医療 | 後遺障害無料相談『秋葉行政書士事務所』

膵臓損傷 ⑤ 後遺障害等級～内分泌機能の低下 Ⅱ

　（4）外分泌機能と内分泌機能の両方に障害が認められる場合

　服することができる労務が相当な程度に制限されると考えられるところから、9級11号が認定されています。　（5）膵臓損傷では、膵臓の切除術が実施されることが一般的ですが、術後は、腹部にドレーンが挿入され、膵液の漏出に対応しています。

　膵液は、脂肪、蛋白、炭水化物を分解するための消化酵素を含んだ液です。重症の膵液瘻では、多量の膵液漏出があり、電解質バランスの異常、代謝性アシドーシス、蛋白喪失や局所の皮膚のただれ、びらんが生じ、膵液ドレナージと膵液漏出に伴う体液喪失に対しては、補液、電解質を供給するなどの治療が必要となります。つまり、このレベルでは、治療が必要であり、症状固定にすることはできません。

　しかし、軽微な膵液瘻で、治療の必要性はないものの、難治性のものが存在しているのです。これが続くと、瘻孔から漏れ出た膵液により、皮膚のただれ、びらんを発症します。軽度な膵液瘻により、皮膚にただれ、びらんがあり、痛みが生じているときは、局部の神経症状として12級13号、14級9号のいずれかが認定されています。　

※ 代謝性アシドーシス　ヒトが生存していくには、体内の酸性とアルカリ性を、良いバランスに保たなければなりません。これを、酸塩基平衡と呼ぶのですが、具体的には、ph＝水素イオン濃度が7.4の状態です。酸は、酸性、塩基は、アルカリ性、平衡は、バランスをとることなのです。 pHの数値が7.4以下となると、酸性に傾く＝アシドーシス、以上では、アルカリ性に傾く＝アルカローシス状態となります。酸性の物質が体内に増えればアシドーシスとなるのですが、アルカリ性の物質を大量に喪失しても、酸性に傾きます。

　ひどい下痢で、アルカリ性の腸消化液を大量に喪失すると、pHは酸性に傾く、アシドーシス状態となり、皮膚は弱酸性、腸液はアルカリ性ですから、下痢でお尻がヒリヒリするのです。ヒリヒリは、ただれることですが、医学となると、びらんと難しく表現するのです。

　（6）膵臓全摘、糖尿病型でインスリンの継続的投与が必要なもの

　交通事故では、不可逆的損傷も予想され、上記はあり得ます。交通事故で肝臓が破裂し、修復が不能のときは死に至ります。ところが、胆嚢や膵臓の破裂では、全摘術が行われているのです。

　膵臓全摘で生存するには、インスリン注射を継続しなければなりません。 ...

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12月

2018

by 秋葉祐二

膵臓損傷 ④ 後遺障害等級～内分泌機能の低下 Ⅰ

（3）膵臓の内分泌機能の低下　　経口糖負荷検査により判定します。

① 正常型　膵損傷後に障害を残さないものであって、

　空腹時血糖値＜110mg/dlかつ75g OGTT 2時間値＜140mg/dlであるもの

② 境界型　膵損傷後に軽微な耐糖能異常を残すもの

　空腹時血糖値≧110mg/dlまたは75g OGTT 2時間値≧140mg/dlであって、糖尿病型に該当しないもの

③ 糖尿病型　膵損傷後に高度な耐糖能異常を残すもの

　空腹時血糖≧126mg/dlまたは75g OGTT 2時間値≧200mg/dlのいずれかの要件を満たすもの。要件を満たすとは、異なる日に行った検査により2回以上確認されたことを要します。

　内分泌機能の障害による後遺障害の認定基準

① 経口糖負荷検査で境界型または糖尿病型と判断されること。

　インスリン投与を必要とする者は除かれています。

② インスリン異常低値を示すこと。

　インスリン異常低値とは、空腹時血漿中のC-ペプチド＝CPRが0.5ng/ml以下であるものを言います。

③ 2型糖尿病に該当しないこと。

　上記3つの要件を満たせば、内分泌機能の障害として、11級10号が認定されています。　 ○ 経口糖負荷検査

空腹時血糖値および75gOGTTによる判定区分と判定基準続きを読む »

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12月

2018

by 秋葉祐二

膵臓損傷 ③ 後遺障害等級～切除と部分切除

　後遺障害は（1）切除、（2）部分切除、（3）内分泌機能の低下、と3分します。　（1）膵臓が切除されると、外分泌機能が障害され、低下することが通常とされています。膵臓の部分切除がなされており、上腹部痛、脂肪便および頻回の下痢など、外分泌機能の低下に起因する症状が認められるときは、労務の遂行に相当程度の支障があるものとして11級10号が認定されています。

※ 脂肪便とは、消化されない脂肪が便と一緒にドロドロの状態で排出されるもので、常食摂取で１日の糞便中、脂肪が6g以上であるものを言います。　（2）膵臓周囲のドレナージが実施されるも、部分切除が行われていないときは、

① CT、MRI画像で、膵臓の損傷が確認できること、

② 上腹部痛、脂肪便および頻回の下痢など、外分泌機能の低下に起因する症状が認められ、かつ、PFD試験で70％未満または、糞便中キモトリプシン活性で24U/g未満の異常低値を示していること、

　上記の2つの要件を満たしているときは、11級10号が認められています。

　また、他覚的に外分泌機能の低下が認められる場合として、血液検査で血清アミラーゼまたは、血清エラスターゼの異常低値を認めれば、11級10号が認定されています。　

※ PFD試験＝膵臓の外分泌機能検査

　膵臓は2つの異なる働きをしており、1つは、食物の消化に必要な消化酵素、炭水化物を分解するアミラーゼ、蛋白を分解するトリプシン、脂肪を分解するリパーゼなどを含んだ膵液を12指腸に分泌する外分泌機能です。 2つ目の作用は、血糖を下げるインスリンと血糖を上げるグルカゴンを血液中へ分泌して、血糖を調節する内分泌機能です。

　PFDは、膵臓の外分泌機能検査法の1つです。薬剤を服用後、6時間尿を採取する方法ですので、体に負担はかかりません。膵臓の外分泌機能が低下するような病気で、異常値、低値を示します。この薬剤は小腸から吸収され、肝で化学変化を受けた後、腎から排泄されます。したがって、膵外分泌機能の低下以外に、小腸における吸収低下のある場合、肝機能や腎機能低下のある場合にも、尿中の値は低下します。

　早朝空腹時排尿後に、BT-PABAというPFD試薬500mgを水200mLとともに服用します。開始6時間後の尿を全部集め、尿量を測ります。採取した尿の一部を使って、尿中PABA濃度を比色測定し、尿中PABA排泄率（％）を計算いたします。正常値は71％以上です。　

※糞便中キモトリプシン活性測定試験

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12月

2018

by 秋葉祐二

膵臓損傷 ② 膵臓の働き

1、膵臓の働き

　膵臓はおたまじゃくしのような形で、胃の後ろに位置する長さ15cmの臓器で、消化液を分泌する外分泌機能とホルモンを分泌する内分泌機能の2つの機能を有しています。膵液は、膵管を通して十二指腸内へ送られ、糖質を分解するアミラーゼ、たんぱく質を分解するトリプシン、脂肪を分解するリパーゼなどの消化酵素、核酸の分解酵素を含んでいます。また、膵臓のランゲルハンス島細胞からは、ブドウ糖の代謝に必要なインスリン、グルカゴン、ソマトスタチンなどのホルモンが分泌されています。

　インスリンは、血液中のブドウ糖によりエネルギーを作るのですが、インスリンの不足、働きが弱くなると肝臓・筋肉・脂肪組織などの臓器でブドウ糖の利用や取り込みが低下し、血中のブドウ糖が増えることになり、血液中の血糖値が高くなります。逆に、血液中の糖が低下すると、グルカゴンが分泌され、肝臓に糖を作らせて血糖値を上昇させます。インスリンとグルカゴンによって、血液中のブドウ糖の量が一定になるように調節されているのです。膵臓は、食物を消化し、ホルモンによって糖をエネルギーに変えるという、２つの働きを調節する役割を果たしているのです。

　膵臓は胃の後面の後腹膜腔に位置しており、前方向からの外力では、損傷されにくい臓器です。損傷を受けたとしても初期に診断することは難しく、膵臓液が腹腔内に漏れて激しい腹痛を訴えるようになってから膵臓損傷が疑われています。とは言え、日本では、交通事故による膵臓の損傷が増加しています。バイク、ワンボックスの軽四輪では、ダッシュボードやハンドルなどで腹部を強打することにより、損傷しているのです。事故直後は、おへその上部に、軽度の痛みを訴えるのみですが、時間の経過で、痛みは強くなり、背部痛、吐き気を訴え、実際に嘔吐することもあります。

　血液検査により、膵臓の酵素の1つ、アミラーゼの血中濃度がチェックされています。一度正常化した値が、再び上昇するときには、膵臓損傷が疑われます。主膵管損傷を伴う膵臓損傷は、造影ＣＴにより診断されています。所見が明確でないときは、12時間後に再度、造影ＣＴを行うか、内視鏡的逆行性膵胆管造影が実施され、確定診断がなされています。主膵管損傷を伴う膵臓損傷に対しては、膵臓摘除術が選択されています。　

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12月

2018

by 秋葉祐二

膵臓損傷 ① 膵炎

　膵臓損傷を語る前に、膵臓の病気で代表的な膵炎から基礎知識を学びたいと思います。膵臓だけではなく、他臓器の損傷後に発症した患者さんがおりました。（内容はメディックノート様より引用）　

1、膵炎とは？

　膵炎には、急性膵炎と慢性膵炎があり、急性膵炎は何らかの原因でアミラーゼなどの膵臓の酵素が活性化して膵臓の組織にダメージを与える病気のことです。一方、慢性膵炎は長い間、膵臓に小さな炎症が繰り返されたことで徐々に破壊され、膵臓の機能が著しく低下する病気です。

　急性膵炎と慢性膵炎はどちらも男性に多く発症し、発症の原因はほぼ共通していますが、症状や経過は大きく異なります。

2、発症の原因と症状

○ 急性膵炎

　もっとも多い原因はアルコールの多飲によるもので、全体の約40％を占めます。次に多いのは胆石が膵管と胆管の合流部にはまりこんだもので、女性の急性膵炎に多いです。原因不明のものも約20％あります。そのほかには、内視鏡検査や手術などが原因となる医原性のもの、腹部外傷、膵臓や胆道の奇形、高脂血症、感染症などが挙げられます。

　急性腹症のひとつであり、症状は重症度によって大きく異なります。みぞおちから背中にかけての断続的で強い痛みが起こり、吐き気や嘔吐、発熱などの症状が続きます。また、重症になると、腹膜炎を併発し、腸管の運動が麻痺するために高頻度で腸閉塞が起こり、ショック状態となるため、全身状態としては、頻脈や血圧低下、出血傾向、呼吸障害などがみられ、非常に重篤な状態へ移行します。また、膵臓の組織が壊死えしを起こすため、膵臓から遊離した脂肪と血中のカルシウムが結合して低カルシウム血症を呈することがあります。また、慢性膵炎が急激に悪化すると、急性膵炎のような症状が現れることもあります。　 ○ 慢性膵炎

　もっとも多い原因は急性膵炎と同じくアルコールの多飲によるもので、男性では70％を占めています。原因不明のものが約20％で、女性の慢性膵炎の約半数は原因不明の特発性とされています。そのほかには、胆石などの胆道系疾患、高脂血症、腹部外傷、奇形など急性膵炎と共通した原因となります。

　症状は発症してからの時間によって異なります。発症してから10年ほどは、主な症状はみぞおちから背中にかけての痛みであり、飲酒や脂肪が多い食事を食べた後にひどくなるのが特徴です。また、発症後10年以降には腹痛は軽減しますが、膵臓の機能が低下し、消化酵素やインスリンなどのホルモンの分泌が次第に減少します。このため、脂肪が消化されず、脂肪便や下痢、体重減少などがみられ、インスリンが正常に分泌されないことで糖尿病を併発します。慢性膵炎はしばしば急激に悪化することがあり、その場合には急性膵炎と同様の症状が現れます。　 3、検査・診断

　膵炎の診断にはCT検査が有用です。そのほかにも補助的な診断や全身状態を評価する目的で、血液検査や他の画像検査、消化酵素やホルモンの分泌能を評価する検査などが行われます。

○ 画像検査

　造影剤を用いたCT検査がもっとも有用な検査です。急性膵炎では、膵臓の腫れや周囲の炎症がみられ、慢性膵炎では膵管の拡張や膵石がみられます。腹部超音波検査やMRCP検査なども膵管や膵石の状態を確認することができますが、第一に選択されるのは造影CT検査でしょう。また、もっとも簡便に行えるレントゲン検査では、腸閉塞や膵石を確認することができ、急性腹症の場合には緊急的に消化管穿孔などとの鑑別が行える検査です。　続きを読む »

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12月

2018

by 秋葉祐二

腎臓損傷 ② その働きから腎機能のレベル

1、実質臓器　腎臓の働き

　腎臓は、腰のやや上部、胃や肝臓の後ろ側に位置する2つが一対の臓器で、主に、血液中の老廃物をろ過し、尿を作る身体の排水処理工場の役目を担っています。拳よりもやや大きめで、130ｇの重さがあり、脾臓と同じくソラマメの形をしています。

　腎臓には、心臓から血液が1分間に200ml程度送り込まれます。腎臓に送られた血液は、腎臓の糸球体でろ過され、原尿＝尿のもとが作られています。腎臓でろ過される原尿は、1日あたりドラム缶1杯、150lですが、糸球体でろ過された原尿は膀胱へ尿として貯められるまでに、尿細管、集合管で必要な電解質やたんぱくなどが再吸収され、水分量の調整も行われています。原尿の99％は体内に再吸収され、最終的には約1.5リットルが尿として体外に排泄されています。尿を生成する腎臓の部位は、糸球体と尿細管をあわせてネフロンと呼ばれます。1つの腎臓には約１００万個のネフロンがあります。

　尿細管は、ナトリウム、カリウム、カルシウム、リン、重炭酸イオンなどの内、身体に必要なものを取り込み、また、不要なものを尿中へ分泌して排泄しています。これにより、体内のイオンバランスを一定に保ち、血液を弱アルカリ性に保っています。

　腎臓のろ過機能が円滑に働くには、血液の流れが一定に保たれている必要があるのですが、腎臓では血流の流れが悪くなるとそれを感知し、レニンという酵素が分泌されます。レニンが血液中のたんぱく質と反応して血管を収縮させて血圧を上昇させます。腎臓は、レニンの分泌量を増減させて血圧の調整もしているのです。

　腎臓は、エリスロポエチンというホルモンを分泌し、赤血球の数を調整しています。ビタミンDは肝臓で蓄積され、腎臓に移ると活性型に変化し、さまざまな働きをしています。活性型ビタミンDは小腸からのカルシウムの吸収を促進し、利用を高める作用があります。　 2、腎挫傷、腎裂傷、腎破裂、腎茎断裂

　交通事故における腎臓損傷は、それなりの件数が発生しています。バイクの事故で、身体を壁、電柱、立木などに強く打ちつけることで、腎　臓が破裂することもあります。自動車VS自動車の事故では、シートベルトによる損傷も経験しています。

　腎外傷では、あざができる軽度な挫傷から、尿や血液が周辺組織に漏出する裂傷や破裂、腎動脈が切断される腎茎損傷まで、大雑把には1下の4つがあります。

　　　　①　　　　②　　　　　③　　　　　④

① 挫傷、打撲、被膜下血腫 ...

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12月

2018

by 秋葉祐二

腎臓損傷 ① 医学的基本知識　

　近時、内臓損傷の相談が続きましたので、少し特集します。（内容はメディックノート様より引用）

　そもそも、交通事故外傷でも内臓損傷による後遺障害は数が少なく、なかなか経験値が積めないものです。時折入る相談者さまも、どのHPでも医学的知識に留まり、交通事故外傷に詳しいと言う弁護士や行政書士、その他に聞いても「わかりません」との回答ばかりで嘆いているそうです。医学的解説はネットや文献に頼れますが、実際の申請・認定の経験はどこも乏しいものです。交通事故や労災事故において、被害者さんが本当に知りたい情報は医療と賠償・補償をつなぐ実務だと思います。私達も少ないケースから、確実に学ぶ機会を得ていきたいと思います。

1、、腎臓損傷とは？

　事故やスポーツで腹部に強い外力が加わり、腎臓が傷ついてしまうこととです。腎外傷とも呼ばれることもあります。腎臓損傷（腎外傷）の程度は、以下に示すJAST分類を用いて評価されます。（　）内の数字は、それぞれの頻度を示しています。　 I型：被膜下損傷（47%）

　腎臓を覆う膜（被膜）が保たれていて、その内側だけに出血がある場合。　 II型：表在性損傷（22%）　　被膜の外側に出血を認めるも、腎臓の表面（腎皮質）に損傷が留まる場合。　 III型：深在性損傷（25%）

　腎臓の深部（腎髄質）に損傷が及ぶ場合、あるいは腎臓が離断（粉砕）されている場合。　　このほか、腎臓を栄養する主たる血管（腎茎部）に損傷がある場合にはPVと表記され、より重症と判断されます（6%）。　 2、原因

　日本における腎臓損傷（腎外傷）の原因としては、交通事故がもっとも多く、次に転倒や転落、スポーツが続きます。海外のデータでは、青少年のスポーツ由来の腎外傷は1年で100万人あたり6.9件で、とくにスキー・スノーボード・サイクリングによるものの頻度が高いという報告もあります。我が国の腎外傷の特徴としては打撲（強くぶつけること）による鈍的外傷がほとんどであり、刺創・切創・銃創などによる外傷（穿通性外傷）は、全体の数パーセントと少ないです。　 3、症状

　背部痛（腎臓がある部位の痛み）と出血が主な症状であり、特に肉眼的血尿（目で見てわかる血尿）は診断につながる重要な所見です。ただし、腎臓損傷があっても血尿が出現しないこともあり、血尿がないことで腎臓損傷を否定することはできません。一方、腎臓は周囲を脂肪と筋膜に覆われており、血液が広がるスペースがないため、鈍的外傷であれば、緊急手術を必要とするような大出血をきたすことはまれです。このほか、腎臓の周囲に尿が漏れることがあり（尿漏）、重症な細菌感染症（敗血症）をきたすことがあります。　 4、検査・診断

　肉眼的血尿がある場合、血圧が低くかつ尿検査で血尿を認める場合、他の腹部の臓器に損傷が疑われる場合、腎臓損傷を起こしやすい受傷パターンを認める場合に、腎臓損傷を疑った検査がなされます。腎臓損傷の診断には、造影剤を用いたCT検査（エックス線を使って身体の断面を撮影する検査）が有用です。これよって損傷の程度を把握することができ、治療方針の決定に役立ちます。

　また、腎臓損傷を認めた場合、40〜57%に他の臓器の損傷が存在するといわれており、肝臓や脾臓の損傷、頭部や胸部の損傷、骨盤骨折や四肢の骨折などの検索が合わせて必要です。循環動態（血圧など）が安定せず、CTをはじめとする十分な検査が実施できない場合には、エコーを用いて体表から臓器周辺の液体貯留の有無や臓器損傷の確認を行うこと（FASTと呼ばれます）によって診断がなされることがあります。　 5、治療

　初期の段階では、主たる血管の損傷がなく、循環動態（血圧など）が安定していれば、多くの場合に自然軽快を期待します。先に示したJAST分類を当てはめると、I型（被膜下損傷）およびII型（表在性損傷）の大部分では、自然軽快を待つことが推奨されます。一方、III型（深在性損傷）では治療を必要とすることも多く、特に、CT検査で造影剤が血管から外に漏れ出ている所見を認める場合、時間とともに血腫（血液のかたまり）が拡大している場合には、動脈塞栓術（動脈に細い管を進めて出血点を詰めることで止血を得る治療）が行われます。

　腎臓の主たる血管（腎茎部）に損傷がある場合には、開腹手術が検討されます。尿漏があり、かつ発熱や腹痛などの症状が続く場合には、ドレナージ（体表から腎周囲に管を挿入して漏れ出ている尿を抜く処置）も行われます。　

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11月

2018

by 秋葉祐二

医療調査の必要性

保険 , 保険の百科事典 , 医療 , 業務日誌すべて , 自賠責保険

　労災の申請の場合、治療費や休業給付はそれぞれ病院・会社に記載いただければ、記載を間違えない限り、支給金額は請求どおりに支給されます。ここで、油断できない請求項目は何と言っても後遺障害です。

　後遺障害は第1級から14級まで細かく規定されています。ご存知の通り、自賠責保険はこれを準用しています。双方、まず、主治医に記載をお願いしますが、脊髄損傷や高次脳機能障害はじめ、難しい傷病・障害となれば、A4の診断書1枚ではとても足りません。診断書に添付すべき準診断書や意見書、各種検査データ、レントゲン、MRI、CTなど画像もすべて揃えて提出する必要があります。もっとも、労基の担当者が追って五月雨に要請してきますし、最終的には労災顧問医の診断の機会があります。そこで、誤診（誤判断）がなければ、無事に等級認定となります。

　ちなみに、自賠責は書面審査が原則です。（醜状痕の面接はその例外です。）だからこそ、後遺障害診断書の記載が重要で、それがおざなりであれば、残念な結果となります。異議申立件数の多さがそれを物語っています。

　（しかしながら、再請求で等級変更となる率は、ここ数年約5％と残念な結果）

　顧問医の診断があるからと言って、労災の審査・認定にも間違いがないとは言えません。必要な検査と正確な診断書を漏らさないよう、しっかり取り組む必要があります。ここに、医学的な知識がないと、どんな検査が必要で、どのような診断書が望ましいのかわかりません。したがって、医師に丸投げではなく、正確な誘導ができる専門家が潜在的に望まれています。

　弊所では年間200～300件の病院同行（場合によっては紹介）と医師面談、検査誘致を実施、間違いのない障害認定を確実にしています。また、地域の医療情報の精通につながっています。　　

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11月

2018

by 秋葉祐二

診療録（カルテ）の開示請求方法について

保険の百科事典 , 保険会社との交渉 , 医療 , 業務日誌すべて

　　カルテ開示手続きは病院によって違います

　初回の自賠責保険請求ではほぼ使用しないカルテですが、再請求（異議申立）をする際に、初期症状や症状の推移を確認をするため、また、裁判上で症状の有無・程度が争われる場合、病院で開示請求をする必要が出てくることがあります。実際に、自賠責調査事務所に異議申立てをした際、カルテの提出を指示されることがありました。

　しかし、カルテ開示の請求は病院にとって一番嫌うことです。なぜなら、治療に疑問を持たれたと思われる上に、膨大な量のカルテをコピーすることになるからです。

　後述しますが、このため、カルテ開示請求の方法は病院によって異なってきます。具体的なカルテ開示方法については以下説明していきます。　　方法１：郵便での取得　　カルテが必要になった旨、必要な期間について記載された依頼書・請求書を病院に郵送して依頼する方法です。但し、この方法を拒否する病院が一般的です。なぜなら、カルテは重要な個人情報であり、診断書に記載されている個人情報以上に外部に漏れた場合のリスクが高いからです。そんなに簡単に考えてもらっては困るのでしょう。　方法２：病院窓口での取得　　カルテが必要になったことを病院で直接説明し、取得申込書等に記入して行う方法です。この方法を採る病院が多い印象を持ちます。直接請求者を確認し、請求の理由と意思を検討できます。やはり、患者本人からの申請が望ましく、本人が高齢者や障害者であって難しい場合はご家族からの申請を原則としているようです。

　自賠責調査事務所へ提出するために取得するのであれば、方法１、２によることが多くなります。上記の法１、２による場合でも、士業の方が取得するには同意書も必要になります。但し、士業等や代理人の場合、病院がカルテ開示を拒絶して、本人からの請求のみ対応する場合もあります。なぜなら、治療行為が特に問題がなかったとしても、病院は医療過誤訴訟を恐れる立場にあるため、とくに相手が弁護士ともなると、当然に慎重になります。　方法３：弁護士会や裁判所からの命令　　数ある病院の中には、患者本人からも、士業からもカルテ開示を拒否する場合もあります。セカンドオピニオンや患者への事前説明が重要視されている昨今では、珍しい部類になってきていると思います。このような場合には、弊所では連携先の弁護士に協力を要請します。弁護士会照会による診療記録を取り寄せる方法や、裁判中であれば裁判所からの命令による取得方法もあるそうです。　　　　病院によってなるべく避けたいカルテ開示であることから、その開示方法は決まっていないことが多く、またその方法も病院によって異なるため、事前に病院の医事課に連絡してカルテ開示の担当者と密に連絡を取っていくことが必要になります。　　もっとも、被害者請求や異議申立てであっても、不用意に病院を刺激することになりますので、できればカルテ開示をしないことに越したことはないと考えています。　

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11月

2018

by 秋葉祐二

脊髄損傷の回復、IPS細胞で活路？

　現在、秋葉事務所の担当している脊髄損傷（頚髄損傷、中心性脊髄損傷含）による被害者さんは３名です。受傷直後の相談者さんも２名おります。

　脊髄損傷は一般的には不可逆的、治療による改善が望めない不治のケガです。神経が完全に断裂していない場合、麻痺の強弱はありますが、リハビリでわずかの改善を目指すしかありません。近年、IPS細胞の培養による組織移植によって、あらゆる臓器の取替えが期待されています。将来、人間の体も故障したパーツごとに取り替え、予備部品がストックできるようになるのでしょうか。

　それでも、脳細胞や神経は完全にコピーできるものか懐疑的でした。それら人体の精密部品は完全に解明できないところもあり、素人目にも難しいと思っていました。ところが、今朝のニュースで、実験段階に及んでいることを知りました。以下、産経新聞より抜粋します。　

将来は慢性患者の治療も　ｉＰＳ移植、脊髄損傷に光明

　　国がこれまでに承認したｉＰＳ細胞による再生医療の臨床研究は、薬など他の治療法が存在する病気が対象だった。だが、脊髄損傷は再生しない神経細胞が傷付くことで起きるため、薬では治せない。慶応大の細胞移植は成功すれば唯一の治療法となるだけに、患者の期待は非常に大きい。

　移植は脊髄を損傷してから数週間の患者を対象に行う。神経細胞は切断された場所だけでなく、周辺でも炎症を起こして死滅し、症状が悪化していくため、早期に移植した方が治療効果が出やすいからだ。

　ただ、慶応大の岡野栄之（ひでゆき）教授は「将来は損傷から長期間が経過した慢性患者の治療もｉＰＳ細胞を使って行いたい」と話す。安全性の確認を最優先に、さまざまな知見を蓄積し、適用対象の拡大につなげていく考えだ。

　国内では約２０万人に及ぶ慢性患者が不自由な生活を強いられながら、治療法を待ちわびている。今回の臨床研究は、こうした人たちに光明を届けるための第一歩となる。

＜産経新聞（伊藤壽一郎氏）より＞　

ｉＰＳで脊髄損傷治療　慶応大が大筋了承、来年にも移植

05

11月

2018

by 秋葉祐二

改めて病院同行の是非を問う

交通事故と医療 , 交通事故と病院 , 医療 , 業務日誌すべて

　弊所では病院同行を原則とした医療調査を行っています。被害者さんの症状を客観的に診ているのは医師に他なりません。やはり、現場に足を運ぶ事が一番です。

　しかし、同時に病院同行は諸刃の剣でもあります。例えば、診察の場において、患者以外の介入を嫌う医師も一定数おります。また、病院内部のルールも病院ごとに違うことがあります。安易な介入は病院との関係を壊してしまいます。医師面談や検査依頼、診断書依頼について、様々なパターンに対応できる者を派遣しないと心配なのです。手前味噌になりますが、メディカルコーディネーターを名乗る以上、どのような医師・病院であっても、ほぼ対応可能です。年間200～300件の病院同行を9年も続けているのです。その蓄積は伊達ではありません。

　例えば、医師面談の場で、わずか二言三言で、医師から症状を聴き取り、要望を伝達します。次の患者が並んでいる診察室で、長々と話す事はご法度、まず、医師の怒りを買います。要点を絞り明瞭簡潔、準備された発言とすべきです。また、保険会社側の調査ではなく、あくまで患者の権利のためであることの理解を得ることも重要です。これには、誠実性が問われます。また、面談を断られても、手紙で伝達する、患者と事前に打ち合わせて望む、ご家族の助けを借りる、医事科の協力を取り付けるなど、柔軟に作業を進めます。また、医師を見限る＝転院も手段として残しておきます。残念ながら、まったくご協力頂けない、むしろ患者の権利を損ないかねない医師もわずかながら存在するのです。

　最近の相談でも、「依頼した弁護士が病院同行をしてくれたのはいいですが、医師が怒って、診断書記載が宙に浮いてしまった・・」との相談がありました。弁護士先生自ら病院同行して頂けることは、有難いことだと思います。しかしながら、経験不足から医師の不興を買った可能性があります。また、医師面談が不調であっても、二の矢三の矢を放つほど策を持ち合わせていないようです。繰り返しますが、患者以外の介入など歓迎されるはずもなく、保険会社側の医療調査員も毎度苦労をしています。さらに、重大事件のケガでもあるまいし、弁護士の登場など医師もびっくり、できるだけ相手にしたくありません。およそ、医師は弁護士が大嫌いです。弁護士＝医療過誤（の追及）と拡大解釈しかねないほどです。弁護士向けの研修会では、病院同行を試みる弁護士先生に、（医師が弁護士に対して）過大なプレッシャーがあることを伝えています。

　医師・病院に対する「接し方」というものがあるのです。医師の立場や病院のルールを尊重することが第一です。これもよくあるケースですが、弁護士事務所が交通事故案件を受任した場合、即、事務員から病院にカルテ開示を依頼してしまうことです。多くの病院にとって、カルテ開示請求は大変緊張感を伴った事件です。「何か、治療上、問題があったのか？（ケチをつけられるのか？）」と、思ってしまうくらいです。病院によっては、医事課の事務長を通して、主治医から院長まで稟議がかかります。それだけ、カルテ開示は重大事なのです。それを、弁護士がまるで、住民票をとるような気軽さで病院に迫るものですから、病院側も怒ります。まず当然に、「何に利用するのですか？」と回答します。むち打ち程度でのカルテ開示申請など、そもそも非常識なのです。かつて、病院に対して、「何故、すぐに出せないのか！」と電話で怒鳴った弁護士さんがいました。その後、病院との関係修復に大変苦労させられたものです。病院を敵に回して、どうやって保険会社と戦うのでしょうか。　　交通事故業務を扱うには、医療業界の常識を知る必要があります。さらに、医師との折衝には、気遣いはもちろん、柔軟な対応と経験が必要です。医師も人間、様々なキャラクターがあり、マニュアル対応では限界があります。どのような場面でも、医師や事務方の表情を読み、病院の思惑を察知する・・「機に臨み、変に応ずる」＝臨機応変が必要なのです。これは、ある意味、営業マンの仕事に近いと思っています。医師面談を志す者は知識・経験のみならず、営業力・人間力を磨く必要があります。その点、いくら弁護士先生や行政書士などの資格者であっても、営業センスのない者に任せることは危険であると思う次第です。

24

10月

2018

by 秋葉祐二

お医者さんの世襲率が高い社会 ②

　何としてでもわが子に病院を継がせたい、その気持ちはわかります。そもそも、昔から技術職は世襲が普通で、秘伝の伝授のような感覚を持つものでした。医術はその最たるものだったと思います。　ちなみに、漫画家の手塚治虫先生は、医大を卒業、ご存知の通り医師免許をもっています。手塚家も代々医師が多く、3代遡る曾祖父は手塚良仙先生、有名な緒方洪庵先生の適塾の出身で、福澤諭吉氏と共に同塾で学びました。功績として、江戸で天然痘の種痘所を開設した中心メンバーで、予防接種の礎となりました。その後、軍医で西南戦争に従軍、赤痢で病没しています。その生涯は、手塚作品の『陽だまりの樹』にドラマチックに描かれています。他に医師を題材とした作品は、無免許医の『ブラックジャック』が有名ですね。　話を戻しますが、現代であっても、親が医師であれば、若手医師にとって家にベテラン医師がいる恵まれた境遇となります。あらゆる職業で、世襲そのものは決して悪い事ではないと思います。私の解釈では、不正をしてでも（つまり、能力が担保されない子に）無理に世襲させることが諸悪の根源であり、機会均等は原則、ルールは常にフェアであるべきと思います。能力が担保されない医師に苦労させられるのは患者です。私達も仕事柄、問題のあるドクターを何度も目にしています。では、一切の不正を廃し、跡継ぎが医師試験に受からない院は廃業させるべきでしょうか・・。

　現状の世襲率が低下すれば、地域医療の窓口たるクリニック、かかりつけ医の減少は確実です。これは直接、患者にしわ寄せとなります。そして、医療業界全体の盤石な体制にも逆らうことになるかと思います。二代目が通うことになる私大医学部の莫大な授業料は減少し、その系列病院の経営にも影響必至です。国公立大、有名私大の医学部に入学できる学生は選ばれた少数です。世襲医師の数を保っているのは、実は二流三流、無名医大の存在なのです。そこにはとんでもない額の学費が動いていると思います。医大や諸医師会への寄付金などもあります。どの業界に同じく、公正・不正問わず、あらゆる利権が渦巻いていることは想像に難くありません。行き着くところ、巨大な医療業界や医師免許制度の抜本的な見直しなのですが、それでも医師会はその政治力を背景に、簡単に利権を損なうような改革はしないでしょう。

　病院も民間企業であるところ、商店に例えれば、代々老舗のお店にとって新規参入者など認めたくないものです。一族の利権・マーケットを守るためには、アンフェアと言われようが、どこの馬の骨ともわからない（大学OBの子ではない）、コネのない（権力者、親族の口利きもない）、取引のない（寄付金を払っていない、ことも含まれますでしょうか）者は、できれば排除したいはず。商売の許可・資格を得るための学校なら、試験で足枷したい・・・このような扱い・慣習はどの業界でもまったく同じです。不公平とは考えず、公益などを持ち出した理由ある秩序と割りきっているかと思います。この構造は歴史が示す通り、そう変わるものではありません。歴史の長い国にとって、”見えない世襲制”とでも言いましょうか、階級制度は表向き廃止されても、脈々たるものが存在し続けています。今回の医大への一斉調査は、「せめて試験制度は公正さを保つこと」、これに留まるように思います。

　親は医師ではないが、志を持って努力している医学生にはエールを送りたい気分です。「２代目のボンボンに負けるな！」「心技伴った良い医者になって！」と。　

23

10月

2018

by 秋葉祐二

お医者さんの世襲率が高い社会 ①

　正式な統計データがあるわけではありませんが、お医者さんの世襲率は９割に及ぶと言われています。実際は９割もいないと思いますが、お医者さんを親に持った子供さんの医学部への進学率は当然に高く、むしろ、親御さんが医者なのに医者になっていない子供さんは珍しい位です。

　私達も日々、個人開業医へ病院同行していますが、個人開業医はほとんど代々同族継承です。他の商店や企業に同じく、家業として継承されています。よく比較される弁護士事務所ですが、多くのボスが事務所の継承問題に頭を悩ましています。つまり、子供が易々と司法試験に受からない現実があるからです。すると、弁護士事務所ボスは、「医者はいいよなぁ～」と愚痴をこぼします。何故か、医者の子は医師免許にほとんど受かるからです。

　このような前置きから、昨今ニュースとなっている東京医大の入試不正問題にすんなりつながると思います。試験で作為的な操作があるのだから、裏口入学はもちろん、医師免許そのものに不正があっても不思議でないと、皆が思うことでしょう。大学病院側の言い分ですが、今回の女子受験者に対する扱いの背景について、医師となった女子が一定の専門科に偏重してしまう、夜間勤務医、僻地勤務医が減ること等、医大側は堂々と釈明しました。これら諸問題は、医療の現場では既に常態化しています。医大側の言い訳は、一見、全体の福祉にかなう様に聞こえます。しかし、それは別の方法、制度改定で対策すべきで、絶対にフェアでなければならない試験でこっそり調整するなど、問題のすり替え甚だしいと思います。そして、この言い訳は表向きで、誰もが裏金の臭いを感じるはずです。　

６大学医学部で不適切入試か　文科省が説明求める

　　文部科学省が、全国８１大学の医学部医学科の入試を対象に実施している調査で、調査のきっかけとなった東京医科大のほか、少なくとも６大学で「不適切な入試の疑いが高い」として同省が説明を求めていることが、関係者の話で分かった。

　文科省は２３日に公表した中間報告で、「不適切な可能性が高い事案」として

（1）学力検査での得点が同等でも、面接試験で女性や浪人回数の多い受験生を不利に扱った

（2）調査書や出願時の書類評価で現役生にだけ加点し、多浪生と差をつけた

（3）合格圏外の同窓生の子どもらを合格させた

（4）補欠合格者への繰り上げ合格の連絡を得点順ではなく、下位の特定の受験者へ先にした

の４事例を示した

　また、「疑惑を招きかねない事案」として

（1）出願書類に保護者らの氏名や出身校を書かせ、面接で家庭環境や経済状況を詳細に質問

（2）補欠合格者の決定が学長や学部長に一任され、公正性を証明する資料がない

（3）合否判定資料に受験者の氏名・年齢・性別・出身校・備考（同窓生・教職員）などの情報が記されているなど

　の５項目も挙げた。

　柴山昌彦文科相は不適切入試の疑いが高い大学の名前は明かさず、大学側の自主的な公表を求めた。ただ、関係者によると、少なくとも６大学があてはまると判断され、文科省が「合理的な理由があるのか」などと説明を求めている。

04

10月

2018

by 秋葉祐二

医師の判断と保険の障害認定基準は違うことがある～鎖骨の変形

上肢 , 上肢（鎖骨・肩） , 医療 , 業務日誌すべて , 部位別解説

　その代表が、鎖骨の変形ではないでしょうか。

　例えば、交通事故で鎖骨を骨折し、癒合部が変形で盛り上ることがあります。あるいは、肩鎖関節が脱臼し、肩鎖靱帯や鳥口肩鎖靱帯が伸びてしまった為に、肩峰と接合する鎖骨遠位が盛り上る、いわゆるピアノキーサインとなることがあります。

20

9月

2018

by 秋葉祐二

「つるべぇ」とは？　リハビリ施設で介護設備を見学

　本日は国立病院で介護設備について打合せ。被害者さんを前に、病院職員さん、作業療法士、建築士の先生も交え、大変勉強になりました。交わされる介護機器の名前を一々確認した次第です。

　最新の設備を見学できた事は有意義でしたが、家庭用の器具も日進月歩のようで、各メーカーから多種多様の器具が発売されているそうです。覚え易い器具を一つ紹介します。これは寝たきりや身体麻痺の方が、ベットからの寝起きに使うリフト、通称「つるべぇ」です。NHK大河ドラマ「西郷どん」岩倉具視役の怪演が話題の笑福亭鶴瓶師匠を彷彿とさせますが、介護関係の方にはお馴染みの器具です。

　同様のリフト器具は複数のメーカーから発売していますが、この通称がむしろ通っています。トイレ・お風呂用、玄関用、天状吊り下げ型や自走式もあるようです。　

（株式会社モトリーさまHPより）

10

8月

2018

by 秋葉祐二

夏休み特別企画～歯医者の恐怖　

医療 , 口 , 業務日誌すべて , 部位別解説

　交通事故で歯を受傷、治療費に関することや後遺障害となる場合に歯医者さんに病院同行することがあります。どの歯医者さんも一様に保険会社への治療費請求に窮しているようです。恐らく健保受診と自由診療の2パターンのいずれで請求するか、これに賠償問題が絡むので判断が難しいのでしょう。　　さて、恒例の夏休み企画は、猛暑も凍りつく、おそろしい話を・・　　私は虫歯体質なので、歯医者さんは欠かせません。子供の頃から歯医者さんは恐怖の対象でした。この歳になって新たに虫歯になることは稀ですが、およそ、3年に1回は歯の金属がだめになり、取替えるために通院します。近年は、自宅近くではなく、職場近くの院を探します。しかし、これだけ歯医者さんがたくさんありながら、信頼して通える院は少ないと思っています。実際、築地～銀座界隈でも、4件目の歯医者さんに落ち着きました。つまり、1件目～3件目からは逃げだしたのです。　　逃げ出した理由を話しましょう。　 ○ 第1話　恐怖、果てしなく続く歯科衛生士の尋問

　金属が外れたので、新しく被せて下さいと受診しました。ところが、先生が診てくれず、歯科衛生士さんが「歯を綺麗にしましょう」と言って、歯石取りに使う道具？で、歯をキューンと始めました。若くて可愛い娘だったので悪い気はしませんが、これが罠だったのです。時折、作業を休めて世話話と言うか、質問してきました。

　「職場はお近くですか？」　「どのようなお仕事ですが？」　「お役職に就かれているのですか？」・・・曖昧な回答をしていたのですが、どんどん質問が鋭くなってきました。ついには「年収はおいくらですが？」と聞かれそうです。いかん、このままでは口を割ってしまう（焦）。

　要するに、私の治療方針は「どの位お金を持っているか」で決めるのです。　銀座界隈の歯医者はこのような怖さがあります。　 ○ 第2話　恐怖、次はどの歯を治してやろうか

　2軒目は、ちゃんと金属を治してくれましたが・・それで帰してくれるほど甘くありません。子供の頃に神経を抜いた別の歯について、「中が汚れています」と言い、神経の穴の掃除の為の通院を求めてきました。そんなものかなぁ、と数回通ったのですが、3回目に「歯の色が変色していますので、新しくセラミックを被せる処置をします」と・・。恐る恐る金額を聞くと、先生は冷徹な口調で「材質にも寄りますが15万円からゴニョゴニョ、皆さんやっていますよゴニョゴニョ」。そんな治療はお願いしていません。

　下駄を持って逃げ出したのは言うまでもありません。　 ○ 第3話　恐怖、背後に迫り来る歯科医

　しばらくして、別の歯の金属が剥がれたので、別の歯科医へ。ここの院長は人柄も優しそうで大丈夫かなと思って、診察台に。

　しかし、歯の金属はもうダメで根本的に治す必要があると・・インプラント、ブリッジ、それらの材質・・説明が続きます。私は芸能人でもないので、「先生、健保適用ができる方法でお願いします」と言いましたが、先生の目は狂気を帯びて勢いは納まりません。やばい、診察台の上ではまな板の鯉です。（ショッカーに改造手術を受ける仮面ライダーのように逃げださねば・・）そこで、「次回まで検討しますので、何か見積もりみたいなものに書いて下さい」とお願いしました。すると、メモ帳みたいな紙切れに、3パターンの金額を書いてくれました。５万円から６０万円まで・・いい加減なもんです。

　その日の治療費を支払って、そそくさと院を出ました。ここも、「ない」な、と内心つぶやくと、後ろから「秋葉さーん！」と大声で、歯医者さんが走って追ってきました。手に先ほどの見積もりの紙っきれを持って。

　その姿が今でも脳裏に焼きついて、夢にもでそうです。。　　　　　続きを読む »

31

7月

2018

by 秋葉祐二

受傷機転について（2）

保険 , 医療 , 業務日誌すべて

受傷機転とは、簡単に言えば、どんな事故だったのか、ということです。

自動車同士の事故だったのか、オートバイと自動車との衝突事故だったのか、歩行者がオートバイにはねられたという事故だったのか、自動車運転中に追突されたのか等、被害者（相談者）がどこで、どのように衝撃を受けて、どんな怪我を負ったのか、を相談者から確認します。

何故なら、自賠責の後遺障害等級申請手続きや保険手続きだけでなく、弁護士が相手方保険会社に請求するときにも極めて重要な情報になるからです。

過去の例をあげていきたいと思います。

（１）交通事故で肩腱板を損傷しました、という相談者がおりました。診断書には肩腱板損傷とありますが、画像所見が明確ではありませんでした。受傷機転を確認すると、自動車運転中、後ろから相手方自動車が追突してきたというものでした。肩に直接衝撃を受けたわけではなかったのです。通常、交通事故の強い衝撃で肩腱板を損傷するような場合、受傷直後は激痛で動けなかったり、MRIで明確な水分反応があったりする等、損傷箇所が素人でもわかります。また逆を言えば、それだけの強い衝撃が肩になければ、通常、事故によって損傷することはありえないのです。通常、自動車乗車中に追突されたようなレベルの衝撃では、完全に損傷することはないといえます。よって、受傷機転から、その相談者には自賠責等級の認定は厳しい旨伝えました。その後、後遺障害等級を被害者請求で申請したようですが、案の定、非該当となりました。

（２）膝の靱帯を損傷しました、という相談者がおりました。画像上、靱帯損傷が認められそうでしたが、診断名が上がったのが事故から何カ月も経過してからでした。保険会社も治療費をこれ以上出すのが厳しいという対応で、症状固定はやむを得なかった状況でした。他方、受傷機転を確認したところ、オートバイ運転中に大型トラックが衝突してきたというもので、はねられた後、相談者は身を投げ出されてアスファルトに激突の上、ガードレールにあたってひどい痛みを発症したそうです。相談者はすぐに救急搬送されました。事故の衝撃から、靱帯損傷をしても無理はない事故状況であったことから、必要な検査を十分にした上で、後遺障害等級申請をして、ギリギリ、等級が認定されました。

これらのことからいえるのは、受傷機転は怪我や症状の確認の基本と言えることです。

受傷機転で発症した症状とその原因をしっかり説明が出来なければ、どんな素晴らしい（？）診断名があったとしても、自賠責調査事務所は診断名を疑い、症状を疑ってきます。他方で、画像所見が明確であったとしても、受傷機転からそのような怪我をするはずがないと判断されてしまうと、事故と怪我との因果関係を疑ってきます（実際に、事故以外の怪我であったことが判明したケースもあります）。

当たり前といえば当たり前の話だと思われますが、どんな時であっても基本（常識）を忘れるようなことがあってはならないということでしょうか。

30

7月

2018

by 秋葉祐二

受傷機転について（1）

保険 , 医療 , 業務日誌すべて

交通事故で肩腱板を損傷しました、膝の半月板が損傷しました等、過去に様々な相談がきました。

相談会では診断書だけでなく、画像も可能であれば持参して頂いて、総合的に判断します。

ここで注意が必要になるのが、まず、診断書に明確に診断名がない場合とある場合とがあることです。例えば、相談者は骨折したと主張していますが、診断書上では「不全骨折」や「骨挫傷」とあるだけ、もっと酷ければ「骨折の疑い」とされている状態で、完全に骨折したと主張してくる相談者もおりました。

医師が明確に診断できない場合もありますが、実際に明確な所見がない場合もあります。保険手続き上の観点でしか確認することはできませんが、念の為、画像も確認させて頂くようにしています。

他方で、明確に診断名がある場合でも、画像を確認すると、明確でない場合もあります（実際に病院同行して確認すると、医師の方から明確ではない、次回に書く診断書に「疑い」と記入したりすることもありました）。

明確な診断ができる場合とできない場合があることはよくあることですが、交通事故被害者にとっては心配の種です。その場合、専門医に診て頂き、診断名を確定した上で治療方針を相談されるのが理想です。

画像を診て診断できるのは医師のみです。あくまで診断等はせず、保険手続き上の観点で画像上、所見が明確はどうかを判断することがあります。何故なら、交通事故の場合、後遺障害等級の判断に直接影響があるからです。

しかし、今まで見た画像の中には画像所見が不明確な場合も多く、専門医でないとわからないようなことがありました。

それでは、そのような場合、他に判断材料はないのかという問題になってしまいますが、私たちは診断書や画像の他に、もう一つ注目することがあります。それが表題に上がっている「受傷機転」です。　

25

7月

2018

by 秋葉祐二

圧迫骨折について　その3

体幹骨（頚椎・胸椎・腰椎） , 医療 , 外傷　e.t.c. , 業務日誌すべて , 部位別解説

　骨折した椎体はどこですか？　 ⇒ 前回　　主に圧迫骨折する椎体としてあげられるのは、頚椎、胸椎、腰椎、とあります。　頚椎はC1～7まで、腰椎はL1～L5までと見ればすぐに数えられる数しかない上、頚椎や腰椎は範囲が狭いため、どこが骨折していて、それが何番目の椎体なのかをすぐに判断できます。これに対して厄介なのが、胸椎です。

　胸椎はT1～12までと頚椎や腰椎に比べて、数が多いです。さらに、胸椎は首の根本あたりからみぞおちあたりまでありますので、範囲がとても広いです。以上から、胸椎を数えるのは、頚椎や腰椎に比べると大変な作業です。

　これは医学について素人ではもちろんですが、医学のプロである医師でも数え間違えたりします。例えば、胸椎の12番目と11番目を数え間違えたり、胸椎の12番目と腰椎の1番目とを数え間違えていたりしたことがあります。圧迫骨折は安静にして（保存療法）、骨の癒合を待つことが多いため、リハビリ等は通常せず、圧迫骨折の部位については、臨床上、痛みの部位と骨折箇所が一致していれば、大きな問題はなさそうです。しかし、圧迫骨折が交通事故によるものの場合、医師に診断書を書いて頂く必要があり、また、後遺障害の手続きがありますと、後遺障害診断書はもちろん、骨折部位の画像を保険会社や自賠責調査事務所に提出する必要があります。書いて頂いた診断書に誤りがあった場合、修正が必要になる場合もあります。

　椎体の番号を数え間違えている診断書や後遺障害診断書はこれまでたくさん見てきました。臨床上では大勢に影響はなくても、保険手続上では所々で大切になってきます（例えば、労災申請や保険申請時に傷病名がはっきりしないと書類が書けないという相談者が過去におりました）。　

　保険手続きをしっかりやるには、画像を見れることが必要です。交通事故や保険手続きに力を入れている事務所であるならば、もし相談者が診断書や画像を持参してきた場合には、画像をしっかり見てあげてください。　

23

7月

2018

by 秋葉祐二