本日は保険セミナー、埼玉ロードの第１回目は越谷です。越谷市は実家のある、言わば地元です。参加された自動車整備・中古販売店さまでは、かつての損保のお客様が何人も車検でお世話になっていました。
テーマは、近年の人身傷害保険の改定と各社比較です。保険会社の研修では、会社ごとの比較はご法度です。この点、秋葉の研修は忖度無しのオープンさが売りです。さらに、今年は労災と自賠責保険も科目にしました。被害者救済にとって、横断的な知識の必要性を訴えました。 会場は毎度の越谷市民会館です。初めて利用させて頂いたのは、およそ３０年前、東北大震災のチャリティーとして、地元の３バンドが集まってのロックコンサートでした。大ホールを埋める観客に感動したものです。その後も、地元団体のご依頼で単独出演、ビートルズを演奏しました。私の為に、わざわざグランドピアノを調律して頂き、これまた感激でした。
その後、代理店時代には、保険会社関連の研修で度々足を運びました。現在、東京に移っても、このように数年に一回はセミナー会場としてお借りしている次第です。
来月は、熊谷、所沢に行きます！
毎度、言い続けている事ではありますが、最近も頻出している問題です。
弁護士が事故後、比較的早期に受任するも、症状固定まで、ただ「待っている」状態を指します。被害者さんは、事故後、自らの治療・回復努力はもちろん、健保や労災手続きや、物損交渉、その他手続きの洪水に晒されます。それが、重傷であったり、高齢者であったり、独居者であったりすれば、もう本当に大変なのです。
もちろん、契約した弁護士さんにそれぞれフォローを期待したいのですが、実は、ほとんどできない、やらない先生ばかりなのです。「労災手続きは専門ではないので労基に聞いて下さい」、「物損交渉は契約に入っていませんので、ご自身でやって下さい」、「後遺障害手続きは、相手保険会社に任せれば十分です」、・・・最後の賠償交渉まで、一切の事務をしません。これで、本当に交通事故の専門家なのか疑問ですが、確かに契約書にうたわれた事務しかやらない事を責めることはできません。それでも、ほとんどの依頼者さんは、「人間的に冷たい」と感じるでしょう。
だからこそ、秋葉事務所のような、交通事故の前段階、言わば”弁護士先生の交渉前の地ならし”をする存在が求められていると思います。問題は、その求めが「潜在的」であることでしょうか。生れてはじめて交通事故被害に遭い、四苦八苦する中、見栄えの良いＨＰにつられて弁護士先生に依頼したものの・・・秋葉事務所に電話・メール相談が入る数は決して少なくないのです。契約した弁護士先生が、全て助けてくれないことに気付いたようです。
最近も、そのような先生に契約後、（契約上、「物損交渉はない」とやらで）物損は自分で交渉の結果、不利な過失割合で示談となりました。有利な割合なら横目で介入しない選択もありますが、その不利な過失割合を既成事実とされますから、その後の人損交渉で困ることになるはずです。また、相手損保に医療照会をやらせ放題（不利な記録を先取りされてしまった）、保険請求手続きも「契約外なので」と放置状態です。このように、事故の前半戦で失点だらけなのです。何事も先手必勝です。準備不足は最初の勝負所である後遺障害認定はじめ、最終的な過失交渉・賠償交渉にもろに影響します。つまり、数百万円の損失にもつながる、二次被害とも言うべき事態に陥るのです。
明らかに（弁護士の）選択ミスです。このような先生に、最後まで交渉を任せるのか・・先が思いやられます。結局は着手金を捨てて解任、諸々やり直しの作業からお手伝いを始めました。早く手を打つべきことばかり、リカバリーに奔走しなければなりません。
秋葉事務所のやっている仕事が、顕在化 → 普遍化 → スタンダード化、つまり、皆がやってくれればよいのですが・・現実は、弁護士・行政書士はじめ、場当たり的なアドバイスはしますが、実働が伴いません。「自らできない被害者さんであっても」・・手伝ってあげない、「適時相談したくても」・・ほとんど連絡がつかない、契約外の事は・・”意地でも”何もしない、およそ、被害者さんの不安を解消できない自称専門家ばかりです。もう、被害者さんの自力に期待するしかありません。毎度のことで愚痴っぽくなってすみません。
行きがけの駄賃ではないですが、契約外と言っても少しはフォローして下さいよ。もしくは、契約内に入れて下さいよ。依頼者さんは、交通事故の一切合切のフォローを期待しているのが普通なのですよ。
交通事故相談において、この質問も実に多く寄せられています。今までも散々、解説を試みてきましたが、どうも歯切れの悪い説明になっていたと思います。改めて、今年のセミナーのレジュメから引用します。より洗練された回答にまとめたつもりです。 どちらに請求すべきか？
交通事故の場合、真っ先に請求する相手は、加害者の保険会社ではないでしょうか。それは通勤災害、業務災害の場面でも同じかと思います。確かに、加害者が弁償するのが筋とは思います。ただし、「労災は請求できない」、これは間違った知識です。 かつて、交通事故で労災を使いたいと申し出ると、 「相手（保険会社）のいる交通事故では、労災は使えません」 「相手に保険があるので、自賠責の120万円の枠が終わってからでないと、労災を適用することはできません」 ・・・このような対応でした。社会保障制度ですから、じゃぶじゃぶ使われると困ります。加害者に支払い能力、つまり、何らかの保険がある場合は、そちらを優先させて、支払いを抑制しなければならない側面は理解できます。
近年は、そのような担当者にあたることはなく、普通に使わせてくれます。なぜなら、健康保険に同じく、「使うか否か」、「その順番」でさえも、請求者の意思が第一と法で定められています。以下に結論します。
1.
被害者にとって優しい過失減額、これも被害者救済の観点に立った自賠責保険のメリットの一つです。
自身の過失が50％を超えるような事故では、相手加害者に任意保険があったとしても、「そっちが悪いので一括対応しません」と、治療費他の支払いをしてくれません。すると、自分で相手の自賠責保険に請求することになります。もしくは、ご自身に人身傷害保険があれば、そちらに請求することになります。 ○ 自賠責保険に対して被害者請求 ○ 人身傷害保険に対して保険金請求 人身傷害保険があれば、そちらに請求すべきと思います。自身に過失があっても、過失なし100％の支払いになります。その金額は、”絶対に自賠責保険を上回る”ようにすることが任意保険のルールです。したがって、自賠責保険への被害者請求は、人身傷害保険が無い場合の手段になります。もっとも、後遺障害の申請をする場合、あえて直接、自賠責保険に審査書類を提出する被害者請求が知られています。ケースバイケースですが、多くの弁護士が推奨しています。 この機に忘備録として、自賠責保険の重過失減額をUPしておきます。よく、ど忘れてしてしまうので。 ＜重大な過失による減額＞
被害者に重大な過失がある場合は、次に掲げる表のとおり、積算した損害額が保険金額に満たない場合には積算した損害額から、保険金額以上となる場合には保険金額から減額を行う。ただし、傷害による損害額（後遺障害及び死亡に至る場合を除く。）が20万円未満の場合はその額とし、減額により20万円以下となる場合は20万円とする。
自身に７割の過失があっても、２割しか減額されません。死亡・後遺障害の場合は、上表の通り、程度に応じて20～50％です。それでも、大いに助かります。
今年も精力的に勉強会をしていきます。今年最初は水戸です。参加者さんの熱量高く、弁護士ともに良い情報交換の場になりました。 テーマは、もっぱら人身傷害です。とくに、近年動きがあった交通乗用具の補償範囲、その改定を踏まえ、およそ２０社の約款を確認しました。２年ぶりの約款確認でしたが、２０社ですと軽く１０時間はかかります。もう、レジュメ作成の段階で目がしょぼしょぼです。 気温は２０度に近づく春の陽気、駅前の黄門さまも梅が添えられています。
来週は、いよいよ埼玉ロードがスタート、ご参加予定の皆様、乞うご期待です！
地元の方以外で、鹿教湯温泉をすぐ読める方は間違いなく温泉マニアです。故あって再訪、鹿教湯（かけゆ）温泉へは、１１年前の病院同行以来です。 長野県、一泊二日３件の病院同行 👉 上田城は桜満開ですが・・ 最近の宿は浴室撮影禁止が徹底されており、写真はありません。代わりに温泉街～遊歩道を散策、写真を残しました。
鹿教湯温泉の渓流沿いの遊歩道には、いくつか橋がかかっておりますが、温泉街から文殊堂、薬師堂へと向かう渓谷にかかる五台橋が最も「映え」です。国内では珍しい屋根付きの木橋で、現世と神の世界を結ぶ橋とのことです。写真の通り、絵になります。いつか、この構図で、絵を描きに逗留したいものです。
３メガ損保で唯一、交通乗用具フルセットの損保ジャパンさんですが、かつての補償内容が全部元通り！とまでは言えません。補償の削減条項があります。自動車が絡まない（自動車に跳ねられたわけでもなく、自動車に乗っていた時の事故でもない）、例えば、歩行中に自転車に当て逃げされた場合は、支払い保険金に制限があります。
察するところ、かつてのモラルリスク（保険金の不正請求）の回避が目的と思います。
例えば、家の階段でコケて骨折したが、「自転車でコケて足を折りました」と言って請求してくる詐欺者や、テニス中にアキレス腱を切っても、「テニスの帰りに自転車のひき逃げに遭ってケガをしました」と言って請求してくる詐欺者がそこそこ居るので困ります。
自転車でコケたとする単独事故では、加害者がいないので警察に事故届することはありません。ひき逃げも捕まらなければ、事故の証明者がいません（目撃者がいて、その情報から加害者が特定できれば別ですが）。つまり、第３者の証明がない、自己申告のみの事故となるのです。これが、人身傷害が”ざる保険”と言われた所以です。
保険会社にとって、「なんでもかんでも人身傷害保険に請求してくる」心配が尽きないのです。その為、治療費実費はみても、慰謝料（精神的損害）や休業損害など、詐欺者が求めるであろう部分はカットしたいのです。後遺障害や死亡部分に制限はありません。やはり、ちょっとしたケガでの支払い増を懸念した結果と思います。この特則は、あいおいさんが先行して採用後、損保ジャパンさんは、令和３年１月１日の約款改定「交通乗用具復活」より盛り込みました。 （1）損保ジャパンさんの約款 人身傷害交通乗用具事故特約「損害額に関する特則」
第５条（損害額に関する特則）
普通保険約款人身傷害条項第６条（損害額の決定）⑴の規定にかかわらず、第１条（保険金を支払う場合）⑴①に規定する事故のうち、自動車の運行に起因する事故および自動車の運行中の事故のいずれにも該当しない事故（つまり、自動車が絡まない交通事故）の場合で、賠償義務者が存在しない（つまり、自爆事故）または賠償義務者の住所および氏名もしくは名称が確認できないとき（つまり、ひき逃げで相手不明）は、普通保険約款別表３に定める損害額算定基準における次の損害に対する額を差し引いた額を損害額とします。 ① 第１ 傷害による損害 ２．休業損害 ② 第１ 傷害による損害 ３．精神的損害 つまり、自動車が絡まない事故での、単独事故、ひき逃げ（相手不明）の場合は、「治療費はだすけど、休業損害と慰謝料は勘弁して」 となります。
なお、「後遺障害による損害」や、「死亡による損害」では、このような制限はなく、従来通りに慰謝料等を含めて払うようです。 （2）東京海上日動さんの場合 第６条 「お支払いする保険金に関する特則」
当会社は、普通保険約款人身傷害条項第４条（お支払いする保険金）（2）の規定にかかわらず、人身傷害事故のうち、自動車または原動機付自転車の運行に起因する事故および自動車または原動機付自転車の運行中の事故のいずれにも該当しない場合、同条項の別紙に規定する傷害のうち、下表に該当する損害を差し引いた額を損害の額とします。 続きを読む »
最後にＣグループです。
すでに三井住友さんは、３年前の改定で交通乗用具の範囲を限定し、支払い内容も定額払いとしていました。それ以降の注目は、他社もそれに続くのか？でした。以下の表に整理しましたが、交通乗用具に関しては、他社に改定の動きはありませんでした。 その他、大きな改定として、長らくＣグループの特徴としていた「支払基準」が変更されていました。
👉 人身傷害・今年の約款改定 ② ～ 三井住友、交通乗用具やめるってよ
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続いてＢグループです。
支払い基準ですが、裁判の結果なら、その判決・和解額を損害総額とみなす」とは言うものの、実際、東海日動の担当者さんは、「その条項は求償の規定です。つまり、先に人身傷害保険を受け取り、後に裁判をした場合、裁判での損害総額に応じて、契約さんが損しない範囲で求償します、との意味なんです。これは、先に裁判で賠償金を受け取った後の過失分請求についての規定ではありません。したがって、支払い保険金は人身傷害基準で計算します（あしからず）。」と、満額支払いを拒否ってきました。
その話（長く難解ですが） 👉 人身傷害・今年の約款改定 ③ ～ 交通乗用具・三国志
それでも、連携弁護士が交渉、あるいは秋葉がお手紙を書いて説得し（保険金請求行為のお手伝いなので、非弁ではないですよ）、なんとか満額回収に成功しています。しかし、あきらめてしまう被害者さんが多いのではないかと思います。東海日動さん以外のＢグループ社では、そのような回答はなかったと思います。さすがに、東海日動さんの担当者は手ごわい。悪い意味で優秀かもしれません。
この通り、東海日動さんは交通乗用具を半分復活させた一方、他社に目立った改定はありません。すると、日新さん、全労済さんの交通乗用具はフルセットの補償のままということです。支払い制限等もないので、「古き良き人身傷害」と言えるでしょう。
別紙 ↓
主要社の比較に移ります。私共は、約款の支払い条項からＡ～Ｃと３グループに大別しています。それぞれの、支払い内容とその違いは、すでに何度も取り上げています。本筋に逸れますので、お時間のある方は以下をご覧下さい（長いですよ）。
👉 人身傷害の約款改悪シリーズ 夢の全額補償が破壊された ②
前提として、人身傷害保険は、「自身に過失があっても、過失減額なく全額支払います。」「人身傷害保険で相手から減額された自身の過失分を出します。」と、全社パンフレットにうたっています。しかし実際は、損害総額を人身傷害の基準で計算しますから、弁護士などが介入して、賠償金を赤い本基準に釣り上げた場合、その額は認めず、あくまで自社の計算を限度にしか払わないのです。この問題は、平成２３年２月の最高裁判例で、「裁判で決まった額なら、それで計算すべき（裁判基準差額説）」と、一応の決着はつきました。以後、各社は約款改定に追われ、支払い基準は、およそ３つのパターンに分かれました。
Ａグループの支払い基準は、「裁判での和解・判決なら、その額を損害額の総額として認める」としています。最高裁判例に素直に従った形です。しかし、逆を言えば、「交渉解決では、人身傷害の決めた支払い基準ですよ」となります。交渉や斡旋機関で、裁判に近い賠償金を勝ち取った弁護士は、その後の人身傷害への請求（自身の過失分の回収）に毎度苦労させられます。あるいは、人身傷害への請求を放棄する先生も多いようです。
放棄の例 👉 ときに「人身傷害保険への請求が交通事故解決の最大の山場」となる ① 全額回収ならず
また、裁判で決まった額であっても、「支払い保険金は、人身傷害基準での総額まで」との、限度が規定されております（損保Ｊさん）。この天井によって、自身の過失が大きい被害者さんこそ、（過失割合によりますが）満額回収ができなくなります。
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交通乗用具に限っては、フルセットの損保ジャパン、その優位（大盤振る舞い？）が目立ちますが・・
最初に身も蓋もない事を言いますと、交通乗用具の補償範囲だけで損保の優劣は語れません。また、契約者さんもその観点のみで、保険会社を選ばないと思います。 ただし！ 保険のプロたる代理店さんはそうはいきません。また、乗合代理店（複数の損保と取引、商品を扱う）の場合、違う責任が生じます。それは、お客様のニーズに合った商品・会社を選択して、お勧めする義務です。例えば、やんちゃ盛りの男の子３人は自転車を乗り回し、お父さんは駅まで自転車通勤、お母さんも買い物で自転車を・・このようなご家族に対し、（人身傷害の）自転車の補償を外すことは保険設計のミスです。もし、その補償のない商品・会社に切り替えて頂いた後、自転車で重傷を負ったら・・お客様に責められます。場合によっては、訴えられるリスクすらあるのです。
もっとも、飛行機や船、エレベーター・エスカレーターでのケガで、その補償がない商品に切り替えたとしても、そう責められることはないと思います。あくまで、自動車保険なのですから。
それでは、３メガの一覧表です。見た方が早いです。
※ 三井住友さんの△ですが、自転車・車いす・ベビーカー・シニアカーのみに限定しています。 詳しくは 👉 人身傷害・今年の約款改定 ② ...
この２年間、大きな動きがないこともあって、約款チェックを怠っていました。この春のセミナーにて取り上げるテーマですので、久々に（全社に近い）主要社の約款、その改正部分を確認していきたいと思います。まず、今年の改定では、交通乗用具の補償について、東京海上日動さんに動きがありました。 （1）交通乗用具への補償、その変遷を振り返ります
人身傷害保険は、平成10年（1998年）、東京海上さんがアメリカのノーフォルト保険を参考に開発・発売し、その後、ほぼ全社が導入、今や自動車保険のスタンダードになっています。
その後、大きな変化は「支払基準」と「交通乗用具」の改定です。今回の改定は後者についてになります。発売当初は、およそ移動に用いる乗り物なら、くまなく補償範囲としていました。それが、モラルリスク（不正な保険金請求）やリザルト（損害率）を理由に、東京海上さんが平成23年（2011年）に、続いて翌年、損保ジャパンさんから各社が次々に廃止しました。一方、三井住友さん、ＡＩＧ（当時は富士火災）さん、日新さん、全労済さんなど、数社は残しました。
それから10年後、何故か損保ジャパンさん、交通乗用具を復活させました。また、交通乗用具の範囲を狭めて定額払いとした三井住友さんや、補償内容を一部制限したあいおいさんなど、保険約款上、各社の違いが生じてきました。近年の約款改定で、最もダイナミックな部分と言えます。 基本、自動車が絡む事故・ケガであれば、人身傷害保険が適用されることは、一貫して変わりません（「契約車両のみ補償」を除く）。それでは、自動車が絡まない事故での交通乗用具の補償範囲について、今年改定の東京海上日動さんから見ていきましょう。 （2）交通乗用具への補償拡大を「人身乗用具事故補償特約」としました。パンフレット等には、以下のように整理されています。この特約で、「お車以外の乗用具に搭乗中の事故」、「歩行中や自転車運転中の乗用具との接触等による事故」に○がつきました。どこまで補償範囲が復活したのでしょうか？
（3）交通乗用具の補償範囲を狭めました。
かつての交通乗用具は、自動車以外も幅広く乗り物を認めていました。電車、船、飛行機まではわかりますが、人力車やベビーカーも含み、動く歩道やエレベータ―などは、もうわけがわからない補償範囲でした。
本改定では、「軌道を有しない乗用具」と「軌道を走行する乗用具」と二分し、乗用具の定義を「軌道を有しない 陸上の 乗用具」としました。つまり、「軌道を有しない」で、まず電車が外れます。「陸上の」で、飛行機、船も外れます。エレベーター等は、問題外のようです。
以下の通り、復活部分は黄色、かつての補償範囲すべての復活ではありません。
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この１か月間は休みなしのロードです。土日もおよそ半日は勤務状態が続いています。明日の土曜は、茨城に病院同行です。翌日曜日は事務所にて被害者さんの面談です。現在、異議申立て等の書類作成は７件が残っています。つまり、ひと昔前の激務に戻ったようです。コロナの閑散期を経験していますので、これはこれでありがたい事になります。
弊所のスタッフ・人員も限りがありますから、健康を気にしつつも、多少の無理は避けられません。ある弁護士先生に聞いた言葉、「忙しいということは人気があること」、これを励みに乗り切ることになります。２月は祝日含めた３連休が二つあります。丸々休めないでしょうが、これでインターバルは取れそうです。お待たせしているご依頼者の皆様、もう少しのご猶予をお許し下さい。
明日も茨城の海と朝日が待っています！
１回目の事故で治療中に、重ねて事故に遭うことがあります。そのケガが、同一の部位で同じようなケガが重なった場合、１回目事故と２回目事故の保険会社は、治療費支払いを引き継ぐことになります。これは、保険業界のルールに思います。
ただし、部位が違うのであれば、それぞれのケガについて、二つの保険会社に（別々に）対応頂きたいと思います。当然、後の慰謝料もそれぞれ別個にもらいます。一緒にされたら、慰謝料が一本化されて損します。
自賠責保険の後遺障害審査ですと、同じ部位であれば「異時共同不法行為」として、二つの事故のダメージが重なった障害として評価することがあります。この場合、後遺障害の限度額が２つ分の自賠責保険金になりますので、自身の過失から大きく減額される場合や、相手に任意保険が無い場合、大変助かります。この場合は、二つの事故を混ぜた方が、被害者にとってメリットになります。
さて、本件は、「１つの事故として賠償金支払いを済ませたい」１回目事故担当の損保の思惑から、担当者が無理やり１つの事故として、２回目の会社に治療費支払いをリレーしようと画策しました。結果は、私達が付いていますから、以下の通り、切り分けて解決へ進めています。
切り分けた方が得のケース、混ぜた方が助かるケース・・・正しい知識と誘導が必要です。
混ぜるな危険
【事案】
自転車を押して歩いていたところ、左折してきた自動車に巻き込まれ転倒した。直後から腰背部痛等、強烈な神経症状に悩まされる。 【問題点】
この事故から1ヶ月も経たないうちに、今度は歩行中に自転車にひかれてしまい負傷した。1回目の保険会社としては、連続事故として2回目事故の保険会社に引継対応してもらいたいようであった。2回目事故の担当者も危うく応じそうであった。
また、高齢なため、MRIなどの検査を受けることが困難であった。 【立証ポイント】
まずは1回目と2回目での負傷部位をそれぞれ確認。「頭部打撲傷」という、一部の診断名が重なっているとはいえ、それぞれの負傷した主要の部位が異なり、救急搬送先や治療・リハビリ先も異なるため、連続事故とはせず、それぞれ治療を継続していく方針とした。治療部位・内容については、各病院に事情を説明し、切り分けて頂いた。
受傷機転と症状の一貫性、通院実績を根拠に打撲傷で後遺障害申請を実施したが、MRI検査未実施でも14級9号が認定された。MRI検査の重要度は年々下がっているように感じてはいたが、検査を受けることができるのであれば、それに越したことはない。誤解なきよう追申します。
【事案】
自転車を押して歩いていたところ、左折してきた自動車に巻き込まれ転倒した。直後から腰背部痛等、強烈な神経症状に悩まされる。 【問題点】
この事故から1ヶ月も経たないうちに、今度は歩行中に自転車にひかれてしまい負傷した。1回目の保険会社としては、連続事故として2回目事故の保険会社に引継対応してもらいたいようであった。2回目事故の担当者も危うく応じそうであった。
また、高齢なため、MRIなどの検査を受けることが困難であった。 【立証ポイント】
まずは1回目と2回目での負傷部位をそれぞれ確認。「頭部打撲傷」という、一部の診断名が重なっているとはいえ、それぞれ負傷した主要の部位が異なり、救急搬送先や治療・リハビリ先も異なるため、連続事故とはせず、それぞれ治療を継続していく方針とした。治療部位・内容については、各病院に事情を説明し、切り分けて頂いた。
受傷機転と症状の一貫性、通院実績を根拠に打撲傷で後遺障害申請を実施したが、MRI検査未実施でも14級9号が認定された。MRI検査の重要度は年々下がっているように感じてはいたが、検査を受けることができるのであれば、それに越したことはない。誤解なきよう追申します。
（令和５年１２月）
医師はじめ、医療従事者が不正に治療費・施術料を請求している問題ですが、10～5年前に摘発が相次ぎ、その後、鎮静したかに思えました。しかし、コロナ明けの昨年は2件、今年に入ってすでに1件、ご依頼者さんからその情報が聞こえてきました。 病院の不正を目にしたのは、損保時代を含め、この30年間で1件だけでした。しかし、接骨院・整骨院など柔道整復師による不正請求に出くわすのは毎年数件です。その手口は相変わらずで、施術をしていないのに、架空の施術分を健康保険や、交通事故の場合は任意保険や自賠責保険に請求します。最もひどい手口は、その院に柔整師やスタッフが就職する際に、本人と家族全員の健康保険証の提出を求められます。その健康保険証から、あたかも院に通った形に書類を作り、家族順番に架空の施術料の請求をします。これは、柔道整復師の方から聞いた話です。その方は、良心の呵責から辞めたそうです。
不正を行う先生方の認識は、「皆、やっているよ」「バレなきゃ大丈夫」のようなノリで、総じて罪の意識が希薄に感じました。ただし、これはれっきとした保険金詐欺です。しかも、健保や労災相手だと、公金に対するもので、警察がすぐに動きます。したがって、バレないように少しづつ、できれば患者とグルで、それなりの工夫をしているようです。
どの業界にも悪党はおります。それは弁護士、行政書士も同じです。ただし、医療従事者の不正は、得てして各方面に、何より患者さんに害が波及します。例えば昨年の実例ですが、弊所と弁護士によって、とっくに解決した交通事故の被害者さんに警察から連絡が入りました。事故当時に通っていた接骨院で、「実際に施術をしたのか？」、「その日付は？」などの聴取を受けたそうです。まるで「グルか？」の疑いです。その被害者さんにとって、まったく身に覚えのない嫌疑がかかったのです。これは、不正が見つかった院について余罪がないか、過去に遡って警察が調べているからです。もうこれだけで、大変な迷惑です。
当時の記事 👉 接骨院・整骨院の不正請求
また、交通事故の被害者さんが、通院中の院にそのような不正が発覚、ないし疑いが生じた場合、直ちに保険会社の治療費支払いが止まります。後の後遺障害申請においても、そのような治療経緯はマイナスでしかありません。治療状況や症状の一貫性等を重んじる、14級9号の認定などは致命的かもしれません。
今年に入って、早くも疑い濃厚な院に出くわしました。繰り返しますが、施術料の不正請求は、刑法上の罪はもちろん、実害が非常に大きいと思います。そのような院に対し、その不正を告発することは簡単ですが、それは私達の業務ではありませんし、何と言ってもキリがありません。柔整師の先生の道徳心に頼るのは限界がある位、とにかく不正が多過ぎて、現場では嘆くばかりなのです。柔道整復師の業界をあげて、徹底的に不正撲滅に動くべきと思います。このままでは、業界全体の信用失墜です。不正を行うような院で、施術を受けたい患者さんなどいないと思います。
かつて、スタッフだった柔整師からも色々と業界の醜聞を聞いたものです。
種子骨々折（しゅしこつこっせつ）
（１）病態
種子骨は、親趾付け根裏の屈筋腱内にある2つの丸い骨であり、種子骨の周辺には筋肉や腱が集まり、これらの筋肉や腱が効率よく動くことを助けています。
種子骨の骨折は、歩行中に交通事故による外力で踏み込みが強制されて、母趾球を強く打撲したときに発生しています。 （２）症状
直後は激痛を感じますが、しばらくすると痛みは和らぎます。症状が進行すると足を地面につけただけでも痛みがあり、歩行も困難になってきます。 （３）治療
足を安静下におき、足の裏にかかる負担を軽減するために柔らかい素材のパッドを靴の中に入れて使用します。パッドは母趾球部がくり抜かれており、体重をかけたときに圧力がかかりません。
大多数は、改善しますが、効果が得られないときは、手術で内側の種子骨を摘出しています。 （４）後遺障害のポイント
足指や足部では、打撲や捻挫の傷病名で後遺障害認定は、例外がありますが、多くは非該当です。損保では、DMK136という言葉で語られており、D打撲は1ｶ月、Mムチウチは3ｶ月、K骨折は6ｶ月をおおよその治療の目安としているのです。したがって、「DMK136は治るもの」が原則です。
例外的に秋葉事務所では、捻挫や挫傷で多くの認定を得ています。 なんとか認定 👉 １４級９号：足背部挫傷（６０代男性・東京都） 脱臼や骨折、靱帯断裂など、器質的損傷をCT、MRIの撮影で立証しなければなりません。もちろん、受傷から2ｶ月以内に撮影しないと、事故との因果関係の立証が困難となります。 ◆ 足指の関節 親指では、指先に近い方からIP、MTP関節、その他の足指にあっては、趾先に近い方からDIP、PIP、MTP関節、これが手指となると、親指では、IP、MCP関節、その他の手指にあっては、指先に近い方からDIP、PIP、MCP関節と呼ばれています。
現実的には、足趾の後遺障害は関節の機能障害よりも、痛みの神経症状で14級9号、12級13号の獲得を目指すことが多くなります。12級13号であれば、骨癒合の不良もしくは変形癒合を緻密に立証しなければなりません。2方向のXPだけでなく、3DCTによる立証が有用です。 ◆ 医師に不審を感じたときは、ネットで、「日本足の外科学会」を検索してください。ホームページでは、専門医が紹介されています。近くの専門医に、急いで、セカンドオピニオンを求めるのです。 次回 ⇒ 足趾（足指）の機能障害 下肢シリーズ最終回です。
先日は「映え」の駅として、よく取り上げられる日立駅へ。東京発6：38の特急に乗る前に、事務を一仕事片づけたいので、４時起きでした。朝から車中爆睡で到着しました。
改札を出ると、朝日を真正面に浴びて、否応なしに目がぱっちりです。
本日の病院同行はセカンドオピニオンでしたが・・難易度Ｃです。専門医の先生のご理解に助けられました。専門医の先生との面談は、とても勉強になります。
今月は損保関連の新年会に2つ顔を出しました。ただし、元日から地震や事故が続き、おめでとうムードではないようです。何より、昨年の損保業界は不祥事が続きましたので、業界全体がピリピリしているそうです。今週、損保ジャパンへの処分も発表されたようです。大手４社、カルテルの問題もいずれ処分が下るのでしょうか。そんなこんだで、大手保険会社に限って社員の顔はそろわず、全体的に出席率悪く、中止になった新年会もあると聞きました。 祝辞は抑えめに・・挨拶も簡単にしました。
ところで、今年は佐藤を伴っての参加でした。「事務所の補助者です」と紹介しましたが、「補助者？」との表情・・その呼称に慣れていないのでしょうか、何度か秋葉との関連を聞かれました。そこで、今風の例えで回答しました。
「フリーレンとフェルンです。」 ⇒ 「あぁ、師匠と弟子ですね。」
確か１０年程前、佐藤が入所面接に来たとき、
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足の甲をタイヤで踏まれるなどで、中足骨が折れます。中足骨は、足趾（足の指）の骨につながる足の甲の部分です。その数本がバキバキに折れて、リスフラン関節が脱臼する重症もあれば、レントゲンを撮ったら第5中足骨が折れていた、などの軽度の骨折もあります。
バキバキの例 👉 ７級相当：脛骨・腓骨・第２～５趾リスフラン関節脱臼骨折（６０代男性・千葉県）
よくある第5中足骨のみ骨折 👉 １４級９号：中足骨骨折（３０代男性・山梨県）
上のバキバキのケースは、建設業の方でした。現場作業への復帰は相当に厳しいものです。それでも、足底版つきのシューズ、補装具をつけて働いている方もおります。一方、第5中足骨にひびが入った程度、保存療法とした方はほぼ完治します。骨の癒合は年齢はもちろん、個人差があります。それでも、深刻な障害を残すものではありません。
第5中足骨折だけでも、痛みから体重をかけて足をつけないものですから、松葉杖の使用となる方もおります。もちろん、受傷直後は仕方ありません。しかし、痛みがあるからと1か月が経ち、2カ月目も杖は離せず、3カ月目になって「骨は癒合しています」と言われても、痛みから仕事を休み続ける被害者さんも少なくありません。
確かに「痛み」は残っているかもしれません。全体重をかけての歩行は辛いと思います。しかし、杖が無いとまったく歩行ができない、すべての仕事が不可能・・とはないはずです。明らかに大げさと取られてしまうのです。極端な例でしょうが、私の剣道部の仲間はテーピングをぐるぐる巻きして、翌日から休まず稽古をしていました。ほとんど休まずに、仕事帰りに通院している方も多いのです。
骨折様態、程度にもよりますが、骨の癒合さえ進めば、お医者さんも復職可能としているはずです。何より、長期の休みとなれば、職場でのキャリア・信用も駄々下がりです。交通事故被害者全般に言えますが、その被害者意識から、一層痛みを強く感じ、治療が長期化することが多いのです。休業損害や労災の休業給付がでるものですから、無理して復職をしません。気持ちはわかりますが、社会復帰の遅れや日常生活の犠牲が最も大きな損害のはずです。被害者とは言え、ケガに甘えていられないのです。
昨年、中足骨の亀裂骨折から1年も休職、保険会社の打切り後もずっと治療中の方がおりました。確かに痛みは辛いものですが、その過保護とも言える長期間のギプス固定によって、足指から足関節まで関節拘縮を起こしていました。わずか中足骨のひびから、二次的な障害へ発展しているのです。これは、完全に被害者さんの治療方針に問題があると思います。しかし、誰を恨もうと、悪化させた責任は他でもない、患者自身なのです。
被害者さんの義務は2つあります。
① 損害賠償で実利ある解決を果たすこと。
② 早期に回復を図り、社会復帰し、日常生活を再建すること。
①はお金の獲得、②は治療努力と日常を取り戻すことです。
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