可動域制限での認定、自賠責保険は、後遺障害診断書に記録された可動域から等級を判定します。もっとも、画像上「曲がらなくなった」ことが確認できることが前提です。

　さて、自賠責保険が認めた等級を、その後の賠償交渉で任意保険会社がすんなり認めるか、です。多くは認定等級を認めますが、場合によっては、任意保険会社独自の観点による等級を前提として、賠償金を計算することがあります。原則は自賠責保険の認定等級を尊重しますから、あえて等級を下げてくる場合は、訴訟等の争いに発展しても勝つ見込みがあるからでしょう。

　可動域制限の場合、任意社の担当者によっては、治療・リハビリ中に計測された数値を抑えていることがあります。それは、可動域制限を装って不正に等級認定を得ようとする被害者に対し、事前に対抗する準備をしていたと言えます。とくに労災治療の場合、任意保険会社は症状固定まで物損交渉しかやることがありません。その間、何もしない担当者か、医療照会などで経緯を確認し、着々と後の賠償交渉に備える担当者か、両者に差があります。本件は後者だったと言えます。 　 自賠責で等級を取るより、後の賠償交渉や裁判で等級を維持することが大変な件もあります 　

１２級７号：脛腓骨近位端開放骨折（５０代男性・静岡県）

【事案】

バイクで直進中、交差点で対抗自動車と衝突。脛骨・腓骨共に折れて髄内釘とワイヤーで固定とした。相手損保の提案で労災で治療を進めた。 　 【問題点】

早期に弁護士に依頼も、「診断書を待っています」との姿勢のまま、物損の交渉も自分ですることに。適切な誘導もなきまま、不安に駆られたご家族から相談を受けた。早速、足関節をみたところ１２級レベルの可動域制限を計測した。労災の優しい長期の治療費対応に甘えず、症状固定の提案と共に、弁護士交代に踏み切った。

その後、いつものように病院同行、リハビリ科の計測に立ち会い、１２級７号の認定を得た。ところが、相手損保は抜け目なく、すでに治療期間中の医療照会から、可動域制限のない計測値を得ていた。賠償交渉の段になって、その回答書とカルテ上の計測値を示し、自賠責保険の１２級認定を否定、１４級の賠償提示が返ってきた。つまり、後遺障害診断書の数値は、「（曲がらない）演技での角度」とされてしまった。優秀な損保担当者は、このような策を打ってくるのです。本件最大の問題は、賠償交渉での等級維持となった。 　 【立証ポイント】

苦慮する連携弁護士をフォローしようにも、主治医は症状固定後、すぐに他県の病院に異動していた。かなり、厳しい状態ながら、経緯を説明した反論書を作成し提出した。さらに、異動してしまった主治医の行先を調べ、新たに回答書を作成して、可動域の真偽を質問した。このような回答書は戻らないと思っていたら・・・案に反して、その先生から計測の経緯と「後遺障害診断書の数値が正しい」旨の回答が返ってきた。

その回答書を見た相手損保は再検討、１２級を認めた満額回答に直して頂けた。敵としては手強い担当者であったが、最後の潔さは賞賛したい。 　

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　　今年、この症例にあたりました。 　 　2輪車と自動車の交通事故で、2輪車搭乗の被害者さんが足部を受傷しました。青黒く腫れが生じ、痛みが続きました。レントゲンでは骨に異常はなく、しばらく消炎鎮痛処置を続けました。

　しかし、痛みが引かず、今までにない状態でした。私は最初、三角靭帯の損傷を疑い、ＭＲＩを指示ました。治療先の主治医からも大学病院を紹介されたそうで、まずそのＤ大学病院を受診しました。ところが、その先生は足に触りもせず、「問題ない、どうしてもＭＲＩとりたければ・・予約するけど」と素っ気ない。

　そこで、以前お世話になった足の専門医にお連れしました。その先生はこの診断名に造詣深く、レントゲンだけで、診断名を明らかにしました。年明けには手術に進みます。

　以下、その病院のＨＰを参照させて頂きました。おそらく、本件専門医の先生の筆によるものです。交通事故外傷を複雑にするものは、元々の変形や既存症状などです。その知識は私たちの仕事には欠かせないのです。 　

外脛骨障害

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　 　下肢シリーズ、最後に足指を解説します。骨折や脱臼、指の腱の断裂から物理的に指が曲がらなくなることもあれば、脛の神経（腓骨神経、脛骨神経）の断裂や麻痺から、自らの意思で動かなくなります。まれに、骨盤部の坐骨神経や、腰椎の神経根症状から、麻痺が足趾に及ぶこともあります。その可動域制限は以下の表にまとめてあります。

　機能障害以外の後遺障害は「欠損」でしょうか。最後には、しびれや痛み等の神経症状、お馴染みの12級13号か14級9号で評価されます。今回は後遺障害だけ解説すれば十分でしょう。何より、実例を参考にして下さい。 　 （１）計測

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種子骨々折（しゅしこつこっせつ）

（１）病態

　種子骨は、親趾付け根裏の屈筋腱内にある2つの丸い骨であり、種子骨の周辺には筋肉や腱が集まり、これらの筋肉や腱が効率よく動くことを助けています。

　種子骨の骨折は、歩行中に交通事故による外力で踏み込みが強制されて、母趾球を強く打撲したときに発生しています。 　 （２）症状

　直後は激痛を感じますが、しばらくすると痛みは和らぎます。症状が進行すると足を地面につけただけでも痛みがあり、歩行も困難になってきます。 　 （３）治療

　足を安静下におき、足の裏にかかる負担を軽減するために柔らかい素材のパッドを靴の中に入れて使用します。パッドは母趾球部がくり抜かれており、体重をかけたときに圧力がかかりません。

　大多数は、改善しますが、効果が得られないときは、手術で内側の種子骨を摘出しています。 　 （４）後遺障害のポイント

　足指や足部では、打撲や捻挫の傷病名で後遺障害認定は、例外がありますが、多くは非該当です。損保では、DMK136という言葉で語られており、D打撲は1ｶ月、Mムチウチは3ｶ月、K骨折は6ｶ月をおおよその治療の目安としているのです。したがって、「DMK136は治るもの」が原則です。

　例外的に秋葉事務所では、捻挫や挫傷で多くの認定を得ています。 　 　なんとか認定　👉　１４級９号：足背部挫傷（６０代男性・東京都） 　 　脱臼や骨折、靱帯断裂など、器質的損傷をCT、MRIの撮影で立証しなければなりません。もちろん、受傷から2ｶ月以内に撮影しないと、事故との因果関係の立証が困難となります。 　 ◆ 足指の関節 　親指では、指先に近い方からIP、MTP関節、その他の足指にあっては、趾先に近い方からDIP、PIP、MTP関節、これが手指となると、親指では、IP、MCP関節、その他の手指にあっては、指先に近い方からDIP、PIP、MCP関節と呼ばれています。

　現実的には、足趾の後遺障害は関節の機能障害よりも、痛みの神経症状で14級9号、12級13号の獲得を目指すことが多くなります。12級13号であれば、骨癒合の不良もしくは変形癒合を緻密に立証しなければなりません。2方向のXPだけでなく、3DCTによる立証が有用です。 　 ◆ 医師に不審を感じたときは、ネットで、「日本足の外科学会」を検索してください。ホームページでは、専門医が紹介されています。近くの専門医に、急いで、セカンドオピニオンを求めるのです。 　　 次回　⇒　足趾（足指）の機能障害　　下肢シリーズ最終回です。 　　

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　足の甲をタイヤで踏まれるなどで、中足骨が折れます。中足骨は、足趾（足の指）の骨につながる足の甲の部分です。その数本がバキバキに折れて、リスフラン関節が脱臼する重症もあれば、レントゲンを撮ったら第5中足骨が折れていた、などの軽度の骨折もあります。

　 バキバキの例　👉　７級相当：脛骨・腓骨・第２～５趾リスフラン関節脱臼骨折（６０代男性・千葉県） 　 よくある第5中足骨のみ骨折　👉　１４級９号：中足骨骨折（３０代男性・山梨県）　 　 　上のバキバキのケースは、建設業の方でした。現場作業への復帰は相当に厳しいものです。それでも、足底版つきのシューズ、補装具をつけて働いている方もおります。一方、第5中足骨にひびが入った程度、保存療法とした方はほぼ完治します。骨の癒合は年齢はもちろん、個人差があります。それでも、深刻な障害を残すものではありません。 　 　第5中足骨折だけでも、痛みから体重をかけて足をつけないものですから、松葉杖の使用となる方もおります。もちろん、受傷直後は仕方ありません。しかし、痛みがあるからと1か月が経ち、2カ月目も杖は離せず、3カ月目になって「骨は癒合しています」と言われても、痛みから仕事を休み続ける被害者さんも少なくありません。

　確かに「痛み」は残っているかもしれません。全体重をかけての歩行は辛いと思います。しかし、杖が無いとまったく歩行ができない、すべての仕事が不可能・・とはないはずです。明らかに大げさと取られてしまうのです。極端な例でしょうが、私の剣道部の仲間はテーピングをぐるぐる巻きして、翌日から休まず稽古をしていました。ほとんど休まずに、仕事帰りに通院している方も多いのです。

　骨折様態、程度にもよりますが、骨の癒合さえ進めば、お医者さんも復職可能としているはずです。何より、長期の休みとなれば、職場でのキャリア・信用も駄々下がりです。交通事故被害者全般に言えますが、その被害者意識から、一層痛みを強く感じ、治療が長期化することが多いのです。休業損害や労災の休業給付がでるものですから、無理して復職をしません。気持ちはわかりますが、社会復帰の遅れや日常生活の犠牲が最も大きな損害のはずです。被害者とは言え、ケガに甘えていられないのです。 　 　昨年、中足骨の亀裂骨折から1年も休職、保険会社の打切り後もずっと治療中の方がおりました。確かに痛みは辛いものですが、その過保護とも言える長期間のギプス固定によって、足指から足関節まで関節拘縮を起こしていました。わずか中足骨のひびから、二次的な障害へ発展しているのです。これは、完全に被害者さんの治療方針に問題があると思います。しかし、誰を恨もうと、悪化させた責任は他でもない、患者自身なのです。 　 　被害者さんの義務は2つあります。 　 　① 損害賠償で実利ある解決を果たすこと。 　 　② 早期に回復を図り、社会復帰し、日常生活を再建すること。 　　 　①はお金の獲得、②は治療努力と日常を取り戻すことです。 　 続きを読む »

　第5中足骨々幹端部骨折　＝　ジョーンズ骨折（Jones骨折）

（１）病態

　ジョーンズ骨折は、つま先立ちの姿勢で足を捻挫したときに、第5中足骨の基部に発症する骨折です。この骨折は、サッカー、ラグビー、バスケットボールなど、走っている最中に方向転換をする際、前足部でブレーキをかけて捻る動作を繰り返すうちに、第5中足骨の後方端と骨幹部の境界辺りに物理的ストレスが蓄積し、徐々に疲労性の骨折を生じると考えられています。長時間の歩行の結果、折れたとする行軍骨折、疲労骨折などの好発部位でもあります。

　剣道部時代、同期の仲間が連日の稽古から「なんか足が痛い・・」と、それでレントゲン撮ったら折れていたことがありました。交通事故でもわりと多くを経験しています。足の甲をタイヤにひかれたケースなどです。 　 （２）症状

　下駄骨折よりは弱い痛みで、腫れることは少ないのです。直後は歩くこともできますが、痛みは徐々に強くなってきます。 　 （３）治療

　ジョーンズ骨折は、骨折部の癒合が悪く、偽関節に陥りやすい骨折であり、やや難治性です。骨癒合が不良のときは、低周波や超音波による骨癒合促進刺激を実施し経過観察となりますが、現在では、積極的に、小さなスクリューで固定されています。そして、このスクリューは、再骨折を防ぐ目的で留置され、抜釘されません。

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　　 　 （１）病態

　下駄が庶民の履物であった時代に、多発した骨折であることから、下駄骨折の名前がついています。もちろん、現在でも、足が捻転したときに、この骨折が発生しており、第5中足骨基部骨折とは、小趾側の甲にある中足骨の根元が骨折したものです。 　 （２）症状

　受傷直後から足部の強い痛みと腫れ、皮下手血が出現し、足の小指側に痛みがあり、足を着いて歩けない状態になります。 　 （３）治療

　XPで確定診断され、徒手整復できるものでは、3～4週のギプスシーネ固定を行います。徒手では整復困難な転位があるときは、ワイヤーで締結もしくは小さなスクリューで固定されます。 　 （４）後遺障害のポイント

　ジョーンズ骨折でまとめて解説しています。 　 　次回　⇒　続きを読む »

　交通事故では、足の甲を自動車のタイヤに踏みつけられた、自転車で交差点を横断中に自動車の巻き込みで足が自動車と自転車に挟まれた、変わった例ではフォークリフト、積み荷のリフトが足の甲に落ちたなどの受傷を経験しています。

　中足骨とは、足の指につながる足の甲、５本の骨です。５本ある中足骨の小指側の一本が最も折れやすく、長距離の歩行により折れることがあるので、行軍骨折との呼称もあります。疲労が重なり、いつの間にか折れていた・・疲労骨折の好発部位でもあります。

（１）病態

　細い骨なので、折れやすく、癒合し易いとも言えます。ただし、足には体重がかかるので、当然に痛みから歩行に支障はあります。後遺障害の対象となるのは、複数の中足骨に、転位のある骨折をしたとき、粉砕骨折や挫滅骨折したときに限られ、単独骨折で、早期に固定術を受けたものは、後遺障害を残すことは少なく、14級の認定を取るにも工夫が要ります。 　　 （２）症状

　受傷直後から足部の強い痛みと腫れと皮下手血、足に体重をかけて立つと激痛でしょうか。 　 （３）治療

　亀裂骨折（ひび）程度ですと、レントゲンで骨折様態を確認後、消炎鎮痛処置で帰されます。亀裂骨折の多くは、3～4週のギプスシーネ固定（わずかな亀裂なら、テーピングも用います）を経て、保存療法のようです。折れ方により転位（骨がズレてくっつく）の危険性があれば、ようやく手術で固定します。固定と言っても、細い骨なのでプレートより、小型のスクリュー（ネジ）やワイヤー（針金のようなもの）固定が多くなります。

　深刻な例は、足首側のリスフラン関節、足指側のMTP関節の脱臼を伴うケースです。足裏のアーチ構造が崩れるので、体重をかけて立つことができなくなります。そのようなケースでは手術での整復は必須となります。折れ方により、軽重症の差が広い部位と言えます。

　すべての骨折に言えますが、癒合までは患部を動かさないようにします。ただし、固定が過度に長期間になると、関節拘縮を起こします。したがって、癒合の進行に問題がなく、転位が無ければ、固定の解除を急ぎたいところです。　 　　 （４）後遺障害のポイント

　普通に癒合が進めば、深刻な障害を残すことはありません。自賠責保険は、他の骨折に同じく、折れ方と癒合状態に注目しています。破裂骨折、挫滅骨折の類は元通りの整復が難しく、手術でどこまで整復させるかにかかります。やっかいなのは、リスフラン靭帯断裂を伴う剥離骨折（はくりこっせつ）です。靭帯が付着している部分が「べりっ」とはがれ、靭帯がゴムのように骨片を引っ張るので、くっつきが悪いのです。その場合、スクリューを打ち付けて骨折部を固定します。 　 ○ 変形や転位を残せば、12級13号「局部に頑固な神経症状を残すもの」が対象となります。もっとも、部位的に変形や転位を残さないように治療します。歩くと痛いので。 　 ○ 手術で整復した場合や、保存療法でも癒合に問題がない場合、痛みや不具合の一貫性から、14級9号の余地を残します。 　 ○ MTP関節の脱臼を伴う場合は、足指の可動域制限に注目します。指の可動域を丁寧に計測して、足趾の機能障害を審査に付します。 　 　軽い障害から重い障害まで、以下、数々の認定例を見て頂いた方が早いと思います。理屈より実例です。 　 　微妙な骨折だが認定の例　👉　１４級９号：中足骨不全骨折？（２０代女性・千葉県） 　　　 　ボルト３本で固定した例　👉　１４級９号：第１中足骨骨折（５０代男性・神奈川県） 　 　珍しい第５以外すべて骨折の例　👉　続きを読む »

　 （１）病態

　扁平足とは、足の裏が平たく、扁平化し、土踏まずが、ほとんど見られない足のことをいいます。上のイラストにあるグリーンのカーブが平坦になった状況です。

　交通事故などで、踵骨の骨折により距踵関節面が陥没すると、それに伴って舟状骨も落下することで、アーチの後部が低下し扁平足になります。 　 （２）症状

　距骨と踵骨の関節面は整合性を崩し、後脛骨静脈圧迫による血行障害、腓骨筋腱鞘炎などを合併して、慢性の疼痛とむくみに悩まされます。アーチの低下により、足の靱帯や関節などに、直接的な衝撃が加わり、蹴り出す力を生み出すことが困難になります。

　中足骨の脱臼・骨折でも扁平化を生じ、このときは血行障害が著しく、大きなむくみとなります。比較的に強い足関節捻挫であると診断され、放置されると、徐々にアーチが低下し⇒下肢の支持性が低下し、蹴り出しが不十分となり、⇒足裏の筋、下腿三頭筋のポンプ作用が低下し、⇒血流量が低下、⇒足はむくみ、⇒足裏の筋、下腿三頭筋の筋力が低下、⇒さらに、アーチが低下する悪循環に陥ります。 　 （３）治療

　保存的治療が中心で、①足指じゃんけんの運動療法、②血流を促進させる温熱療法、③靴底にアーチパッドを装着し、土踏まずに当てることで、一定程度の改善が得られます。

　改善が得られないときは、後脛骨筋の移行術や骨切り術、最悪では、関節固定術などで足のアーチを作成することになります。 　 （４）後遺障害のポイント

　関節固定術が行われたときは、足関節の用廃で8級7号が認定されます。それ以外では、それぞれの症状に合わせて立証していくことになりますが、現在、外傷性扁平足は未経験です。 　 　次回　⇒　中足骨骨折シリーズ 　

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二分靱帯損傷（にぶんじんたいそんしょう）

（１）病態

　足関節捻挫は、腓骨と脛骨そして距骨が接する青○印部分で発生しています。ところが、足関節捻挫でも、直近の別の部位を捻挫することがあるのです。

　中でも、イラストのオレンジ色で示したY字型の二分靱帯が損傷することが多いのです。二分靭帯は、かかとを構成する踵骨（しょうこつ）、立方骨と舟状骨を固く締結する役目です。爪先立ちのような姿勢で、内返し捻挫となったとき、二分靱帯は損傷や断裂することがあります。バレーボールでジャンプ、着地で内返し捻挫となると、ほぼ確実に二分靱帯は損傷を受けるのです。 　 （２）症状

　踵骨前方と舟状骨との間に圧痛や腫れ、皮下出血、荷重歩行時の疼痛などが発現します。足関節の内反や底屈動作を行うと疼痛が誘発・増強されます。 　 （３）治療

　たかが捻挫と思っていても、二分靭帯が付着部分の骨、踵骨、立方骨、舟状骨で立方骨ごと剥がれることもあり、専門医であれば、○○骨剥離骨折もしくは裂離骨折と診断します。診断は、XP検査が中心ですが、小さな剥離骨折では、CTが効果的です。二分靱帯損傷で、損傷部が腫れ上がっているときは、足関節の捻挫と見分けがつきません。しかし、専門医が丁寧に触診すれば、足関節と二分靱帯は部位が違うので鑑別ができるのです。

　治療としては、最初はギプス固定、次に包帯固定に切り替えて2～3週間もすれば、腫脹や痛みは緩和され、後遺障害を残すことなく治癒します。剥離骨折の治療は約4～6週のギプス固定となりますが、骨片が大きければ固定術が選択されます。しかし、ここでのテーマは、足関節捻挫と診断され、パップ剤のみで放置されていることです。MRIで二分靱帯の損傷や断裂が確認されたときは、歩行時の疼痛が後遺障害の対象になります。 　 （４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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