佐藤です 　 　「一般用医薬品」とは、医療用医薬品として扱われる医薬品以外の医薬品をいう。すなわち、一般の人が薬局等で購入し、自らの判断で使用する医薬品であって、通常、安全性が確保できる成分の配合によるものが多い。一般用医薬品には「第1類から第3類」に分類されています。

　「第1類医薬品」とは、副作用等により日常生活に支障をきたす程度の健康被害が生ずるおそれがある医薬品のうち、特に注意が必要なものや、新規の医薬品が該当します。また、薬剤師による書面を用いた情報提供が義務付けられているため、薬剤師常駐の薬局やドラッグストアでしか購入することが出来ず、薬剤師が不在のタイミングの場合も購入することが出来ません。要指導医薬品と同様にすぐには手の届かない場所に陳列することとされています。

　「第2類医薬品」は、第1類医薬品以外で、副作用等により日常生活に支障をきたすほどの健康被害が生じるおそれがある医薬品が該当します。「第2類医薬品」の中でも、特に注意を要するものは「指定第2類医薬品」とされており、薬剤師、登録販売者がいる情報提供場所から7ｍ以内に陳列しなくてはなりません。

　「第3類医薬品」は、上記の「第1類医薬品」と「第2類医薬品」に該当しない、比較的安全性の高い医薬品です。

　例でいうと「指定第2類医薬品」に「ケトプロフェン」が含まれているのですが、処方される「モーラステープ」と同様です。ただ、商品名ではオムニードケトプロフェンパップ等で販売されています。「第1類医薬品」には交通事故や風邪等でも使用頻度が高い「ロキソニン」が含まれています。ロキソプロフェンと処方されている方も多いかと思います。

　ちなみにですが、ロキソニンSは2011年1月から第一三共ヘルスケアから販売が開始されました。今ではすっかりおなじみとなりましたが、当時としては画期的だったようです。しかし現在でも、「ロキソニンって市販のものよりも、病院で処方されたものの方が効くよね。」という方が多いのです。実際に私もそう思っていました。しかし先日、薬剤師である友人にロキソニンの事を聞くと「実際には、ほとんど成分は同じだから違いはないよ。」とのこと。実際にはわかりませんが、本当に効果の違いがあるのか、はたまた服用される方の思い込みによって違いが出ているのか、薬剤師の中でも意見や議論が絶えないようです。 　

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　患者さんが主治医に「他の病院で診てもらいたいのですが・・先生、○○病院への紹介状を書いていただけませんか？」と切り出しました。　　・・セカンドオピニオンのためです。

　すると、主治医の顔色が変わって、「俺の診断が気に入らないのか！　勝手にしろ！　他の病院へ行って、もう来なくて結構！」昔はこのように、気分を害して怒りだす先生がいたそうです。

　私もかつて、頑固なおじいちゃん先生で経験しています。最近はセカンドオピニオンがすっかり一般的となって、医師は医大で複数の医師の診断を仰ぐことの大事さを学んでいます。よい医師ほど、「他の医師の見解、治療方針を聞くことも治療の一助になる」と、まさに患者本位に考えます。

　医師は患者の傷病について、その治療実績があれば、症例についての見立て、治療方法を実践できます。しかし、患者を前に「う～ん」と考え込む医師とその病院は、つまり、症例がないのです。すると、「様子を見ましょう」と場当たり的にお薬をだすだけです。それならば、症例のある病院や医師に紹介状を書いて送り出して欲しいものです。

　重傷者はその人生がかかっています。医師に気兼ねすることなく、複数の治療方法を吟味するべきでしょう。これは患者の権利ではなく、自己責任ではないかと思います。 　 　しかし、一つだけ注意点があります。セカンドオピニオン先の医師に、今までの治療経過や前医の見解を十分に伝えることが重要です。今まで診てきた医師との連携なく、突然、別の医師に切替えれば、新しい医師は今までの治療経過を参考にできません。その点、前医との円滑な連携が必要です。

　本日の病院同行ではそれを強く感じました。紹介状にできるだけ、治療経緯を記載頂き、何か不測の事態が起きた場合に対応できるよう、前医師と引き継ぎ医師の情報伝達をスムーズにしなければなりません。これも、私達メディカルコーディネ－ターの役割の一つと思います。 　

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　今日は佐藤が担当します 　要指導医薬品とは、次のアからエまでに掲げる医薬品のうち、その効能及び効果において人体に対する作用が著しくないものであって、薬剤師その他の医薬関係者から提供された情報に基づく需要者の選択により使用されることが目的とされており、かつ、その適正な使用のために薬剤師の対面による情報の提供及び薬学的知見に基づく指導が行われることが必要なものとして、厚生労働大臣が悪事・食費寧製審議会の意見を聴いて指定するものである。 　 ア　その製造販売の承認の申請に際して、新法第14条第8項第1号に該当するとされた医薬品であって、当該申請に係る承認を受けてから厚生労働省令で定める期間を経過しないもの イ　その製造販売の承認の申請に際してアに掲げる医薬品と有効成分、分量、用法、用量、効能、効果等が同一性を有すると認められた医薬品であって、当該申請に係る承認を受けてから厚生労働省令で定める期間を経過しないもの ウ　新法第44条第1項に規定する毒薬 エ　新法第44条第2項に規定する劇薬

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　前回で子供が骨端線や骨端核を損傷しても、後遺障害等級が認められる可能性は極めて低いことを述べました。しかし、他方で、骨端線や骨端核を損傷しているだけではなく、同じ部位で骨折もしている場合があります。

　骨折しているかどうかはレントゲンで確認できる場合もありますが、関節等を骨折している場合がありますので、わかりやすいCT画像での確認も医師にお願いしてみてください。

　子供の場合は大人に比べて骨折後の骨の癒合するスピードが速く、回復が早いです。よって、子供の場合は、大人に比べて骨折でも等級を狙うのが難しくなります。

　ところが、稀に骨折後、骨片が残存する場合があります。痛みが続いており、かつ骨片が残存している箇所と一致している場合には、14級9号、12級13号が認められる可能性があります。

　先程述べたように、子供は大人よりも骨の癒合スピードが速く、回復が早いです。よって、等級を狙うのであれば、事故から半年が経過した場合、すぐに症状固定をする必要があります。

　この点、症状固定せずに、数カ月で完治できるのであれば、医師と相談して検討した方がいい場合があります。骨片の場合ですと、手術する必要性も検討しなければなりません。

　子供にその判断を求めるのは現実的ではありません。

　親や親戚の大人、主治医が、子供にとって何がいいのかを真剣に考える必要があります。

　子供のお怪我には、損傷部位だけではなく、症状固定時期にもご注意を。 　

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　子供の骨には大人と違い、骨端線、骨端核というものがあります。これらは、成長軟骨のことをいい、骨の隙間に線や分裂した骨を指します。 　成長の過程で、骨端線や骨端核が徐々に消えていきます。大人の骨になると骨端線等は基本的に消えますが、稀に跡が残っている場合があります。この跡はレントゲンで薄く線が見えることがあります。

　骨端線は、主に長骨の端の部分にある骨幹と骨端の境目部分に見えます。例えば、腕や足の骨、指の骨の端にあります。骨端核は、主に踵や膝、肘に見えます。骨端核の場合、線状というより、骨の欠片のように見えます。 　これら骨端線等は交通事故外傷により、損傷することがあります。骨端線損傷により骨端線が広がったり、骨の位置がずれてしまったりすることで痛みが生じます。治療方法としては、骨のズレを整復後、ギプス等で固定し、骨癒合を待ちます。

　子供の骨端線損傷の場合は、成長過程で骨の癒合するスピードが大人よりも早く、症状固定時期（およそ事故から半年後）にはきれいに骨が癒合する場合が多いです。

　その際に痛みが残存する場合がありますが、基本的に後遺障害の対象ではありません。何故なら、骨端線や骨端核の損傷による痛みは成長と共に消えていくため、将来にわたって残存する症状ではないからです。

　なお、骨端線等を損傷することで骨の成長に左右差（怪我していない方との比較）が出ることがありますが、基本的に左右のバランスが成長と共に取れてきますので、左右差が出ることは少ないです。また、仮に事故（怪我）から数年経過後、左右差が出たとしても、その事故（怪我）によって左右差が出たことの因果関係は不明と判断されることが多く、また、医師もその事故（怪我）が原因でなったと診断するのは非常に困難です。

　以上から、子供の骨端線等の損傷で後遺障害等級が認められる可能性は極めて低いといえます。 　

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　「医療用医薬品」とは、医師若しくは歯科医師によって使用され又はこれらの者の処方箋若しくは指示によって使用されることを目的として供給される医薬品のことを指します。

　ちなみに「医療用医薬品」も新薬(先発医薬品)とジェネリック医薬品(後発医薬品)に分けられます。 交通事故に遭われた場合には、ロキソニンやリリカ、トラムセット等を服用している方も多いと思います。ロキソニンは、ジェネリック医薬品も多数出ているのですが、リリカ、トラムセットはまだ日本では認可が下りていないようです。他にもノイロトロピン等様々なものが処方されています。

　神経症状に効果があるとされるリリカやトラムセットですが、強力な薬品になればなるほど副作用も強いのです。リリカの副作用としては眠気が一番多い症状です。25㎎、50㎎、75㎎と3段階あるので、処方された場合には主治医と話し合ってご自身にはどの量がいいのか決める必要があります。 　

　トラムセットはオピオイド系の医薬品で、モルヒネのような成分を含んでおり、特に症状の重い方以外はなるべく服用を避けた方がいいかもしれません。副作用はやはり眠気が多いのですが、吐き気や嘔吐等の症状が出る場合もありますので、注意が必要です。どちらも夜にのみ処方されるケースが多いのですが、車を運転したり、お仕事をされる場合には危険ですので、要注意です。

　厚生労働省は、ジェネリックの使用促進に力を入れており、80％以上を目標にしています。やはり高齢化によって医療費が負担になっているため仕方のないことだとは思います。しかし、同じ成分を使用していても効果は全然違ってくるという意見も少なくありません。症状や、程度によって患者自身が新薬とジェネリック医薬品の使い分け、見極めをしていかなければならないのかもしれません。 　

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　医薬品といっても実は細かく分類されていて、「医療用医薬品(処方箋)」、「要指導医薬品」、「一般用医薬品」の3つに分けられます。またその中でも、一般用医薬品は、「第一類医薬品」、「第二類医薬品」、「第三類医薬品」に分けられます。

　「医療用医薬品」とは、医師若しくは歯科医師によって使用され又はこれらの者の処方箋若しくは指示によって使用されることを目的として供給される医薬品をいう。

　「要指導医薬品」とは、次のアからエまでに掲げる医薬品のうち、その効能及び効果において人体に対する作用が著しくないものであって、薬剤師その他の医薬関係者から提供された情報に基づく需要者の選択により使用されることが目的とされており、かつ、その適正な使用のために薬剤師の対面による情報の提供及び薬学的知見に基づく指導が行われることが必要なものとして、厚生労働大臣が悪事・食費寧製審議会の意見を聴いて指定するものである。

ア　その製造販売の承認の申請に際して、新法第14条第8項第1号に該当するとされた医薬品であって、当該申請に係る承認を受けてから厚生労働省令で定める期間を経過しないもの

イ　その製造販売の承認の申請に際してアに掲げる医薬品と有効成分、分量、用法、用量、効能、効果等が同一性を有すると認められた医薬品であって、当該申請に係る承認を受けてから厚生労働省令で定める期間を経過しないもの

ウ　新法第44条第1項に規定する毒薬

エ　新法第44条第2項に規定する劇薬

44条　毒性が強いものとして厚生労働大臣が薬事、食品衛生審議会の意見を聴いて指定する医薬品は、その直接の容器又は食説の被包に、黒地に白枠、白地をもって、その品名及び「毒」の文字が記載されていなければならない。

　 2　劇性が強いものとして厚生労働大臣が薬事・食品衛生審議会の意見を聴いて指定する医薬品は、その直接の容器又は直接の被包に白地に赤枠、赤字をもって、その品名及び「劇」の文字が記載されていなければならない。

　「一般用医薬品」とは、医療用医薬品として扱われる医薬品以外の医薬品をいう。すなわち、一般の人が薬局等で購入し、自らの判断で使用する医薬品であって、通常、安全性が確保できる成分の配合によるものが多い。

（厚生労働省HPより抜粋） 続きを読む »

　よい休暇をとっていますか？　私は一向にはかどらないのですが、溜まった事務仕事です。息抜きに記事を書きましたのでよかったらご覧下さい。 （やや長文です）

・・・・ 　　 　昨年から減少傾向ですが、相変わらず、労災や自賠責の認定上、グレーな扱いとなっている傷病名の相談がみられます。 　 　代表的な2大傷病名は「脳脊髄液減少症」と「MTBI」です。これらの傷病名を冠した被害者の皆さんは、事故以来、頚部・頭部の疼痛・しびれに留まらず、めまい、吐き気、動悸、不眠、起立痛、関節痛、生理不順、意欲低下、健忘、鬱（うつ）、情緒不安定・・あらゆる神経症状、脳障害・精神疾患症状をきたすことになります。しかし、画像や検査にはっきりとした原因が現れません。

　それらの症状は交通事故を契機としますが、多くに共通することは高エネルギー外傷ではないことです。高エネルギー外傷とは曖昧な表現ですが、「強い外力により、身体内部の広い範囲で組織が破壊されているケガ」です。自賠責では「器質的損傷を伴う外傷」と読み替えることができます。高エネルギー外傷の反対は骨折や靱帯損傷のない、打撲・捻挫の類で軽傷となります。

　軽傷かつ軽い衝撃ながら、長引く症状に悩まされる被害者の皆さんは、捻挫の診断名では納得できず、自分の傷病名を血眼で捜します。医師も原因がわからず、患者は病院を転々とする、ドクターショッピングに陥ります。骨折や人体組織に相当の破壊があれば、医師も症状を解明すべく、懸命に検査を実施し、経過観察を続けます。しかし、軽い衝撃であること、さらに検査上「異常なし」となれば・・どの医師も「心因性？」と相手にしなくなるからです。実際、症状を訴える患者のほとんどが心身症、または別の原因（加齢による神経症状、更年期障害）と言われています。

　もちろん、事故との因果関係はあるが、器質的損傷が判然としないだけで、嘘偽りなく苦しんでいる患者さんも存在します。極めて少数ですが。

　また、この2大傷病名はなぜか特定の病院、専門外の医師の診断に集中しています。まったくもって不思議です。一方、脳神経外科や脊椎の専門医にお会いすることが多いのですが、多くの医師はそれら傷病名に懐疑的です。臨床上、原因不明の患者の存在を否定はしませんが、確定的な診断を控えます。つまり、医学的にすべての症状が解明されているわけではないのです。謙虚に言えば、まだ推論の段階でしょう。

　この5年間、私も大勢の「脳脊髄液減少症」「MTBI」患者にお会いしました。どうみても心因性か、外傷性頚部症候群、バレリュー症候群、自律神経失調症にしかみえない被害者さんがほとんどです。そもそも、専門医すらわからない症状について、素人の私に判断できようがありません。

　前提として、労災・自賠責の認定基準は、それらの診断名を直接に後遺障害とは認めていません。多くは、因果関係なし＝非該当か、神経症状の一環として14級9号の判断とします。14級を超える立証は私の努力では不可能です。稀に弁護士が裁判での認定を目指しますが、ほとんどが負け戦です。医師が証明しきれないもの、特定の医師による推論的な診断しかないものを争うわけですから、当然に苦しい戦いとなります。

　そのような状況でありながら、この2大傷病名に積極的に取り組んでいる弁護士先生には頭が下がる思いです。

　私達は医療調査及び保険請求から「事実証明」を果たすことが使命です。医学的な解明は医師の範疇、それも臨床医ではなく研究医の分野です。私達は医学の進歩を待つしかないのです。したがって、「出来ること」と「出来ないこと」を明確に表明することが被害者様に対する誠意と思っています。

　事実証明とはサイエンス（科学）に則った証明なのです。ある専門医は「医学的な根拠がない傷病名は、サイエンスではない」とバッサリです。

　つまり、推論の段階である傷病名を追うことは、UFOや心霊現象、超能力の存在を証明する作業と同じなのです。

　現在の科学が万能とは言いません。医学的な解明が進み、自賠責の認定基準も変わるかも知れません。しかし、現状、私達に出来ることは、謙虚に被害者さんの症状を聞き取り、現在の科学をもってできる医証を揃えて審査にふすことです。これが「脳脊髄液減少症」と「MTBI」に対する、純粋なスタンスではないでしょうか。交通事故外傷・立証の現場に、サイエンスの対極である「オカルト」「超自然」を持ち込むわけにはいかないのです。 　　 　最後に、かつて経験した最高クラスのオカルト相談を・・ 　 相談者：「自動車に乗っていたら、急に光に包まれてすごい衝撃を受けました。その後、意識を無くしたのですが、気がついたら、自動車は塀にぶつかって止まっていました。数日後から、頭痛、めまい、浮遊感、悪夢に悩まされて・・・病院では頚椎捻挫だそうです。念のためMRIを撮ったら頭に何か写っていると言われました。」

秋葉：「何が写っていたのですか？」

相談者：「わかりません。医師は事故とは関係ない、古い脳梗塞の跡？と言っていました・・。」

秋葉：「いずれにしても、自損事故で外傷性頚部症候群となり、神経症状が起きているのではないでしょうか？医師もそう説明していませんか？」

相談者：「いえ、私は事故を起したのではありません。恐らく、UFOに襲撃され、宇宙人によって頭にチップを埋め込まれたのかもしれません・・きっとそうです。」

　（ここでXファイルのテーマが流れる ♪）

秋葉：「（アブダクト＝宇宙人による誘拐事件か！） 　それでは、保険会社ではなく、宇宙人に埋め込まれたチップを取ってもらい、賠償請求をしましょう」

相談者：「はい、そうします。どこに連絡したら良いでしょうか？」

秋葉：「テレパシーでもう一度、UFOを呼ぶことです。」

相談者：「わかりました。ありがとうございます！」

秋葉：「お大事にして下さい。」

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　靭帯が骨化していってしまう病気として、ここでは①後縦靭帯骨化症、②前縦靭帯骨化症、③黄色靭帯骨化症をあげていきたいと思います。

　これらの具体的な原因については不明といわれており、これらのうち①後縦靭帯骨化症、③黄色靭帯骨化症は、国の特定疾患（難病）に指定されております。

　しかしながら他方で、要因として肥満や糖尿病等の生活習慣病や遺伝的要因があげられています。 　 ① 後縦靭帯骨化症について

　後縦靭帯骨化症とは、椎体の後面についている靭帯が骨化（骨に変性する）する病気です。

　この骨化した靭帯が脊髄や神経根を圧迫すると、手足の痺れ、首・背中・腰の痛みが生じ、最悪、運動障害も生じる可能性があります。また、排尿障害も起きる場合もあります。

　症状が重い方は、靭帯を圧迫している骨を削る除圧術、除圧後に骨移植やプレート・スクリューで固定する固定術等の手術を行う必要があります。 　　 ② ...

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　ある相談者は腰の痛みを訴えていました。診断書を確認したところ、当初は腰部打撲等と診断され、その後CT画像を撮影し、結果、仙骨骨折と診断されていました。診断当初から腰から臀部にかけての痛みを訴え、CT画像撮影は事故から少ししか経過していませんでしたので、12級13号ないしは14級9号が認められそうでした。

　前回の例と異なり、相談段階で画像CDを用意できたので、画像確認をしてみました。

　仙骨部分をXP画像で確認すると、尾底骨部分が曲がっているようにみえました。尾底骨部分は人によっては通常よりもまがっていることがありますので、これのみでは判断できません。 　　 　その後、CT画像を確認してみました。

　尾底骨部分に他の部分と比較すると、「骨傷」が確認できました。しかしながら、骨折しているようにはみえませんでした。3DCTも確認しましたが、やはり骨折箇所は見当たらず、骨折レベルには至っていない状態でした。

　尾底骨部分の疼痛は後遺障害等級が認められにくいため、結論として14級9号が認められる可能性がわずかにあるのみでした。 　 　前回の例を含めて、お医者様は治療に役立つかどうかで検査や画像をみますので、後遺症（後遺障害）の立証については初めから考えていません。治療上必要か否かで観ております。前回の例では、骨折していなかったのですが、痛みはその箇所にあるため、投薬治療して痛みを抑えていました。本件の例も同じく、リハビリができない箇所である上に治療上痛みを止めるために投薬するしかない場合です。

　医師が後遺症（後遺障害）を認めたとしても、診断を立証できる程度の証拠を提出する必要があります。 とある医師は自分が検査内容や後遺症（後遺障害）を決めるものであると言っておりましたが、実際、申請しても後遺症（後遺障害）が認められない（非該当）場合が多くあります。医師は後遺症（後遺障害）の立証を知る方は非常に少ないです。お詳しい医師が近くにいれば心強いですが、極めて稀です。

　月に1回行っている相談会では、主に後遺症（後遺障害）での立証に必要な情報をお教えできますので、もしよろしければご参加ください。 　 　

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　タイトルのみでは意味不明かと思いますので、具体例をあげつつ述べていきたいと思います。以下の例は実際にあった相談内容です。 　

＜例１＞　相談の際、診断書を拝見しました。

　診断名に「骨折」と記載されていました。相談者の痛みの部位と医師から説明を受けた骨折部位とが一致していると考え、後遺障害診断書に疼痛及び画像所見を記載して頂くことにしました。

　相談当日には画像を持参されなかったので、後日、画像をすべて収集し、実際にみてみました。しかしながら、骨折したと説明を受けた箇所をいくらみても骨折しているようには見えません。事故当日の画像から最後に撮影された分すべてを見ても骨折箇所がわかりませんでした。 　　実際に後遺障害診断書を依頼する前に骨折箇所を主治医（個人で経営されている整形外科）に質問してみました。主治医は改めて画像をみてくださいましたが、そもそもどこなのかよくわかっていないよう様子でした。主治医によると、骨折については紹介元の病院で診断されており、ここではリハビリのみを頼まれていた、とのことでした。

　やむを得ず、紹介元の病院に依頼者と共に行き、骨折しているかどうかを確認すると共に、念のため画像も撮影しました。そこでは当時依頼者を診察して下さった医師は他の病院に移ってしまい、他の医師に診て頂くことになった。その結果、骨折箇所がなさそうであること、さらに、最初に撮影した画像を診ても、骨折箇所は不明であること、さらに、大元の医師は単に「骨折の疑い」と記載していることがわかりました。

　結論として、最初に診察した医師は骨折していると直接診断しておらず、紹介状や依頼者の口頭説明等で伝言ゲームのように骨折していることにされてしまったようです。

　依頼者は怒っており、訴えたいようなことを言っていました。しかし、骨折していたのに骨折を見逃したのであれば医療過誤になりうるといえますが、骨折していないのに骨折と診断されたことについては、依頼者に損害が発生しているわけではないので、訴えるだけ無駄です。依頼者をとりあえず説得して保険手続きを進めることにしました。

　しかし、痛みについては嘘ではなさそうでした。骨折が原因であったと考えていれば治療すればいずれ良くなると思えますが、今回では痛みの直接の原因が最後で不明になってしまい、より不安になってしまった依頼者には気の毒なことになってしまいました。 　

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　年間100人に及ぶドクターとお会いしています。お医者様と言っても同じ人間、色々な性格の先生がいらっしゃいます。何の商売でも中身は人間です。

　さて、本日、同行した整形外科の先生は、以前から良い評判を聞いておりました。本日お会いして、噂以上と感激しました。膝を受傷した被害者さまが手術を終え、リハビリのために選択した個人開業医です。

　まず、受付の事務の方はにこやかで親切です。リハビリ室は明るく、理学療法士の先生は、常に患者に言葉をかけながら熱心に作業、技術の高さをうかがわせます。看護師さんも明るくキビキビ動き回っています。

　そう、これらは”良い病院”の特徴です。

　そして、いよいよ院長先生の診断です。扉を開けて名刺を出すと、立ち上がり会釈をして受け取ってくれました。このような礼儀正しい医師は100人に2～3人です。

　そして、肝心の診断ですが、まず、説明がゆっくり丁寧、MRI画像を示して患者の理解を促しています。そしてなんと、触診で前病院には記載のなかった、「後十字靱帯損傷」を診断、ストレスXPを実施していました。本来、膝の動揺性を診断するにあたって、「ストレスXP」は私達がしつこく熱心に先生にお願いして、ようやく実施されるものです。それを初診時から・・！

　人格を備えたドクターは、診断力も兼ね備えているケースが多いように思います。病院全体のホスピタリティ（本来、病院の語源）が高い病院は、このように優れたドクターが存在しています。私達の仕事は、”被害者さんの為になる”よい病院を見つけることでもあります。

　行列ができることがうなずけます。 　 　

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　交通事故の相談で重傷者のお話を聞くことがありますが、診断書を確認すると、時折事故から期間が空いてから診断されることがあります。

　重症であれば普通、直ぐに痛みや症状を医師に相談し、真っ先に検査をして診断されるはずです。それでも何故、後になってから怪我がわかるのでしょうか。相談者に確認すると、他の部位の治療を優先していたからという理由がよくあげられます。確かに、怪我の部位や重さによっては優先順位が下がる場合もあります。　例えば、腕を骨折している他、頭蓋骨骨折・脳挫傷をしている場合、一命をとりとめるため、頭部の治療を優先し、その他の骨折部位については後回しになることがあります。しかし、それはあくまで命に係わったり他に治療を集中しないと取り返しがつかない可能性があったりする例外的な場合です。

　相談者の中には通常見逃さないような場合ばかりでした。何故このような事が起きてしまったのでしょうか。後に病院同行で医師からお話を伺ったり、相談者のお話しを伺ったりしているうちに、以下のようなことが主な理由としてあげられそうです。

　① 部位が専門家でないと明らかにならない場合で、担当医師の専門ではなかった場合。

　② 相談者が主な症状で頭がいっぱいで他の症状を我慢していた場合。

　③ 事故の後に怪我をした場合。

　①の理由の場合 　この主張はよくあることですが、後遺症（後遺障害）の申請では理由になりません。何故なら、症状を訴えれば、通常の医師であれば専門医に紹介して治療をするよう指示するはずだからです。仮に医師が紹介もせず原因不明のままにするようなことがあればすぐに転院を考える必要があります。

　②の理由の場合 　結論として、我慢する必要はないので、しっかり医師に伝えてください。①の理由と同様、後遺症（後遺障害）の申請では理由になりません。 何故なら、重傷といえるレベルの怪我の痛みは通常我慢できるものではなく、気づかない方がおかしいからです。それでも期間が空いてから症状を訴えて診断されると、事故と関係ない怪我ではないかと保険会社や調査事務所が疑ってしまいます。

　③の理由について 　時折、事故と関係ないのに事故で怪我したことにしようとする相談者がおります。そのような詐欺まがいのことをなさると、保険会社は、後遺症（後遺障害）はおろか、治療費の支払いをも打ち切ってきます。仮に事故と関係ある他の怪我の治療費であってでもです。また、後遺症（後遺障害）の申請で、事故で生じた怪我の申請をする場合でも不利に働く恐れがあります。決して嘘はつかず、この場合は我慢して下さい。 　

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　交通事故で腰椎や胸椎を圧迫骨折したという相談を過去に何度か受けたことがあります。交通事故による骨折の場合、MRI画像（特に受傷直後に撮影されたもの）で水分反応がでます。水分反応が強いという事は、その骨折は新鮮骨折といえます。 続きを読む »

　接骨院・整骨院は柔道整復師の資格者で営業しています。もう、20年も前から健保や自賠責への不正請求はもちろん、過剰な施術費の請求で保険会社から嫌われています。

　優れた手技を持ち、多くの患者を救っている先生も存在する中、大変残念に思っています。

　もちろん、医師・病院でも不心得者がおります。しかし、健保扱い停止や逮捕される柔道整復師の数は医師の比ではありません。つまり、どうしようもない位、不正者・犯罪者が多すぎるのです。

　一昨年から危惧していた通り、不正な接骨院・整骨院で施術を受けたばかりに、とばっちりを食っている被害者さんの相談が増えてきました。代表的な例は以下の通り、

1、通っている院が、保険金詐欺で逮捕されて ⇒ 保険会社の一括払いがストップ

2、通っている院が、健保から調査が入って ⇒ 健保の使用がストップに

3、通っている院の不正が発覚して ⇒ 審査中の後遺障害が「非該当」となった？

4、弁護士・行政書士に紹介された院に通った ⇒ 後遺障害が「非該当」となった？ 　 　1と2は犯罪に巻き込まれたので、不運としか言いようがありません。ただし、通院日の水増しなど、「知らなかった」では済まされず、患者もグル=共犯とされる可能性はあります。保険金詐欺は重罪です。

　3と4は後遺障害の審査上の判断なので、一概に院のせいとは言えませんが、明確な所見のない、むち打ち14級などは症状の「信用性」が認定のポイントです。今まで多くのむち打ち14級の案件を見てきましたが、おかしな病院・接骨院等に通っていた被害者さんは、明確な骨折や重傷事案を除き、等級審査上、圧倒的に不利に感じています。

　最近、目に付くのは4、のパターンです。これは弁護士・行政書士と接骨院等が提携・顧問など、商売上の繋がりが拡大したことと無縁ではありません。提携によって法律家と院が相互に患者の紹介を行っています。これ自体は何の問題もないのですが、後遺障害等級の審査上、接骨院等での施術では、症状の深刻度は低く判断されます。自賠責調査事務所はもちろん、保険会社はあくまで医師の診断、治療実績を重んじます。やはり、症状が長引いている被害者さんは、医師の診断の下で治療・リハビリを進めた方が安全なのです。 　 　また、接骨院・整骨院では診断書が書けませんので、提携先の院を紹介しつつも、整形外科の受診も月1、2回はキープさせる方法があります。これで、後遺症の審査に備えることができて安心？なのでしょうが・・これも自賠責はお見通し、ある調査事務所の担当者はブログで「アリバイ作りの診察」と断言、やはり、悪い印象を持っているようです。

　これは、医療機関と柔道整復の「並行受診」と言い、骨折等の患者を診る場合、医師と院が正しい連携治療を結んでいれば、問題ありません。しかし、自賠社や任意社は、法律家が絡んだ連携関係を、それを誇示した派手なホームページからほぼ把握しています。

　数年前であれば、この「並行受診」でも、それなりに神経学的所見があれば、なんとか14級9号は認められていました。しかし、むち打ち患者の多くは神経学的所見に乏しいものです。したがって、「並行受診」は大変不利な印象を持っています。最近の相談者さんで、「○○弁護士に紹介された整骨院に通い、等級は大丈夫と言われたのですが・・非該当になりました（泣）」がちらほら出始めました。非常に残念です。病院でリハビリをしていたら、認定されたであろう被害者さん達だからです。医師に後遺障害診断書を書いて頂くための、「アリバイ作りの診察」は、もう通用していないのです。

　すると、この交通事故専門、被害者救済を謳っている弁護士は、大変罪な事をしていることになります。

　商売上の安易な提携・顧問関係を院と結んでいる法律家さんは、未だ、この事実を直視できていないのでしょうか。道徳心を持った、そして、手技としての技術が高い院との連携であれば、当然に被害者さんの為になります。しかし、各県で毎月複数の院が処分を受けている今、かなり危険な連携と言わざるを得ません。だからこそ、心ある法律家は医療者との距離をしっかりと保っています。

　今後も問題の噴出が続き、法律家と接骨院・整骨院の連携ブームは、被害者の怨嗟の声を残して、いずれ収束すると思います。 　 　

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　通常のレントゲンではわかりにくい骨折箇所を見る場合や、関節等骨組みが複雑になっている箇所の骨折や脱臼を見る場合等で有効な画像がCT（Computed Tomography）です。 　　 　長管骨のような長い骨の真ん中を骨折したようなわかりやすい骨折であればレントゲン画像でも骨折部位は確認できます。 　これに対し、通常のレントゲンではわかりにくい骨折箇所を見る場合や、関節等骨組みが複雑になっている箇所の骨折や脱臼を見る場合等で有効な画像がCTがあげられます。

　交通事故相談会等で怪我の内容によってはCTを撮ることを勧めています。また、最近の士業者のHPでもCTを撮ることを勧めている記事が多く見受けられます。

　HPや電話、相談会でのアドバイス通りに医者にCTを依頼する方もおりました。しかし、医者によっては、撮る必要はないと言う場合、レントゲンで確認できるから撮らない場合、等を理由にCTを撮ってくれない場合があります。

　前者の例の場合、自分の病院にCTが無いから撮れないことが理由となっている場合がありますので、患者がCTを撮れる紹介先を医者に示し、なるべく負担を軽くするようにしてみてください。後者の例の場合、医者によってはレントゲンのみで細部にまで至る骨折箇所を確認できる方もおりますが、保険手続上では医者以外の者も審査しますので、レントゲンよりも骨折状況が確認しやすいCTの方が良い場合が多いです。理解のある医者の場合、撮って頂けますが、どうしても取らないと言い張る医者もおります。

　そのような場合にまでCTを撮らなければならないのでしょうか。

　結論として、審査する上で細部に至る骨折状況を確認できるレントゲンであれば、大丈夫です。何故なら、CTは治療上骨折箇所を確認する上で撮るものですが、それはレントゲンでは確認しきれない場合があるからです。この点、CTでなくてもレントゲン上確認誰が見ても確認できるのであれば治療上はもちろん、また保険手続上でも審査に影響はありません。よって、CTでなくても大丈夫な場合があります。 　続きを読む »

　以前、大結節骨折について触れました。その際、触れた棘上筋についてまとめたいと思います。

　棘上筋とは、肩の腱板の一部で、肩の上下運動のメインとなる筋肉です。棘上筋が断裂した場合、肩の外転運動の可動域に影響がでる可能性があります。棘上筋の断裂は、完全に断裂している場合だけではなく、部分的に断裂している場合もあります。完全断裂の場合、縫合手術を行う場合があります。部分的な断裂の場合であれば、手術ではなく、三角巾で外固定し、安静にする方法がとられる場合があります。 　 　肩の可動域制限が後遺症（後遺障害）として残存するか否かは、断裂具合によります。完全に断裂していれば肩をあげる筋肉が損傷しているので、主に外転運動での可動域制限が生じます。一方で部分的な断裂の場合、程度によっては可動域制限が生じないこともあります。その場合には、14級9号、12級13号のいずれかが認定される可能性があります。

　以上から、治療方針にしても後遺症（後遺障害）手続きにしても、いずれにしても画像を撮る必要があります。

　棘上筋は筋肉ですので、レントゲン画像上でははっきり写りませんが、MRI画像であれば棘上筋が写ります。これで断裂具合を確認できます。なお、前回の大結節骨折でも述べましたが、棘上筋に衝撃を受けて、そのバネのような筋肉に引っ張られることで介達外力タイプの大結節骨折をしていることがあります。骨折により骨片が残り、痛みが続いているかもしれませんので、（3D）CTも撮る必要がある場合もあります。

　しかし、医者の中には、レントゲンのみで棘上筋等の腱板損傷を診断する場合があります。ある医者によると、肩峰と骨頭の間が通常より狭くなっていることを指摘して腱板（棘上筋）損傷を勘で診断？する場合があります。しかし、腱板等を専門的に診察している医者はMRIを撮った上で慎重に診断していました。

　我々は医者がMRIを撮らずに棘上筋損傷を診断した場合には気を付けるようにしています。当然ですが、「勘の診断名」など自賠責は認めてくれません。ちなみに、今までお会いした専門性を持ったお医者様は様々な検査をした上で慎重に診察しております。 　

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　ある2人が横断歩道を歩行中に、信号無視した運転手がその歩行者をはねてしまったとします。歩行者のうちの一人（Aさん）は、腕を骨折しました。もう一方の歩行者（Bさん）は、幸い骨折はしませんでしたが、肩を痛めてしまいました。

　AさんもBさんも共に腕が上がらなくなったと主張しております。 　 　関節可動域制限の等級はAさんとBさんのどちらに認められるのでしょうか。

　交通事故の相談者の中には、肩や肘、膝や足首等の関節が交通事故以前よりも動かなくなったことについて相談される方が多くおります。

　確かに、交通事故による衝撃で骨や筋肉、靭帯が損傷する場合があります。その際、関節が動かなくなるほどのダメージを負う被害者をこれまで何人も見てきました。しかし、その関節可動域の制限が後遺症（後遺障害）として認められるか否かの判断は傷病名や被害者の主張のみを見たり聞いたりしただけではできません。

　被害者のお話しを信じていないわけではありませんが、物事には「常識」というものがあります。自賠責の調査事務所に限らず、弁護士やその他士業、保険会社、その他の方々が何かを判断する際の寄る辺となる「常識」が存在しております。交通事故の怪我も同じです。

　骨折をするほどの衝撃を身体に受けた場合、治療を始めたときには関節が動かなくなっても不思議ではありません。しかし、その原因は骨折したことなのでしょうか、それとも単純に痛みにあるのでしょうか。それらは画像で判断する必要があります。

　例えば、上記Aさんの画像（XPやCT）を確認したところ、上腕骨（二の腕の部分）の骨幹部（骨の真ん中）が折れていることがわかったとします。事故から半年後、Drが再び画像を確認してみると骨が癒合しており、特に偽関節や骨片が残っていないことがわかりました。それでも腕が上がらないとAさんは訴えていたとしても、これだけでは関節可動域の制限による等級はほぼ認められないでしょう。

　何故なら、骨が折れた箇所が、関節の動きを制御する部分やそれに近い所ではなく、二の腕の骨の真ん中が折れたからです。この部分が折れたとしたら、痛みがしばらく残ってもおかしくはありません。ただし、骨が綺麗にくっついており、骨や筋肉が問題なければ、腕は「常識」的にみれば動くはずです。このような場合、可動域制限では後遺症（後遺障害）は認められず、疼痛等によって後遺症（後遺障害）が認められる可能性があります（上記のようにきれいに骨が癒合していれば、等級は14級9号が限界です）。

　一方で、Bさんの画像（XPやMRI）を確認したところ、肩の腱板を損傷していることがわかりました。Aさんの場合と異なり、関節部分の怪我です。事故から半年後、Drが再び画像を確認してみると肩腱板損傷の所見が残存しており、かつ、Bさんは腕が上がらないと訴えております。このような場合、後遺症（後遺障害）の等級は所見があるので12級13号が認められる可能性がありますが、それ以上に可動域制限（12級6号）でも等級が認められそうです。下図のように断裂が明白なケースです。 　　 　しかし、腱板損傷があったからといって、確実に可動域制限が起きるわけではありません。例えば、Bさんの肩腱板損傷の度合いが、完全に断裂しているレベルであった場合、腕が上がらなくなっても不思議ではありません。一方で、損傷が数ミリであるレベルの場合、痛みは確かに認められそうですが、実際に腕が上がらないレベルまでの怪我とは言いにくいことがあります。

　以上から、関節可動域については、骨折しているから、靭帯損傷をしているから等傷病名の判断だけではなく、どの部位の怪我なのか、怪我の度合いはどうなのかを画像上で総合的に判断し、常識的に関節が動かなくても無理がなければならないのです。可動域制限で申請される際にはご注意ください。

　また、過去に可動域で等級がとれると判断して受任した結果、認められなかった弁護士を見たことがあります。弁護士やその他士業者に依頼する際には、なるべく画像を見ることができる事務所であるのかどうかを確認してみてください。 　

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　糖尿病と交通事故について

　まず、頚椎捻挫（ムチウチ）の症状として、代表的なものは首の痛みや痺れ、手の痺れ等があげられ、ひどい場合には、疲れやすくなる方もおります。この点、糖尿病の症状にも同じような症状があります。交通事故の被害者の中には、元から糖尿病を患っている方もおります。このようなことになってしまうと、医者でも糖尿病によるものなのか、交通事故によるものなのかの区別は非常に困難です。よって、事故以前から手の痺れ等があったのではないかと保険会社は疑ってしまい、治療費を出し渋る場合もあります。仮に治療費が出たとしても既往症とみなされて後遺障害を否定されやすいのが現状です。

　次に、MRI画像を確認してみたところ、後縦靭帯骨化症であったことが判明した場合について説明していきます。

　後縦靭帯骨化症とは、椎体の後面に着いている靭帯が骨化（骨に変性する）する病気です。この骨化した靭帯が脊柱管の狭窄を起し、脊髄や神経根を圧迫すると、手足の痺れ、首の痛みを起します。部位が胸椎や腰椎の場合（頚部に比べ小数ですが）は背中・腰の痛みが生じます。最悪、運動障害も生じる可能性があります。 　症状が重い方は手術（圧迫している骨を削る除圧や、除圧後に骨移植やプレート・スクリューで固定する固定術）の必要があります。後縦靭帯骨化症を患ってしまう原因については複数の要因が関与しているのではないかという見解がありますが、明確な原因については不明で、国の特定疾患（難病）に指定されております。ただ、その要因として、肥満や糖尿病等の生活習慣病があげられます。やはり、これまでの相談者で後縦靭帯骨化症を患っていた方の一部は糖尿病を患っておりました。 　　 　糖尿病や後縦靭帯骨化症を患った方であっても、症状が出てこなかった場合もあり、交通事故に遭ってからはじめて手のしびれや首の痛みが生じることもあります。しかし、後縦靭帯骨化症の症状はその原因でもありうる糖尿病の症状も重なっており、同じくムチウチの症状にも重なっております。 　 　このような交通事故被害者の症状は元々の疾患であったとして、保険会社は交通事故による症状と見ない場合もあります。保険会社と医師に、「交通事故の後になってから症状が現れた」ことを説明すれば治療費は出してくれるかもしれませんが、手術代の話が出ると打ち切りを迫ったり、最終的に後遺症（後遺障害）を否定されることもあります。仮に等級（このような場合は多くは14級9号）が認められたとしても、後に弁護士が交渉する際に事故との因果関係で争われますので、交渉がしっかりできる弁護士を選ぶ必要があります。

　以上から、糖尿病やそれによる後縦靭帯骨化症を患ってしまうと、いざ交通事故に遭ってしまった暁には他の交通事故被害者よりもとても不利な状況に置かれてしまいます。糖尿病の方々は、交通事故に遭わないよう、普段の生活に十分気を付けて頂く必要があります。もっとも、気をつけていても事故の被害に遭うわけですが・・。

　糖尿病は万病のもとであると同時に真の症状の目くらましにもなってしまうのです。 　

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