シリーズ再開します。

　新システムの検討委員会においても念入りにMTBIを定義し、結論しています。しかし昨年9月のMTBI裁判について触れないわけにはいかなかったのでしょう。以下抜粋、解説を加えます。 　

【Ｄ委員、Ｅ委員による意見発表】

　明確な意識障害や画像所見のない場合に後遺障害９級（ただし30％の素因減額を適用）を認定した裁判例（東京高裁平成22年９月９日判決。平成22年（ネ）第1818号事件、同第2408号事件）にづいて、報告がなされた。

① 本件 事案について、一審の東京地裁は事故で脳外傷が生じたことを否定して後遺障害14級を認定したが、東京高裁はこれを認め後遺障害９級を認定したうえで、損害賠償額の算定において「心的要因の寄与」を理由として30％の素因減額を行っている。

（解説） 　つまり、画像上明らかではないが、なんらかの脳外傷があったのだろう、と推論をもって障害の存在を認めています。しかしこの認め方も灰色で、心因性の影響も捨てきれず、損害額の70％だけを認めました。 　これを「MTBIの障害認定に風穴が空いた！」と歓喜するか、「原因不明ではあるが現状の障害の重篤度を考慮した結果であって、MTBI自体の障害認定はしていない」と受け止めるかは各々の判断です。

　 ② 東京 高裁は因果関係の判断にあたり、最高裁昭和50年10月24日判決（ルンバール事件判決）を引用している。同最高裁判決は、因果関係を判断するうえで”自然科学的な証明まで求めなくて良い”ことを述べたものである。東京高裁が因果関係の判断に関する最高裁判決を引用した上で判断した点と、損害額の算定において「心的要因の寄与」を理由とする素因減額（最高裁昭和63年４月21日判決参照）を行っている点とを考え合わせれば、東京高裁は、脳に器質的損傷が発生したか否かという点、被害者の訴える症状の全てが脳の器質的損傷によるものか否かという点の双方について、悩みながら判断したという印象を受ける。 　 （解説） 　自然科学的な証明＝画像所見と置き換えるなら、これは画期的な判断です。しかし引用した最高裁判例は35年前のルンバール事件で、これは医療過誤、医療事故における医師の治療行為の正当性が争われたものです。ここからの引用は苦し紛れ、強引さを否めないと思います。 　 　「医学的な判断をする＝裁判官の苦悩」は毎度のことなのです。

お医者さんがわからないものを判断しなければならないのですから。

　明日につづく 　

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続いてMTBIについて、今委員会における専門医の意見を見てみましょう。

【片山医師の意見陳述】

　片山医師は脳神経外科学が専門である。当委員会の検討対象となっている、１回限りの軽症頭部外傷により遷延する重篤な症状あるいは障害が発生することがあるかという点について説明を行った。

課題１：一度だけのMTBIにより、遷延（３か月以上）する重篤（社会生活が困難）な症状あるいは障害が発生することがあるか？

a．受傷直後から数日ないし数週間までは、頭痛やめまいなどの愁訴や、記憶障害および注意障害、不安および抑うつなどの症状が持続することがある。

b．これらの症状は、受傷後しばらく脳の機能的障害および器質的障害の影響を受けるために起きると考えられる。

c.

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　「 MTBIについて掘り下げたい」・・・

MTBIって言葉をご存知でしょうか？これは Mild traumatic brain injury＝軽傷頭部外傷 の略語です。

　外傷性のない、もしくは希薄な頭部の受傷により、脳障害を残すものとしておおむね認識されています。高次脳機能障害は「脳の器質的損傷」が前提である以上、高次脳機能障害とは認めれていません。したがって高次脳機能障害が疑われる障害を残しながら脳外傷がない為、MTBIと位置づけられる患者が少なからず存在します。

　当然自賠責や労災の基準に満たないこれらMTBI患者は障害認定されません。昨年9月訴訟で障害を認めた？との判決がでましたが、判旨を読むとそうも言えないようです。高次脳機能障害に携わる者にとって、まさに奥歯に刺さったとげです。

　今回の委員会でもMTBIの定義と扱いについて相当のボリュームを割いています。この新システム検討の過程をなぞりながらMTBIについて正面切って意見展開したいと思います。 　 　まずはWHOにおけるMTBIの定義についておさらいしましょう。 　

【WHOにおけるMTBIの診断基準】　　(WHO 共同特別専門委員会のMTBIの診断基準)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

MTBIは、物理的外力による力学的エネルギーが頭部に作用した結果起こる急性脳外傷である。

　　臨床診断のための運用上の基準は以下を含む:

（i）以下の一つか、それ以上：混乱や失見当識、30分あるいはそれ以下の意識喪失、24時間以下の外傷後健忘期間、そして、あるいは一過性の神経学的異常、たとえば局所神経徴候、けいれん、手術を要しない頭蓋内病変

（ii）外傷後30分の時点あるいはそれ以上経過している場合は急患室到着の時点で、グラスゴー昏睡尺度得点は13-15上記のMTBI所見は、薬物・酒・内服薬、他の外傷とか他の外傷治療（たとえば全身の系統的外傷、顔面外傷、挿管など）、他の問題（たとえば心理的外傷、言語の障壁、併存する医学的問題）あるいは穿通性脳外傷などによって起きたものであってはならない。 　

（解説） 　この定義が出発点です。WHOではこの臨床診断において高次脳機能障害とは区別しています。 　いわゆる脳震盪 ＜ MTBI ＜ 高次脳機能障害　のような位置づけでしょうか。 　ではこの定義、区別をもってして完全に臨床判断できるのか？委員会では慎重に意見を重ねています。

　明日に続きます。　

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委員会における確認事項から。　「脳機能の客観的把握」・・・つまり神経心理学検査について。

　高次脳機能障害の提出書類の中で、

○ 日常生活報告書・・・・ご家族の観察を報告します。つまり患者側の申告と評価です。

○ 神経心理学検査・・・・医師による客観的な判断のもとになる数値。

　この位置づけを理解して下さい。患者側の訴える日常生活での変化、困窮点が客観的な検査と一致してはじめてその障害が顕在化されたといえます。

　私が把握しいている検査を一覧表にしました。今委員会のレポートで触れられた検査名を赤字にしています。

検査名

結果

障

害

チ

ェ

ッ

ク

①スケール（HDS-R）

　 長谷川式簡易知能評価　　　　　　　

各３０点

HDS－R　20以下　　

MMSE　23以下　

それぞれ認知症の疑い

②　ミニ・メンタルステーツ

（MMSE）

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＜井田医師の意見陳述＞を続けます。

④ 拡散テンソル画像は脳内の神経線維に沿った水分子の拡散の動きを見ることによって神経線維の状態を推定しようとするものであり、病変の位置が特定できている場合には脳機能と病変の関係を見ることについて有益である。ただし、形態学的に異常がない微細な脳損傷の有無を拡散テンソルだけで判断することはできない。

　　　　　　

（解説） ビジュアル的に裁判受けします。それがためにテンソール検査を求めて病院回りしたこともあります。しかし本意見でも断定されている通り、以前からも調査事務所では重視していない画像です。

⑦　fMRIは指を動かすなどの課題に対して脳の中枢が賦活化されて、相対的にデオキシヘモグロビン量が変動することにより、賦活化された脳をMRIで画像化するというものである。脳機能を科学的に見るという面では良い方法であるが、現時点では微細な脳機能の低下に対してはまだ使える段階にはない。

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　前回、「高次脳機能障害認定システム」の改正前後を比べました。先に結論をもってきた形です。この「高次脳機能障害認定システムの充実」は現行システムの問題点について、専門家の委員会による合計9回の論議がもとになっています。そこから改正の骨子となった、医師の意見を具体的に取り上げていきます。 　 　それでは前回の予告通り、「画像」について。最も重要な立証資料であることはかわりませんが、ではどの画像検査が必須なのか？臨床の医師も損害立証による画像はどれを要求しているか知りあぐねています。また立証する立場において、全国の弁護士も取りあえず撮ってあるものだけ提出し、あまたの行政書士も交通事故110番のマニュアル本を参考に進めるしか手段がありません。 　必要な画像検査とは何か？読み取ってみましょう。

　井田医師の意見に対して解説を加えていきます。 　

【井田医師の意見陳述】　

井田医師は画像診断学が専門である。当委員会の検討対象となっている、軽症頭部外傷後の後遺障害が器質性のものであるか否かについて、最新の画像診断技術によりどこまで判断が可能なのかについて、実際の画像を参考に説明を行った。 　 ① 現在の画像診断の主役はCT、MRIであるが、画像診断において重要なことは、適切な時期にきちんとした検査が行われるということである。 　 　（解説） 　どんな脳神経外科でも受傷直後にCTもしくはMRIで脳損傷を観察するはずです。そこで医師に「脳は異常ありません」と言われると家族は一安心です。しかしその後も意識障害や記憶障害が続くようなら、続けてこれらの検査を依頼すべきです。 　高次脳機能障害をよく知らない医師に出くわしたばかりにそのまま画像所見なしとなってしまったケースを経験しています。 　この時期の画像所見が症状固定、後遺障害認定までこの先ずっと付きまといます。

　 硬膜下血腫、受傷１週間後。血腫に押された脳の様子がわかります。 　

② 今後、微細な外傷の診断にあたっては、MRIの撮像法である拡散強調画像（diffusion-weighted imaging : DWI）および磁化率強調画像（Susceptibility- weighted imaging : SWI）が有用となると考えられる。 　 ③ ...

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　本改定について、まず高次脳機能障害の入り口＝認定基準から入ります。もっとも注目すべきところだからです。

旧基準をおさらいします。　　・・・青字に注目

【高次脳機能障害が問題となる事案】　（旧基準） 　 ① 診時に頭部外傷の診断があり、頭部外傷後の意識障害（半昏睡～昏睡で開眼・応答しない状態：JCSが３桁、GCSが８点以下）が少なくとも６時間以上、もしくは、健忘症あるいは軽度意識障害（JCS2桁～１桁、GCSが13～14点）が少なくとも１週間以上続いた症例 　 ② 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害、脳挫傷（後遺症）、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷等の診断がなされている症例 　 ③ 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する具体的な症状 　 　　（注）あるいは失調性歩行、痙性片麻庫など高次脳機能障害に伴いやすい神経徴候が認め 　　　　　られる症例、さらには知能検査など各種神経心理学的検査が施行されている症例 　 　　（注）具体的症状として、以下のようなものが挙げられる。 　　　　　記憶・記銘力障害、失見当識、知能低下、判断力低下、注意力低下、性格変化、易怒性、 　　　　　感情易変、多弁、攻撃性、暴言・暴力、幼稚性、病的嫉妬、被害妄想、意欲低下 　 ④ 頭部画像上、初診時の脳外傷が明らかで、少なくとも３か月以内に脳室拡大･脳萎縮が確認される症例 　 ⑤ その他、脳外傷による高次脳機能障害が疑われる症例

＜解説＞

この既存の５項目は以下、簡便に３要件とまとめています。

① 脳の外傷となる診断名

② 意識不明が６時間継続、もしくは軽度の意識不明、健忘症が1週間継続

③ 画像（CT、MRI）で脳の損傷が認められる

詳しくは「高次脳機能障害の認定で3つの関門」を参照して下さい。

　　　　　→　高次脳機能障害の立証　11 ～入口に3つの関門

　この要件にあたらなければ、審査せず門前払いです。特に意識障害と画像について、高次脳機能障害をよく知らない医師が診てしまった故にアウトとなったケースを経験しています。

＜この要件ではねられた実例＞

① Aさん　 受傷時に脳挫傷が明らかではなく、脳震盪とされた。 　 　最初に書かれた診断名が１年～後の後遺障害の申請時までずっと付きまといます。 　 ② Bさん　　受傷時の意識の記録がいい加減。 　 　受傷時意識不明であったのに、そのように書かれていない。健忘状態が数日続いたのに、意識清明になったのは１日と記載されている。 　 ③ Cさん　　受傷時に頭蓋骨の骨折や脳内出血がなく安心されてしまった。 　 　MRIで少なくとも3か月後まで適時検査を続け、丁寧に画像を診ていくべきでした。脳外傷を示す脳室拡大、脳萎縮、点状出血などの病変部が遅れて出現するケースもあります。

　 では新システムではどう修正されたのでしょうか？　・・・赤字に注目

【高次脳機能障害審査の対象とする事案】　（改定案） 　 Ａ．後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められるが高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っている）場合 　 　全件高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険（共済）審査会において審査を行う。 　 Ｂ． 後進障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められない(診療医が高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っていない）場合 　 　以下の①～⑤の条件のいずれかに該当する事案（上記Ａ．に該当する事案は除く）は、高次脳機能障害（または脳の器質的損傷）の診断が行われていないとしても、見落とされいる可能性が高いため、慎重に調査を行う。　 　具体的には、続きを読む »

　平成23年3月に国土交通省が「高次脳機能障害認定システムの充実について」を発表しています。 　この報告書により、認定基準の修正、新基準、医学的見地の整理が公表されました。以前から主張していますが、平成13年（15、19年修正）に認定基準がやっと形作られた分野なだけに、まだ確立しているとは言い難いのです。

　現実、明らかな症状を示しても、頭部外傷の画像所見が乏しいため入り口で非該当の患者が後を絶ちません。またMTBI（軽度外傷性脳損傷）との区別も医学的見地のばらつきから曖昧なままでした。　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　続きを読む »