下肢（太もも・膝） | 後遺障害無料相談『秋葉行政書士事務所』

07

1月

2014

by 秋葉祐二

黒田官兵衛と関節硬縮

　ドラマはあまり見ません。まして一年も続く大河ドラマなど・・。しかし先日NHK大河ドラマ「軍師官兵衛」を観ました。行政書士仲間は戦国好きが多く、皆しっかり大河ドラマを観ています。忘年会でも官兵衛が話題に上がりました。

　さて黒田官兵衛については詳しい方も多いと思いますので人物説明は割愛します。一言で言いますと戦国時代、信長、秀吉、家康の3天下人に仕えた軍師です。様々な逸話が残っていますが私にとって注目すべきことが一つあります。それは後遺障害の観点から「関節硬縮」です。　　まず背景から・・・

　官兵衛が主君織田信長に謀反を起こした荒木村重のもとへ、「謀反を思いとどまるよう」説得のために単身、有岡城へ出向きます。しかし村重は説得に応じず、官兵衛を牢に幽閉してしまいます。この牢は天井低く、官兵衛は座ったままの状態を強いられ、1年間も閉じ込められました。その後、村重の謀反は失敗し、官兵衛は救出されます。しかし下肢、とくに左脚が不自由になり、しばらく自力で歩くことができなくなりました。戦国時代にどのようなリハビリをしたのか、また装具はどうしたのか記録にありませんが、有馬温泉で療養したとの記録があり、杖を使って歩けるまでに回復はしたようです。ドラマの冒頭、小田原城への使者のシーンで足を引きずってましたね。

　ここで官兵衛の病態を分析します。考えられるのは2つ・・

1、くる病　おそらく陽も当たらず不衛生な環境から、ビタミンD不足を原因とする「くる病」が考えられます。大腿骨、脛骨や半月板が石灰化を起こし、ひどいと骨の変形となります。当然脚が曲がったままで伸びず、歩行不能が考えられます。しかし栄養状態の回復と運動療法から回復する病気でもあります。

2、廃用性症候群

　人間の関節は一か月も動かさなければ誰でも固まって曲がらなくなります。これを廃用性関節硬縮と呼びます。狭い牢で一年も歩かず座ったままであれば関節は固まってしまい、元通り100％動くまでの回復は困難となります。

25

10月

2013

by 秋葉祐二

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今更聞けないシリーズ　膝の靭帯の読み方

下肢 , 下肢（太もも・膝） , 医療 , 業務日誌すべて , 部位別解説

　漢字ですと書き方が難しく、言葉にするとカミカミな膝の靭帯の呼び方。医師はカルテ上、英語で略して記載することが多いようです。今日は少し手抜きですが英語表記を復習しましょう。　

前十字靭帯（ACL）＝　Anterior Cruciate Ligament 　　後十字靭帯（PCL）＝　Posterior Cruciate Ligament

内側側副靭帯（MCL）＝ Medial ...

17

6月

2013

by 秋葉祐二

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再生医療で注目されるiPS細胞

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　サイエンス記事からコピペ、手抜き記事ですが、まずはご一読を。　

　再生医療というのは、病気や怪我などで傷ついたり機能を失ったりした体の細胞・組織・器官（臓器・筋肉・骨など）の再生や機能回復を目的とする医療技術の総称である。生きた組織や器官を移植する皮膚移植・骨髄移植・臓器移植だけでなく、人工材料で作られる義手・義足・関節、そして身体機能回復訓練のリハビリテーションなども広い意味での再生医療とされている。

　ただし、こうした方法では難病の根本治療には至らず、臓器移植にはドナー（臓器提供者）の不足、臓器移植後の免疫拒絶反応リスク、他人の臓器を移植することに対する倫理上の問題なども指摘されている。

　このため再生医療で注目されているのが、患者自身や他人から採取した幹細胞を移植して組織や器官を再生する技術だ。幹細胞というのは組織や器官に成長（＝分化）する細胞のことで、分化能力を保ったまま自己増殖する能力を持っている。体の組織や器官が傷ついた場合に、残存する細胞の中で幹細胞が増殖し、傷ついた部分を修復して元の状態へ回復する現象を再生と言う。骨髄造血幹細胞、神経幹細胞、筋肉幹細胞などが知られているが、これらの幹細胞は分化できる範囲が限定される。そして、近年特に注目されているのが皮膚細胞などから作製するiPS細胞（人工多能性幹細胞）がある。

　iPS細胞は受精卵のように体を構成するすべての細胞に分化できる能力を持っている。そして患者の皮膚細胞から作製したiPS細胞を、治療に使う神経や筋肉などの細胞に分化させ、患者に移植することで病気や怪我で失われた機能を回復させることが可能になる。皮膚という完全に分化した状態の細胞に4つの遺伝子を組み込むことによって受精卵のような状態に戻し、受精卵と同様の万能性を作りだしたことが画期的とされ、生物学の常識を覆したと言われている。

　ES細胞の場合は患者と別人の細胞のため免疫拒絶反応リスクが大きくなるのに対して、iPS細胞の場合は緊急時などを除いて患者本人の細胞のため免疫拒絶反応リスクが小さく、倫理面の課題も少ないと考えられている。iPS細胞の基本特許は2009年に日本で成立し、2011年7月に欧州、そして8月には米国で製法に関する特許が成立している。

　iPS細胞による再生医療実用化に向けた課題としては、発がんリスクを低下させる技術、緊急時など他人のiPS細胞を利用する場合に備えたiPSバンクの整備、安全性や品質に関する基準・規制の策定などがあるが、動物が本来持っている自己再生能力を最大限に活用するため、iPS細胞が未来の再生医療の本命という見方が有力である。

　　　　昨年、日本のiPSの最前線、京大の先生から半月板の手術についてご講義を頂きました。その先生は関節の専門医で、半月板の修復・再生手術について日本でトップクラスの技術、実績をお持ちです。研修後の会食でも、術式の説明が続きました。

　交通事故で膝の半月板など軟骨の損傷を負った場合、血の通っている骨と違い、血の通っていない軟骨部分は、自己修復ができないのです。つまり、骨折はくっつくが、軟骨がつぶれたら再生不可能が基本です。そこで損傷した半月板の修復は外科手術が必要となります。手術方法はいろいろありますが、影響のないところの半月板を円形にくり抜いて、損傷個所に埋め合わせる移植術があるそうです。この移植術も半月板組織をiPS細胞の培養で作ることが可能となるはずです。　　交通事故外傷で重度の骨折の手術の場合でも、腸骨や腓骨など比較的人体に影響のない骨を採取し、損傷個所に使う手術が多くあります。これもiPS細胞ですべて解決できる未来が目前のようです。　　

14

6月

2013

by 秋葉祐二

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関節の「可動域制限」と「動揺関節」

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　膝や肘など関節部分を骨折すると、高い確率で後遺障害が残ります。ざっくりと後遺障害の指針を示します。　 1、骨折の癒合後の骨変形や転位（ズレてくっつく）、関節面の不整による可動域制限　 2、骨折が完全に癒合しなかった場合、偽関節による動揺関節　 3、骨折と併発した靭帯損傷、軟骨損傷による痛みから、関節が曲がりづらい　 4、骨折と併発した、もしくは単独の靭帯断裂、靭帯損傷（靭帯が伸びてしまった）による動揺関節　 5、骨折と併発した軟骨損傷による、関節の隙間の狭小化による可動域制限　 6、骨折が正常に癒合したが、関節硬縮や疼痛による可動域制限（ただし、14級9号止まり）　 7、靭帯や半月板が損傷し、疼痛による可動域制限（14級～12級）　　　　さて、もうお解りと思いますが、関節の機能障害は大きく分けてこの２種です。赤は関節の動きが悪くなったもの（可動域制限）、青は関節がぐらぐらになったもの（動揺性）です。両者は同じ骨折を契機とした障害であっても、障害の種類が違うのです。　　可動域制限は、ケガをした腕（膝）と、ケガをしてしない方を比べて、4分の3位までしか曲がらない（12級）、半分しか曲がらない（10級）、硬直、ほぼ曲がらない（8級）と基準が分かれます。

　（ただし、自賠責保険は、この計測だけをもって判断しません。画像上、損傷と一致していないと疑われます。）　　動揺関節は、労災の基準では、硬性補装具の使用状態から12級（たまに装着）、10級（重労働時には装着する）、8級（お風呂以外は常時装着）とします。膝の靭帯が損傷、多くは不全断裂によって、緩んでしまったので、装具をつけないと膝がぐにゃっと崩れます。とくに、階段を降りる時は恐怖だそうです。

　（ただし、自賠責保険は、装具の装着だけをもって判断しません。画像上、損傷と一致していないと疑われます。）　　通常、「可動域制限と動揺関節は並立しない！」これが原則です。この２つの機能障害の次いで、茶色の神経症状の残存（痛みやしびれの継続）が検討されます。この審査の視点に乗って進めないと、後遺障害の立証が迷走します。　　例えば、骨折後、靭帯の複合損傷で動揺性が残ってしまった障害であるのに、靭帯損傷や補償具の使用頻度に触れず、関節可動域の数値が記入されている後遺障害診断書を見たことがあります。つまり青の種類の損害なのに、赤を主張している診断書です。これはズバリ的外れ。当然ながら可動域は、ほぼ正常なので、骨の変形や転位がなければ、茶色の12級13号もしくは最悪14級9号の判断が返ってきます。　　お医者さんも、その辺をよくご理解していない状態で診断書を書いてしまうことがあります。だからこそ、障害の予断が大事なのです。「このケガであれば、このような障害が残りやすい」と予想し、「可動域制限なのか動揺性なのか」を明確に区分しておくのです。これこそ、秋葉の仕事です。医師の「治療」と障害の「立証」を結びつけることなのです。

04

6月

2013

by 秋葉祐二

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頑張れニッポン！　そして半月板損傷

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　本日サッカーワールドカップアジア最終予選、日本vsオーストラリア戦です。引き分け以上で予選突破です。今夜決めたいですね。

　さて半月板損傷の長友選手が復帰しそうです。かつて本田選手も経験した半月板損傷、これはサッカー選手の職業病、かなり多いケガです。交通事故外傷でもおなじみで、大腿骨や脛骨の顆部骨折で一緒に痛める症例を何度も経験しています。その際、外傷による完全な断裂であれば、文句なく後遺障害の対象となります。しかし微細な損傷では陳旧性（古傷）の疑いとなります。これを読影するには専門医の力を借りねばなりません。最近、専門医の診断に立ち合い、初歩的な指導を受けてまいりました。

　まず復習→　半月板損傷・・・専門医の診断から

　それではお待たせしました。「わさわさ」した画像を見てみましょう。