（１）病態

　肉離れ、筋違いの正しい傷病名は、筋挫傷です。筋挫傷とは、筋肉や腱が打撃や無理に引き伸ばされることで生じる外傷です。筋肉組織をやや伸ばした軽度なもの、組織が完全断裂する重度なものまで、拡がりがあります。 　 ※ 腱・・・筋肉を骨に付着させる組織のことです。交通事故では、転倒時の打撲などで、筋肉を損傷し、筋肉の腫れや内出血が起こります。 　 （２）症状

　打撲部の痛み、腫れ、圧痛があり、太ももの前の筋、大腿四頭筋であれば、膝の屈曲が制限され、大腿の後部の筋、ハムストリングスであれば、膝の伸展が制限、ふくらはぎの筋、腓腹筋であれば、足関節の背屈が制限されます。受傷機転、損傷した筋肉の圧痛部位から、確定診断が行われています。 　 （３）治療

　損傷のレベル、範囲、血腫の存在を確認するには、エコー検査やMRIが有用です。初期段階は、安静が一番で、痛いと感じる動作は避けるべきです。

　痛みが和らぐ安定期に入ったら、血流を良くして回復を促します。血流改善には、リハビリで、温める、ストレッチ、マッサージなどが行われています。筋肉に炎症があり、炎症が筋膜に生じているときは、4～7日、炎症が筋肉の中心に生じているときは、3～5日程度で完治します。 　 ◆　捻挫のしくみ？

　さて、捻挫とは、靭帯の外傷を意味しています。靭帯は骨と骨をつないでいる組織で、関節内に存在しています。靭帯には、関節が正常範囲を越えて曲がる、伸ばされることのないように安定させる役割があります。

　例えば、足首の外側の関節には、3本の靭帯があります。この靭帯は、足部が前に突出する、内側に曲がり過ぎることのないようにシッカリとつなぎ止めていますが、外側からの着地で、無理に体重が掛かると、靭帯だけでは支え切れなくなって、伸びる、断裂することになり、これを足関節捻挫と呼んでいます。　このような靱帯の外傷は、肘や膝など体内の他の関節でも発生しています。

　 　発生直後から痛みのために歩行が困難となります。損傷を受けた筋の部位に圧痛があり、ハムストリングスでは、膝の屈曲運動で抵抗を加えると痛みが増強し、ハムストリングスを伸ばすような動作でも、痛みが強くなります。発症機転、損傷筋の圧痛部位から損傷筋の診断をします。

　損傷程度や範囲、血腫の存在の判断には超音波検査やMRIが有用です。受傷直後は、アイシングと、伸縮包帯で圧迫し、損傷を最小限に押さえ込みます。3～5日を経過、痛みが軽くなれば、患部を暖め、ストレッチング運動により、筋の拘縮を予防し、関節の屈伸動作のリハビリ療法が行われます。再発を繰り返すことがあり、慎重に対応する必要があります。 　 （４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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　腓腹筋（ひふくきん）断裂・肉離れ

（１）病態

　ふくらはぎは、下腿骨の脛骨と腓骨の後方に位置するのですが、下腿骨後方は、コンパートメントと呼ばれる隔壁で、浅部と深部に分けられています。

　ふくらはぎは、浅部にある筋肉、腓腹筋とヒラメ筋で構成されており、この2つの筋肉は下腿三頭筋と呼ばれています。下腿三頭筋はアキレス腱に連結しています。 　 ※ コンパートメント・・・筋肉を覆う筋膜組織で構成された隔壁で、筋間中隔とも呼ばれます。 　 （２）症状

　ふくらはぎの痛み、内出血、ふくらはぎの一部に凹みが見られる。 　 （３）治療

　XPで骨折を確認し、次ぎに、超音波検査、MRIで筋肉の損傷状態を確認します。治療は、消炎鎮痛剤、局所注射、固定、物理療法で炎症を抑えますその後、運動療法で筋肉の伸張性を高め、筋肉を柔軟にし、筋力強化を行います

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　変形性膝関節症（へんけいせいしつかんせつしょう） 　 続きを読む »

　 （１）病態

　上・下肢の筋肉、血管や神経組織は、筋膜や骨間膜に囲まれており、この閉鎖された空間、構造をコンパートメント、あるいは筋区画と呼んでいます。

　下腿には、イラストで示すように、前部、外側、深後部、浅後部の4つのコンパートメントがあります。 　 ※ コンパートメント ・・・前腕部のコンパートメントは、屈筋群、伸筋群、橈側伸筋群の3つです。前腕部に生じたものは、コンパートメント症候群ではなく、フォルクマン拘縮と呼ばれています。

　前腕部では、屈筋群が非可逆性壊死に陥り、その末梢に拘縮や麻痺を生じることが多いのです。交通事故による大きな衝撃で、この内部に出血が起きると、内圧が上昇し、細動脈を圧迫・閉塞、筋肉や神経に血液が送れなくなり、循環不全が発生し、筋・腱・神経組織は壊死状態となります。この状態が長く続くと、元に戻らなくなってしまいます。

　元に戻らなくなることを、医学の世界では、非可逆性変化といいます。筋肉は4～12時間、神経は12時間を経過すると非可逆性となるのです。脛骨々幹部骨折に合併して、コンパートメント症候群を発症することがあり、かつての交通事故相談会では、1年間に1～2例程度を経験しています。 　 続きを読む »

（１）病態

　腓骨の単独骨折を解説します。腓骨骨折は、近位端骨折、骨幹部、遠位端骨折の3つに大別されます。

赤○印、上から近位端、骨幹部、遠位端

　腓骨は、脛骨と対になって下腿を形成している骨で、長管骨に属し、脛骨の外側に位置しています。右膝外側を手で触れると、ボコッと飛び出している部分がありますが、それが腓骨の近位端部です。

　膨らんでいる近位端は、腓骨頭と呼ばれています。腓骨頭の先端にはとがった腓骨頭尖があり、脛骨に接する部分に腓骨頭関節面を有しています。

　交通事故では、バイク、自転車と自動車の出合い頭衝突などで、膝の外側部に直撃を受けたときに、腓骨近位端骨折もしくは腓骨頭骨折を発症しています。

　腓骨頭部には、坐骨神経から分岐した腓骨神経が走行しており、腓骨神経麻痺を合併することがあり、そうなると、大変厄介です（腓骨神経麻痺の詳細は、その傷病名で追って解説します）。中央部の骨折は、骨幹部骨折と呼ばれています。

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膝窩動脈損傷（しっかどうみゃくそんしょう）

（１）病態

　鼠蹊部から膝上部まで走行する大腿動脈は、膝窩を通るところで膝窩動脈と名を変えます。

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膝蓋前滑液包炎（しつがいぜんかつえきほうえん）

上の赤○は膝蓋前皮下滑液包、下の赤○が脛骨粗面皮下滑液包

　 （１）病態

　膝蓋前滑液包は、皮膚と膝蓋骨、膝のお皿の間に位置しており、膝に対する摩擦を和らげ、膝関節の可動域を最大にする役目を果たしています。

　交通事故では、多くが自転車で転倒、膝を強く打ったときに発症しています。頻繁な膝の曲げ伸ばしで発症することもあって、Housemaid’s　Knee（女中膝）とも呼ばれています。 　 続きを読む »

（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 2014年の無料相談会で、この傷病名が記載された診断書を発見しました。

　一般的に、膝離断性骨軟骨炎は、スポーツによるストレスの繰り返しで発症するものであり、交通事故とは関係のない傷病名と理解していました。初診の救急病院の診断書には、左鎖骨骨折、右膝捻挫と記載されています。右膝離断性骨軟骨炎は、最後に診察を受けた医大系膝関節外来の専門医が診断したものです。

　これで、ピンときました。初診の整形外科医は、XPで右膝をチェック、骨折がなかったので、右膝捻挫と診断したのです。「静かにしていれば、その内、治る？」　これでスルーされたのです。

　「なにか、スポーツをやっておられました？」・・被害者は、趣味でジョギングをしていたのですが、事故後1ｶ月でウォーキングを開始した頃から、右膝に痛みを感じるようになり、3ｶ月を経過してジョギングに復帰すると、突然の激痛で膝が曲がらなくなったとのことです。ネット検索で医大系病院の膝関節外来を受診、右膝関節離断性骨軟骨炎と診断され、関節鏡視下で修復術を受けたとのことです。

　受傷6ｶ月で症状固定、膝関節に機能障害はなく、圧痛と動作痛が認められました。左鎖骨骨折で12級5号は問題ないとして、右膝関節は神経症状で14級9号が認定されました。膝に関しては事故との因果関係に疑問が残りますが、14級が併合されても等級が上がりません（併合12級）ので、”ついでに”認定された印象です。 　 Ⅱ.

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　膝離断性骨軟骨炎（しつりだんせいこつなんこつえん）

　骨の間に欠片が挟まると、痛み、運動制限を生じます。

　 （１）病態

　膝関節の中に大腿骨の軟骨が剥がれ落ちてしまう障害のことです。

　血流障害により、軟骨下の骨が壊死すると、骨軟骨片が分離し、進行すると関節内に遊離します。 　 （２）症状

　初期では、運動後の不快感や鈍痛の他は、特異的な症状の出現はありません。関節軟骨の表面に亀裂や変性が生じると疼痛も強くなり、日常の歩行でも支障を来します。

　さらに、骨軟骨片が関節の中に遊離すると、膝の曲げ伸ばしで、引っかかり感、ズレ感を生じ、関節に挟まると、激痛を発症、膝がロックして動かなくなってしまいます。

　一般的には、スポーツで、走行、跳躍、肘の回転などを繰り返し行うことで、関節に負担が蓄積して発症すると考えられています。

　関節遊離体は、1～2cmの大きさです。

　関節液の栄養を吸収して大きくなることがあります。自然に消える、小さくなることはありません。 　 （３）治療

　ロッキング症状、激痛があるときは、関節鏡視下で、生体吸収性ピンを用いて遊離、剥離した骨軟骨片を、欠損部に元通りに修復するオペが実施されています。

　遊離した骨軟骨片の損傷や変性が著しいときは、自家培養軟骨の移植術が行われています。 　 ◆ ...

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　膝蓋骨々軟骨々折・スリーブ骨折　（しつがいこつこつなんこつこっせつ） 　 　膝蓋骨シリーズ最後は、骨折、打脱臼を含め、後遺障害のポイントを解説します。 　　 （１）病態

　膝蓋骨の裏の軟骨面は、大腿骨の前面の軟骨と関節を形成しています。これを、膝蓋大腿関節と呼びます。

　膝蓋骨々軟骨々折は、若年の女性に多く、膝蓋骨脱臼に伴うもので、膝蓋骨の内側に小さな軟骨片が残置しています。膝蓋骨が脱臼するとき、元の位置に戻るときに、大腿骨の外側の突起と膝蓋骨が衝突し、こすれあって、膝蓋骨軟骨々折が起こるのです。交通事故では、膝蓋骨脱臼後に軟骨々折を発症しています。 　 （２）症状

　膝の曲げ伸ばしで、痛みが生じます。

　 （３）治療

　手術により、骨片を元の位置に戻すか、除去して固定します。スリーブ骨折は、10歳前後のサッカー、野球少年に多い膝蓋骨下端の剥離骨折で、骨片が小さく見逃されることが多いので要注意です。治療としては、保存的にギプスによる外固定を3～5週間行われています。 　 （４）膝蓋骨 骨折、膝蓋骨 脱臼、膝蓋骨 骨軟骨々折における後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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　膝蓋骨々折（しつがいこつこっせつ）

（１）病態

　膝蓋骨は、膝関節の前方に位置し、膝のお皿と呼ばれる丸い骨のことです。膝蓋骨は、裏側の軟骨部で大腿骨と関節を有し、膝の曲げ伸ばし運動を滑らかに行い、膝関節の動きの中心としてサポートする役目を果たしています。

　私は、自動車で言えばバンパー、つまり、膝関節への直撃を和らげる衝撃吸収装置の役目も果たしていると考えているのですが、どの医学書にも、そのような記載はありません。膝蓋骨＝膝のお皿が割れることで、内部の大腿骨＆脛骨、靭帯や半月板など、膝関節を構成する重要なパーツが守られる？ことがあるようです。

　交通事故では、自転車、バイクと自動車の衝突で、車のバンパーで直撃を受ける、はね飛ばされて膝から転落する、ダッシュボードに膝部を打ちつけることで発症しており、膝部の外傷では、もっとも多発している骨折です。

　 （２）症状

　症状は、強い痛みと膝関節の腫れが出現、膝を自動で伸ばすことができなくなります。骨折のパターンは、横骨折、縦骨折、粉砕骨折の3つです。 　　 （３）治療

　骨片の離開のないときは、保存的に4～6週間程度のギプス固定がなされます。膝を伸ばす大腿四頭筋が急激に強く緊張する、つまり、介達外力により骨片が上下に離開した横骨折では、オペにより、キルシュナー鋼線とワイヤーで8の字固定が行われています。

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（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.  秋葉事務所では、大人の脛骨顆間隆起骨折を、前十字靱帯損傷と捉えてアプローチしています。

　相談に来られる被害者さんの多くは、医師から「様子をみましょう」とだけ、さらに弁護士に委任したものの、終始「診断書を待っています」とだけ・・・無為無策で不安になった方々です。これら発見が遅れたもの、発見するも放置され陳旧化したものですが、まずはLachman（ラックマン）テストを行い、脛骨の前方引き出しの度合いを確認しています。

　膝を15～20°屈曲させ、前方に引き出します。前十字靱帯損傷では、脛骨が異常に引き出されます。

　 Ⅱ.

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脛骨 顆間隆起骨折（けいこつ かかんりゅうきこっせつ） 　　 　 （左図）右膝関節の正面骨格図、（右図） 𦙾骨近位端の後方図 　 （１）病態

　8～12歳の小児に好発、成人でも発生している前十字靭帯付着部の剥離、裂離骨折です。前十字靱帯損傷と同じですが、交通事故では、自転車やオートバイの転倒、田んぼや崖下への転落で発生しています。 　 続きを読む »

（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 後遺障害の対象は、膝関節の可動域制限と疼痛です。弊所の経験則では、脛骨顆部骨折の多くで「4分の3以下の可動域制限」＝12級7号が認定されています。

　20年前までは、「2分の1以下の可動域制限」＝10級11号も多く認定されていたそうですが、関節鏡術が進化したこともあり、10級11号は減少傾向となっています。いずれも、可動域制限の原因を画像で示す必要があります。3DCTで変形骨癒合を、MRIで軟骨損傷、併発した靭帯損傷の程度を立証しなければなりません。

　総じて、この部位の骨折からは軽重様々な障害を予断する必要があります。基本通り、受傷時～症状固定時までの画像を見守りながら、立証計画を策定します。後遺障害申請はくじ引きではありません。回復努力を第一としつつ、あらゆる認定パターンを念頭に観察していく必要があります。 　 　可動域制限の実例　👉　１２級７号：脛骨プラトー骨折（４０代男性・千葉県） 　 Ⅱ.

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　脛骨顆部骨折（けいこつかぶこっせつ） 　 　 （１）病態

　診断書には、脛骨顆部骨折、脛骨近位端骨折、脛骨高原骨折、プラトー骨折と記載されています。年配の医師は、脛骨高原骨折、脛骨近位端骨折、若手の医師はプラトー骨折、脛骨顆部骨折と記載する印象ですが、いずれにしても、同一の傷病名です。

　脛骨の上端部の外側部を外顆、内側部を内顆と呼んでいます。脛骨顆部骨折は、外顆に多く、陥没骨折の形態となるのが特徴です。脛骨顆部骨折は、膝に衝撃が加わった際に多く発症します。膝に対する衝撃なので、脛骨顆部骨折は単独で起こることは少なく、通常は、膝の靭帯損傷や脱臼、膝蓋骨骨折、半月板損傷などを合併しています。

　イラストでは、骨の上端部がホンの少し骨折したイメージですが、軟骨損傷を伴い重傷です。上肢・下肢とも、関節部の骨折は関節の運動制限や骨癒合の不良を残し、難治性です。 　 （２）症状

　症状は、受傷直後から、激痛、腫脹、膝の変形、痛みによる運動制限などが出現し、ほとんど歩くことができません。 　 （３）治療

　診断は、単純XP撮影が中心ですが、軟骨損傷、靱帯損傷、半月板損傷などを想定するのであれば、MRIや関節鏡検査が有用です。

　脛骨顆部は海綿状の骨であるところから、骨欠損部には骨移植を必要とし、強固な内固定が得られにくいのが特徴です。転位のないものは、保存的にギプス固定となりますが、多くは手術となります。

　陥没骨折では、膝部外顆関節面の軟骨損傷を伴うことから、後遺障害を遺残し、5～10年の経過で、深刻は変形性関節症に発展することも予想されます。 　 　上のイラスト、① ② ③ は、外顆部の骨折と陥没骨折です。 　 　④ ⑤ ⑥ では、外顆、内顆、全体の骨折で、陥没変形をきたしています。 　 　② ④ では腓骨の骨折を合併することもあります。 　 　② の陥没骨折に加えて骨折片転位が認められるときは、関節面を戻すとともに、骨折片をスクリューまたはプレートで整復、内固定術が行われています。このタイプは関節面の壊れ方がひどくなるため、後遺障害を残しやすく、正確な整復には、医師の技術と経験則が必要となります。 　 続きを読む »