可動域制限の正確な計測は当たり前のことではありません。私の経験では医師の計測でも2件に１件は間違っています。それが等級認定上、大きな影響がなければ良いのですが、洒落にならない誤計測もしょっちゅうあるのです。相談会に参加されたことにより、運命が変わった被害者さんの例をご覧下さい。

【事案】

自動車で直進中、Ｔ字路で左方からの自動車の衝突を受け、路外に逸脱、建物に衝突・停止した。その際、右足距骨、尾てい骨、胸骨を骨折した。

【問題点】

受傷１０か月後に症状固定し、後遺障害診断書の記載は完了していた。提出の直前に相談会のチラシを見て、「無料だから、念のため相談しよう」と甲府相談会の会場にいらした。 事故状況、症状から足関節の可動域制限を予想したが、肝心の後遺障害診断書は固く封をされていた。これは「開けて見せて頂けますか」と思い切って提案すべき。相談者さんは迷っていたが、了解を得て確認したところ、やはり誤計測だった。ケガをした方の足関節はわずか５°の制限差しかない。このままでは良くて１２級１３号、最悪１４級９号となってしまう。

【立証ポイント】

受任後、早速、主治医に面談した。再計測を促し、特に健側（ケガしていない方）の数値を大幅に修正頂いた。明らかな誤計測を指摘しては主治医のプライドを傷つける。上手くとりなすことがメディカルコーディネーターの腕の見せ所である。 また事故車両の写真を添付し、日常の困窮点を文章にまとめた。１０級ともなれば丁寧に状況・症状を説明しておきたいところ。

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　もう少し、下肢の実績を続けましょう。今度は重症例です。 　 　実は重傷なほど後遺障害の立証は易しくなります。それは手術を通じて、一通りの画像検査が実施されているからです。 　一方、手術にはリスクがつきもので、患者はそのリスクと効果を比較検討することになります。この部分でメディカルコーディネーターも一緒に考えます。結果として完全治癒すれば問題ありません。しかし、治療手段は必ずしも一つではなく、万全ではありません。何を犠牲にしてどこを治すか？、このような決断が必要な時があります。 　

【事案】

バイクで直進中、T字路で対向自動車が急に右折、衝突したもの。初期診断名は左足関節脱臼骨折、左脛骨天蓋骨折、右橈骨遠位端骨折、モンテジア骨折、外傷性肝損傷、腹腔内出血、びまん性脳損傷(脳の障害はなし）・・以上、左脚と右腕に障害必至の重傷である。

【問題点】

足関節の治療が最も困難を極めた。足関節内顆と外顆にインプラントを埋め込み、スクリュー固定する。その後、可動域確保のために関節鏡下手術で滑膜切除を行う。しかし整復後も足関節の激痛収まらず、体重を支えられない。主治医は最後の手段として、腓骨から骨採取し、足関節の固定術を施行。この固定術によって足関節の可動域は永遠に失わることになった。被害者は可動域を犠牲にする選択をしたのである。

【立証ポイント】

手術を数度、伴ったおかげでCR、CT、MRIすべて画像検査が揃っていた。足関節は完全固定の為、5°の可動が限界で用廃決定。残るは腓骨の採取（変形）で１２級、開放創と手術痕による醜状痕を写真撮影して１４級を計算、以上を漏らさず後遺障害診断書に記載いただいた。８級に併合を加えて７級とするためである。

本件は病院同行を通して、局面に応じて被害者にとって最適な選択となるように相談を重ね、見守り続ける作業となった。 　

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　続いて、可動域制限の理由を追求・立証した好取組を。

　本例で言えることは、障害を診断する医師の視点と障害を審査・認定する審査側の視点は一致していないということです。医師は直接、患者を診ていますので、「曲がらなくなった」ことを実際に触診して確認しています。もしそれが演技ならば見抜きます。しかし審査側は書面審査が原則です。「曲がらなくなった」ことが頷けるような受傷時の骨折形態と、症状固定時期の癒合状態を画像で確認します。癒合不良、変形、転位、関節面の不正等から可動域制限の有無を判断しているのです。したがって、医師にとってわかりきっていることであっても、審査側に「曲がらなくなった」理由・原因を画像検査とその診断内容にて丁寧に示さねばならないのです。 　

【事案】

自動車で信号待ち停車中、後続車に追突された。強い衝撃で前車に玉突き衝突、前後の自動車に挟まれた状態で救護された。ダッシュボード下に伸ばした下肢に縦方向に衝撃を受け、右の脛の真ん中部分（脛骨骨幹部）を骨折した。

【問題点】

本件で被害者が訴える症状はすねの骨折によって足首の曲がりが悪くなってしまったことである。医師は受傷機転、骨折状態から足関節への影響を認めている。しかし本事故で足関節部に直接の損傷はなく、診断名もない。足関節の可動域制限の理由が見出せないのである。自賠責に可動域制限を否定される危惧を抱いた。

【立証ポイント】

脛骨の骨折により足関節の関節裂隙に狭小化があるのでは？この仮説のもと、左右下肢を揃えてＸＰ撮影をすることを主治医に進言した。しかし主治医は「ケガをしていない脚も撮るの？」と拒否の姿勢だった。そこで「左右の関節裂隙の比較が足関節可動域制限立証の勝負どころである」と熱心に説明し、検査の意味・必要性について理解を得る事ができた。

そのＸＰ画像は・・・脛骨の癒合は良好であるが、左右を比べるとケガをした方の足関節にわずかな狭小化が確認できた。

結果として１２級７号を確保、足関節の可動域制限は立証された。このように医師の理解・協力を引き出せば間違い（の認定結果）は起きない。メディカルコーディネーターの面目躍如といったところ。

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　最近の実績投稿ではすっかり下肢がおろそかになっていました。今日から数日、下肢の好取組例をＵＰします。

　まず今日は基本に忠実な立証作業を行ったプラトー骨折です。プラトー骨折（高原骨折）は下肢の骨折の好発部位で、前十字・後十字・内外側副の靭帯損傷、半月版損傷も併発しやすく、診断漏れがないか注意が必要です。なぜなら可動域に制限があっても、骨融合の状態が良好ならば「曲がらなくなったこと」を疑われてしまいます。この場合、骨折だけではなく、周辺靭帯や半月板の損傷を加えた複合損傷として可動域制限の理由を補強する必要があります。

　漫然と骨折の診断名が書かれた診断書を提出・・これでは危ないのです。

【事案】

二輪車で走行中、交差点で対抗右折車と衝突。脛骨近位端骨折（プラトー骨折）となる。 　 【問題点】

リハビリの成果で膝関節・屈曲は100°まで回復。患側（けがをした膝）＝100°と健側（けがをしていない方の膝）＝130°の比較では１２級７号ギリギリの数値である。丁寧にROM計測する必要がある。 さらに脛骨の癒合状態は良好である。関節面の不正も見当たらない。この状態での可動域制限にはやや不安が残る。 　

【立証ポイント】

膝の靭帯と半月板の精査すべく、MRＩ検査を追加した。読影の結果、前十字靭帯の損傷が判明、診断名に加わった。半月板は無事だった。

症状固定日には膝関節の計測に立会。うつ伏せでの計測を依頼し、100°の数値を確認した。

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