本日は山梨県の竜王へ。前日は東京も雪でしたが、幸い積もるほどではありませんでした。甲府盆地もそれほど深刻な積雪はない地域ですが、途中の大月~笹子付近は結構降ったようです。

 さて今回の病院同行は、相手保険会社打ち切り後、健康保険で通院を続けた被害者の症状固定と後遺障害診断書の依頼です。通常、病院の窓口では交通事故診療と健保診療を明確に分けています。交通事故は加害行為なので自由診療を基本とし、自分で転んだケガなどは健康保険治療となります。両者の一番の違いは病院の利益が2~3倍の差が生じることです。  自由診療は文字通り、治療費の点数1点=〇円を自由に設定します。もっとも20~30円と地域ごとに申し合わせがあるようで、相場があります。対して健保は1点=10円、労災は1点=12円と決められています。このように同じ治療でも病院にとって収入が倍以上変わってくるのです。だからとは言えませんが、健保治療にはなにかと制限がつきます。賠償交渉が付きまとう後遺障害診断書はその最たるもので、健保治療では記載を拒否する医師すらいます。(これは医師法上、少し問題があると言えますが・・・。)したがって健保治療での診断書記載には、大変申し訳ない気持ちでお願いすることになります。東京から足を運んで懇願、誠意を示すしかありません。

26.2.5

毎回、山梨出張は好天に恵まれます。朝日に輝く雪景色はそれは美しいものでした。

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土曜日は月例の有楽町相談会です。今回は年初で少な目でしょうか、16名の参加となりました。半数はむち打ち・腰椎捻挫でしたが、大腿骨骨頭骨折による人工関節置換術、TFCC損傷、膝蓋骨解放骨折、半月板損傷などの相談もありました。

例によって所感をいくつか。

1、異議共同不法行為と加重障害

不幸にして連続して事故受傷する方も少なくありません。受傷部位が同じ場合、重要なのは1回目の事故と2回目の事故の日付です。これを連続して痛めたケガを連綿して生じた障害と判断し、異議共同不法行為として進めていく方針とする。また1回目の治療が終わり、即座に2回目の事故となれば異議共同不法行為としてではなく、1回目で14級、2回目で加重障害の12級を目指すかの選択になります。ほとんどのケースは14級レベルの障害の連続に留まりますので、加重障害の認定を目指して進めることは稀です。

問題意識を持っている事・・・1回目は頚椎捻挫で14級、2回目も腰椎捻挫で14級の場合、別部位であっても2回目もまず普通に「非該当」となります。別部位にいくら14級が追加されても、1回の事故で両方受傷すれば併合の計算となります。しかしそれぞれの別事故であれば加重の考え方となるはずです。しかし調査事務所の非該当理由で「加重」が語られることはありません。「別部位なら新たな障害が「加重」ではなく、「加算」されたと判断できないか?」、つまりもう一回14級(とその保険金)をくれてもいいのではないか・・・このような突っ込みを受けるべき制度上の矛盾を承知しているようなのです。したがって「加重」を理由とした回答は避けて、普通に「他覚的所見が乏しく・・・」との回答がきます。解せない回答ですが、調査事務所の判断の限界かと思っています。

2、行政書士の仕事は限定的

すでに行政書士に等級認定を任せた後の相談者がいらっしゃいました。自転車同士の接触事故ですが、この事故の最大の論点は過失割合です。双方の言い分が食い違っています。目撃証言に乏しく、このままで50:50の解決で収めるしかないような段階となっています。状況証拠、受傷様態から交通事故の科学鑑定が必要です。後遺障害の立証自体は明確な人工関節置換術が施されいるため、非常に簡単です。この事件の立証のポイントは珍しく後遺障害ではないのです。

ここで行政書士だけではなく、元保険調査員、そして弁護士が連携して相談を受け持つ、私たちの相談会が最適となります。本件はまず画像鑑定を進めることにしました。そして正式に受任すれば科学鑑定と弁護士の交渉がスタートします。

本件のように行政書士の活躍できる場面は特に限定的です。本件以外でも多くの場合、事故解決に行政書士で完結する場面は少ないはずです。等級認定後、依頼者の強い希望であれば別ですが、交渉は弁護士に任せることが基本と思います。しかし案件を放さず、書類交渉や紛争センターへの誘導をして報酬を得ている行政書士がまだ多いのが事実です。すべてが不適切とは言えませんが弁護士会から厳しい監視を受けています。

またそのまま何ら解決の道筋をつけず、等級認定をもって仕事を了してしまうのも被害者にとって寂しいものです。もっと士業間の闊達な連携体制が一般的にならないもでしょうか。連携には弁護士服務基本規程12条で非弁提携の疑いが生じやすく、連携のやり取りに細心の注意が必要なのです。

(詳しくは⇒ 関連法について 3-~研修プログラムから )

私というより、業界全体の憂慮と思います。

 行政書士ADRでは自転車事故の相談が一番多いそうです。

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 昨日は自賠責保険の請求形態を復習しました。いずれも請求者本人で手続をすることになりますが代理人による手続も可能です。つまり法的な代理権をもつ弁護士に代行してもらうことが可能です。ちなみに行政書士の代理請求も認められています(「行政書士はできない」という学説、見解もあり)。あまりケースはありませんが①保険会社の一括払い後の求償も理論的には弁護士等に委任ができます。

 さて、問題提起です。一昨日の話では委任請求は報酬の「取りっぱぐれ」を防ぐ手段であることを解説しました。もちろんこれは本音であって、建て前上は「プロによる委任請求なので安心です!」ということになります。もちろん委任された法律家の名前で保険金を受け取ることは代理権を持つ以上、不自然ではありません。が、しかし・・・請求を受けた自賠責にとっては受け取り方が違います。そもそも人身事故では請求の80%以上が①の保険会社による一括払い後の求償であって、当事者もしくはその代理人による請求は圧倒的に少なく、とても目立つのです。例えば被害者請求とした理由は「加害者側に任意保険がない」、もしくは「被害者に責任が大きい事故」である理由から加害者側保険会社の一括払いとならなったケースしかない・・・と自賠責側は思っています。したがって不自然な被害者請求は厳しくチェックされています。それが代理人によるものであれば尚更です。

 私は委任請求をまったくやならいわけではありませんが、原則しません。なぜなら後遺障害の立証を仕事をしている以上、このような自賠責側のチェックを避けたいと思っています。もちろん不正に障害を誇張したり、法的、道徳的に問題のあるような申請は絶対にしていません。しかし自賠責調査事務所は常に詐病者(うそのケガ)など不正請求や大袈裟な被害者の訴えに騙されないよう、厳しく審査しているのです。後遺障害等級を獲ってあげたい業者(からの申請)は調査事務所にとってまったく逆の立場、ある意味「敵」なのです。であれば、業者はなるべく目立たないようにする方が恣意的な審査を避けられると考えています。特に全申請の60%を超える「むち打ち」による14級は、被害者が「痛い」と言っているだけで、他覚的な症状が乏しいケースが圧倒的です。この場合、審査側は「症状の一貫性」「治療過程」等からしか判断できず、最終的には被害者の訴えている「痛い、しびれる」を”信じるか否か”で決定します。だからこそ業者による委任請求という緊張を与えず、フラットに審査していただきたいのです。  しかし被害者側に弁護士が早期に介入した事故であれば、弁護士が委任請求することはむしろ自然なので、余計な予断は与えないと思います。やはり問題なのは行政書士やその他の業者でしょう。

 昨年からむち打ちの認定は厳格化の傾向と聞きます。理由は単に業者による(認定に満たない)請求数が増えた結果かもしれません。それでも私のむち打ち認定は80%以上を確保しています。その全件、行政書士名による委任請求ではありません。委任請求を行い、私の名前を出すことで認定率が上がればそうしますが、保険会社のいらぬ予断を与える弁護士以外の委任請求は、特別な理由がなければ抑制すべきです。少なくとも保険会社出身の私はそう思っています。

 着手金無料を掲げる業者はほぼ全件、委任請求をしているはずです。しかし委任請求すべきか否かについて、案件ごとに判断する慎重さが必要かと思います。後遺障害審査で被害者の運命はほぼ決まります。決して神経質なことではないと思います。

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 昨日の話、自賠責保険の委任請求について続けたいのですが、先に請求方法について復習しましょう。

 自賠責保険の請求とは・・・自賠責保険の請求には分類すると4形態あります。申請数の多い順から説明します。教科書的な解説にならないよう、経験にもとづいた※の補足を加えています。

① 任意保険会社による一括払い後の求償

 現在およそ80%の自動車に任意保険が付保されています。多くの場合、交通事故の人身事故であれば加害者が加入している保険会社が治療費や慰謝料の話し合いや交渉を担当します。そして、示談の末、賠償金を支払うことになります。事故の解決後、あるいは途中、この任意保険会社は被害者に支払った分について、自賠責保険にこの金額を請求・回収します。入院・通院分の傷害支払限度は120万、後遺障害は4000万まで回収できます。一括払いはある意味、任意保険会社の立替え払いです。  数回通院した程度のケガであれば任意保険会社は自賠からほぼ100%回収可能です。超えた分が任意保険会社の負担分となります。

※ 被害者に相手保険の契約があるにも関わらず、自分の自動車保険の人身傷害特約から自らの治療費や慰謝料を受け取るケースもあります。多くは事故の責任が自分にあるケースでしょうか。これも同様に人身傷害特約を支払った任意保険会社が相手の自賠責保険に求償を行います。私は勝手に「16条的一括払い」と理解しています。(本文を読み進めればわかります)

② 被害者がみずから相手の自賠責保険に請求(16条請求)

 これは被害者が加害者もしくは加害者の任意保険会社に対してではなく、直接、自賠責保険に保険金の請求を行います。通常、①の一括払いのように任意保険会社が立替え払いとしてくれるので、わざわざ被害者が手続きをする必要がないとも言えます。しかし例えば相手に任意保険がない場合、また被害者の過失が大きい、責任関係がもめていて埒が明かない、そのような理由から相手の保険会社が対応してくれない場合などの場面には必要な救済方法です。

※ この被害者請求は後遺障害が残った事故の場合に私たちが推奨するやり方です。流れは通院期間の治療費や休業補償などは①の一括払いで任意保険会社にお世話になるとして、後遺障害の審査から②の被害者請求に切り替えます。これで相手保険会社と示談せずとも、後遺障害保険金の先取りが可能です。何より保険金をあまり払いたくない、利害が相反する相手の任意保険会社の手を借りずに自ら審査書類の精査・提出ができます。

③ 加害者が被害者に支払った分を請求(15条請求)

 限定的な方法ですが、典型的なケースで説明します。加害者が任意保険に未加入で被害者のケガについて治療費や慰謝料を自らのお財布から支払ったとします。その金額について自身の自動車についている自賠責保険に請求します。条件は実際に被害者や病院に支払った領収書があることです。特に慰謝料の回収は示談が完了している、つまり示談書の提出が必要です。慰謝料の金額は、あくまで自賠責基準以下を限度に加害者が支払った金額です。

※ 立替え分の回収と言えますので①の一括払いと同じことになります。任意保険会社の自賠責への回収は15条請求となります。  ちなみに③のケースについて私は保険代理店時代の20年で2度しか経験していません。いずれも加害者に任意保険がなく、加害者と被害者と間に入ってこの加害者請求にて解決させました。両件とも1ヵ月通院ほどの軽傷で治療費・休業損害・慰謝料の合計が120万円以下だったので、この加害者が先にお財布から払うことが可能でした。逆を言いますと大きい金額なら加害者の支払い能力が及ばず、結局多くの場合、被害者が②の被害者請求をすることになってしまいます。つまり加害者の経済的な理由(お金がない)、もしくは任意保険に入らない主義(このような人が素直に責任を認めるか?)、うっかり任意保険を切らした(だらしない)・・・このような加害者が誠意をもって自分のお財布から速やかに支払うことなど極めて稀なのです。

④ 仮渡金請求(17条請求)

 被害者が相手から治療費等支払いを受けられない場合、例えば相手に任意保険がない、被害者の責任が大きく相手の保険会社が一括払いをしてくれない等で、急ぎお金が必要なときに以下の表のとおり治療中でも一時金が請求できます。特徴は表の症状となる診断書さえあれば、領収証等がなくても支払われることです。言わば「予想払い」ですね。もちろんこの保険金は治療後の本請求で最終的な保険金から差し引かれます。

症状

金額

死亡

死亡された場合

290万円

重症1

脊椎の骨折で脊髄を損傷したと認められる症状を有するもの

左のいずれか

40万円

上腕または前腕の骨折で合併症を有するもの 大腿または下腿の骨折 内臓の破裂で腹膜炎を併発したもの 14日以上病院に入院することを要する傷害で、医師の治療を要する期間が30日以上のもの

重症2

脊柱の骨折

左のいずれか

20万円

上腕または前腕の骨折 内臓の破裂 病院に入院することを要する傷害で、医師の治療を要する期間が30日以上のもの 14日以上病院に入院することを要する傷害

軽傷

医師の治療を要する期間が11日以上要する傷害 (上記、死亡・重症を除く)

5万円

  ※ 最新の自賠責保険請求案内から抜粋しました。今までは要件=症状が抽象的でわかり辛かったのでしょうか、改定のたびに具体的な症状の記載が増えています。

  ※ あまり知られていませんが診断書、診療報酬明細書(なくてもOKの場合あり)、治療費の領収書があり、被害者の負担が明らかであれば治療中でも仮渡金請求ではなく本請求(16条請求)が可能です。私の場合、当座のお金が必要な被害者に対し、本請求か仮渡金か、どちらの金額が多いかで選択しています。

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 昨日に続き先天性の体幹(骨)の等級表といきたいところですが、見ての通り体幹とは限定されていません。病気による障害も含むため、症状のカテゴリーが広範囲になるからです。また交通事故の自賠責、労災には先天性(生まれつき)という概念がないため、単純な比較は困難です。まったく別の等級表と思って下さい。?

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 上肢、下肢については割と労災・自賠責と同視できましたが、体幹(骨)からは独特のカテゴリーとなります。

 そもそも障害者手帳はケガのみならず病気のケースも含みます。また生まれつきである先天性、元気な人があるときケガや病気で障害を負うこともあります。交通事故は当然ながら「あるときに起きたケガ」なのでその程度・評価は限定的です。上肢・下肢では先天性と後天性の障害にそれほど差がないのでしょうか、同じ表となっています。しかし体幹では障害判定を分ける必要があるようで、障害等級は「あるとき」に負った後天性の障害と、「生まれつきの脳障害」である先天性の障害に区分されています。

 最初に体幹の定義ですが、一般に脊椎と胸骨、肋骨、肩甲骨、骨盤骨を指します。障害はそれぞれ骨折だけではなく、病気による変形(奇形)とそれに付随する運動障害(可動域制限)、荷重障害が該当します。

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 自賠責の後遺障害認定は交通事故被害者が加害側の自賠責保険に請求する際、自賠法によって定められたルールで認定されます。今回取り上げる身体障害者手帳とその等級は行政が障害者に対する福祉を目的として定めた制度です。したがって自賠責の等級とは意味合いも違い、認定される等級も関係ありません。

 税金や医療費、交通機関の割引等のメリットがあります。内容は自治体ごとに異なります。

 身体障害者手帳は、視覚、聴覚、平衡機能、音声・言語・そしゃく機能、肢体不自由、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう又は直腸・小腸・肝臓・免疫機能に障害のある方に交付されます。 手帳の等級は、障害の程度により1級から6級までの区分があります。(7級は2つの障害が併合される場合に影響します=緑色太字)

 障害のカテゴリーごとに随時見ていきたいと思います。今回は「下肢」を取り上げます。

等級

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 後遺障害診断書の代金についてよく質問を受けます。教科書に載っていない実務的な回答をします。おなじみのQ&Aで。

 

Q. 後遺障害診断書の診断書代は非該当の場合、請求できるの?

 むち打ちで6か月通院しましたがまだ痛みが残っています。相手の保険会社の勧めもあったので医師に後遺障害診断書を書いて頂き症状固定としました。病院で診断書代10500円を自費で支払いました。  後日、後遺障害の判定は「非該当」となりました。仕方がないので示談とすることにしました。しかし相手保険会社からの賠償金提示に診断書代10500円は含まれていません。担当者は「非該当だったのだから出ません」とのことです。本当なのでしょうか?

 

A.この回答は規則(法律)と実際(運用)の2側面から整理します。

    民法の解釈で言えば、損害(本件の場合、後遺障害)の挙証責任(証拠を突きつける必要)は被害者にあります。そしてその立証にかかった費用は損害が認められない限り被害者の負担です。したがって後遺障害を立証すべく書いてもらった診断書の費用は、認定されればOK、非該当だったらNOとなります。以上、法的な結論です。

 もう一つの論点は自賠責保険が絡んだ実際です。人身事故には民法より優先する場面の多い自賠法の存在があります。自賠法=自賠責保険の支払い内容において診断書の発行費用は治療関係費の項目になり、支払い基準は「必要かつ妥当な実費」とあります。  任意保険会社の一括払い(病院に直接治療費を払ってくれる)の場合、後遺障害診断書の診断書代が最終月の治療費の中に含まれていると、仮に審査結果が非該当でも払われてしまいます。これは任意保険会社が自賠責保険会社に求償(後に120万円の限度まで請求)する際、問題になるはずです。しかし後で自賠から出なかったので被害者さんへ請求をするケースに出くわしたことがありません。きっと自賠責側も(面倒なので)「必要かつ妥当な費用」として処理したのだと思います。

 本件のように病院窓口で自費で診断書代を支払った場合も同じく、杓子定規に言えば「非該当」となれば認められません。しかしこれも相手保険会社に領収書を提出した結果、何も言われず支払ってもらったことは多いのです。症状固定後、「未精算治療費」の領収証とまとめて請求しますが、一緒に精算してもらっています。これも後に「非該当」が判明したとして、もはや治療費の一環として「必要かつ妥当な実費」として求償処理しているものと思います。

 私は厳密なルールを回避するために、症状固定後すぐに未精算治療費と一緒に請求するようアドバイスをしています。あとは担当者次第といったところでしょうか。無責任な回答ですが何事も規則通りとはならない曖昧な流れもあるです。

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 明日は弁護士事務所でひき逃げ事案の引き継ぎです。本件は政府保障事業に申請をかけ、1年の審査の結果、ようやく高次脳機能障害5級が認定されました。今後の保険請求について、弁護士代理による保険を熟知したテクニカルな請求を遂行していくことになります。

 毎年、数多くのひき逃げや加害者が無保険の相談を受けております。ひき逃げの場合、当然ながら相手からの補償は受けられません。そうなるとご自身が加入している保険を総動員し、一番有利な支払いを受けるべく計画的に進めねばなりません。ケースによってたくさんの選択肢がありますが、まず人身傷害特約(以下、人傷)の加入がある場合とない場合で2分します。

1、治療費

<人傷がある場合>  人傷から支払いを受けられます。そして損保は安く抑えるために健保、業務中・通勤中であれば労災の使用を推奨します。通常、交通事故で相手の保険があり、自身の過失がなければ(少なければ)、病院が喜ぶので自由診療を原則とします。しかしひき逃げの場合の健保使用は病院も仕方ないと思ってくれます。したがって健保、労災の使用で大丈夫と思います。損保と病院の合意が取れれば一括払い(損保会社が病院に直接治療費を支払てくれる)も可能です。  相手がいないので求償することがでできず、損保は大変です(損保も最終的に自賠責に対して求償するように政府の保障事業に求償したいのですが、国は民間で払われるものですら控除すべきとして拒否しています。)

<人身傷害がない場合>  健保、労災の使用は必須です。そして政府の保障事業への請求を進めます。政府の保障事業とは相手がいない場合、国が肩代わりして補償してくれる制度です。自賠責保険と同じく国土交通省の管轄で、審査も自賠責調査事務所で行います。厳密に言いますと自賠責の調査・支払事務は民営化されていますが、政府の保障事業の事務は国交省の公務員が行います。  支払い内容は、自賠責保険とほぼ同じと言っていいでしょう。120万円まで治療費や休業損害、入通院慰謝料が確保できます。限度額がある以上、入通院慰謝料の額を確保するために、健保、労災を使用し治療費を圧縮する必要があります。自由診療では健保の2~3倍の費用がかかりあっという間に120万円を使い切ってしまうからです。                                     

★ まず人身傷害特約が入っているかを調べて!

 この保険の適用如何でその後の運命が分かれます。ご自身の自動車に乗っているときだけではなく、他の自動車や自転車、歩行中の交通事故にも適用できる可能性があります。多くの場合、ご自身だけではなく同居の家族、別居の未婚の子も補償対象に含まれます。

人身傷害特約の復習  ⇒ そして『無保険車傷害特約』は吸収された・・・

別居の未婚の子の復習 ⇒ 「別居の未婚の子」とは・・・

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 台風一過、良い天気になりました。東京では大島の被害が深刻です。ここ数日は風水害のアクセスが多くなるので、過去の記事からの焼き直しとなりますが、台風に対応する保険を解説します。

火災保険の風水害支払

 地震や津波、噴火は別途、地震保険に加入する必要があります。台風の被害も自然災害ですが、普通の火災保険でもカバーされます。住宅火災保険、普通火災保険、団地保険などでは風災は補償されますが水災の補償は付帯していません。「風災」「水害」共に補償しているのは住宅総合保険、店舗総合、住宅金融公庫特約火災保険、債権保全火災保険(ローンを組む時に強制的に加入された火災保険)などです。

1、「風災」

 台風、旋風、暴風、暴風雨などで被害を受けた建物等の被害が対象です。

※ 長らく被害額20万円を超えた場合に有責となり支払対象でしたが、損保ジャパン他、いくつかの損保会社は数年前からこの20万円条件を無くしています。雨樋や窓の破損があった方は証券を再確認してください。

2、「水害」は以下のどちからで支払われます。

(ア)保険金額(再調達価額)の30%以上の損害生じた場合、実損額。

(イ)床上浸水もしくは地盤面から45cmを超える浸水の場合、保険金額の5%。

例・・・建物を1000万円評価で契約した場合、(ア)修理費実額、(イ)50万円となります。

※ (ア)の実損額、(イ)の5%の部分は最近明記していない会社が多いです。恐らく災害規模に応じて流動的な運用部分かもしれません。

★ 土砂崩れは「水害」として対象となります。

自動車保険(車両保険)

 一般条件、エコノミー+A特約、共に台風での風災による被害(風で看板が飛んできてフロントガラスが割れた、ドアを開けた際にあおられドアが壊れた等々)、大雨や洪水の水没(修理費や清掃費)について保険金がおります。

  

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 明日朝の病院同行は台風による交通機関の混乱はもちろん、危険が伴うので延期としました。ニュースでは10~20年に1度の巨大台風と聞きました。22年前の19号を思い出します。    当時、私は保険会社社員で埼玉県の志木・朝霞市を中心に洪水地域を3日かけて回りました。これは被災者から事故報告、火災保険の請求を待つより、ローラー作戦で被災した家を1軒1軒回って、保険金請求手続きをしてしまう方が早いからです。訪問し、まず被害状況を確認します。多くは床上浸水か否かをみます。総合保障タイプや住宅金融公庫特約火災保険の場合、床上浸水で保険金額の5%(上限100万円)の保険が支払われます。写真を取り、請求書に印もしくは署名だけ頂き、2~3日後には振り込みます。スーツ3着泥だらけとなりましたが、困っているときに迅速な事故対応、迅速な保険金支払いをした結果、非常に感謝されました。この時の支払いがご縁で新規契約を頂き、以来お付き合いが続いているお客様もおります。

 注意したのは火災保険未加入や総合タイプではないお客様です。つまり水災の保険金は払われません。隣は加入していたから払われるのにうちは”なし”・・・ご近所間で気まずくなる懸念がありました。そのために保険金支払い対象者には保険が入ることをなるべく伏せて頂きました。このような配慮を神戸、東北の震災同様、集中的な被災地において保険会社社員は心がけています。結果として保険金がでなくて怨嗟の声が上がる一方、感謝の言葉は聞こえなくなります。保険会社は損な役割だなぁと思いました。                        保険会社の払い渋りや不祥事、そして交通事故被害者・・・仕事柄、被害者からの保険会社に対する敵対意識を常に感じています。しかし物事は良悪の二元論で語られるものではありません。何事も光と陰があるもの、見る角度や光の当て方でまったく違うものに写ります。この台風での保険金支払い業務から「物事を一方からの隔たった見方をしない」事が身に付いたように思います。交通事故も加害者がいて被害者がいて、さらに保険会社や病院など様々な利害者が関与します。隔たった立場・視点に固執しては単なる子供のケンカです。交通事故業務はそれぞれの思惑を理解し、全体を見渡す視点と相手の主張を想定し対処する知恵が必要と思います。

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 ある日突然、交通事故でケガを負います。相手の一方的な過失で重篤なケガを負わされた被害者は理不尽の極みです。

 最近の相談者で目立つのは、頑張って治療努力を進め、受傷から数年経ってようやく症状固定となる方です。後遺障害の認定は症状固定時の状態で判定します。例えば骨折後、関節の曲がりが悪くなった、顔に傷が残ってしまった・・・このような被害者さんも医療技術の進歩も相まって、月日を経るごとにどんどん回復に向かいます。  できるだけ回復させるまで症状固定としない、これはまったく正しい行為です。しかしある程度、回復のスピードが一定となったら症状固定とすべき理由もあります。それは補償問題として考えるなら、より障害が顕在である時の方が等級認定しやすいという事実があることです。

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 なめてはいけない県民共済。加入している場合、忘れずに請求しましょう。死亡や入院・通院はパンフレットを見れば保険金が確認できますが、後遺障害は細かく記載されていません。埼玉県、千葉県の約款から以下抜粋、一覧表にしました。障害内容は自賠・労災に準じていますので、それらを見て下さい。  これを作っておくと、「何級でいくら」とスムーズに回答ができます、誰より私が便利なのです。

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 後遺障害が認定されました。自賠責保険、任意保険から保険金を受け取ってまずは一安心です。しかし私たちの仕事はそれで終わりではありません。被害者の加入している他の傷害保険、生命保険、共済等の支払いが可能か否かをチェックします。特に県民共済などは加入していることさえ忘れてしまいがちで注意が必要です。

 この県民共済は共済の中でも特殊で、掛け金は毎月2000円を基本とし、子供にはこどもプラン、お年寄りには高齢者プランとリスク分散しています。また県ごとの共済組合ですので、その県の損害率から補償金額を増減することで調整を図っています。。そして掛け金が予定支払保険金を超えれば、余剰金として「割戻し」といって翌年度返金されます。およそ毎年平均30%が戻ってくるようです。

 まずは月額2000円の総合保障プランを見てみましょう。

保障内容 (掛金2000円のプラン)

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 私の地元越谷市を襲った竜巻から1週間が経ちました。損保ジャパンでも特別事故チームを設置、対応にあたっています。私の担当していたお客様で自動車の被害が2件ありました。先週は竜巻被害で対応する火災保険を説明しましたが、自動車保険、傷害保険もチェックする必要があります。便利な一覧表が日本損害保険協会の資料にありましたので、転記します。

 

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 仕事中、通勤中にケガをすれば労災で治療費や休業補償がなされます。当たり前のことですが現実にはそうならないケースを嫌というほどみてきました。

「労災が認定されない」と会社から言われました。

 まず、会社に労災の適用を断られるケースが多いようです。そもそも労災は会社の判断で適用するものではありません。基本は労働局へ「届出」することで労災の申請は完了します。もちろん業務中か通勤中かの判断があるにせよ、会社の許可などはなからありません。  ただしやっかいなのが申請書に会社の署名と印が必要なことです。これが現実的にハードルとなっています。

そもそも未加入の会社の場合

 会社はたった一人でも人を雇えば労災へ加入する義務があります。加入していない状態で労働者がケガをした場合、罰則があり、近年罰則も強化されています。具体的には労災保険料の追加徴収と罰金です。

 事業主(会社・個人事業主)が故意または、重大な過失により労災保険の加入手続きをしていない期間中に労災事故が起き、労災保険から給付が行われた場合、事業主は最大2年間遡った労働保険料及び追徴金と以下の費用を徴収されます。

1、労働保険の加入手続きについて行政機関等から加入勧奨や指導を受けていた場合

→ 事業主が故意に手続きを行わなかったと認定され、保険給付額の100%を徴収

2、1以外で労働保険の適用事業所となってから1年を経過していた場合

→ 事業主が重大な過失により手続きを行わなかったと認定され、保険給付額の40%を徴収

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Q. 症状固定をすると相手保険会社から治療費がでなくなると聞きました。まだ痛みがあるのでしばらくリハビリを続けたいと思います。しかし病院で健康保険証を提示しましたが、「交通事故なので使えない・・」と困惑しています。健康保険は使えるのでしょうか?

 

A.もちろん問題なく使えます。

 

 まず先日の「健康保険の使用」(初期対応シリーズ ⑥-健康保険の使用)で回答したように、本来、健康保険は加入者の意思で使用できます。しかし第三者の加害行為によるケガの場合、健保側は被害者に支払った治療費を加害者に請求します。いわゆる求償権を行使しますので、「第三者行為による傷病届」の提出を要求してきます。これが基本です。

 さて本件のように症状固定日以後となるとどうなるか?加害行為による支払いはひとまず終わりとなり、健保は加害者に求償しません。そもそも症状固定日の定義は「治療行為を続けても改善が見込めない、一進一退の状態」を指します。治療側(病院)と健康保険側ではこの日をもって慣例的に第三者の責任によるケガの治療は終了としています。つまりここからの治療はご自身で転んだ、風邪をひいた場合の治療と同視します。

 そもそも民事賠償において、症状固定日が加害者の被害者に対する治療費の支払い義務の終了となっています。稀に留保条件(後の再発、再手術の治療費などを払う約束)がつくこともありますが、これが原則です。だから任意保険会社はこの日で治療費の支払いを打ち切るのです。

 病院の事務担当が上から「交通事故では健保は使えません!」と厳命され、その意味も教わらずに機械的に対応していることはよくあります。したがって症状固定日以降の受診では「先日、症状固定しましたので今日から事故扱いではありません」と言えば理解してくれるはずです。少なくとも事務長、婦長、医院長まで話が上る過程でOKとなります。

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 昨日の竜巻報道ですっかり越谷市が全国的に有名になってしまいました。被災地の皆様にはお見舞いを申し上げます。またご心配のお電話を頂き、ありがとうございました。

 私の実家及び、事務所のある蒲生地区は越谷市の南部で、今回の被害が及ぶ地域ではありませんでした。しかし越谷の大袋周辺は保険時代からのお客様や友人が多く在住です。電話をかけまくっていますが今のところ被害は聞いていません。

 竜巻は日本ではめったに起きない災害ですが、その破壊力のすさまじさを映像で確認しました。

 さて、竜巻被害を補償する火災保険について復習しておきましょう。以下は損保ジャパンのパンフレットの記載から抜粋しました。

 台風や暴風雨に伴う強い風が吹くと、屋根瓦が飛んでしまったり、風で飛んできたもので窓ガラスが割れてしまったりといった被害を受けることがあります。また、直後に雨が降れば、建物が壊れてしまった箇所から水漏れが起きて、室内の家具がダメになってしまうことも考えられます。『ほ~むジャパン』、『る~むジャパン』の風災*1・雹災(ひょうさい)・雪災*2補償では、これらの原因により受けた以下のような損害を補償します。

*1風災:台風、旋風、暴風、暴風雨等をいい、洪水、高潮等を除きます。

*2雪災:豪雪、雪崩(なだれ)等をいい、融雪洪水を除きます。

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