健康保険の「第3者行為による傷害届け」とは、以下5枚の書類一式となります。 　 1，第3者行為による傷病届 　 2，事故発生状況報告書 　 3，同意書 　 4，誓約書 　 5，事故証明書 　　 　1と2は、読んで字のごとく、届け出と事故状況の説明です。1は面倒なことに、相手の自賠責保険と任意保険、それぞれの保険内容を記入しなければなりません。2は事故状況の図を描く必要があります。慣れている私どもや、保険会社の担当者は秒殺で記載できますが、被害者さんにとって、生まれて初めての書類で大変かと思います。

　3の同意書ですが、この届出書類の本丸です。簡単に言いますと、「健保が払った治療費を相手に求償しますが、よろしいですね。今後、諸手続きに協力して下さいね。」に同意・署名するものです。ただし、文面はかなり難しい文章で、被害者さんにとっては「何のこっちゃ？」となります。困惑している被害者さんに対して、上記のように簡単に説明しています。

　さて、4の誓約書です。これは加害者側に記載をお願いする書類で、相手から署名を取り付ける必要から、最難関の書類になります。内容もおそらく加害者にとって難解です。簡単に言いますと、「加害者である、あなたが悪い事故なので、被害者の治療費は、ひとまず健康保険から治療費を病院に精算しますが、追ってその治療費をあなたに請求しますよ、いいですね。ついては、諸手続きに協力して下さいね。」に署名を求めるものです。

　ただでさえ面倒な書類が続きますが、誓約書は”被害者が健保を使うことになった”事情を知らない加害者に対して、いきなり署名を求めるものです。誰かが、書類の意味を分かりやすく説明してくれることなど、あまり期待できません。結局、送付したまま、戻ってこないことが多いのです。加害者に任意保険の加入があれば、その任意保険の担当者に送って、取り付けて頂くことになります。実際はその保険会社が賠償金を支払う立場ですから、保険会社の担当者が署名することが多いようです。健保使用によって治療費が安くなる＝健保治療を歓迎する立場の保険会社は、ストレスなく署名してくれます。

　最近の変化として、通称、協会けんぽ（正式には全国健康保険協会）では「誓約書」がなくなったようです。協会けんぽとは、自社に組合健保を持たない中小企業の多くが、地域ごとに加入している社会保険です。やはり、待てど暮らせど戻ってこない誓約書など、期待できないものとして廃止したのではないかと思います。現場としては、面倒な書類が一つでも減って、歓迎したいと思います。

　ちなみに、国保（自営業者などが加入する国民健康保険）もホームページで確認していきますと、地域ごとに誓約書がなくなっているところ、（ホームぺージ上だけかもしれませんが）残っているところがありました。大企業の組合健保では、すべて確認しきれませんが、その組合ごとの判断になるようです。 　 　何しても、無駄の削減は良い事です。 　

続きを読む »

　最近の愚痴ですが・・ 　 　ご存じの通り、交通事故など第3者によるケガで健康保険を使った場合、健保から「第3者行為による傷害届」の記載が要請されます。この書類の存在意義ですが・・「このケガでは、その責任がある加害者がおりますので、その加害者が悪くて治療費を弁済するのが筋であるにも関わらず、自身の健康保険を使うなら、ひとまず健保から治療費を支払いますが、その額を加害者に求償（請求）しますので、よろしければ、それに同意して署名して下さい」との届け出で、被害者が署名するものです。

　結構、面倒な書類で、健保から送られてきたものの、なかなか記載・提出せず、結果として健保から病院に治療費が支払われず、病院からも「早く提出して下さい」と催促されます。病院によっては、健保から支払われるまで保証金として、被害者から先に数万円預かることもあります。

　このような、前提を踏まえますと、この書類は事故の初期に提出されていることが普通です。ところが、何かと複雑な経緯となる交通事故では、いつまでも提出されず、健保から病院に治療費が支払われないまま数カ月・・があります。もちろん、病院や健保から、または相手の自動車保険から催促があるはずです。最近、それがないまま治療が進み、半年も経ってから未提出がわかり、何も進んでいない件がみられました。とくに今月は2件です。秋葉事務所がせっせと記載して、流れを正常化させることになります。それにしても、誰も彼も無責任だなぁと嘆息します。

　普通は周囲の催促があるので、未提出のままとは、あまり見られない現象でした。初期段階から秋葉が絡めば、記載・提出を代筆かフォローをしますので、問題はなかったものです。今後は、最初から秋葉が提出について、しっかり監視していかなければダメだと思う次第です。 　

続きを読む »

　最近の相談から。労災事故にも関わず、「健保の提出書類で難儀！」との相談がありました。はて？何だろうと思いましたが、すぐに、これと気づきました。 　 埋葬料

加入者が亡くなったときは、埋葬を行う人に埋葬料または埋葬費が支給されます。 　 1，被保険者が業務外の事由により亡くなった場合、亡くなった被保険者により生計を維持されて、埋葬を行う方に「埋葬料」として5万円が支給されます。 　 2，埋葬料を受けられる方がいない場合は、実際に埋葬を行った方に、埋葬料（5万円）の範囲内で実際に埋葬に要した費用が「埋葬費」として支給されます。また、被扶養者が亡くなったときは、被保険者に「家族埋葬料」として5万円が支給されます。 　 ○ 生計を維持されていた方とは・・・ 「生計を維持されていた方」とは、被保険者によって生計の全部又は一部を維持されている方であって、民法上の親族や遺族であることは問われません。また、被保険者が世帯主であるか、同一世帯であるかも問われません。 　 ○ 実際に埋葬に要した費用とは 「実際に埋葬に要した費用」とは、霊柩車代、霊柩運搬代、霊前供物代、火葬料、僧侶の謝礼等が対象となります。 　 ○ 資格喪失後の埋葬料（費） 続きを読む »

　健保の使用判断は、健康保険法で被保険者（患者）の意思であり、ひと昔前によく病院窓口で言われた、「交通事故では健保は使えません」などの法律は存在しません。むしろ、この病院の姿勢は、健康保険法違反に類すると思います。 　 　自由診療と健保診療については、かつての記事を ⇒ 自由診療について　3 　 　近年は、交通事故の健保治療について、直ちに拒絶する向きは減りました。しかし今度は、掲題のように、自賠責保険の書類を拒否することが普通になりました。この背景事情を病院事務の方々に聞いたところ、近年の医師の集まりで正式に申し合わせがなされたようです。まじめな医療事務員さんは、まるで法律改正でもあったように、健保治療は交通事故と関係ない、だから、自賠責保険の診断書・レセプトを書かないと徹底しています。 　 　この動きには、損保側も大変困っているようです。なにせ、治療費の圧縮には健保・労災の使用が欠かせません。健保は医療点数1点＝10円と決められており、自由診療の20～円に比べ、およそ半額なのです。 　 　治療費の圧縮はしょせん損保会社の支払い事情ですが、過失案件で被害者さんにも責任がある場合は、影響は避けられません。例えば、20：80の事故の場合、賠償金総額から自身の過失分20％が差し引かれます。すると、治療費を半額に収めれば、最終的に手にする慰謝料等の賠償金が増えます。この計算内訳は別の機会に譲るとして、自身に過失のある場合、健保・労災の使用は必須なのです。 　 　一方、病院側の事情を代弁すると、「相手のいる加害事故での被害者は、自由診療であるべき」と考える向きは間違っていません。国の公的補償制度の性質をもった健保に、第3者による加害行為までを（国民全体に）負担させるべきとは言えません。それは確かに筋です。しかし、本音は「健保治療は治療費が半額以下で儲からない、なのに、自賠責の書類まで面倒見れるか！（怒）　まぁ、自由診療で儲けさせてくれたら、自賠の診断書を書いてやらんでもないけどね」と言ったら、ゲスの勘繰りになりますでしょうか。病院にとって交通事故はドル箱、なるべく自由診療に誘導したい気持ちはわかります。

　さて、この病院側の「交通事故治療では自由診療以外は自賠責の書類を記載しないことになっている。」は、健康保険法や自賠法に関係のない、病院側の一方的なルールです。そこで、「病院側に違法あり」と、断罪できる法的根拠を考えてみました。健康保険法1条他を原則に考えれば、健保使用は患者の意思次第であり、「健保を使うなら自賠責の書類は書かない」は、国家の制度である健保の使用に、病院側が勝手に条件をつけたことになります。これは、不当な使用制限です。

　また、医師法から見ると、

第19条　2 　診察若しくは検案をし、又は出産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならない。 　 　「健保を使ったから自賠責の診断書は書かない」が、正当な理由になるのか否か、これも争点になります。今度、この問題で対立する案件がきたら、弁護士さんに病院を訴えてもらいたいです。その判例で決着をつけることになります。最近の自賠責、健保の判例から推察するに、裁判官が被害者救済の見地に立てば、判断は容易と思います。 　 　まぁ、白黒つけることは別として、病院側が柔軟に対応してさえくれれば良いのです。例えば、相手が無保険（自賠責のみ）で、賠償金の確保が難しく、自賠責しか頼れない場合は、「健保と自賠責の併用は避けられないので、その場合は両方のレセプトを記載できる」。これを例外規定として、申し合わせに加えてもらえないでしょうか。過失案件で被害者自身に過失が生じる場合も、少なくとも自身の過失分には健保を使う権利があります。これも同じく例外の扱いに。実は、事情を話せばわかってくれる病院も多いのです。

　被害者さん達の状況は複雑です。そして、何といっても困っているのです。ありとあらゆる保険を使用・併用をしなければならない窮状を、治療側に是非ともご理解頂きたいのです。病院に限らず関係者すべて、優しさ・寛容を前提にすれば、簡単なことではありませんか。 　

続きを読む »

　健康保険を利用した場合、その自己負担額（１～３割の窓口負担）が高額になった場合、月毎の限度額を超えた分の払い戻しができます。お馴染みの精度ですが、その限度額を一目で確認できる忘備録が必要と思いました。業務日誌にUPしておきたいと思います。詳しくは、全国協会健保のHPをご覧下さい。内容は社保（協会・組合）、国保も概ね同じです。 　 （1）手続きの流れ

1、治療費の支払

2、高額療養費支給申請書の提出⇒（協会けんぽ、組合健保の会社、国保は市町村の窓口）

3、審査＝医療機関から提出される診療報酬明細書から検討します。審査期間はおよそ３ヶ月が目安です。

4、払い戻しまで時間を要するため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付してくれる「高額医療費貸付制度」があります。 　 （2）必要書類

・健康保険高額療養費支給申請書

・マイナンバーによる課税情報等の確認申出書（診療月が平成29年7月以前分については、マイナンバーの情報連携が利用できないため、添付不要）

・マイナンバーカードのコピー（表裏）･･･マイナンバーによる情報連携を希望する場合。自己負担限度額の所得区分が低所得者になる方。

＜ケガの場合＞

・負傷原因届

＜第３者によるケガの場合＞

・第三者行為による傷病届

＜その他＞

・公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が軽減されている方は、助成を受けた医療機関の領収書

・亡くなった方の医療費を相続人が請求する場合は、亡くなった方と相続人の続柄がわかる「戸籍謄本」。

・その他書類の提出要請が必要な場合があります。 　 （3）限度額の表

70歳未満の方（平成27年1月診療分から ）

　交通事故でも健保が使える？　以前に比べ、この質問は大分減りました。長らく、病院窓口ですったもんだが続いてきましたが、病院側はもちろん、ネットのおかげで周知が進んだのかと思います。ただし、届出書類が必要になります。改めて復習しましょう。 　 　交通事故のように第三者によって、起こったケガや病気は、本来、その第三者である加害者が治療費や休業補償費を負担すべきものですが、被害者は健保組合に届出をすることによって、健康保険による治療を受けることができます。この場合、健康保険で治療や休業補償を受けた部分について、健保組合が賠償請求権を代位取得（被害者に代わって健保組合がその請求権を取得する）します。

　健保組合が負担する治療費の範囲内で相手方もしくは、相手方が加入されている損害保険会社に損害賠償を請求することになりますので、健保組合に届出が必要となります（このことは法律で定められています）。 　 （事例）

1.自動車等の交通事故によりケガをした

続きを読む »

　会社で働く方たちは協会けんぽと組合けんぽという言葉をきいたことがありますよね？

　全国健康保険協会(通称＝協会けんぽ)と健康保険組合(通称＝組合健保)があります。 　 　協会けんぽは適用事業所である中小企業等で働く従業員やそのご家族が加入している保険です。保険料率は各都道府県や標準報酬によって決まり、事業主と被保険者の負担割合は折半になっています。

　組合健保は政府に代わって健康保険事業を行う公法人であり、厚生労働大臣の許可を得て設立されます。1つの会社で700人以上の従業員がいる場合か、同じ業種の会社または同じ地域の会社が集まって3000人以上の従業員がいる場合に設立できます。 　 　1、協会けんぽの場合、協会けんぽのサイトに「協会けんぽについて」→「個人情報保護」→「保有個人情報の開示請求について」→「診療報酬明細書(レセプト)の開示について(ご本人用)」をクリックすると、必要書類の欄に請求書のPDFデータがありますので、それをダウンロードして記入します。具体的には全国健康保険協会支部長の欄には、所属する支部を記入します。お手元の保険証の下の保険者名称の欄に支部名が記載されています。診療年月には開示を希望する期間を、診療報酬明細書等区分には病院の名称、所在地を記載し、必要な区分に〇をつけます。開示する書類は年度ごと(毎年4月1日から翌年3月31日まで)によって手数料300円(収入印紙)がかかります。

2、請求は窓口・郵送どちらでも可能ですが必要書類が多少異なるので、注意が必要です。窓口であれば、「診療報酬明細書等開示請求書」、「身分証明書」を、郵送であれば「診療報酬明細書等開示請求書」、「身分証明書のコピー」、「住民票(請求の30日以内のもの)」を用意し、全国健康保険協会の所属する支部に提出します。

3、その後、開示請求手数料の納付書が届きますので、その金額を納付し、領収書の写しをFAXで送信するとスムーズに進みます。その後決定の書類が届きますので、開示請求の意思と方法(閲覧かコピー請求)を示します。コピー請求の場合、開示書類の枚数によって該当金額を切手同封で支払うと、無事にレセプトが届きます。

　組合健保の場合は、協会けんぽと流れはほぼ一緒ですが、申請書類様式が各組合よって異なりますので、ご自身が所属されている組合のホームページ又は会社の事務の方に聞くことが望ましいと思います。 　 　

続きを読む »

支給される期間

　 　傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。 　

支給される傷病手当金の額

　傷病手当金は、1日につき被保険者の標準報酬日額の3分の2に相当する額（1円未満四捨五入）が支給されます。標準報酬日額は、標準報酬月額の30分の1に相当する額（10円未満四捨五入）です。給与の支払があって、その給与が傷病手当金の額より少ない場合は、傷病手当金と給与の差額が支給されます。

（例）標準報酬月額300,000円（標準報酬日額＝10,000円）の場合　1日につき10,000円×3分の2＝6,667円（50銭未満の端数は切り捨て、50銭以上1円未満の端数は切り上げる） 　

資格喪失後の継続給付について

　資格喪失の日の前日（退職日等）まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態[(1)(2)(3)の条件を満たしている]であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。ただし、一旦仕事に就くことができる状態になった場合、その後更に仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。 　

傷病手当金が支給停止（支給調整）される場合

（1）傷病手当金と出産手当金が受けられるとき

　傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金を優先して支給し、その間、傷病手当金は支給されません。ただし、すでに傷病手当金を受けているときは、その支給額分だけ出産手当金から差し引いて支給されます。

（2）資格喪失後に老齢（退職）年金が受けられるとき

　資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢（退職）年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢（退職）年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

（3）障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき

　傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。

（4）労災保険の休業補償給付が受けられるとき

　労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。 　

参考文献：全国健保協会パンフレットより抜粋 　

続きを読む »

　病気やケガで会社を休んだとき、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。現在、依頼者さんの傷病手当手続きをお手伝いしています。せっかくの機会ですので、勉強がてら数回にわたり続けます。 　 　被害者に給付される様々な制度を漏らさず活用することが大事です。交通事故の解決とは、専門家とは、利用できる制度すべてに精通していなければなりません。

支給される条件

　傷病手当金は、次の(1)から(4)の条件をすべて満たしたときに支給されます。

　 (1) 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

　健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）や病気と見なされないもの（美容整形など）は支給対象外です。 　

(2) 仕事に就くことができないこと

　仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。 　

(3) 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

　業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間（待期）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

※「待期3日間」とは？

　待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。 連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。 　

(4) 休業した期間について給与の支払いがないこと

　業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。 　任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。 　

参考文献：全国健保協会パンフレットより抜粋 　

続きを読む »

Q.　症状固定をすると相手保険会社から治療費がでなくなると聞きました。まだ痛みがあるのでしばらくリハビリを続けたいと思います。しかし病院で健康保険証を提示しましたが、「交通事故なので使えない・・」と困惑しています。健康保険は使えるのでしょうか？

A．もちろん問題なく使えます。

　まず先日の「健康保険の使用」（初期対応シリーズ　⑥-健康保険の使用）で回答したように、本来、健康保険は加入者の意思で使用できます。しかし第三者の加害行為によるケガの場合、健保側は被害者に支払った治療費を加害者に請求します。いわゆる求償権を行使しますので、「第三者行為による傷病届」の提出を要求してきます。これが基本です。

　さて本件のように症状固定日以後となるとどうなるか？加害行為による支払いはひとまず終わりとなり、健保は加害者に求償しません。そもそも症状固定日の定義は「治療行為を続けても改善が見込めない、一進一退の状態」を指します。治療側（病院）と健康保険側ではこの日をもって慣例的に第三者の責任によるケガの治療は終了としています。つまりここからの治療はご自身で転んだ、風邪をひいた場合の治療と同視します。

　そもそも民事賠償において、症状固定日が加害者の被害者に対する治療費の支払い義務の終了となっています。稀に留保条件（後の再発、再手術の治療費などを払う約束）がつくこともありますが、これが原則です。だから任意保険会社はこの日で治療費の支払いを打ち切るのです。

　病院の事務担当が上から「交通事故では健保は使えません！」と厳命され、その意味も教わらずに機械的に対応していることはよくあります。したがって症状固定日以降の受診では「先日、症状固定しましたので今日から事故扱いではありません」と言えば理解してくれるはずです。少なくとも事務長、婦長、医院長まで話が上る過程でOKとなります。

続きを読む »