構造から、
※ 腱鞘 腱が通るトンネル
※ 長母指外転筋腱 親指を伸ばす働き
※ 短母指伸筋腱 親指を広げる働き ◆ ド・ケルバン病 ＝ 狭窄性腱鞘炎(きょうさくせいけんしょうえん)
右手首の腱鞘炎で代表的なものは、ド・ケルバン病です。ド・ケルバン病は、長母指外転筋腱と短母指伸筋腱が、腱が通過する腱鞘で狭窄された状態です。腱鞘、腱が走行するトンネルが炎症し、トンネルの空間が狭められて腱の滑走が妨げられるのです。
症状は、手首の腫れ、痺れ、多少の熱感があり、親指を動かすときに痛みが生じ、物を掴んだり持ち上げたりすることが困難になります。親指を酷使した結果、腱や腱鞘への負担から発症します。妊婦や出産後、更年期の女性に多くみられます。スポーツでは、テニスをしている人に多いと報告されています。1985年に狭窄性腱鞘炎を報告したスイスの医師、フリッツ・ド・ケルヴァンの名前から付けられました。
↑ 親指を曲げ、グー状態で小指側に手首を曲げると激痛が走るフィンケルシュタインテストにより診断されています。
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業務日誌ですが、昨日から「手の後遺障害シリーズ」に突入しました。あやかって手湯を。 伊豆箱根鉄道は、病院同行でも度々利用します。昨日は大仁駅（おおひと駅）でした。一応、温泉のある観光地のはずですが、駅前に人はなく、コンビニどころか空いている商店もありません。しかし、駅のロータリーに温泉があります。足湯もできそうな湯だまりもありますが、手を洗うのに便利です。
今年、三島～沼津地点の整形外科が２院も閉院となりました。過疎化の影響もあるのでしょうか。
手の障害をシリーズしますが、まず、手の構造と働きを説明します。 手や指は、叩く、擦る、物をつかむ、握る役割を果たしていますが、複雑な人間のからだの中でも特に繊細な構造となっています。手や指には繊細な知覚があり、様々な情報を脳との間でやり取りしています。
複雑な構造をした骨・関節、それを取り巻く筋肉や腱、神経、血管がぎっしりと凝縮されているため、ほんの小さな怪我でも、日常生活や仕事上で、大きな支障が出現することが予想されるのです。
指先から下に、末節骨、中節骨、基節骨、中手骨と呼ばれますが、親指には、中節骨がありません。中手骨の下に位置するのは手根骨で、遠位手根列には、大菱形骨、小菱形骨、有頭骨、有鈎骨が、近位手根列には、舟状骨、月状骨、三角骨が配列されています。
手根骨のうち豆状骨は尺側手根屈筋腱の中にある種子骨です。具体的には、橈骨と尺骨および８つの手根骨で構成される手関節、指には２４の関節など多数の関節を有しており、手の骨は、８つの手根骨、５つの中手骨、５つの基節骨、４つの中節骨、５つの末節骨の合計２７本の骨で構成されています。 ※ 種子骨（種子骨障害）
種子骨は、植物の種子のような丸い形をしている骨で、手や足の骨に多くみられます。腱や靭帯を円滑に動かす役割や、骨と腱の摩擦を抑え、腱が外れる（腱の脱臼）を防ぐ役割があります。 さらに、手関節の尺側には、ＴＦＣＣ＝三角線維軟骨複合体が存在し、手首の骨を支え、手首の外側の衝撃吸収作用の役割をしています。
次回 ⇒ 腱鞘炎
後の損害賠償上、「関節が曲がらない」機能障害の等級は67歳まで逸失利益を請求します。一方、「痛み」の神経症状は14級9号で5年、12級13号で10年と、上限の相場があります。関節の可動域に影響する骨折の場合、その癒合状態から、どうせ認定されるなら賠償金額が高騰する機能障害が望ましいという前提があります。
本件も機能障害の対象案件でした。しかし、67歳を過ぎた高齢者の場合、機能障害の上限を過ぎており、神経症状での認定であっても逸失利益に差が生じません。したがって、機能障害を克服するよう、リハビリを長く取る判断が良いのです。この判断こそ、正しい解決への道になります。
本件の場合、そもそも相談が遅かったので、結果論となりますが、なんとか13号でも良いので12級を確保することが課されました。
治療と賠償の両立こそ、秋葉事務所の務めです
【事案】
横断歩道を歩行・横断中、右折してきた対抗自動車に衝突され、受傷した。脛骨（すね）の膝下部分を骨折し、スクリューと鋼線で固定した。その後、リハビリを継続し、１年半が経過していた。 【問題点】
骨折と固定の状態から。膝関節の可動域制限で12級7号の対象であったと思う。しかし、長期のリハビリで改善となった点は良いが、14級に下げられた場合、賠償金の低下を甘受しなければならない。急ぎ、症状固定に進め、痛みなど諸症状から12級13号を目指すことにした。 【立証ポイント】
相談を受けてから直ちに病院同行した。改善良好ながら、「正座ができない」等、具体的な症状を診断書に記載頂き、12級へのアプローチを試みた。
結果、12級13号を容認頂いた。引き継いだ弁護士も、短い交渉で慰謝料満額と逸失利益もほぼ10年間にまとめた。可動域制限など残さず、改善させることが一番です。しかし、賠償金獲得との両立こそ完全解決と思います。
（１）病態
足指の基節骨、末節骨が黒ずんで見えますが、これがＳｕｄｅｃｋ骨萎縮です。
ズディック骨萎縮は、ＸＰでは、関節軟骨や骨質が保たれたまま高度な骨萎縮が認められます。受傷後、比較的短期間の内に関節部の疼痛、関節の拘縮、血行障害を訴え、皮膚に特有の光沢を示します。この特有の光沢を、医学的には浮腫状の腫脹と呼んでいます。
ＸＰで著しい骨萎縮が認められ、手関節、下腿部、踵骨の骨折に好発しています。骨梁も骨皮質も薄く、スカスカに写し出されるのです。このことを、医学では、関節を中心に帯状脱灰現象を認めると言います。 （２）治療
治療は局所の理学療法、痛みを緩和する目的でステロイド剤の内服、血行障害等自律神経障害の緩和を目的とした交感神経節ブロック、交感神経節切断が行われます。つまり、難治性の疾患です。普通の整形外科での治療は難しく、専門外来を受診する必要があります。CRPS（Complex regional pain syndrome＝複合性局所疼痛症候群）と判断されるものは、その専門外来になります。最近では「痛みの外来」などと称している院も多いようです。
実際に「痛みの外来」での診療に立ち会ったことがあります。医師は、患部のエコー画像を観ながら、患部に注射をします。薬剤は、痛み止め薬、キシロカインなどの麻酔薬を調合、症状の経過を見ながら工夫して調合しているようです。 ◆ ズディック骨委縮とCRPS
ズディック骨委縮の状態に陥った患者さんの多くは、すでにCRPSを発症しています。神経性疼痛の最悪例で、その原因は完全に解明されていないと言えます。交通事故外傷後に発症し、その治療が長期化することから、常に賠償問題に発展します。 詳しくは 👉 ＣＲＰＳについて 概論と近況 （３）後遺障害のポイント
骨折に起因した難治性疼痛は、ＣＲＰＳ ＴｙｐｅⅡ、カウザルギー（最近はこの診断名を使わない傾向です）が後遺障害等級の対象となります。関節の可動域に影響するケースもありますが、機能障害としての認定は大変に高いハードルになります。やはり、画像所見、つまり、骨が痩せた画像が決め手となります。画像上、明瞭であれば「局部に頑固な神経症状を残すもの」＝12級13号が検討されます。画像が曖昧、そもそも骨折等が無い場合は、症状の一貫性から「局部に神経症状を残すもの」＝14級9号が残ります。
ズディック骨委縮を伴うCRPSなどの場合、症状の深刻度から、労災では「神経系統の機能に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの」＝第9級の7の2や、それ以上の等級が認定された例もあります。しかし、対自賠責保険・対任意保険なると・・9級以上は訴訟で勝ち取るしかないようです。 次回 ⇒ 手の障害に進みます
【事案】
バイクで走行中、路地から飛び出してきた自動車に衝突される。その衝撃によって対向車線の飛ばされた結果、対向車に轢かれてしまう。 【問題点】
10級7号は母指あるいは、他の指2本の機能障害であるが、直接的な傷病名はないものの、骨折後に拘縮が進んだため左手の母指（親指）に可動域制限が生じていた。
【立証ポイント】
多くの部位の認定とその併合結果から、これ以上の繰り上げ等級にはならず、積極的な立証作業は必要なかった。専門スタッフによる計測と記載だけとした。後遺障害診断書の可動域数値は日整会の標準値とはかけ離れていたが、左右差が1/2だったため、何食わぬ顔で請求したところ、10級7号が認定された。 ※併合の為、分離しています
（令和６年１月）
【事案】
バイクで走行中、路地から飛び出してきた自動車に衝突される。その衝撃によって対向車線の飛ばされた結果、対向車に轢かれてしまう。 【問題点】
事故から約3年が経過しており、ご相談にいらしたときには、既に12級レベルまで可動域が回復していた。10級が認定されてもおかしくないほどのお怪我だったため、相談がもっと早ければ10級認定は容易だった。
【立証ポイント】
直ちに病院へ同行し、後遺障害診断と可動域計測を依頼した。重篤な怪我を負った患者が多いリハビリ病院だったため、計測はスムーズにいき、数値も12級レベルに問題なく収まった。
もっとも後遺障害の認定箇所が多岐にわたるため、12級10級のどちらであっても、他部位の認定結果から8級以上にならなければ繰り上げ等級にはならない・・ひどいケースでした。 ※ 併合の為、分離しています
（令和６年１月）
【事案】
バイクで走行中、路地から飛び出してきた自動車に衝突される。その衝撃によって対向車線に飛ばされた結果、対向車に脚を轢かれてしまう。救急搬送される前から既に右下肢が離断しており、救急搬送先では切断と形成術が行われ、なんとか一命を取り留めた。 【問題点】
股関節への直接的な傷病名はないものの、下肢の切断後、股関節の拘縮が進んだため、可動域制限も生じていた。 【立証ポイント】
本件は膝上の切断肢であるため、後遺障害診断書に診断名を記載していただき、写真を添付するだけで立証完了＝4級5号となった。
切断後の股関節について、可動域数値を確認すると、屈曲・伸展が5°及ばず10級を逃していたが、参考運動である外旋・内旋が1/2であったため、繰り上げとなり10級11号が認定された。
なお、両者が併合すれば3級の計算になるが、「1下肢をひざ関節以上で失ったもの」が上限のルールから、4級相当での認定となった。 ※ 併合の為、分離しています
（令和６年１月）
（１）病態
尺骨神経が、ギヨン管というトンネルの中で絞扼・圧迫されているものです。尺骨神経は、頚椎から上腕の内側を走行し、肘の内側を下降し、手首周辺で、有鈎骨の鈎と豆状骨で構成されるギヨン管の中を通過します。
有鈎骨骨折は、薬指と小指の中間、下方にある手根骨の１つで、手のひら側に、突起＝鉤が存在する特異な骨です。交通事故では、バイクのアクセルを握った状態での出合い頭衝突で、右手に多く発症しています。自転車、バイクから転倒する際に、手をつくことでも発症しています。
手のひら側のＣＴ画像ですが、突起＝鉤が骨折しているのが確認できます。有鈎骨の骨折により、ギヨン管症候群を発症します。
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注目の判決？
先日、10歳児童が運転する自転車と乗用車の衝突事故で自転車側に過失100％を認める判決が下されたというニュースがありました。ニュースからの情報しかありませんため詳細は分かりませんが、少し記載してみたいと思います。 ～下記文章は11月18日の産経新聞より抜粋～
事故現場は信号機のある交差点。男性が運転する乗用車の対面信号は青を示していた。向かって左側に塀があり、見通しは悪い。男性はアクセルペダルを踏まず、徐行して進入。すると左側から赤信号を無視した10歳児の自転車が飛び出してきて、車とぶつかった。車はほぼ停止状態だったため、児童にけがはなかった。
乗用車の運転手は児童側に修理費用を求めて提訴。大阪簡裁は「本件事故の原因は児童にある」との判断を示し、児童側の過失を認定した。判決のポイントは3つ。1つ目は乗用車側が交差点の手前で速度を落とし、徐行していた点。
2つ目はドライブレコーダーの映像から認定した児童側の運転の状況だ。自転車は歩道上を徐行せずに走行し、児童は前方の信号が赤であることを確認しなかった。
3つ目は、車側の事故の予見可能性。この点について裁判所は、現場が見通しの悪い交差点で、赤信号を無視して自転車が飛び出してくることを予見できるとはいえないと指摘した。 児童側は判決を不服として控訴したが、大阪地裁で行われた控訴審でも「児童と男性の過失割合は100対0」と認定された。児童側は上告している。 今回の事故を判例タイムズで照らし合わせると、基本的には【236】自転車80：自動車20となり、そこに児童の修正要素-10が加わり、自転車70：自動車30になることが予想されます。これはお互いに走行していた場合を想定しており、今回の事故では、自動車側がほぼ停止状態にあったということから自転車が勝手に突っ込んできたということになります。また、子どもがケガをしなかったということもポイントかと思います。
当初ニュースを見たときには、画期的な判例が出たと思いましたが、よくよく調べてみると、個別具体的な判断がなされただけであり、この判例をもって基本過失が変わるとは思えません。ちなみにですが、これがバイク対自動車だった場合は【161】0：100となります。やはり免許の有無が関係しているのかもしれません。今後、自転車にも免許が必要になったならば、過失にも変化が生じてくると思います。
【事案】
横断歩道を歩行・横断中、右折してきた対抗自動車に衝突され、受傷した。脛骨（すね）の膝下部分を骨折し、スクリューと鋼線で固定した。その後、リハビリを継続し、１年半が経過していた。 【問題点】
骨折と固定の状態から。膝関節の可動域制限で12級7号の対象であったと思う。しかし、長期のリハビリで改善となった点は良いが、14級に下げられた場合、賠償金の低下を甘受しなければならない。急ぎ、症状固定に進め、痛みや諸症状から12級13号を目指すことにした。 【立証ポイント】
相談を受けてから直ちに病院同行した。改善良好ながら、「正座ができない」等、具体的な症状を診断書に記載頂き、12級へのアプローチを試みた。
結果、12級13号を容認頂いた。引き継いだ弁護士も、短い交渉で慰謝料満額と逸失利益もほぼ10年間にまとめた。可動域制限など残さず、改善させることが一番です。しかし、賠償金獲得との両立こそ完全解決と思います。 （令和６年９月）
ロキソニンとムコスタは常備しておきたいお薬です。
