（１）病態
高所からの墜落、胸部挟圧などの外力が胸壁に作用して、肺表面の損傷はないものの、肺の内部、肺胞、毛細血管が断裂して、内出血や組織の挫滅をきたすことがあります。打撲では青痣が残りますが、肺に痣＝内出血ができた状態を肺挫傷といいます。
さらに、肺表面部の胸膜を損傷すれば、肺裂傷と呼ばれます。肺裂傷では、裂傷部位から肺の空気や血液が漏れ、気胸や血胸となります。
交通事故では、電柱に激突、田畑に転落するなどで、胸部を強く打撲した自転車やバイクの運転者に肺挫傷が認められています。 （２）症状
血痰、胸部の激痛により、呼吸がし辛くなります。広範囲の肺挫傷では、強い呼吸困難となります。
多発肋骨骨折による、フレイルチェスト＝動揺胸郭の合併では、安定した呼吸活動ができなくなり、呼吸不全を起こします。肺挫傷では、時間の経過で、肺炎や急性呼吸窮迫症候群と呼ばれる続発症を発症することも予想されるので、速やかに救急搬送しなければなりません。 👉 体幹骨の後遺障害 ⑯ フレイルチェスト（Flail Chest、動揺胸郭） （３）治療
診断は、胸部XP、CT検査で明らかとなります。
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自賠責保険の後遺障害申請は、自賠法上、何度もできます。ただし、厳格な認定基準が存在しますので、たいてい、2度目の申請＝異議申立（上部で再審査）で勝負は決します。等級の上位変更の為には、初回申請で不足した医証（診断書や画像、検査結果）を補充することが基本です。あるいは、新たな検査結果を追加することが望まれます。
秋葉事務所では、たいてい初回申請で遺漏なく書類を提出し、望み通りの認定結果を得ています。また、むち打ち14級9号の申請で多いのですが、2回目の申請までで等級を固めています。したがって、3度の申請は珍しい例と言えます。本件では、自賠責での審査を諦めて、自賠責・共済紛争処理機構に上申しました。ここも、自賠責保険と認定基準を同じくするので、初回から検査や書類を完備する私達としては、あまり実効性を感じていません。ＣＲＰＳという難病、その特殊事例から仕方ありませんでした。
それにしても、一番軽い後遺障害である14級9号こそ再申請が多いのです。被害者さんも私達も大変です。
被害者にこれだけの苦難を課すの？
【事案】
農作物の出荷場で作業中、フォークリフトのリフトが足指に下ろされて受傷、小指の先、末節骨の剥離骨折となった。剥離（はがれた）骨折は通常の骨折より、実は癒合が悪い。
さらに、痛みは軽減するどころか増悪し、ついに半年後、「痛みの外来」、つまり、専門医によるCRPSとしての治療に切り替った。久々に真正CRPSである。 参考 👉 ＣＲＰＳについて 概論と近況 【問題点】
ところが、相手損保はCRPS？など奇病・珍病の類は認めない。治療費打ち切り攻勢に。この時点での相談・受任となった。健康保険に切り替えて、相手損保との摩擦を避け、専門医の治療を継続させた。このまま症状が収まればよいが、１年経過をみて後遺障害申請の勝負にでた。
肋骨多発骨折の重症例です。
呼吸に伴う胸郭の動き
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肋骨多発骨折の重症例 外傷性・血胸（けっきょう）、血気胸（けっききょう）
（１）病態
胸腔内の内圧は外気圧より低くなっており、外傷により外から空気が入り込む、あるいは血液が貯留すると肺は虚脱、縮小し、強い呼吸障害を起こします。血胸は胸膜腔に血液が貯留した状態で、外傷の他、大動脈解離、胸部大動脈瘤の切迫破裂など、医原性の出血などでおこります。
血液が貯留すると血胸、空気が入り込むのが気胸、2つが合併していれば血気胸と呼ばれます。交通事故では、骨折した肋骨が胸膜を突き破り、血気胸を発症することが一般的です。 （２）症状
胸部痛、呼吸困難、チアノーゼ、顔面蒼白、頻脈、四肢冷汗などの症状で大騒ぎになりますが・・ （３）治療
胸腔穿刺で空気を排除、腹腔ドレナージで血液を排出、胸壁創を縫合閉鎖すれば治療は完了します。大量血胸時には開胸術が必要となります。 （４）後遺障害のポイント
血胸、血気胸共に、上記の処置でおよそ完治するものです。呼吸器の障害などは稀です。弊所でも認定実績がありません。 Ⅰ.
（１）病態
左は、胸を前から見たもので、肋骨は12本あり、籠のように内臓を守るように取り囲んでおり、胸骨という胸の前の骨とくっついて、胸郭を形成しています。
胸骨に接しているブルーの部分は軟骨なので、柔軟性があります。胸郭は息を吸ったときに広がり、吐いた時には縮み、衝撃を受けたときには撓んで力を吸収します。肋骨にも、そのような動きがあります。肋骨骨折は、身体の横側からの外力、前後から圧力が加わることで発症しています。
右は、胸を背中側から見た図です。胸郭の上の部分には、肩甲骨が乗っています。腕を動かしたときに、肩甲骨も動き、胸郭との間の関節で、なめらかな動きがあるときはスムーズに腕も動きます。このように、肋骨は身体のあらゆる部分に影響を与えています。
↑ のイラストは、胸郭を輪切りにしたものです。
① 直接的な外力で、骨折する、
② ...
横突起骨折（おうとっき骨折）
衝撃の大きい追突や、衝突によるバイク・自転車からの転落で腰椎横突起骨折は発生しています。
２０１４年、ブラジル開催のワールドカップで、ブラジルのネイマールが第3腰椎左横突起骨折で戦列を離れました。
（１）病態
椎体に圧迫骨折がなく、棘突起から椎弓根を経て椎体上縁までの水平な骨折を発表した放射線技師の名前からチャンス骨折と呼ばれています。イラストにあるように、脊椎骨の前柱、中央柱、後柱の3ｶ所すべてが骨折する不安定型です。
腰部だけを締め付ける旧2点式シートベルトの時代、交通事故の衝撃で、同乗者が胸・腰椎を骨折することがあり、俗に、シートベルト骨折と呼ばれていました。シートベルトを支点として屈曲牽引力が加わり、脊椎に水平に骨折線が生じるもので、腰椎、T12・L1・2・3で好発していました。今は、3点式シートベルトであり、同乗者のシートベルト骨折は激減しています。
チャンス骨折は、脊椎の過剰な屈曲により生じる脊椎骨折であり、50％では、脾臓破裂、小腸損傷、腎臓損傷、腸間膜の破裂など、腹部外傷を合併しています。交通事故では、自動車同士の正面衝突、電柱や樹木などに激 突、転落などによる腹部への衝撃がチャンス骨折の原因になることも報告されています。 （２）症状
腰部の激痛で歩くことができません。骨折部の殴打で痛みが増強します。 （３）治療
チャンス骨折そのものは、XPで確認できますが、腹部損傷の検査では、CTが有用です。椎体の3ｶ所におよぶ不安定骨折であり、早期離床を目指し、後方固定術が行われています。術後2週目から体幹コルセットの装用で離床が促され、骨癒合が良好であれば、術後10週でコルセットは除去されています。 （４）後遺障害のポイント 「脊柱の変形」の認定基準から判定されます。 Ⅰ.
↑ 左のレントゲン画像は、第2腰椎が損壊し、変形しています。右のMRI画像では、椎体の一部が脊柱管内に突出し、脊髄を圧迫しているのが確認できます。
＜総合南東北病院 低侵襲脊髄手術センター長 水野 順一先生のHPから画像を引用しています。＞
（１）病態
圧迫骨折は、前柱のみの楔状変形で安定型骨折でしたが、破裂骨折では、前柱だけでなく、中央柱にも骨折がおよび、中央柱から遊離した骨片が脊柱管内に突出して、脊髄損傷をきたすことがあります。
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胸・腰椎圧迫骨折（きょう・ようついあっぱくこっせつ）
（１）病態
自動車の横転や転落、バイク、自転車の転倒で、ドスンと尻もちをついたときに発症しています。つまり、脊椎を構成する椎体に縦方向の重力がかかると、上下に押し潰されて圧迫骨折するのです。好発部位は、第11胸椎、T11～第2腰椎、L2です。XPの側面像では、脊椎の椎体前方、腹側が、楔状変形しているのが確認できます。
（２）症状
骨折部に激痛が走ります。腰部を動かすと痛みが増強するので、起き上がること、立ち上がることができません。ただし、半年もすれば、痛みは軽減・消失しているようです。弊所の３０人に及ぶ圧迫骨折の被害者さん（11級、8級の認定）を追跡すると、重篤な後遺症なく、改善傾向です。 逆に高齢者の場合は、受傷時の痛みは若者程でもないのですが、骨再生が遅く、あるいは再生しないまま腰が曲がり、痛みも残る方が多かった印象です。
お年寄りで腰の曲がった方のXP・MRI画像を観ると、歳と共に複数の胸椎・腰椎が変性し、自然な圧迫骨折のように潰れています。加齢に伴い、筋力の衰えと椎間板の変性によって老人性円背（ろうじんせいえんぱい）が起きます。その円背が進むと胸椎・腰椎が多発性圧迫骨折に発展するようです。 高齢者ゆえに圧迫骨折が見逃された実例 👉 １１級７号：胸椎・腰椎圧迫骨折（８０代女性・東京都） （３）治療
治療は、骨折部が安定していれば、入院下でギプスやコルセットで固定し仮骨形成を待ちます。骨折部位が不安定なときは、手術が選択されています。上肢や下肢に麻痺が残ったときは、装具の装用や、リハビリ治療で改善を目指します。
骨粗鬆症が進行している高齢者では、軽微な追突事故であっても、その衝撃で、胸椎や胸椎と腰椎の移行部で圧迫骨折を発症することがあります。こうなると、損害賠償では、素因減額が議論されることになります。自賠責保険の後遺障害認定は、骨粗鬆症の関与にわりと寛容でしょうか。 続きを読む »
頚椎棘突起骨折（けいついきょくとっきこっせつ） （1）病態
頚椎骨折＝首の骨の骨折とは大変なケガのように聞こえます。しかし、骨折部位によっては、一生残るような深刻な後遺症を残さないケースがあります。まず頚椎の図からみてみましょう。
首の骨は全部で7つ、上からC1～C7と呼んでいます。加えて上の図のように細かな名称があります。棘突起とはそれぞれの椎骨の後ろに飛び出た出っ張りです。経験上、もっとも出っ張っている第７頚椎の棘突起が最も折れやすいと思います。それは首の後ろを触ればわかります。転倒で強打する、強い外力が加わることにより棘突起部が折れます。むち打ちでも、強度の衝撃で折れた例がありました。水平図は↓の通りです。
むち打ちでの受傷例 👉 １４級９号：頚椎棘突起骨折（４０代女性・茨城県）
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涙滴骨折（るいてきこっせつ）
椎体骨折では比較的珍しい折れ方です。医師によっては単に「破裂骨折」、単純に一つのかけらに分離する場合は「隅角骨折」と診断名を打つ場合もあります。秋葉事務所での等級認定にはなく、相談例として２件のみです。
（1）病態
頚椎が、外力で屈曲が強制され、同時に、上方向からの圧迫力が加わったときに、中・下部頚椎に発生する骨折のことで、上位椎体が下位椎体を圧迫したときに、椎体前方部分を破壊し、これが涙の滴のように前方へ分離することから、涙滴骨折＝ティアドロップ骨折と呼ばれています。
交通事故では、正面や側面衝突などの高エネルギー衝突で発生しています。出合い頭衝突の勢いで、電柱や立木、高速道路壁に激突など、かなりひどい事故状況です。交通事故以外では、浅いプールや海などへの飛び込みにより頭部を水底に打ち付けることや、高所からの転落事故で発生しています。 （2）症状
骨折部の激痛と腫れ、Ｃ２～３など頚椎が高い部位では可動域制限。 付随して頚部神経症の発症もあります。 （3）治療
安定型であれば、仰臥位で砂嚢による固定、頚椎に配列異常があれば、持続的牽引の保存療法が行われます。椎体後柱部の骨折では、後方へ転位し、棘間靱帯や後縦靭帯の損傷による頸椎の後弯、前方辷り、椎間関節や棘突起の間隔の開大などにより高度の脊髄損傷を合併すること予想されます。この場合は、緊急手術で強固な内固定が行われています。 （4）後遺障害のポイント
Ⅰ.
（１）病態
圧迫骨折は、椎骨の前柱が空き箱を押し潰したようにひしゃげる骨折で、椎体後方部分が脊柱管内に転位することは、ほとんどなく、安定型の骨折です。
これに対して、破裂骨折は、椎骨前柱の圧迫骨折にとどまらず、後柱の骨折を合併し、骨折片が後方に突き出すもので、滅多にありませんが、脊柱管内に骨折片が突き刺さると、脊髄損傷をきたします。したがって、破裂骨折は不安定型骨折に分類されています。交通事故では、自動車同士の正面衝突など、高エネルギー外傷で発生しています。 （２）症状
頚部の激痛、腫れ、頚部の可動域制限、激痛のため立つことも座ることもできません。 （３）治療
XP、CTで確定診断されていますが、麻痺などが生じているときは、MRI、脊髄造影も行われています。不安定骨折であり、遅発性の脊髄損傷を防止し、早期の離床を目的に、内固定術が行われています。 （４）後遺障害のポイント Ⅰ.
頚椎楔状圧迫骨折（けいついけいじょうあっぱくこっせつ）
（１）病態
いわゆる頚椎の圧迫骨折のことで、中・下位頚椎損傷の中では最も頻度の高い骨折型です。椎体の前上・下縁に骨折が生じ、椎体は前方部分が骨折するため楔状に変形・圧壊します。
椎体後方部分が脊柱管内に転位することは稀であり、安定型損傷で、一般的に、麻痺を合併することはありません。交通事故では、車の横転、崖下転落、自転車、歩行者が大きく跳ね飛ばされたときに発生しています。 （２）症状
頚部痛と頚部の運動制限が中心ですが、事故直後は、頚部の激痛で立つことはできません。 （３）診断と治療
XPで確認できますが、新鮮骨折あるいは陳旧性かは、MRIで確認されています。治療は、保存的治療で、消炎鎮痛剤の内服と頚椎カラーの外固定による安静加療が実施されます。
新鮮骨折あるいは陳旧性か？ 👉 圧迫骨折の注意点 （４）後遺障害のポイント Ⅰ.
軸椎関節突起部骨折（じくついかんせつとっきぶこっせつ）
（１）病態
頚椎損傷の中で頻発する骨折型であり、C2、軸椎両側の椎弓根部が骨折するものです。軸椎は前方へ亜脱臼するため、脊髄損傷を合併することは、ほとんどありません。
交通事故では、シートベルト着用が法制化される前は、自動車事故でハンドルやダッシュボードで顎や前額部を強打し、頚椎が過伸展を強制されたときに発症していました。現在では、自動車同士の正面衝突、自動車対自転車・バイク・歩行者の事故では、跳ね飛ばされ、頭部から転落したときなどに発生しています。
軸椎関節突起間骨折は、絞首刑が執行された受刑者の頚椎に認められることから、ハングマン骨折と呼ばれてもいます。首にかけられたロープにより、頭頚部が過伸展、伸長されることで、軸椎関節突起間部に骨折が生じるのです。 （２）症状
項頚部の激痛、頚部の可動域制限、上肢のしびれ 等 （３）治療
② ③ ④では、骨折にC2/3の椎間板損傷、前・後縦靭帯、棘間靭帯の損傷などを伴うため、不安定性があること、そして骨癒合が不良であることから、手術による内固定が選択されています。最新の治療では、前方固定よりも、後方固定が主流であると報告されています。
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歯突起骨折（しとっきこっせつ）
（１）病態
先に解説の環軸椎亜脱臼・脱臼は、交通事故などにより、後頭部方向から大きな外力が加わり、過屈曲が強制されることで、軸椎の歯突起が骨折、それに伴って、環椎が前方に転位し、環軸椎亜脱臼・脱臼を発症したものですが、同じ受傷機転でも、軸椎・歯突起の骨折は、亜脱臼に発展することなく、歯突起のみの骨折にとどまるものです。
↓ 歯突起骨折のCT画像
環軸椎脱臼・亜脱臼（かんじくついだっきゅう・あだっきゅう）
（１）病態
頚椎は正面から見ると7つの椎体の連なりであり、C1、環椎とC2、軸椎は独特な形状をしています。軸椎には歯突起があり、軸を中心に環軸が回転することで、頚部を左右に回転させることができます。軸椎以下の頚椎は、椎間板という軟骨の座布団で椎体間が連結されており、これにより、頚椎がしなるように動くことができるのです。
環椎破裂骨折＝ジェファーソン骨折（かんついはれつこっせつ）
（１）病態
頭側からの垂直圧迫力の作用で、第1頚椎＝環椎が外に向かって弾けるように骨折するものを環椎破裂骨折＝ジェファーソン骨折といいます。環椎の前弓および後弓の抵抗の弱い4ｶ所が骨折するのですが、外側塊が外方に転位、脊柱管は拡大するので脊髄損傷は、ほとんど見られません。
プールに、頭から飛び込んだとき、交通事故では、自動車同士の正面衝突、バイクの崖下への転落、歩行中に自動車の追突を受けて跳ね飛ばされたなどで発生しています。 （２）症状
後頭部痛、頚部痛、頚椎の可動域制限。ある被害者さんは、事故直後、疼痛のため、立つことも座ることもできない、首を動かすとコクッとクリック音があり、激痛が走るので、両手で頭を支えていないと不安になると訴えていました。 （３）治療
頚椎側面像、開口位正面像、正側面断層など4方向のXP、CT撮影で確定診断されています。
治療は、保存的治療で、ハローベストによる外固定が行われています。被害者さんによると、しばらく動きが制限されて苦痛だそうです。
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環椎後頭関節脱臼（かんついこうとうかんせつだっきゅう）
（１）病態
高速道路などにおける大型トラック対自動車の追突事故で発生しています。追突を受けた被害者の体幹はシートベルトで固定されていますが、頭部は固定されていないので、高エネルギー衝突により、頭蓋骨と頚椎のつなぎ目である環椎後頭関節が脱臼することがあります。
頭蓋から頚椎に移行する部位には、延髄、脊髄、小脳などの神経組織や、脳に血液を送る椎骨動脈などが存在しており、完全脱臼では、呼吸麻痺により、救急車が到着するまでに心肺停止をきたします。
交通事故１１０番の宮尾氏によると、保険調査員時代に経験があるそうです。夜間の高速道路上で、トレーラーが4トンとラックに追突し、4トンとラックの運転手が環椎後頭関節脱臼で死亡しました。 「環椎後頭関節脱臼」、次回の「環椎破裂骨折」共に命に関わるケガですが、命を取り留め、障害が残った場合は次回にまとめます。 次回 ⇒ 環椎破裂骨折
（１）病態
気道確保の目的で気管切開を行い、気管カニューレ＝通称Tチューブを挿管するのですが、稀に、肉芽の増殖、気管切開の位置や管理上の問題で抜去ができなくなることがあります。気管や咽頭を受傷しても、同様のことが考えられます。
傷病名は、気管カニューレ抜去困難症と診断されます。交通事故110番では1例を経験したのみで、極めて稀な傷病名です。 （２）治療
医学の進歩は目覚ましく、気管カニューレ抜去困難症であっても、オペで除去することができるようになっています。しかし、予後は、術後に誤嚥をきたすか、肉芽が再増殖してくるかの2つのリスクがあり、いつでも、このオペで成功するのではありません。 （３）後遺障害のポイント
Ⅰ.
舌骨骨折（ぜつこつこっせつ）
男性では、喉の外側から、喉仏＝アダムのりんご、喉頭隆起の位置が分かります。喉仏を、手の親指と人差指で、挟むように触れると、上側に、喉仏より柔らかい正中甲状舌骨靭帯があり、その靭帯を上方に辿っていくと、Ｖ状の固い骨らしきものに触れます。それが、舌骨です。
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