新たな請求漏れが起きる仕組みを解説します。まず、改定（搭乗者傷害が人身傷害に吸収される）前後の約款を比べてみましょう。

（前の記事：請求漏れの危険性①）

　搭乗者傷害が人身傷害に吸収された　↓

自動車保険でありがちの請求漏れは、搭乗者傷害です。人身傷害保険が発売される前から多かったと思います。

とくに、自動車対自動車の事故で負傷し、0：100で相手が一方的に悪く、相手の加入している任意保険会社から100％の賠償が得られた場合です。

この場合、相手から全額補償されたので、自分の保険を使わずに済んだ！、で済んでしまいがちです。しかし、搭乗者傷害保険は相手からの賠償金の支払いに関係なく、重複して支払われます。別個に自分が掛金を払って加入している傷害保険だからです。

その後、人身傷害特約（保険）の登場で、補償がダブることになりました。

人身傷害の登場で、やや混乱しました。そこで、各社はここ数年の間、このダブりを解消するため、人身傷害の約款に、無保険車傷害と自損事故、搭乗者傷害を組み込む約款改定を進めてきました。

損保ジャパンも「旧ＯＮＥ ＳＴＥＰ」から「ＴＨＥ クルマの保険」に変更する際、細かな統合・修正を加えて約款をすっきりさせました。

しかし、冒頭の搭乗者傷害の請求漏れは無くならず、別の理由で加速したようです。理由は人身傷害が実額補償であることに端を発します。つまり、0：100事故で、相手からの賠償金にて被害の全額が回収できた場合は、多くの場合、人身傷害の支払いは発生しません。｢自分の保険を使わずに済んで良かった」までは、いつものパターンです。しかし、以下の証券ではどうでしょう？

人身傷害の欄、「人身傷害 死亡・後遺障害 定額給付金」に注目して下さい。

これは、旧搭乗者傷害保険が吸収されたもの・・と理解している代理店さんが多いようです。私もそう理解していました。

この特約から最近、3件うっかり請求漏れする場面に出くわしました。ここに、歴戦の代理店さんですら気付かない落とし穴があったのです。

♪  I ...

続きを読む »

　このシリーズで訴えていること＝｢人身傷害を先に請求する場合、過失分だけですよ」に対して、もの申してしるわけですが・・細かいことを指摘しているなぁ、と印象を持たれている方もいらっしゃるでしょう。しかし、長らく自動車保険に関わってきた者として、いかにアンフェアな改定なのか、憤りをもってしまうのです。車両保険を例に改めて問題を浮き彫りにしたいと思います。 　

　 　車両保険はご存知の通り、契約している自身の自動車の修理費を支払うものです。事故で相手がおり、それぞれに責任があった場合、相手から差し引かれる自己の過失割合分を支払うことになります。

　この過失相殺の交渉は、事故状況の食い違いや、双方の意識の違いから、長期化することが少なくありません。そこで、車両保険に加入している契約者は、相手からの回収を待たずに、自身が加入している車両保険に修理費全額の補償を先行して請求します。これを業界では「車両先行」と呼んでいます。

　これで修理工場も安心して修理に取り掛かれます。そして、長い交渉、示談を待たずに、修理完了した自動車が自宅に戻ってきます。車両保険の安心感を実感する瞬間です。

　その後、全額の車両保険を支払った保険会社はいずれ交渉をまとめ、相手から過失分を回収することになります。 相手がなかなか修理費をくれないことが・・

　ここまで説明すればお解かりでしょう。人身傷害の先行支払いは、そもそもこの安心感をもたらすものだったのです。それが、「過失分だけ、協議の上で払います？」となりました。これを、車両保険の例に当てはめれば、いかに、安心感を損なう約款改定か理解できます。「車両先行は全額OK」、「人傷先行は全額NG」と物損事故と人身事故の扱いに差別が生じたのです。人身傷害は発売以来、賠償交渉を待たず、過失分関係なく全額払われる、”夢の全額補償”が売りだったはずです。

　自動車の修理費に裁判基準、保険会社基準など、複数の基準はありません。しかし、人間の慰謝料や逸失利益には保険会社と裁判の二つの基準が存在します。そもそも問題の根源はこの2つの支払基準があまりにも乖離でしていることでしょう。保険会社も苦しい約款改定と自認しているはずです。 　　 　 　それにしても、損J日興、朝日、セコム、ソニー、そんぽ24、セゾンさん達のように、「賠償先行か人傷先行か、請求の順番に関係なく、裁判で決まった総額なら認める」といった潔い約款に比べて、東京海上日動のグループは執念深く、自社基準を押し通そうとします。

　あいおいさんは賠償先行の場合、裁判での金額は認めるとしていますので、この点は損J日興のグループに同じです。しかし、支払い限度を自社基準額とする地雷が埋まっています。また、人身先行では何かと「自社との協議」で値切りそうです。仮に、人身傷害に自身の過失分を人傷基準で先に請求・受領、後に賠償社から賠償金を受け取ったとして、その賠償金が裁判で決定したなら、ようやく不足分を裁判基準で追加請求することが可能となります。理屈ではそうですが、実際はうやむやになりそうです。

　三井住友さんは、臆病にも最初から「自社との協議」で支払いの抑制を図っています。これは賠償、人傷の請求の順番に関係ないので、最もこの問題から距離を置いた約款と言えます。これらは契約者に対して、アンフェアでいびつなルールとのそしりを受けるでしょう。 　 　問題は”そしる”機会が少ないことです。”そしる機会”は実際にこの問題に直面する契約者さんに限定します。契約の際にここまで細かく他社と比較することなどないこと、頼るべき弁護士先生が保険に精通していないケースが多いこと・・、結局、保険会社はこれら契約者にとっての難題を承知なのでしょう。この問題は水面下の落とし穴なのです。 　

続きを読む »

　なぜ、三井さん、あいおいさん、ＡＩＧ、大同さん、イーデザインさん、ＳＢＩさんは契約者の「人傷先行」請求に対して、支払金額を”契約者の過失分だけ”（以下、過失分限定払い）にしたいのでしょうか？ 　 　普通に人身傷害を加害者・被害者双方の話し合いで賠償額を決める”償い”の保険ではなく、”予め決められた弊社の基準で支払う定額の”傷害保険としたいことは間違いないでしょう。しかし、それだけに留まらず、「人傷先行」によって、総損害額を裁判基準で持っていこうとする、契約者もしくは弁護士への対抗策ではないかと思っています。

　難解な話ですが、お付き合い下さい。

過失分限定払いは「人傷先行」策 潰し？

　相手から賠償金を受け取る前に人身傷害保険を先行して、損害額の全額を受け取り、後に相手から賠償金を受け取り、「契約者の権利を害さない範囲、つまり、裁判で決まった損害額の全額をオーバーする金額についてのみ、先に人身傷害を支払った保険会社は返してもらう」との規定が、平成24年2月の最高裁判例｢差額説｣で定まり、各社、約款をこれに対応させました。

　詳しくは ⇒ 「絶対説」と「差額説」

　以降、人身傷害に精通した弁護士さんが、この差額説判決をもとに、先に人身傷害保険に対して、人身傷害基準であろうと過失減額無しで全額を受け取り、続いて、相手に対して賠償額を裁判基準で獲得することにより、裁判基準で総額を確保しました。この、損害総額を保険会社基準ではなく、裁判基準に引き上げるといった、いわゆる「人傷先行」の作戦をとるようになったのです。

　「差額説」判決の根拠となった、代位（求償）の規定、続きを読む »

　続いて、「賠償先行」の支払い保険金の算定方法をみてみましょう。これは（5）の部分です。その前に（4）ですが・・これは前項で、「人傷先行」の場合は契約者の過失分しか払わんよ、とした為、「代位」＝求償の規定に例外規定を設けたようです。これも、人身傷害の先行払いについて、支払い抑制？の準備をしているようで・・あまり気分の良いものではありません。

　 ＜翻訳＞ 　これは、元々、人傷先行の場合、普通に11条「代位」で、「払った保険金は私どもが相手から返してもらいます」と、相手に対する求償権をうたっているところ、「（2）人傷先行にて、自社との協議や裁判で先に過失分を決めて支払う」ので、支払った過失分につき、求償分が発生しないとを予定している一文と解します。

　だからこそ、「被害者（契約者）の過失分を少なめに判断（？）して払うだろうな」とゲスの勘繰りをしてしまいます。 　

（5）賠償義務者からの損害賠償金の支払いを先行した後に、保険金請求権者が人身傷害保険金を請求した場合であって、賠償義務者との間で判決または裁判上の和解において損害の額が確定し、その基準が社会通念上妥当であると認められるきは、当社は、その基準により算出された額を本条（1）の損害の額とみなして、第4条「お支払いする保険金の計算」（2）に規定する計算式を適用します。 ただし、これにより算出される額は、本条（1）の人身傷害条項損害額基準に基づき算定された損害の額を限度とします。

＜翻訳＞ 　「賠償先行なら、裁判での金額を認めます」との裁判基準差額説の説明ですので問題ないと思います。これは、損保ジャパン日本興亜と同じくフェアなルール設定です。 　（詳しくは ⇒ 損ＪＮＫのルール）

　ただし、ここにも人身傷害基準を盾とする毒が潜んでいます。（5）の後段、「ただし、」以下の一文です。 続きを読む »

　それでは、該当の約款を見てみましょう。

　各社、記述に違いがありますが、比較的、容易なあいおいさんを確認します。　とにかく、人身傷害の約款は難解で、弁護士先生すら悩ませています。契約者が正確に読解することはほとんど不可能に近いと思います。 　

　度々、テーマにしてまいりました、人身傷害ですが、近時の約款改定で各社、様々な変更を進めています。 　 　今夏の弁護士研修でも取り上げた、不合理な約款の一つを挙げます。これは些末な改定ではすまない内容です。何せ、発売以来、最大の売りにしてきた、「自分の過失分を引くことなく、損害の全額が補償される」＝夢の保険が壊れたからです。以下の表の国内社、及び通販系ではアクサ、SBI、チューリッヒが類似の約款としています。

　加害者に賠償金を請求する前に、人身傷害保険で自己の慰謝料や休業損害を先に受け取ることができます。そして、後遺障害が残れば、その慰謝料と逸失利益も相手と示談して賠償金を得る前に全額が受け取れる、非常に安心感に溢れる保険でした。 　　 　しかし、以下の会社は、「相手がいる場合、（相手からその責任分をいずれ受け取れるのだから）自己の過失分しか払いません」としました。相手に任意保険がある場合、いずれ、相手から相手の過失分に相当する賠償金を受け取れるとは思いますが、先行して全額の補償が得られないことになります。

　下表は「賠償先行」、「人傷先行」の場合、それぞれ裁判基準か人傷基準かを一覧表にしたものです。

　何のことやらわからない方は、こちらで復習を ⇒　人身傷害特約　支払い基準の変遷

損　保 約　款 賠償先行 　　　　人傷先行 　全　額 　過失割合分 あいニッセイ 28-4-1 訴訟基準 訴訟基準 協議・裁判・調停 AIU 26-7-1 訴訟基準 訴訟基準 協議・裁判・調停 富士火災 27-10-1 訴訟基準 訴訟基準 協議・裁判・調停 続きを読む »