■ 内側側副靭帯損傷
膝の左右の安定性を保つのは側副靭帯です。外側・内側にそれぞれありますがスポーツや交通事故の怪我では圧倒的に内側側副靭帯損傷（MCL＝ medial collateral ligament injury）です。膝の靭帯損傷でもっとも多く、前十字靱帯とペアで痛めるケースも多くなります。
＜診断＞
毎度ですがX線では写りません。MRIで描出します。自覚症状は痛みと膝内側の腫れです。
今日は病院で膝関節の可動域測定に立ち会います。以下日誌を書いたら出発です。 ■ 膝関節の可動域について
膝の痛み、しびれの残存は自覚症状です。後遺障害の認定は当然、他覚症状重視です。そして数値化できて分かりやすいのはやはり可動域制限です。 可動域制限とは膝が曲がらなくなることです。医師の手によって曲げてもらう他動値と、自らの意思で動かす自動値の計測をします。この自動値は演技？できるので、参考程度とし、他動値にて可動制限を判定します。
日本整形外科学会の測定法にのっとります。
屈曲 （膝を普通に曲げる） は平均値で130°
伸展 （膝を逆に曲げる） は平均値で0° です。
医師の診断書を見ると、たまに屈曲180°？と書かれています。物理的そんなに曲がりません。また。伸展で20°？とありえない数値を診ます。関節は逆に曲がりません。もっとも骨折等で偽関節を残す場合や前十字靱帯損傷ではあり得ます。その場合は後遺障害云々より早く手術すべきです。
正常値を 屈曲130°＋伸展0°＝ 130°とすると…
8 級 7 号 15°以下・・・ケガをしていない方の膝と比べてほぼ硬直で動かない
■ 後十字靭帯損傷
↓ 膝を裏側から見ます
膝の真ん中後ろに、前十字靱帯（ACL）と交差するようにある靱帯が後十字靱帯
PCL＝ posterior cruiciate ligament です。
ACLに同じく膝の前後の安定を保つ働きをします。特に脛が膝から後方へずれないように引っ張っている様子が左の模型図からもわかります。 ＜損傷の原因＞
前十字靱帯に比べ２倍の強度があるため、その損傷には強大な力が必要です。膝を90°に曲げた状態で、膝下の脛骨に前方から力が加わり生じます。スポーツ外傷や交通外傷などによることが大半を占めます。自動車では衝突の際、膝をダシュボードに打ちつけて受傷することが多いとききます。また膝蓋骨・脛骨顆部骨折や側副靭帯の損傷と併発することも多く、周辺組織の修復術が伴います。
サッカー女子日本代表の丸山桂里奈選手は先日中国戦試合終了後、ピッチに崩れるように倒れこみました。どうも膝を痛めているようです。今朝のニュースで右膝十字靭帯損傷で全治6カ月と発表されました。サッカー選手には多いケガです。
＜立証＞
1、ストレスXP撮影
先日の＜診断＞の項目ではレントゲンよりMRIが有用と書きましたが、膝の動揺性について立証するためにはストレスXPが必須検査です。 簡単に説明しますと、下写真のように関節を引っ張り、異常可動の状態でレントゲン写真を撮ります。
（写真は福岡・上野先生より拝借です）
2、MRI
＜手術＞
１．自家組織（自分の靱帯、健）を用いる方法
（1）半腱様筋、薄筋を用いる方法 （2）骨付き膝蓋腱を用いる方法 （3）大腿筋膜を用いる方法
２．人工靱帯（Leeds-Keio人工靱帯）を用いる方法
３．亡くなった人の組織（Allograft）を用いる方法（日本ではあまり行われてない）。
3の故人の組織移植ですが、先日テレビで頚部の前方固定術に亡くなった夫の骨を使ったケースを観ました。外国では抵抗ないのかもしれません。 いずれの方法においても手術をすればそれですべてが治ったというわけではなく、手術後のリハビリテーションが手術以上に重要です。
なお、靱帯再建には、骨付き膝蓋腱がよく用いられますが、これは膝蓋骨（膝のお皿）周囲にある靱帯を用いたもので、これにより術後６ヶ月～１年でのスポーツ復帰が可能となっています。人工靱帯を用いれば更に早期のスポーツ復帰が可能となることもありますが、再断裂や異物反応（アレルギー）による関節水腫の合併などの問題点も指摘されています。
← 前十字靱帯損傷 術後単純XP画像 膝蓋腱を用いて前十字靱帯を再建しています。 前十字靭帯が付いていた上下（脛骨と大腿骨）にトンネルを掘り、そこに前十字靭帯の代わりとなるように採取してきた腱を張り、上下を固定します。
そのトンネルが大腿骨と脛骨に白く写っていますね。
＜リハビリ＞
術後１～２週間（創部の閉鎖まで）はギブスまたは装具による固定を行うが、術直後より創部の痛みが我慢出来る範囲で、大腿四頭筋、ハムストリングス（大腿部後面の筋肉の総称）のリハビリを行います。術後1～2週より可動域訓練、その後より部分体重負荷（松葉杖を用いる）を行います。その後、固定装具を用いながら可動域訓練、筋力増強訓練などを行い、最終的にはスピード、耐久力、俊敏性などをスポーツ種目に合わせて訓練し、術後8ヵ月から1年でスポーツに復帰します。
これは金属入りの硬性補装具です。→ 靭帯損傷のみですと軟性補装具使用が一般的です。 ...
昨日は4時起きで事務をかたずけ、７時に事務所をでました。終日病院を回って泊まりです。したがって業務日誌を書きそこないました。反則ですが、昨日の分と今日、まとめてUPします。
箱根の病院ですが、新館の隣に風情のある旧館がありましたので、思わずパチリ。
大正ロマンっぽいです。来週も再び箱根です。
市町村や公的機関の無料相談、弁護士・行政書士の法律相談・・・交通事故相談はたくさん存在します。しかしそれらに足を運んだが、「悩みが解消した」「方針が定まった」「道が開けた」に至らず、あっちこっちまわっている被害者さんを見かけます。それは解決に向けての全体的な流れ（どの時期に何をするか？）や具体的な作業（どの病院で検査をするか？どの弁護士、行政書士が精通しているか？）に踏み込んでいないからです。 交通事故解決の道は、解決までの方針を固める事、具体的な機関に誘致できること、各分野の専門家を熟知していること、です。それらの施策は早ければ早いほど良いのは言うまでもありません。
ＮＰＯ法人、協力行政書士の交通事故専門家が対応する 「無料 首都圏・交通事故相談会」 
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昨日届きました！膝の人体模型です。（おもちゃが届いた子供のようですみません。）
普段は専門書の平面図を眺めていますが、立体物を手に取ることによって構造の理解が深まります。
明日から靭帯損傷を解説しますので、その準備として膝を構成する骨について確認しましょう。
＜骨＞ 4つの骨から構成されます。
1、大腿骨（だいたいこつ） ・・・太ももの長管骨です。
2、脛骨（けいこつ） ・・・すねの長管骨です。
3、腓骨（ひこつ） ・・・すねの外側にもう一本長官骨があります。
4、膝蓋骨（しつがいこつ）
・・・いわゆる膝のお皿です。
＜治療＞
〇 保存的治療
半月板を損傷してから２週間以内の新鮮な損傷の場合、半月板辺縁1/3部のの血行がいい部分で若い人の場合は、小さな断裂や剥離は癒合して治癒しやすいため、２週間ぐらい膝を固定することにより、自然治癒に至る場合があります。 一方、痛みやロッキングが見られ膝の伸展制限や液体貯留が見られるような場合、あるいは保存的治療で改善が見られない場合などでは、手術による治療が必要になってきます。 また保存療法と安易な判断をして、変形性膝関節症となる危険性もあります。整形外科医の診断も絶対とはいえないので、膝関節に精通した専門医の診断をお勧めします。
〇 手術
半月板損傷の手術治療には、部分切除術と縫合術とがあります。
１、部分切除術 … 傷んだ部分を切り取り、形を整えます。
２、縫合術 … 断裂部を縫い合わせます。
近年診断方法の一つである関節鏡を使った、鏡下手術も増えています。
微細な損傷で痛みの残存したケースは14級9号の判定を狙います。損傷が画像上明らかなもの、手術を伴ったもので疼痛の残存は12級の審査にふします。
完治できる傷害なので、深刻な可動域制限や痛み、動揺性が残存するとは思われていません。それらの症状は周辺靭帯の損傷や骨折を伴ったケースで起こります。したがって6ヶ月後、早急に症状固定とし、残存する症状の審査を図るべきと思います。
ちなみにサッカーの本田選手は先週バルセロナで手術をし、全治3ヶ月の診断です。年内には復帰予定なのです。
膝半月板とは軟骨の一種で、太ももの大腿骨とすねの脛骨の間にあり、双方のクッションの働きをしています。膝がなめらかな可動を保つのはこの半月板のおかげです。これが断裂したり、潰れたりすれば、運動痛や可動制限、ひっかかり感、膝くずれ現象を引き起こします。
外側半月板と内側半月板があります 半月というより三日月ですね
＜病態＞
10～20の歳代の男性によくおこります。おそらくスポーツでのケガが多いからでしょう。発生機転は下腿が固定された状態での膝の内外旋や内外反が多い。つまりサッカー選手が他選手との接触や転倒で、膝をひねってしまった時に痛めます。
〇 損傷形態
以下6つが代表的です。診断書の中にもこの断裂の状態を明記して頂きたいところです。
今日からサッカーワールドカップアジア３次予選がはじまります。第1戦はホームで北朝鮮戦です。地元のさいたまスタジアムが会場です。夕方から青いユニホームを着たサポーターが街にあふれます。
残念なことに本田選手は故障でチームを離れました。右膝半月板損傷です。これはサッカー選手はもちろん、スポーツ選手に多いケガです。また交通事故外傷でも膝の軟骨や靭帯は傷めやすい部位です。
これから数日、膝について掘り下げてみようと思います。まずは膝の構造から。来週には立体模型も届きます。人体の関節部ですが、 下図を見ての通り、平面図では分かり辛いのです。
大きく分けて、「骨折」、「軟骨損傷」、「靭帯損傷」を器質的損壊として後遺障害が認められます。いつものことですが単なる捻挫、打撲、（診断名のない）関節可動域制限、痛み、等の症状では等級が認定されません。他に既存障害、つまり慢性的な関節炎やリュウマチを疑われるものもあります。 またスポーツ選手の例では、骨折、半月板損傷や靭帯断裂があっても、手術して数か月後に復帰し、ほぼ障害を残さないケースが多いことも特徴です。 明日から各論に入ります。
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頚椎や腰椎のヘルニアの切除や脊柱管狭窄症の改善のため、前方固定術、後方固定術の手術名が頻繁に登場します。毎度医学書を参考にしていますので漠然とした知識です。しかし実際に執刀している医師からご教示頂くとイメージが変わってきます。おかげで文献ばかりの「頭でっかち」になることを防げます。
■頚椎の前方固定術 腸骨とは骨盤の腰の部分です。
■腰椎の固定術いろいろ ・・・主に後方からの固定術となります。
前方と後方・・・簡単ではありません。以下、正確な理解が必要です。
★脊椎手術における前方と後方
脊椎手術における前方と後方には、手術展開としての前方（腹側からの手術）と後方（背側からの手術）の意味と、除圧あるいは固定を行う部位としての前方（椎体や椎間板）と後方（椎弓、黄色靭帯、椎間関節など）の意味があります。 たとえば後方経路椎体間固定術という術式では、背中側から手術を行い、後方要素である椎弓を切除して硬膜管を展開し、これを避けながら前方要素である椎体間に骨移植などを行って固定します。 つまり後方術で前方固定というわけです。
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今朝は早くから病院同行でした。そこで「脳血流SPECT検査」を行いました。 ■ 脳血流SPECT検査 （脳血流シンチグラフィー） 1、検査の目的
脳の各部における血流状態や、脳の働きをみるための検査です。脳の形態を見るX線CTやMRIではとらえられない、早期の脳血流障害の検出、神経症状の責任病巣の検出、脳の機能の評価などに有効です。
例えば、脳挫傷が経度で、CTやMRIでの病変部が微妙でも、SPECTではっきり描出できる場合があります。病変部の脳血流が弱まると図のように色がはっきりつきます。
本日の被害者さんは受傷から5年経った事故でしたが、左前頭葉、左側頭葉脳に血流の低下があり、受傷部と一致していました。 2、検査の方法
造影剤を静脈注射後、ガンマカメラで脳を撮影し、脳血流分布を示す脳の輪切り画像（断層像）を作ります。検出はベットの上に仰向けに寝ているだけで、１回の撮影は30分程度で終わります。検査の目的によっては、脳の血管を拡張させる薬を投与する場合があります。 3、この検査でわかる疾病
脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血など、脳血管障害が一般的です。
他に脳神経細胞の機能低下や脱落を原因とする精神疾患、てんかん、認知症（痴呆）があります。高次脳機能障害はこのカテゴリーに入ります。これらの障害では、脳の形態に変化がない部分で脳血流が低下することが多く、脳の病気の診断、病状の評価や治療判定に役立ちます。
＜まとめ＞
平成23年4月の審査基準の新様式でも、未だ主流はCT、MRIです。脳血流の低下は病気でも起きます。CT、MRIに外傷性所見がなく、スペクトに異常が現れたとしても、事故受傷による障害の証拠にはなりません。スペクトはCT、MRIによる画像所見の裏付け、あるいは、障害程度を説明する為の補強と考えています。
電話の相談も受けつけておりますので、週に2～3ご相談を頂いています。突然かかってくるものですので、万全な回答ができずもどかしい事もあります。
実際、多くの法律事務所では電話相談は敬遠されています。それは突然の相談により、その時間の業務が中断されてしまうからだと思います。また電話相談は相談者も気軽に思っていますので、十分に情報が整理されていなかったり、必要な資料が準備されていない事が多く、正確な回答が困難となります。とくに情報が不十分であるのに、どうすべきかの判断を迫られると、こちらも困ってしまいます。また何度も電話をかけてきて、そのつど質問をされるのも同様です。一度お会いして十分に情報を得た上であればいいのですか、知らない相手に対してそこまで責任を持てません。（私も有料無料関係なく、真摯にお応えしています！） やはり、資料を揃え、準備をした上でお会いするのが一番です。お会いしてお話をすること自体で、感情のやり取りや信頼が生まれると思います。
もし事情が許さなければ、まずメールにて必要情報を教えて下さると助かります。その上で電話、面談と続くのが理想と思っています。
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と言うわけで、首都圏では専門家を揃え、定例無料相談会を準備しています。ご希望の方は以下お待ちしています。お気軽にお申し込み下さい。
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今週から9月に入ります。今年も後半に突入です。
先週末は横浜へ出張でした。せっかくなので泊まりで優雅に仕事をこなしてきました。
この川崎～横浜の神奈川県も人材が欲しい地域です。志のある行政書士先生を募集している地域です。若手で交通事故専門を目指す先生、是非ご一報下さい。
夏の疲れの残る時期ですが、今週も頑張ります！
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交通事故外傷による腰痛で注意が必要なのは既存の腰椎変形です。特に腰椎分離症、すべり症は多数例です。これは脊柱管狭窄症に同じく、一瞬の外傷によって変形をきたしたものではありません。しかし青少年期のスポーツ活動での疲労骨折が原因ともされています。
多くはL5に発生し、X線では犬の首輪のように見えます。椎間関節突起部で骨連続性が絶たれるので、周辺の神経に圧迫が起こり、痛み、痺れ等の神経症状となります。また無症状例も多く、まったく何の影響もなく生活している人も多いのが特徴です。
■ 脊椎すべり症
分離症の中で、上位腰椎が下位腰椎に対して前方に偏位している状態を、とくに「すべり症」と呼んでいます。腰椎分離に続発する分離すべり症と、腰椎の退行変性を基盤に発生する変性すべり症に分類されます。 代表的な症状は、痛み、下肢の痺れ、間欠跛行です。 治療は消炎鎮痛薬投与、コルセット装着、腰椎周囲筋の筋力強化体操等です。 保存療法、薬物、運動療法に効果のない重症例では、神経切除術や脊椎固定術の手術が必要となります。
立証については画像所見で描出し、神経学的検査を行います。しかしこれも脊柱管狭窄症に同じく、賠償については因果関係が争点になり、素因減額される判例が多くなります。
後遺障害等級についても一連の腰椎症に同じく、神経症状を14と12級に区別します。12級となるのは、画像所見と神経学的検査所見が一致する必要があります。手術を伴う場合11級、可動域に2分の1以上の制限が残る場合8級となります。
＜まとめ＞
年齢変成やすべり症のように古いケガが素因となって、交通事故で症状が発生するケースは多数です。立証の現場では、既存障害と事故外傷について慎重に考察する必要があります。保険会社の「（外傷性による症状の「全面否定」）、患者の「全面肯定（これは事故のせいだ！）」について隔たった考えによらず、「引金論」を加えて判断していく必要があります。
腰椎シリーズは一旦終了します。将来さらに経験則を積んで語りたいと思います。
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＜神経学的検査＞
腰椎間板ヘルニア等と同じく、神経学的検査を行います。（詳しくは腰椎間板ヘルニアの項を参照）
1、SLR、ラセーグ、FNS、バレーサイン
特にヘルニアの圧迫による狭窄が強い場合、ヘルニア同様の陽性反応を示します。
2、徒手筋力検査
ヘルニアの項と同じく参考程度に考えています。
3、腱反射
アキレス腱、膝蓋腱の反射をみます。
4、知覚検査
触覚、痛覚が 「鈍麻」 「消失」 するケースが多いです。
5、筋委縮
大腿周径、下腿周径を計測します。
6、膀胱、直腸障害
ひどい場合は、泌尿器科で膀胱内圧検査、直腸内圧検査を行います。
＜後遺障害等級＞
1、画像所見が微妙な場合・・・・それなりの神経症状を示し、診断名が脊柱管狭窄症とならずとも、整形外科で一定期間の治療が行われれば14級です。。
2、画像所見と一連の神経症状が一致し、検査上明らかになれば12級となります。
3、後方固定術を施した場合は、脊柱の奇形・変形で11級7号の審査となります。
4、固定術により、脊柱の可動域に2分の1以上の制限が認められる場合は、8級2号の審査となります。
＜賠償の実際＞
保険会社は交通事故外傷での脊柱管狭窄症をまず認めません。事実、外傷によって脊柱管の狭窄が一瞬で起こるはずもなく、年齢変成により病態が進むものだからです。 考え方としてヘルニア同様「外傷性の引金論」で語るべきと思います。一定の狭窄状態に外傷が加わり、神経症状が発症する、という理論構成です。
事実、裁判判例でも因果関係を 交通事故によるもの50 ： 既存障害50 とグレーな判断が目立ちます。60：40のケースもよくみます。このように割合で賠償金を減らすことを素因減額といいます。もっとも自然な年齢相応の変成、元々の体型的特徴、これらによる起因の場合は判例で素因減額にならない、と決着されています。 しかし自賠責保険の調査事務所が因果関係まで言及し、認定等級に反映させている事が多いような気がします。気持はわかりますが自賠法に則った審査から勇み足と言えます。
＜まとめ＞
今年、81歳の男性で12級認定を受けました。調査事務所の公正な判断と賛辞したいケースです。しかしその後任意保険会社の猛烈な反発がありましたが・・・。でも認定された等級は厳然たる審査の結果です。もし高齢者で年齢変成が進んだ被害者であっても、基本通り検査を進めて下さい。保険会社担当者の説明（「歳のせいで、事故とは関係ないです」）で立証を諦めてはいけません。我々協力行政書士がお助けします。
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【日時】 ９月１７日（土） am10：00～pm5：00
【会場】 赤坂エクセルホテル東急 東京都千代田区永田町2-14-3
【費用】 無料
＜検査＞
1、レントゲン → 椎弓間の狭小・消失、骨棘形成、椎間腔狭小、椎間関節の肥厚
難しい言葉が並びましたが、とにかく脊髄の周辺が狭くなっている、ということです。
2、MRI → 下の写真のように描出されます。
正常な脊椎＆脊柱管、断面も白い楕円 → このようにギザギザ、断面も黒い三角
3、脊髄腔造影 （ミエログラフィー）、CTミエログラフィー
4、筋電図
3の造影剤使用、4の筋電図は奥の手です。たいていレントゲンとMRIで画像所見が得られます。
＜治療＞
1、保存療法
（1） 薬物療法 → 消炎鎮痛剤、筋弛緩剤、プロスタグランディン製剤（PGEI）等
（2） 理学療法 → 骨盤牽引、装具療法、運動療法、体幹筋力強化、ストレッチ
（3） ブロック療法 → 硬膜外ブロック、選択的神経ブロック、交感神経ブロック
2、手術療法
適応は膀胱直腸障害、馬尾症候群、強度の麻痺、保存両方が効かない場合。
（1） 椎弓切除術、開窓術 → 神経の圧迫部分を除去
（2） 脊椎固定術 → 脊柱の不安定性を補正する
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中高年の腰痛の原因として、ヘルニアに次ぐのが脊柱管狭窄症です。椎間板の膨隆、椎間関節の変形、黄色靭帯の肥厚、これらが複合的に生じ、神経根が圧迫され、様々な神経症状を惹起します。 代表的な症状は下肢について次のようになります。
・ 疼痛 ・ しびれ感 ・ 異常感覚 ・ 脱力 これらの総合的な結果として間欠跛行がおこります。
※ 間欠跛行・・・長時間の歩行ができず、すぐ疲れてしまう。前屈（しゃがんで膝を抱えるような姿勢で休む）し、少し休憩するとまた歩行可能となる。
・ 排便障害（頻便、便秘）、排尿障害（頻尿、閉尿） ・ ケンプ徴候・・・痛み、しびれのある足の側に上体を側屈すると、下肢痛を誘発する
先天的な狭窄も（軟骨性無形成症）ありますが、経年変化によって後天的に変性性狭窄症となります。以下3分類されます。
1、馬尾型
自覚的には下肢、臀部、会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害、下肢脱力感などを主訴として疼痛は少ない。他覚的には他根性障害を特徴とする。
2、神経根型
自覚的には下肢の疼痛を主訴とする。この型の脊柱所見や自覚症状は単一神経根ブロックで一時的に消失する。
3、混合型
馬尾型と神経根型の合併例で、下肢の疼痛は単一神経根ブロックで一時的に消失するが、他の症状には変化が起こらない。
脊柱管は日本人の平均で15ｍｍといわれています。これが12ｍｍ以下が狭窄の指標です。
腰椎椎間板ヘルニアと合併して起こることが多く、診断名もヘルニアか狭窄症かの記載、もしくは両名記載となります。
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先週は親戚の急な不幸が重なり、喪服着用の日々でした。強烈な暑さも収まったのでジャケット着用も苦になりませんでした。 お盆休みをずらしてとっている方も多い１週間でしたが、いよいよ仕事モード全開です。秋からは月例無料相談会もスタートします。 先週は電話の相談もパラパラ頂きました。電話だとどうしても断片的なアドバイスとなり、一環したフォローができません。やはり入口は面談が一番です。是非月例の相談会に足を運んで下さい。
今週から気合い入れ直して頑張ります！
まずは溜まった事務かたずけなければ！！！
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【日時】 ９月１７日（土） am10：00～pm5：00
【会場】 赤坂エクセルホテル東急 東京都千代田区永田町2-14-3
【費用】 無料
人数に限りがありますので完全予約制です。当方HPメールフォームから「無料相談会参加希望」と明記し送信頂くか、お電話にて申し込み下さい。追って予約時間・詳細をお知らせします。
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