被害者請求の方法について、復習したいと思います。（先月の山梨代協セミナーから抜粋）
後遺障害部分の損害が、重度の障害になると、 賠償金全体の平均85％・・・逃した魚は、本当に大きいのです。
損害賠償を氷山に例えると、眼に見える部分が傷害部分＝治療を完了するまでの損害です。後遺障害部分の損害は、海の中で見えませんが、総損害額に占める割合は、12級以上ともなれば、85％となります。 赤本基準で、ムチウチで非該当、14級9号、12級13号を比較してみましょう。
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ここ数年の業務日誌で、常にアクセス数が上位の記事はこれです。
⇒ 弁護士対応とされた被害者は交渉失敗です
事故で大変な目にあったのに、相手保険会社の無感情な対応に、かっとする気持ちはよくわかります。しかし、感情に任せてケンカをすれば、益々、不利な状況に追いやられます。その中でもむち打ちなどの１４級９号認定こそ、後遺障害審査への影響が大きくなります。それを示す1例をご紹介しましょう。私が保険会社のSC（サービスセンター＝保険金支払い部門）に配属された時の電話です。
秋葉：「はい、○○火災 埼玉第1SCです。」
自賠責：「大宮の調査事務所の○○だけど、いつもお世話になっています。対人担当の山本さんをお願いします。」
秋葉：「はい、おつなぎします。」 （以下、会話内容を横耳で聞き取り） 山本：「はい、山本です。○○さんご無沙汰しております（※）。」
※ 自賠責・調査事務所には一定数、損保会社からの出向社員がおります。 自賠責：「先日、佐藤さんという被害者の後遺障害請求を受けて、審査中だけど・・担当は山本さんでしたね。」
山本：「ええ、あの佐藤ですね。何か？」
自賠責：「通院日数もけっこうあって、14級とするか検討中だけど・・どんな人？」
山本：「いゃ～、何かと金、金、金で、物損でおかしな請求もあって苦労しました。大げさに通院しまくってましたし、態度もひどくて最初からケンカでしたよ。もう少しで弁護士対応でした。」
交通事故の相談で「相手の保険会社に弁護士が付いたのですが、どうすれば良いでしょうか？」が少なくありません。これは加害者側の保険会社と被害者が交渉を進めていく中で、相手の保険会社担当者がブチ切れて弁護士対応としたケースです。
まず、被害者の元に弁護士名のずらーっと並んだ文章が届きます。「今後の交渉は弊所が担当します」と書かれています。被害者はびっくり、今後は加害者や相手の保険会社ではなく、弁護士と交渉しなければなりません。この弁護士に治療費の延長や、自動車の格落ち代金を請求しても、今までの担当者よりさらに冷たい返答が返ってきます。
それでも強交渉を続ければ、弁護士から「法廷で会いましょう」と返答がきます。これは「債務不存在確認訴訟」と言って、「これ以上を支払ういわれはない！」との訴えで、「払わないで良い」ことを裁判で決めましょうと逆に訴えられている状態です。ここに至り被害者は崖っぷちに追い詰められます。選択は裁判で争うか相手の主張を飲むかになります。
債務不存在確認訴訟をされるまでもなく、保険会社担当者から弁護士に交渉相手が代わった状態で泣きついてこられる被害者さんに対して、被害者側の相談を受ける弁護士も苦慮します。なぜなら争点となっている請求の多くが、長期にわたる治療費や過大な物損の請求であったり、どうも被害者の主張に無理があるようなケースが多いのです。本来、被害者側の請求が常識的な金額であれば、相手保険会社は弁護士を立ててまで拒まず、少ないながらそれなりの金額を提示してきます。普通に交渉の余地があります。
もちろん慰謝料や逸失利益など保険会社の基準額は一様に少ないのですが、これを争う場合、保険会社が弁護士を立てるのではなく、被害者側が弁護士を立てて交渉することが自然な流れです。
つまり、保険会社が先んじて弁護士を立てるケースは、圧倒的に被害者側の請求内容、交渉態度に問題があると言えます。以下が代表的な例です。
1、乱暴・非紳士的な口調、担当者を罵倒
2、加害者に直接連絡を取る、怖い人が登場する、人間性に問題のある被害者
3、打撲・捻挫の類で長期間、通院を止めない。
4、どう考えても事故の症状ではなく、既往症（元々の病気・けが）や心身症（心の病）での通院が続く。
5、判例や常識であり得ないような自動車の格落ち代、自営業者が過少申告した結果の休業損害額、慰謝料の過大請求。
6、詐病（けがを装う）、詐欺（実は高額の時計が事故で壊れていた）が疑われる怪しい請求。
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年間300人を超える交通事故被害者と面談をしています。
ある日交通事故に巻き込まれ、ケガの苦痛はもちろん、様々な事に日常生活が乱されます。皆それぞれ大なり小なり損害を被っています。そして多くの被害者が口にするのは「加害者に誠意がない」「加害者に誠意を求める」「加害者が許せない」等加害者への恨みです。
私は保険の代理店を20年以上やっていますが、私のお客様が加害者となった場合で相手の方がケガをしたら、一緒に謝罪に訪問します。一緒に行くことが大事です。なぜなら加害者と被害者の2者での面会はトラブルの危険性があります。また加害者側の保険会社は交渉の窓口となりますが、当事者間で勝手に約束をされてしまうことを懸念しています。「被害者と会っちゃダメ」と言う保険会社すらあります。もちろん迷惑を掛けたら「ごめんなさい」と言うのが人のあるべき姿勢です。しかし現実は一度でもお見舞いに来ることがあればましな方で、加害者から謝罪が実行されないことの方が多いのです。また何度もお見舞いに来たとしても、被害者が満足しないことも少なくありません。
多くの被害者はこの加害者への感情を訴え、先に進めなくなってしまいます。相談会でも私や弁護士に加害者に誠意がないことを30分は言い続けます。そのような被害者にはキッパリと言います。「誠意？相手の謝罪があれば満足ですか？私たちは謝罪や誠意を引き出すことなど仕事としていません。身もふたもない言い方ですがお金を取ることが仕事です」。つまり損害賠償とはお金での解決に他なりません。誠意とはお金の隠語と解釈するわけではありませんが、被害者にできることは自らの損害に見合った金銭を相手に支払わせること、これまた法律関係者が口にするにはばかられますがヤクザ用語で「お・と・し・ま・え」をつけることに尽きます。
被害者さんの感情もわかりますが、加害者の誠意云々で立ち止まっていては解決は遠のくばかりです。最近は下のイラストのようにチャーミングに説得し、気持ちを切り替えて頂いています。
前日の被害者さんはその後どうなったのでしょうか・・ 7、画像の請求のために医師に再度受診
保険請求に使いますので・・・、なんとか主治医の許可を得、画像の貸出を受けました。貸出料金は1枚500円。10枚ですので結構な出費です。 8、健康保険に開示請求
さらにレセプトですが、病院が出してくれないのであれば、提出先の国民健康保険に対し、開示請求しなければなりません。市役所の国民健康保険課を訪問し、開示請求関係の書類を記載します。しかし、さらに大きな問題が発生しました。 9、第三者行為による傷害届けが未提出だった
加害者のいる交通事故の場合、役所は相手からの賠償金（ここでは自賠責保険）が健康保険に優先されると考えます。本件は保険会社に打ち切られた後の健康保険使用なので、事故扱いか否か、これが曖昧な状態で病院にかかり続けました。今の今まで、健康保険使用に必要な届け出をしていなかったのです。そこで、数枚に及ぶこの書類の作成に奔走することになります。 10、添付書類にまたもや苦戦！相手への誓約書・・・
誓約書は加害者側が署名するものです。加害者本人と相手保険会社に署名をお願いしましたが・・・最初からなしのつぶて、まったく協力してくれません。「すでに賠償としての治療費は打切りです。その後の治療に責任は持てない。」と言われました。役所にはそれを説明し、事情により誓約書は免除してもらいました。役所では相手に打診し、拒否されてやっと誓約書の割愛を認めるルールとなっています（※）。 ※ 令和7年、誓約書の廃止を確認しました 👉 健康保険の「第3者行為による傷害届」、誓約書の存在 11、ようやく追加書類の提出、そして結果は？
症状固定から書類の収集・作成・提出で半年も食ってしまいました。その後、ようやく自賠責から結果が届きました。 残念ながら接骨院中心の治療（正確には施術）だったので「非該当」です。したがって、相手の任意保険会社は、後遺障害保険金は当然、健康保険使用後の治療費や休業損害も一切認めてくれません。書類集めにかかった費用もほとんど認められず、膨大な時間とお金が無駄となりました。 12、通院のみの傷害慰謝料では・・
ここで、弁護士に賠償交渉を依頼すべく相談しましたが、どの弁護士も「等級認定は難しい・・」と。そして、「半年間の傷害慰謝料では弁護士を立てても経済的効果がないので・・」と受任に消極的です。 こうして、今までの努力はむなしく、泣く泣く二束三文の慰謝料で相手保険会社と示談です。 お気づきと思いますが、この被害者さんにおける賠償交渉は最後の11、12のみで、受傷から症状固定、後遺障害認定までの作業のほとんどは「書類集積」に費やしています。本記事のテーマがお解りですね。交通事故の厄介なところは書類集め＝証拠集めであり、それが事故相手以外の様々な機関が介在するが故、非常に大変な作業になるのです。とくに本件の被害者さんは、本人の責任というにはあまりにも不運、各局面で面倒な方向に進んでしまいました。本例は、すべての交通事故被害者にとって他人事ではないのです。 いつも主張する「受傷直後から相談に来て！」は各局面で間違った選択をさせないよう、初めての作業で苦労をしないよう、私たちが寄り添って各機関と折衝し、スムーズな解決へ誘導するためです。そしてある意味、賠償交渉以前に、この初期対応の成否が勝負の決め手となるです。 初めての事故、運が悪ければ誰しも間違った方向へ進みます。もめてから相談、行き詰ってから弁護士に・・・これでは手遅れになることがあるのです。 結論ですが、交通事故の依頼をする際は「初期対応」を約束してくれる事務所を選んで下さい。契約前に、初期～後遺障害申請までの手続きに対して、積極的に取り組んでくれるか、逃げ腰ではないか、無駄な作業だと言っていないか、難しい事を言ってごまかさないか、しっかり質問をしてから判断して下さい。多くの弁護士は最後の賠償交渉の時まで、待っているだけになりますので。
交通事故は「もめごと」です。単独事故を除き、加害者と被害者の（第3者も加わるケースもありますが）争いとなります。当然、お互いが権利を主張し合えば難しい交渉に発展します。さらに、単なる双方のもめごとで済む問題ではありません。交通事故の場合、保険会社、病院、修理工場、健康保険、仕事・通勤に絡めば労災・・・等あらゆる機関が介在してくるのです。これが事態を複雑にすることが多々あります。 本日の市役所同行もまさにそのケース。注意喚起の意味を込めて紹介しておきます。（若干フィクションを織り交ぜています） 1、事案は？
被害者は停車中、追突されて腰椎捻挫となりました。相手は任意保険に加入しており、治療費を自由診療扱いで病院に精算してくれました。ここまでは普通です。 2、治療先は？
被害者は今までにない下肢の痛み、しびれに苦しみ、改善が進みません。遠距離の病院への通院も辛かったので、近所の接骨院をメインに治療を進めました。病院へは月一回の診察のみです。 3、長期化する症状
それから半年、症状の改善がないまま、相手保険会社は一方的に治療費を打ち切りました。打撲・捻挫で半年を超える通院は非常識とのことです。しかし本当に痛み、しびれは治っていません。仕方がないので健康保険を使って通院を続けました。 4、一年が過ぎ、症状固定へ
さすがに治療の効果も薄れてきました。このままではいつまでも解決しないので、ここで症状固定とし、後遺障害診断書を医師に依頼しました。接骨院では診断書が書けないので断られたからです。・・・しかし、病院は今更、健康保険での通院と診断書の依頼に対して、つっけんどんです。なぜなら、保険会社から治療費の打ち切りをされている状態ですので、もめごとに巻き込まれたくない、さらに接骨院をメインに治療費を落とし、病院へは月一回だけ・・これでは面白いはずがありません。 5、それでもようやく診断書を書いてくれました。
散々待たせて、適当な（？）診断書が出来上がってきました。相手の保険会社の担当者とも関係が良くないので、直接、自賠責保険の被害者請求で進めることにしました。 6、必要書類を集めなければなりません！
一人で請求書類を集めてなんとか提出しましたが、自賠責保険から、「全治療中の画像、そして診断書・診療報酬明細書（レセプト）を提出して下さい」と、追加書類の催促がきました。保険会社から治療中の診療報酬明細書のコピーをもらいましたが、それは打切り前までの分まで。それ以後は病院に請求しなければなりません。しかし、病院は「画像は主治医の許可がないとダメです」と。そしてレセプト類も「健康保険に対し提出してしまったので、二重発行はできません」と言って請求に応じてくれません。 ここで、手続がストップしてしまいました。病院、保険会社を何度も往復しても一向に埒があきません。 なんで被害者の自分がこんなに大変な思いをするのか・・・ 👉 つづく
本日、苦い結果を受け取りました。
手指のしびれが深刻な被害者さんです。過去3つの病院でそれぞれ「手根骨骨折」、「頚椎捻挫による末梢神経障害」、「肩腱板損傷」と診断され、しびれの原因が特定されない状態ながら、一番重い後遺障害等級が取れそうな「肩腱板損傷」を主訴として別の事務所に委任し、申請を行いました。14級9号は認定されたのですが、しびれは評価されませんでした。その後、手の専門医を受診、「手根管症候群」が新たに判明し、その評価を求めて異議申立をしました。ここまで受傷から2年以上経過しています。 結果は前回同様14級9号、「手根管症候群」は一切無視されました。
さて、調査事務所はなぜ異議申立てを認めなかったのでしょうか。
まず、いくつかの病院でしびれの原因が間違っていた、もしくは特定できていなかったことが挙げられます。これは被害者に非はないことですが、そのような状況であるにもかかわらず漫然と治療してきたことは責められます。医師も人間ですから間違えることもあり、また症例の経験から医師によって違う診断を下すことがあります。そのような時は専門医に早くから受診し、しかるべく検査をした上で、確定診断に漕ぎ着け初回申請に臨むべきです。症状固定日以後、ましてや受傷から2年も経ってから専門医の受診をしても遅すぎるのです。自分のケガを治すのに一番努力しなければいけないのは当然ながら被害者自身です。
本件の審査について調査事務所はこう考えます。「ははぁ、「肩腱板損傷」で12級が取れなかったので、今度は「手根管症候群」ね、次は「胸郭出口症候群」で来るぞ。」・・・このように被害者が保険金目的で傷病を取り上げてきているものと疑うのです。申請ごとに傷病名が変わるようでは、あたかも「後出しじゃんけん」と思われてしまいます。実際は単に診断力のない医師に症状を見逃され続けただけであってもです。これでは被害者がかわいそうです。しかし傷病名がコロコロ変わる、受傷から１年以上たってから新しい傷病名がでてくる・・・このような被害者は間違いなく疑われます。昔から「李下に冠をたださず」と言われているように、不自然な治療経過をしてはいけないのです。
私もできるなら時間を巻き戻してなんとか助けてあげたいと思います。しかし治療経過は厳然たる事実として残り、仮にそれが間違っていたとしても、医師は自らの診断権に基づいて下した診断の誤りをそうは認めません。
被害者には病院の選択と治療の努力が求められます。厳しいようですがこれが現実です。
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