■ 神経ブロックとは

 神経、またはそのそばに注射をして、神経の働きを一時的、あるいは永久的に休ませて、病気を治す治療法のことです。局所麻酔薬を使用し、一時的に神経を休ませることで、自己治癒力を高めます。麻酔薬はキシロカインが主で、カルボカイン、マーカイン、アナペイン、ステロイド剤があります。副作用を伴うステロイドは敬遠されています。

 「痛み」が発生すると、自律神経のひとつ「交感神経」が緊張していまい、毛細血管は収縮して血行が悪くなってきます。ところが、これは痛みを治すためには困ったことで、血行を良くしないと痛み物質が滞り、炎症は治りにくく、痛みはどんどん強くなってしまいます。そして、自律神経失調症をまねいてしまう原因ともなります。

 神経ブロック療法には、血行を良くする働きがありますので、この痛みの悪循環を断ち切ることができ、治癒を促進するのです。

                                      ■ 星状神経節ブロック

 目下、ペインクリニックで注目の神経ブロックです。喉にある交感神経を一時的にゆるめ、ヒトが本来持っている自己治癒力を高める治療法です。自律神経、ホルモン分泌、免疫力、抵抗力のバランスを整えますので色々な症状や病気に有効です。

 喉には星状神経節といって、脳・顔面・頭部・頚部・上肢・心臓・肺などに交感神経の細い線維を送っている交感神経の「中継所」のようなところがあります。この神経のターミナルに局所麻酔薬を注射し、交感神経の働きを一時的に遮断するのが「星状神経ブロック療法」です。この療法をすると、局所麻酔薬が効いている間、脳を初めとする支配領域の血行がよくなり、機能低下していた様々な器官が機能回復するのを助けます。そのため、痛みや様々な症状が楽になってくるのです。

 星状神経節ブロック療法の特徴は、繰り返していくと脳の視床下部の機能が改善され、自律神経、ホルモン分泌、免疫力(抵抗力)のバランスが整い、自己治癒力が高まってくることにあります。そしてその改善した自己治癒力により、さまざまな病気に適応できます。

 また、副作用がないことも「星状神経節ブロック療法」の特徴です。老若男女を問わず、妊娠中の女性でも、大丈夫です。ただ時々、ブロック注射のあと、声がかすれる、ものを飲みこみづらい、注射した部位が痛い、腕があがらない、といった症状がみられることがあります。これらは、一時的なものですから心配はいりません。1~3時間でもとにもどります。稀に、キシロカインにアレルギー反応を起こす人もいるので、注意が必要です。    星状神経節ブロックを詳しく ⇒ 神経ブロック 2

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 交通事故でムチ打ちとなり、頚部痛だけではなく、倦怠感、吐き気、めまい、不眠、耳鳴り・・・これらの症状が続く場合、バレリュー症候群を疑う必要があります。この症状の患者に、電気治療や牽引、マッサージを行っても改善がみられません。「痛みどめを出しておきます」といって病院を後にしますが、バレリューの症状が続く場合、頚部症共通の治療・処置=「安静」 をすることができません。    そこで治療法にペインクリニックの導入を検討します。

 今日からペインクリニックと神経ブロックの基本について解説します。

  ■ ペインクリニックとは

 「ペイン(Pain)」というのは「痛み」のことで、ペインクリニックというのは、頭が痛い、腰が痛いなどの「からだの痛み」だけでなく、やる気が出ない、イライラするなどの「こころの痛み」も治療する診療科です。 日本では1962年に、若杉文吉先生が、東京大学にペインクリニック外来をつくられたことに始まります。整形外科を経て麻酔科医になられた若杉先生は、当時整形外科、耳鼻科などで行われていた「星状神経節ブロック療法」を積極的に取り入れ、痛みだけでなく、全身のさまざまな病気に効果があることを研究しました。  麻酔科医がペインクリニックを担当するようになったのは、もともと、手術中の「痛み」をとることが専門だったことによります。痛みの原因は全身の病気に由来しますから、内科、外科、小児科、産婦人科など幅広い科の知識を持ち、全身を診ることが専門だったという点も合致したからです。  これらの経緯から、ペインクリニックは「神経ブロック療法」を中心に治療を行っています。中でも「星状神経節ブロック療法」は「痛みの病気」だけでなく、自律神経、免疫力、ホルモン分泌のバランスを整え、自己治癒力を高める治療法ということになります。

 明日に続きます。

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 昨日の筋電図に続いて神経伝導速度検査を。 筋電図ができないときに実施します。既に筋電図検査を行っている場合は必要性は薄れます。 

■ 神経伝導速度検査とは

 末梢神経を皮膚上で電気刺激し、誘発された電位を記録し、伝導速度、振幅などを測定するものです。これによって末梢神経疾患、脊髄疾患の診断、病態の把握に活用できます。運動神経刺激によって筋肉で誘発される波形を検査する運動神経伝導検査と、感覚神経自体の電位の波形を検査する感覚神経伝導検査とに大別されます。  刺激をすることで神経や筋肉の反応が得られ、得られた反応を用いて伝わる速さを測定したり、波形の分析を行います。検査中ピリッ、ピリッと感じます。正常の場合にはある程度の決まった速さで伝わる興奮の速さが遅くなるか、もしくは反応が出ないなどの所見が認められます。障害がある場合には、障害の部位や障害の程度、障害の範囲を判断することができます。

■ 上肢、下肢の場合

 皮膚の上に電極を貼り,神経に体表から刺激を加えます。腕では通常正中神経か尺骨神経でそれぞれ運動神経線維と感覚神経線維を調べ、足では後脛骨神経で運動神経線維、腓腹神経で感覚神経線維、腓骨神経で運動と感覚神経線維を調べます。

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 昨日は「腓骨神経麻痺」の疑いのある被害者さんと主治医面談でした。足首が完全に動かないわけではないのですが、背屈(足首を上にそらす)が不能なので「不全麻痺」が正確な表現でしょうか。しかしその可動域の制限だけでは後遺障害の認定は得られません。それを裏付ける検査数値と確定診断が必要です。そこで主治医先生にタイトルの検査依頼となるわけです。

 中には「なんで治療が終わったのに検査するの?必要ないよ」、「保険請求のため?それは医者の仕事じゃないよ(・・めんどうだなぁ)」という対応の医師もいます。ましてや、「むち打ち」ごときでは、通常、医師の協力は得られません。

 医師の言う事もごもっともと思いますが、後遺障害を残した患者にとっては切実な問題なのです。毎度苦労させられますが、昨日の医師は検査の必要性に御理解をいただき、誠実に対応して頂けました。本当にありがたいです。    では針筋電図について・・・   ■ 筋電図とは  筋線維が興奮する際に生じる電気活動を記録することで、末梢神経や筋肉の疾患の有無を調べる検査です。筋電図検査といった場合には,筋肉の活動状態を調べる針筋電図と筋肉・末梢神経の機能や神経筋接合部を検査することができる誘発筋電図の両者を含める場合もあります。   ■ 脊髄損傷に対しては  脊髄にある前角細胞と呼ばれる運動神経以下の運動神経と筋肉の異常を検出するために行われます。これらの部位に疾患がある場合には,その障害がある部位や,疾患の重症度などを評価することもあります。異常を示す筋肉が限局している場合には,その分布により末梢神経が原因か脊髄が原因かなどをある程度推定することができます。   ■ 顔面神経麻痺に対しては  表面筋電図検査は四肢や顔面などに不随意に起こる運動が見られる場合に時として有用です。この検査の利点は、針電極や電気刺激を用いないので、疼痛を伴わないことです。                                     

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 昨日の病院同行で痛感させられました。交通事故外傷は奥が深い、ということです。

 被害者は事故後、肩周辺の筋萎縮と左腕の挙上不能(腕が上がらない)が続き、改善が見られません。これは頚部神経症状なのか、それとも肩腱板損傷なのか・・・画像所見も判然としません。そこで専門医の診断を仰ぎました。

 受傷後の頚部MRI読影、そして徒手筋力テスト、神経症状の問診が流れるように進みます。そして下った診断名が頚椎性筋力低下を伴った「脊髄前角障害」です。脊髄のMRI・T2画像に点状の高輝度所見がみられます。私も見落としていました。ヘルニアの圧迫や脊柱管・神経孔の狭窄にこだわっていたからです。そして肩のMRIばかり凝視して腱板損傷を探していました。  結果としてこの患者は「前方固定手術」とよばれる頚椎の手術で改善が図れるかもしれない、という道筋が立ちました。

 教訓です、教科書通りではダメなんです。やはり経験を積んだ専門医の診断の前には生兵法甚だしい結果となります。

  改善が見られない、診断名がはっきりしない、などの場合があります。このままでは治療方針が定まらず、有効な治療も行われず、患者の回復の助けにはなりません。後遺障害の立証の過程で、それらを見極め確実な診断と適切な治療に結びつけることも重要な仕事です。                 頚椎症を二分する脊髄圧迫型と神経根圧迫型、               しかしそれだけではないことを学習しました。           

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 おはようございます。梅雨空が続きますが、今朝は少し晴れています。洗濯物を外に出してきました。

 さて、土曜日は恒例の首都圏会議でした。今回は相談者さんが少なかったのですが、有意義な経験を積むことができました。それは可動域測定の実践です。たまたま担当している腰椎圧迫骨折の被害者さんがご丁寧にもご挨拶にきてくれました。1週間後に症状固定の診断を控えています。せっかくの機会ですから可動域測定の予行練習をしようということになり、教則ビデオを観ながら実際にゴニオメーターを使って測定してみました。これは本当に大事な、大事な、事なんです。なぜなら多くの整形外科医は自己流、もしくは間違った方法で測定してしまうのです。むしろ正確な測定の方が少ないくらいです。  自賠責保険調査事務所は日本整形外科学会の測定方法や基準を採用しています。もし別法(測り方も〇〇方式、というように別の計測方法があります)や自己流、目見当で測定しても、「測定方法が間違ってませんか?」なんて親切に忠告してくれません。そのまま審査したり、あまりに不自然だと無視されます。  これで「数百万円の保険金を失ってしまう」被害者がたくさん存在するのです。間違ってしまった、知らなっかった、ではすまされません。

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脊髄シリーズ、今日で終了です。神経の後遺障害はとても深い領域です。私のわずかな経験では語り尽くすことはできません。より経験を積んで学習を深めていきたいと思います。

 最後に画像以外での判定、診断について昨日の見学から報告です。この患者さんの症状は脊髄損傷を示していますが、画像所見では判然としません。既に受診した2~3名の医師も「う~ん・・・」状態でした。このような不確定な状態で漫然と治療を続けていても不安です。ついにその分野の第一人者たる専門医の診断を仰ぎました。  

<検査と診断>

 頚部神経症状か脊髄損傷か・・・上肢、下肢のしびれ、めまい、ふらつき、不眠等、神経症状の原因をまず判定しなければ治療方針も定まりません。

 この専門医師はしばらく患者の話を黙って聞いています。そしていくつか質問を行い、以下の検査、数項目をはじめました。 

1、首の左右の神経根圧迫の様子をみる

 まずはジャクソンテスト、スパーリングテストと呼ばれる検査です。医師が頭を上から垂直に押すジャクソン、首を左右に傾けて押すスパーリング、その結果で左右の神経根圧迫のサイン(指先にビリビリと痺れが走る)を観察します。  昨日の医師の場合、「首を左に傾けて下さい」、「次は右」、「指先まで痺れがきますか?」。それだけです。患者にまったく触れません。                 

                  

2、腱反射

 ゴムハンマーで膝などをコンッと叩く奴です。 上腕二頭筋と腕橈骨筋を叩きました。 神経根圧迫の場合、反射は「低下」、「消失」といった、無反応にちかい反応を示します。脊髄損傷の場合は「亢進」です。亢進とは異常反応のことで、ピクッと筋肉が緊張します。                 3、病的反射  (トレムナー、 ホフマン、ワテンベルク )

 ・ホフマン ・・・ 手の平を上に向け、中指を曲げて手のひら側にピンッと弾きます。  ・トレムナー ・・・ 今度は伸ばした中指の腹を指で数回弾きます。 ・ワテンベルク・・・ ...

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 おはようございます。今年は梅雨入が早かったそうで連日雨ですね。自動車での移動が多くなります。運転には十分注意ですね。

 さて、先週は3人の医師とお会いする機会がありました。いずれの先生も交通事故被害者の主治医です。今後予想される後遺障害について、その検査や書類の依頼のため被害者さんと面談します。先生方の反応も色々です。今までに経験したネガティヴなケースは・・・

 「行政書士がなんの用?患者以外には会わないよ」  「○○検査ぁ?、そんな検査必要ないよ」  「診断書書くために医者になったんじゃないよ」

 この場合でも熱心に事情を説明し、今後の協力をお願いします。それでも駄目なら二度と会いません。

 ただし、こちらの言うことに丁寧に耳を傾けていただき、必要な協力を惜しまない先生も存在します。

 「そうですか、専門医に是非見てもらいましょう。すぐ紹介状を書きますよ」  「わかりました。すぐ検査の手配をしましょう。」 「自賠責保険の審査は大変なんですね、できるだけ協力します」

 このような先生に共通すること、それはセカンド・オピニオンへの理解です。 セカンド・オピニオン、それは主治医の治療方針にすべて委ねるスタイルから、複数の医師の診断を受け、治療法を選択する医療のことです。従来は主治医の意見がすべてで「他の医師に診てもらいたい」なんて言ったら、「俺の診断が信用できないのか!」なんて激怒する医師も存在しました。今でもしっかり生き残っていますが・・。

 自分の判断だけではなく、患者にとって有益な治療になるなら他の医師の診断を受けるべき、と考える医師は本当に患者の為を思っている証拠です。  このような医師は、症状固定後、後遺症診断の段階でも障害立証に対して協力と理解を示します。患者を完治させることは叶わなかったが(医師としては残念でしょう)、その後の補償問題について真摯に対応していただけるのです。

 このような先生に巡り会いますと、「先生は治療に最善を尽くして下さり、さらに治療完了後の補償についてもお心を砕いて下さいました」・・・先生は患者を2度救いました、尊敬を込めてタイトルの言葉となるのです。 

 今週も3人の先生にお会いする予定です。良い出会いを期待!です。

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 MRI・・・磁気と電波だけを利用して体の内部を画像化する検査装置です。放射線を一切利用しないため被ばくせず、からだにやさしい検査ができます。

 後遺障害の立証に画像所見は重要な資料となります。肩が上がらない、痛い、痺れが残っている等、その原因を明らかにする時に画像は動かぬ証拠になります。 医師は初診時、まず骨に異常がないかレントゲンを撮ります。骨折を見逃したとあれば医師の責任問題だからです。しかしレントゲンに写りづらい腱板損傷、軟骨損傷、ヘルニアの突出や写らない脳幹部の点状出血などを確認するにはMRIが必須です。なるべく早いうちに体の異常を訴え、MRI検査をしてもらう必要があります。医師に「骨に異常はないから打撲です。湿布を出しときましょう」と言われた場合でも「おかしいな」と思ったらMRI検査をお願いしてみましょう。

 そのMRIにも種類と性能差があります。現在は1.5テスラが主流になりつつあります。このテスラが高いほど画像の解像度が上がります。繊細な損傷を見逃さず、細かく観るためにはより高テスラが有利です。  特に頭蓋底骨折が疑われる場合、最新鋭3.0テスラのマシンで「眼窩部を3mmスライスで」、とお願いします。地方の町営病院の0.5テスラで撮っても小さい損傷は写らないからです。そもそも頭蓋骨の外側に骨折がないかだけを調べますので頭蓋底骨折は見逃されやすいのです。  この3.0テスラマシンのある病院はまだ少数です。

 種類は

1、T1 ・・・穏やかなコントラストで移ります。脳梗塞のあった部分の新旧の判別によく用いられます。

2、T2 ・・・ターミネーター2ではありません。「高輝度所見によると・・」のセリフで登場します。水分の反応が白く光って写り、出血、水たまり、病変部と骨や筋などの組織とコントラストがはっきりします。腱や軟骨、脊髄の損傷を発見できます。

3、FLAIR ・・・前記T2の水分を逆に黒く映します。脳溝や脳室に接する病変の診断に特に有効です。

4、DWI ・・・細胞内の水分子の動きを画像化し、腫瘍や炎症などを知るために使用します。正常な細胞は水分子の運動が活発ですが腫瘍・梗塞・炎症など病変した細胞はこの運動が小さくなります。がん検診ではPETに替わる注目の技術です。

5、MRA ・・・頭部の血管の様子を詳しく立体画像化します。脳動脈の狭窄や閉塞動脈りゅうなどを発見できます。正常な速さで流れる血管は真っ白く映ります。脳挫傷や脳委縮のあった部分は血管の流れが悪くなるので黒ずんできます。

 他にMR拡散テンソル画像(MR Diffusion Tensor Imaging)もあります。神経線維を画像化することにより神経線維の減少や異常を証明できます。高次脳機能障害案件で先日採用しました。脳挫傷が軽度で脳委縮がない場合などに望ましい画像です。

 MRIからの診断は医師も慎重です。同じMRI画像を3人の医師に見せた場合それぞれ意見が分かれることがあります。それだけに素人判断は慎み、経験を積んだ専門医の診断に早い時期に漕ぎつけることを目標にしています。

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 医師・・・交通事故被害者の命を救い治療に全力を尽くす「被害者救済」最初のプロフェッショナルです。毎日秒刻みで医療の現場に向かい合っている先生方には頭の下がる思いです。

 医師の技術と熱意で被害者が回復へ向かいます。やがて治療も半年を超え、後遺障害の診断となります。症状を余すところなく正確に記述した後遺障害診断書を書いて頂く、はずです。しかし次の患者の治療に全力を尽くさなければならない医師にとって、診断書作成は不毛な作業になります。なぜなら治療の完了にて医師の仕事は終わりで、直せなかった証明(後遺障害診断書)を書く事は医師の仕事にあらず、と考える医師が多いからです。これは正論かもしれません。  結果申し訳程度に1行だけポツリと記入・・・  かくして自身の障害を主張するたった一枚の紙を巡って茨の道が始まります。

保険会社の解釈は・・   「被害者の訴える症状が診断書に克明に記載されていない=後遺障害とは認められない」です。

 冷たいようですが保険会社の言い分ももっともです。もし診断書に書かれてもいない本人の言う症状をすべて信じていたら詐病者がどっと押し寄せます。実際、保険金詐欺をする人、実際より大袈裟な症状を訴える人はたくさんいるのです。

 日頃私が取り組んでいること、それは医師とのコミュニケーションです。医師に被害者がどれだけ立証で苦労するか、保険の査定がいかに厳しいか、後遺障害立証の困難をご理解いただき協力をお願いしています。これは交通事故業務をする行政書士に課せられた使命、とまで考えているのです。

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 後遺障害の立証業務では法律知識だけではなく医療に関する知識が必要です。でも医療に素人である法律家がこの壁に立ち向かうには、各分野の専門家との協力が欠かせません。  医学の専門書を買い込んでの勉強も大切ですが、私の場合親しい医師に質問したり、全国に連携する医療コーディネイターに教えを乞いたりとかなり他力本願(?)です。そして被害者のケガを立証する課程で多くの医師との出会いがあります。その出会いと繋がりをとても大切にしています。一人の力は微細ですが多くの専門家との協力体制は大きな力を生みます。  各分野の医師、柔道整復師、警察官、保険代理店、司法書士、社会保険労務士、弁護士・・・前職・現職の専門家(スペシャリスト)とのネットワークを拡大中、もちろん狙いは被害者救済です。

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