あからさまな詐欺事件に限らず、保険会社が「怪しいぞ？」と感じつつ保険金支払を行い、それが結局、約款改訂で補償対象から外れる・・このようなことは珍しくありません。前日に続き、その代表的な例を挙げましょう。
今から8年前に、人身傷害保険（特約）の補償範囲である「交通乗用具」について、東京海上、損保ジャパン（当時の会社名）が相次いで、補償範囲から外しました。理由は、毎度のことですが、「リザルトの悪化」です。つまり、掛金に対して支払保険金が多すぎる状態です。
例によって、保険内容の説明からですので、前置きが長くなります。 （1）人身傷害保険（特約）とは？ （念のため人身傷害について ⇒ 人身傷害特約について ご存知の方はクリックするまでもないと思います） ○ 対象となる乗り物
自動車保険ですから、契約自動車、契約バイクに搭乗中は当然に補償対象です。
また、保険契約者が他の自動車搭乗中（タクシーも含む）の事故、また、歩行中・自転車走行中に他の自動車やバイクにぶつけられた場合は、「車外事故特約（損保ジャパン日本興亜での名称）」を付けておけば補償されます。
反響の大きさからいつの間にかシリーズになった「詐欺」の記事、もう少し続けたいと思います。
（1）自動車保険の無事故割引・無事故等級の制度
まず、おさらいですが、個人で契約する自動車保険には1年毎（最近は2～3年の複数年契約も増えましたが）に無事故（保険を使わなかった場合）で割引等級が上がり、次年度の掛金が安くなります。逆に事故で保険を使えば3等級降格して、次年度掛金が上がります。等級は1～20等級で初年度は6等級からスタートします。保険料の自由化後も各社、ほとんど同じ仕組みです。
このおなじみの制度ですが、5年前の改定で、事故で保険を使った場合、より割増の重い別の体系「デメリット等級」に移動するようになりました。つまり、無事故と事故有、二つの分類となったのですが、背景には保険料収入の増加を切望する保険会社が、事故で保険金を支払った契約者に対し、真っ先に負担を重くしたと考えられます。反対の声も各地で挙がったようですが、よくこの制度の認可が下りたものだと思います。
本記事の主題は、いわゆる「すえ置き」事故の扱いが同時に制度変更されたことです。旧制度のすえ置き事故とは、下（2）に挙げる特定の事故の場合、修理で自動車の車両保険を使っても3等級降格せず、かと言って来年に無事故等級が上がることなく、前年と同等級に足踏みします。 （2）すえ置き事故のケース
・火災や爆発 ・盗難 ・騒じょうなどにともなう暴力行為や破損行為 ・窓ガラス破損（飛び石や飛来物、落下物による窓ガラスの破損のみ） ・落書きやいたずら ・台風、竜巻、洪水、高潮
見ての通り、これらの事故は契約者に落ち度がなく、掛金を上げるのはフェアではないと考慮されてのルールと思います。それなりに、契約者の理解、好評を得ていたはずです。しかし、このルールはノンフリート等級の新制度で廃止され、等級はすえ置かれず、次年度は1等級降格の措置となりました。せっかくのフェアな制度だったのですが・・。
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あたり屋は主に人身事故に関する詐欺ですが、事故を装う詐欺の手口は様々です。長くこの業界におりますと、定番的な手口には必ず遭遇します。保険会社・代理店時代の２例を紹介したいと思います。
○ 追突事故で腕時計が割れた！使い古された手口ですが、いまだに腕時計被害を訴えて相談会にやってくる者がおります・・・ネットを通じて詐欺方法が広く流布されているのだと思います。
歩行中や自転車搭乗中、自動車に跳ねられて転倒した場合、腕時計の破損はありうると思います。しかし、自動車同士の衝突、それも軽微な追突事故で腕時計が割れることなど、あるのでしょうか？
実際、自動車の修理費20万円位の事故で、相手方が１週間後にもなって、割れた腕時計を持って保険会社にやってきました。ローレックスの代金80万円の請求です。保険会社担当は、「またかよ」と心で呟き、支払いを拒絶します。「事故の衝撃で腕時計をハンドルに打ちつけた」など、不自然極まりない説明です。さらに、事故直後に破損に気付かないわけはありません。「何日かしてから気付いた」などと言いますが、その間、１回も時刻を見なかったのでしょうか。ちなみに、割れたバッタもんのローレックスは東京・上野のアメ横で売っています。何の為に割れたまま売っているのか？・・。→ その調達に要した１週間かもしれません。
その後、すったもんだを繰り返して、諦めさせることが通例です。私の場合、本件事故は過失20：80でしたので、時計の修理代金の一部をみる代わりに、過失割合を有利に、加えて代車代を含めた賠償金を対案にして、相手保険会社に飲ませました。すっきりしない解決ですが、お客様第一は果たしたと思います。
昔はヤクザ者や半グレなどが頻繁に使った手口ですが、今や堅気の衆がチョイ悪感覚で詐欺を行うことが多いのです。保険会社や警察に一層の対策が望まれますが、根本的には道徳の問題ではないかと思ってしまいます。
○ 家が３回燃えた世の中には不幸な人がいるもので、今まで住んだ家が３度も全焼したそうです。当時、担当していたお客様の事故連絡を受けて、現場に駆けつけました。
3回も不審な出火で全焼？そんなわけありません。やはりというか、焼け跡の実調に外部の損害調査会社の方がきまして、一通り見回った後に私に一言、「この人、3回目だ」と。
このお客様、保険会社の窓口に自動車保険の車両入替手続きに来店、その手続きについて、たまたま支社に居合わせた私に振られたものです。それを契機に、後に自動車保険、火災保険の契約に繋がりました。火災保険の契約の際には、家財の貴重品について細かく設定しました。貴金属や書画・骨董品は「明記物件」として、予め保険契約の際に申告し、証券に記載します。やけに宝石類が多く、細かい人だなぁと思いつつも、基本通り丁寧に保険契約したつもりです。この時に（怪しいと）気付くべきでした。それから3ヶ月後の火事でした。
火災後、調査レポートを受け取った保険会社は、頑なに支払いを留保しました。有責（支払う）とも無責任（支払わない）とも明言せず、ただひたすら「調査中です」との回答です。その間、保険会社側は私に繰り返し契約の経緯を聴取してきました。今思うと、「代理店もグル」のケースもあるので、わずかに疑われていたのかもしれません。（代理店さんは気をつけた方が良いです。いざとなったら、保険会社は代理店ごと切捨てることもあります）
そしてさらに3ヶ月、業を煮やした仮被害者さん（としておく）は、私を事務所と言うか倉庫に呼びつけ、物騒な若い衆数名でぐるりと囲みながら、「何故、火災保険金を払わないのか」と尋問です。当然ですが、一営業マンに支払いの権限などありません。私も「保険会社は調査中とのことです」としか答えられません。逆に、こちらからも「何故、過去2回も火災がありながら、黙っていたのですか！」と怒りの追及です。対して、「お前はどっちの味方だ！」とキレまくる始末。なんとか（「支払います」との）言質を取ろうとしているのでしょうか、不毛な恫喝が繰り返されます。このようなやり取りが2時間、世間では「監禁」と言うそうですが。
その後、相手が保険金請求訴訟をしてきてもビクともしない情報を集めたのか、保険会社の態度は毅然としたものでした。そして3ヶ月、仮被害者さん事務所に行くと、引越して跡形もなくなっていました。何も言わずに去った・・この辺では顔を知られすぎたのでしょうか、新しい職場？を求めて他地域に移ったようです。
この仮被害者さんの奥さん・ご家族、経営する会社の従業員（若い衆）のすべてにお会いしたわけですが、誰もが自ら放火した保険金詐欺と薄々わかっていたはずです。それでも、沈黙をもって、詐欺的請求を容認する人間模様をみた感があります。詐欺を行う人間の性質を鑑みるに、どうも、「偽装事故でも証拠さえなければ、本当の被害事故である」と定義する、確固たる信念を持っているように感じます。犯罪心理学的には、「行為障害者」の類でしょうか。道徳的な内省など皆無、「自分さえ良ければ他人は関係ない」利己主義の突き抜けた状態です。 いずれにしても、このような小悪党、職業的な犯罪集団の存在が、保険金の損害率を不当に悪化させ、善良な請求に対しても疑いをもつ＝保険会社の支払姿勢を硬化させる原因となります。このような輩に弁護士はじめ、関係する業者は絶対に肩入れはできません。「社会全体をもって締め出す」、このような共通認識が必要かと思います。
あたり屋とは、以下の説明の通り、事故を装ってお金をせしめようと画策、それをほとんど生業としている人です。偽装事故による詐欺は様々ですが、、ここでは名前のごとく、体を張って損害を請求する「あたり屋」の手口と末路についてお話ししましょう。 ○ あたり屋とは？ （wikipediaから引用）
端的な説明としては、よくまとまっていますので、まず、確認してみましょう。
概要当たり屋は故意に交通事故を起こし、人身事故における治療費や慰謝料、物損事故における修理費、またはこれらの事故の示談金や保険金などを請求するものである。事故による精神的動揺に漬け込んで行われる犯罪である。
犯人と共謀した者が第三者を装って出現し示談を勧誘する事例もある。
保険金を目的とする場合は保険金詐欺に該当するが、交通事故を起こした原因が過失であるか故意であるかの証明は、場合によっては非常に困難になるため、警察による保険金詐欺の捜査や、保険会社の調査部門による保険調査も、非常に慎重に行われるのが通例である。
事例物損事故に見せかけるもの
車(自転車も含む)や人体に当たって、眼鏡やスマートフォン、腕時計などの持ち物を落として破損したなどと、物品の弁償や修理代の支払いを迫る。また、駐車場などで軽く車を接触させ、修理代を要求するものもある。
割れたローレックス（多分バッタ物ですが）が代表です。
イタリア北部などではドアやサイドミラーへの接触事故を装った当たり屋の事例が報告されている。 続きを読む »
ファミバイについておさらいです
ファミリーバイク特約とは、自動車にかけている保険に、被保険者やその同居家族が125CC以下のバイク（以下スクーター等）を搭乗中に事故をした場合にも適用できるようにする特約です。
例えば、一家に一台、自動車はありますが、普段の買い物等で奥様が、または学生のお子さんが通勤等で、それぞれスクーター等を利用することがあります。このような場合、本来、バイクを運転する場合、そのバイクに保険をかけるものですが、一台一台保険をかけていると、その分保険料金がかかることになり、負担が大きくなっていきます。
また、専業主婦や学生の場合、独自の収入がない可能性があり、すべてに保険をかけるのは現実的ではありません。
そこで、自動車にかけている保険にファミリーバイク特約を付帯しておくことで、仮に、上記家族がスクーター等に乗ったときに事故に遭ったとしても、自動車保険で対応できるようになります。
このファミリーバイク特約は2種類あります。一つは、自損型といい、もう一つは人身型と、それぞれ一般的に呼びます。
前者の自損型とは、スクーター等に搭乗中で、相手方がいない自爆事故や、相手方に過失がまったくない事故（こちらが過失１００％の加害者）で相手方の保険で補償が受けられない場合の、いわゆる自損事故の場合に定額の保険金を出して頂けるものです。
これに対し、後者の人身型とは、上記自損事故以外の事故も対象になり、自動車保険でかけられている人身傷害補償特約が内蔵され、その保険金の範囲内で実際にかかった治療費等の費用分の保険金を出して頂けるものです。
また、スクーター等で事故して相手方（加害者やその任意保険会社）と治療費や後遺障害で争った場合、自動車保険に弁護士費用特約が適用されており、かつ、ファミリーバイク特約も付帯していれば、弁護士費用特約も利用できます。
スクーター等の購入を考えている方は、ご自宅に自動車があれば是非ご検討ください。そして、もし可能であれば、人身型をおすすめしたいと思います。
中国地方の大雨に始まり、相次ぐ台風上陸、そして、北海道地震・・・南北に長い日本列島は災害の連続です。
大規模災害での損保の動きは、ダイナミックです。被災したお客様の事故報告を待っているなど、悠長ではありません。被災地を損保社員はもちろん、代理店や外部の調査員総出で回ります。
今から27年前の台風19号の被害の時、私は保険会社社員でしたが、3日間、水害地域を回りました。長靴を履いてはいましたが、スーツ2着は泥だらけになりました。市役所で明治時代の古地図を入手、今は住宅地ですが、かつての低地や元湿地の地域を優先して回りました。そこには、泥にまみれた家財を片付けながら途方にくれた被災者がおりました。印鑑など省略、保険金請求用紙にサインを促すと、「保険がでるの！」と安堵の顔に・・。ある程度の査定権限を与えれていましたから、迅速な保険金の支払いができました。少なからず、被災者さまからその時のご縁で、ご契約をたくさん頂いたものです。
災害に際してレンジャーや自衛隊、消防隊、地元の消防団、続くボランティアの皆さんの活躍はテレビ・新聞で知るところになります。保険金を迅速に支払うべく奔走する損保マンの活躍は人知れず・・地味ながら、これも災害救助の一つの役割と思います。ニュースによると、この夏の災害続きで、損保も人手が足りなく、ＯＢもかりだされるようです。安全第一で頑張って欲しいものです。
北海道地震を受け、損害保険大手は建物などの被害状況を調査する人員確保のため、ＯＢやＯＧを活用する検討に入った。台風２１号の被災者対応で多くの社員を関西に派遣し、迅速な保険金支払いに向けた人繰りが逼迫（ひっぱく）しているため。復旧に向け、金融各社は支援体制の整備を急いでいる。
東京海上日動火災保険、損害保険ジャパン日本興亜、三井住友海上火災保険、あいおいニッセイ同和損害保険の大手４社は現地に対策部署を設置、各社数十人から数百人の人員を確保して顧客対応にあたる。
生命保険会社では、住友生命保険が札幌市のコールセンターや保険金支払いの事務部門が停電や交通機関のまひで業務が行えない状態にあるため、機能を大阪府などに移管した。
３メガ銀やりそな銀行は、被災者に自宅復旧のための貸出金利引き下げや通帳や印鑑なしでの預金引き出し、企業向け融資の金利優遇などの支援を行う。
（産経ビジネス様 記事より引用）
交通事故の解決には、弁護士の賠償交渉に留まらず、色々な作業があることを示しました。また、すべての弁護士が宣伝文句通りに助けてくれない現実も説明しました。 それでは、弁護士がやってくれないのなら、誰がやってくれるのでしょう？ 最近、めっきり少なくなった交通事故・行政書士、一時の流行は過ぎ去った感があります。10年前は交通事故を積極的に受任する弁護士は少なく、保険会社の顧問・協力弁護士が細々と保険会社から紹介を受けている程度、まして、ネット広告を出す弁護士は（広告規制の為ですが）皆無でした。もちろん、交通事故被害者からの相談・依頼はありますが、交通事故はあくまで死亡や重度障害のレベルでの受任であって、むち打ちなどの軽傷は謝絶が普通でした。
このような環境下、隙間産業的に勃興したのが交通事故・行政書士でした。ビジネスとしての狙いは良いのですが、避けられないのは”業際問題”です。行政書士は代理権もなく、弁護士に比べてできる事が制限されています。それを示す表があります。
弁護士 行政書士書類作成
○ △（保険会社に対する請求書を作成。なお裁判所に提出する書類の作成は不可）示談交渉
○ ×調停
○ ×訴訟
○ ×この表は、交通事故・弁護士向けに販売されているHPのコンテンツです（HPの内容を自作せず、雛形を買っている先生のHPに同じように掲載されていますのでよく目に付きます）。それはさておき、まったくもって記載の通り、弁護士と行政書士を比べては話になりません。そもそも資格・専権業務が違うのですから当たり前です。ただし、私達の整理した表は、もっと細かく交通事故の作業を整理しています。それが、下の図です。
3、行政書士ができる業務の範囲
このとおり、交通事故業務はもっと広範に渡り、先の表は、上図の4 賠償交渉 ...
先週の東京相談会は厳しい残暑にも関わらず、8名のご参加を頂きました。参加された皆様、大変お疲れ様でした。毎度のことですが、既に弁護士に相談中、又は契約中のご相談者様が3名もおりました。 いずれも、賠償交渉以前の段階で難儀していながら、弁護士の先生に相談しても埒が明かない、不安が解消できないことから、相談会に参加となりました。つまり、交通事故で困って専門家に依頼したものの、相談先の先生では何も解決できないのです。それは、弁護士が法律の専門家であり、決して交通事故の専門家ではないことを示しています。加えて、この現象は交通事故業界の構造的な問題と考えています。交通事故の解決に必要な作業として、当然に弁護士先生の賠償交渉は必要です。しかし、交通事故は賠償交渉のみですべてを解決できるものではありません。百万遍の言葉を重ねてもわかりづらいと思いますので、8年前に作成した図を使った説明を試みたいと思います。
1、交通事故発生から解決までの作業一覧
1 事故発生から5 解決まで、被害者に課せられる作業です。人身事故を対象としていますので、病院の役割も下段に整理しました。ケガの痛みや入通院の苦難を抱えて、これらの作業を被害者がたった一人でやらなければなりません。ご家族の助けがあるにせよ、初めての事故で混乱することばかりです。だから、相手保険会社の言いなりに進んでしまうのだと思います。なにせ、保険会社は治療費を病院に払ってくれますし、事故車も見に行ってくれますし、休業損害まで払ってくれるのです。被害者にとって、これらは当たり前の事かも知れませんが、本来、被害者自らがきちんと立証書類を突きつけて請求する作業です。電話での感じは悪いながら、大変便利な相手保険会社におんぶに抱っこ・・後の賠償交渉でそのツケ（安い示談金で解決）を払わされることになります。
実は交通事故の80％以上は、相手保険会社に囲われた状態で解決です。もちろん、その全てがダメとは言いません。多くはそれも省力的・合理的な解決方法と思います。しかし、後遺症が残るような重傷者の方はそうは行かないはずです。
他記事からの引用で恐縮ですが、損保会社の気になる新システムです。完全普及と言えそうなスマホを活用した新システムは、各分野で近々の課題となっています。弊所でも応用したシステムが望まれます。本格的な導入は無理としても、アイデアは参考にしたいものです。 「視界共有システム」の全国展開 ～迅速な損害調査でお客さまを全力でサポート！！～
MS＆ADインシュアランスグループのあいおいニッセイ同和損害保険株式会社(社長：金杉 恭三)は、ICT(Information and Communication Technology) を活用した商品・サービス強化の一環として、2016年度よりスマートフォンを活用した「視界共有システム」を、一部の提携修理工場との間でトライアル導入を進めてきました。6月より全国の修理工場へ対象範囲を拡大し、動画と音声によるリアルタイムな損害調査を実現し、これまで以上に迅速な対応でお客さまを全力でサポートしていきます。
１、「視界共有システム」導入の背景
当社の損害サービス業務は、゛お待たせしないサービス゛、゛親身な対応゛、゛プロフェッショナルの安心゛を提供する「全力サポート宣言」を掲げ、サービスの向上に努めています。とりわけ、事故車両の見積業務の精度向上と修理期間短縮を目指して取り組んできました。 事故車両の損害調査は、技術アジャスター(物損事故調査員)が修理工場などに出向き損害を直接確認する方法、工場から伝送された静止画像にて確認する方法、または写真プリントで損傷を確認する方法を用いていますが、いずれの方法も損害確認・修理開始までに一定の時間を要していました。
2、リアルタイム損害調査を可能にした「視界共有システム」
スマートフォンを活用した「視界共有システム」は、高品質な動画映像により、静止画像では確認が困難であった細かい線傷やパネルの歪みなどが確認でき、遠隔地の修理工場ともリアルタイムで修理内容の打合せ・決定が可能となります。その結果、修理工場はお客さまへ修理 内容・金額を早期に案内することができ、迅速な修理着工・納車や保険金支払いが可能となりました。
ご存知の通り、西日本は未曾有の大雨によって、歴史的災害となってしまいました。火災保険でも、総合タイプは水害による家屋浸水は保険支払いの対象です。気になる記事を見つけたので、取り上げます。
火災保険の掛金は全国一律ではありません。地域によって料率が定められており、住んでいる場所によって掛金が違ってきます。過去の災害記録からでしょうか、崖や扇状地など、都市部では住宅密集地が高いように思います。このような大雨災害が続けは・・料率の見直しが進み、又は引き受け禁止地区もあり得ます。
さらに、土砂災害は雨とは限りません。地震や地盤面の変動・・・地震によるものであれば、地震保険に加入していなければなりません。雨や地震以外、自然に起こる地盤面の陥没や崩落には、対応する保険がありません。
日本列島は危険な所なのだと実感します。外資系の保険会社が、（通販であれだけ自動車保険を売りながら）火災保険に参入しない理由の一つと言われています。
日本は災害大国。至る所に断層が走り、全国に約66万区域もの土砂災害警戒区域があり、地震や豪雨による災害がほぼ毎年、各地で起きています。7月、西日本は記録的な豪雨に見舞われ、土砂災害や浸水などの被害が相次ぎました。先々も安心して暮らすには、居住地の災害リスクを軽視できません。
しかし、損害保険料率算出機構の調査によると、住まい取得時の立地条件について、4割の人は交通の便や通勤時間を、2割の人は価格を最も優先すると答えました。一方、災害リスクの低さを優先するとした人は僅かで、地震や火山などのリスクは7％強、洪水など風水害のリスクに至っては1％強の人しか優先するとしていません。
土砂災害から国民の生命・身体を保護するため、国は2001年に土砂災害防止法を施行しています。同法による「警戒区域」の指定は、土砂災害が起こる区域を事前に示し、被害を防止するためにあります。自治体は土砂災害が起こり得る危険箇所のうち、住民などの生命・身体に危害が生じる恐れがある区域を「土砂災害警戒区域（イエローゾーン）」に指定し、ハザードマップなどでの危険周知や、避難体制などの必要な措置を講じることになっています。
さらに、著しい危害が生じる恐れがある区域は「土砂災害特別警戒区域（レッドゾーン）」と定め、特定の開発行為を規制したり、移転勧告などの措置を講じたりすることとなります。
しかし、イエローゾーン・レッドゾーン共に、住宅の新築は禁止されていません。こうした危険な地域でも火災保険や地震保険には加入できますし、一定の損害については保険金を受け取れます。
豪雨や融雪洪水などを原因とする災害は「水災」として補償されます。例えば、14年の広島土砂災害の土石流は豪雨が、17年の九州北部豪雨災害は台風が原因の水災ですから、火災保険に水災の補償が含まれていれば補償対象です。16年の熊本地震では土砂崩れが起きましたが、こちらは地震保険の契約があれば補償を受けられます。
一方、18年4月に起きた大分県中津市の土砂災害。こちらは豪雨や地震ではなく、地質が原因で起きた災害とみられています。この場合、火災保険・地震保険のいずれからも補償が受けられません。「不測かつ突発的な事故（破損・汚損）」を補償する火災保険もありますが、「土地の沈下・隆起・移動などに起因する損害」は対象外であり、保険でカバーされません。
危険箇所でも住宅は建てられますし、火災保険にも加入できます。しかし保険金を受け取れない災害なら、被災後の経済的ダメージが相当深刻になることは言うまでもありません。自然災害が頻発する今、住まいの立地選択にはより慎重であるべきでしょう
（清水香さま記事 日経マネー2018年8月号の記事から引用しました）
近年、台風以外の大雨での災害が増えたように思います。都市部ではゲリラ豪雨、山間部では雨で地盤が緩んだ土砂崩れなど、雨による保険支払は地震災害を凌ぐとさえ言われています。
古い記事で恐縮ですが、損保商品の水害補償を復習したいと思います。基本は以下の通りですが、新商品では支払基準や新しい特約で、内容が違っている可能性があります。記事を鵜呑みにせず、必ず約款を確認し、担当者に問い合わせて下さい。（交通事故以外にはなかなか手が回りませんので･･･）
地震や津波、噴火は別途、地震保険に加入する必要があります。台風の被害も自然災害ですが、普通の火災保険でもカバーされます。住宅火災保険、普通火災保険、団地保険などでは風災は補償されますが水災の補償は付帯していません。「風災」「水害」共に補償しているのは住宅総合保険、店舗総合、住宅金融公庫特約火災保険、債権保全火災保険（ローンを組む時に強制的に加入された火災保険）などです。
1、（旧約款）「水害」は以下のどちからで支払われます。
（ア）保険金額（再調達価額）の30％以上の損害生じた場合、実損額。
（イ）床上浸水もしくは地盤面から45ｃｍを超える浸水の場合、保険金額の5％。
例・・・建物を1000万円評価で契約した場合、（ア）修理費実額、（イ）50万円となります。
※ （ア）の実損額、（イ）の5％の部分は最近明記していない会社が多いです。恐らく災害規模に応じて流動的な運用部分かもしれません。 2、（新約款） 損保ジャパン日本興亜 個人用火災総合保険『ＴＨＥ すまいの保険』の場合
● 建物
台風や豪雨等によって洪水（こうずい）となり、家屋が流されたり（建物の協定再調達価額の30%以上の損害*）、居住部分が床上浸水したことにより建物が損害を受けた場合に、保険金をお支払いします。
次の算式により算出した額とします。ただし、火災保険の保険金額を限度とします。 損害額*1－自己負担額*2＝損害保険金*3 * 1 損害額とは、協定再調達価額を基準として算出し、保険の対象を事故発生直前の状態に復旧するために必要な費用をいいます。(協定再調達価額限度)
* 2 建物を復旧できない場合または建物の損害の額が協定再調達価額に達した場合は、自己負担額を差し引かず、協定再調達価額を損害保険金としてお支払いします。ただし、火災保険の保険金額を限度とします。
* 3 セットされる特約によっては、上記とお支払いする損害保険金の額や支払限度額が異なります。
● 家財
台風や豪雨等によって洪水（こうずい）となり、家財が流されたり（家財の再調達価額の30%以上の損害*）、保険の対象である家財を収容する建物の居住部分が床上浸水したことにより家財が損害を受けた場合に、保険金をお支払いします。
次の算式により算出した額とします。ただし、火災保険の保険金額を限度とします。 損害額*1－自己負担額＝損害保険金*2 * 1 損害額とは、再調達価額を基準として算出し、保険の対象を事故発生直前の状態に復旧するために必要な費用をいいます。(再調達価額限度) ただし、明記物件の場合は時価額を基準に算出します。
* 2 セットされる特約によっては、上記とお支払いする損害保険金の額や支払限度額が異なります。 ★ 「雨による」土砂崩れは「水害」として対象となります。雨以外の土砂崩れは、「土地の沈下・隆起・移動などに起因する損害」で免責となります。
★ ...
1年に2～3件は、審査を間違えたような認定に出くわします。それは、実態よりも軽く判断されることだけではなく、重めの等級が付いてしまうことも含みます。秋葉事務所でも、疑問の残る認定を今年上半期で既に3件カウントしています。
もちろん、自賠責も労災も厳密な基準が存在し、また、微妙な案件については、自賠責は専門部会があり、13級以上の認定となれば、全件ではないようですが、上部審査を仰ぐことになります。この内部的な基準や審査過程は非公表なので、推察するしかありません。労災は顧問医の診断がありますので、書面審査を原則とする自賠責に比べて、やや安心感をもっています。
冒頭に戻りますが、明らかな骨折等の器質的損傷があれば、明確な基準に当てはめやすいと思います。しかし、頚椎捻挫などによる神経症状は、客観的な数値がありませんので、症状の一貫性など、全体的に信憑性を判断します。しかし、これもどちらともいえない微妙な判断を強いられる案件もあるはずです。その場合、やはり、審査員の裁量如何になってしまうと思います。年間5万件ほどの14級9号認定に、より精密な調査・審査をすることに限界があります。これ以上、多くの人員や時間を割く事は不可能だと思います。恐らく、14級9号が一番、審査員によって、判断がぶれると思っています。
その他、鎖骨の変形の判断も、やはり、基準は明確な左右差としていながら、微妙な差の場合は、判断する人の主観に委ねられます。醜状痕なども、○cm以上との基準がありますが、前提として「目立つか否か」を検討しますので、審査側の判断や面接官（1名ではなく、2名となっていますが）の主観で分かれることが少なからずありました。
高次脳機能障害の等級判定も、専門的な審査会の合議を経ていますが、障害の実像を1、2、3、5、7、9の6段階で判別することは決して簡単ではないと思います。診断書はじめ、各種検査データ等、提出書類の充実が明暗を分けます。しかしながら、これら書類は自動的に集まるものではなく、医師も完全に把握していません。審査側も、審査上欠かせない書類は追加要請してくれますが、親切に提出すべき書類を教えてくれるわけではありません。したがって、主張していないこと＝書面化していない障害は「存在しない」ことになります。ですから、私達のような業者が必要であるとアピールしています。個人的には、自賠責側が被害者さんとご家族に面接する必要性を感じていますが、これも、人的・時間的に不可能でしょう。
人が審査する以上、このようなジャッジのぶれは仕方ないと言えます。ただし、その結果、数十万～数百万円の賠償金をほとんど決定してしまう、自賠責・後遺障害等級の怖さがあります。この分野のプロを名乗る以上、しっかり証拠や主張を揃え、審査側のぶれを少なくする努力をしていきたいと思います。 
私達の仕事ですが、外部からはなかなか理解が難しいと思っています。障害の残存を示す診断書・検査結果を集めますが、その検査数値はもちろん、医師が判断・記載するものですですから、内容について、私達ではどうすることもできません。すると、私達が書類を収集することは、単なる事務仕事に思われます。
しかし、現場は違います。これは、実績ページでも書ききれないことですが、実際、障害を明らかにする検査が、完璧に実施されていることの方が少ないのです。したがって、医師に検査のお願いをして実施させる、このような高度な交渉が必要となります。一般的に医師は、後遺障害の立証の為の検査など、協力的ではありません。治療上で必要のない、無駄な検査もしません。医師にとって、次の患者を控えた診察室で、そのようなやり取りは迷惑以外の何者でもありません。そして、多くの患者は医師に検査をお願いしようにも、ほうほうの体で診察室から追い出されます。医師に対して、提案や意見をする・・普通の人にはハードルが高すぎます。 
後遺障害の診断、その診断書も医師はあくまで臨床上の判断で記載します。症状が残っているのだから後遺症、臨床上はそれでよいのですが、自賠責や労災が認める後遺障害は、その証拠を必要としているのです。主治医の判断だけを鵜呑みに等級認定はしません。また、医師の心情的にも、「一生懸命治そうと頑張って治療してきたのに・・・治らなかった証明書を書け？」、積極的な訳はありません。ある医師は「書きたくない診断書No.1」とおっしゃいました。
後遺障害の立証には・・これらが水面下にひしめいているのです。交通事故を解決する弁護士ですら、この水面下に手を入れることが難しく、実際、ほとんどの弁護士が診断書を待つだけでなんらテコ入れをしません。全件とは言いませんが、交通事故被害者の救済には、「被害者の為の医療調査」が必要なのです。
交通事故での最大の損害は死亡、もしくは後遺障害です。この実態を明らかにせず、あるべき賠償金は計算されません。保険会社・代理店時代から不十分な補償で、不本意な解決を強いられた、また、不十分であることすら知らない被害者さん達をたくさん見てきました。被害者さん達に後遺障害立証の重要性に気付いていただくことが最重要です。そして、交通事故を扱う弁護士先生にも、より一層、被害者側の「損害調査・医療調査」に重きを置いて欲しいと思っています。
今回の問題点は、後遺障害の立証ではありません。交通事故双方が同じ損保会社のところ、賠償交渉もせずに、被害者側が加入している人身傷害保険で丸め込まれそうになった例です。
ご存知の通り、交通事故の賠償金の基準は裁判等で認められる金額に対し、保険会社は著しく低い基準で示談を迫ってきます。民事上、双方が同意すれば、いくらで示談しようと問題ありません。しかし、純朴で知識のない人を相手に、保険会社基準をだますように押し付ける姿勢は、違法ではありませんが、反道徳的であると思います。本例は、ほとんど0：100の事故であるので、自分の加入している人身傷害を使う場面はなく、相手保険会社の対人賠償一本で交渉するのが普通です。しかし、自身の契約者を説得（丸め込む）為に人身傷害から（賠償金ではなく）保険金が提示され、それで解決を計ろうと、双方の担当者が裏で絵を書いたと思います。双方の損保が同じ会社であれば、どちらから払っても損得はありません。
近年、このような人身傷害提示をよく目にするようになりました。つまり、対人賠償保険を使えば、保険会社の安い基準を押し付けても、被害者は紛争センターの利用や弁護士委任で、増額交渉をする余地を持ったままです。対して、人身傷害保険での交渉解決は、裁判でもしない限り、あくまで「保険会社基準」で押し切れます。それで、被害者が納得して保険金を手にすれば、被害者は承諾書にサインをすることになり、「相手への損害賠償請求権」を人身傷害社に譲ることになります。今後、相手への賠償交渉はできなくなるのです。
つまり、双方の保険会社が一緒なら、加害者（側の保険会社）との交渉などすっ飛ばして、人身傷害のみに請求すれば、安易に安価に解決が計れるのです。これも、新たな保険会社の”被害者囲い込みの策”と思います。違法ではありませんが、かなり汚いやり方です。
保険会社は対人賠償と人身傷害がかぶる場合、まず、人身傷害を押し出してくる傾向です。本件、相談会に参加された被害者さんは、自身の保険会社から、「相手と交渉しても、当社の人身傷害に請求しても同じ額ですよ」と笑顔で説明を受けたそうです。本当かなぁ・・念のため、その提案書を相談会に持参くださってよかった。この提案書には自身加入の傷害一時金や費用保険金（合わせて１４万円）までも合算されて１００万円ほどになっていますが、これだけの重傷ながら後遺障害を申請もせずに、さっさと実質９０万円位での解決を意図する悪質なものでした。
もちろん、このような保険会社の企てを連携弁護士が蹴飛ばし、私達は真っ先に１２級を申請して、まず２２４万円をゲットです。そして、続く賠償交渉で最終的な賠償金は７００万円までにも膨らむでしょう。
被害者の純粋な人柄や知識の無さにつけこむ･･･怒らなければなりません
【事案】
自動車搭乗中、センターラインオーバーの対抗車に衝突され、足（距骨）を骨折した。
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公的年金加入者で、障害を負った方に支給される障害年金、これは年金が単なる貯金ではなく、保険を兼ね備えたすぐれた制度であることを示しています。
近年、支給者が増加しており、特に若年層の精神障害が増えているそうです。障害年金の手続きを扱う社労士の先生からも、その傾向を聞きました。身体の障害は、車イスの使用など、割と外見上はっきりしています。比して、精神障害は、その程度は外見からではわかりづらいものです。もちろん、専門医の診断なくして障害認定はありませんが、本人の訴え＝自覚症状が出発点です。心療内科の医師は、仮に、患者本人が大げさな症状を訴えても、無下に否定はしません。患者の声に耳をかたむけることが治療の前提だからです。もしかすると、医師を欺き、大げさに装うことが成功するかもしれません。生活保護も含め、公的な補助制度はある意味、詐病者の温床との指摘もあります。
かつて、相談会に参加した、精神障害2級の被害者さんは、どうみても、それほど重くは見えませんでした。しかし、心療内科の医師が書いた診断書は2級相当、就労不能の内容でした。「えっ、そんなに重いの？」、私は専門医ではないので、単なる素人見立てかもしれませんが・・。この方、2級ながら、その支給金でパチンコはじめギャンブルに勤しみ、ドライブが趣味で海外旅行も行き、ナンパをして飲み歩きもしています。ただし、月に1回はフラフラになって心療内科に通っています。医師の前で「夜、眠れません」「幻覚が・・」と言うそうです。 今度は（軽微なケガの）交通事故で賠償金請求の相談です。
本当に障害者なのでしょうか？
以下の毎日新聞の記事を見て、まず、ターゲットは弱年層の精神障害認定者ではないかと思いました。詐病者は論外としても、若年層は比較的、回復しやすく、薬やカウンセリングで、就労・日常生活が可能な患者も多いはずです。
＜5/29（火）毎日新聞 記事より抜粋＞
日本年金機構が障害基礎年金の受給者約１０００人余りに対し、障害の程度が軽いと判断して支給打ち切りを検討していることが判明した。対象者には、特例的に１年間の受け取り継続を認めつつ、今年度中に改めて支給の可否を審査するとの通知が届いている。都道府県単位だった審査手続きが全国で一元化された影響とみられるが、受給者の間には「症状は改善していないのに困る」と戸惑いが広がっている。
障害基礎年金は、２０歳前から難病を抱える人や、国民年金加入者が障害を負った場合などに、年８０万円程度を下限に支払われる。機構や関係者によると、通知を受け取ったのは１０１０人で、いずれも２０歳前から障害がある成人という。
１０１０人は２０１７年、症状に応じ数年おきに必要な更新時期を迎え、医師の診断書を提出した。機構は同年１２月～今年１月、「障害基礎年金を受給できる障害の程度にあると判断できなかった」との審査結果を通知。ただし１７年度は支給を続け、１８年度に改めて審査した上で「診断書の内容が同様なら支給停止になることもある」と示した。
１０００人規模の支給打ち切りが過去にあったかどうか、機構は「データがない」と明らかにしていないが、経過措置を設ける通知を出したのは初めてという。厚生労働省幹部は「影響の大きさを考慮した激変緩和の意味もある。審査をし直した結果、継続が認められる可能性もある」と話す。
背景にあるのは審査手続きの変更だ。以前は都道府県ごとにあった機構の事務センターが認定業務を担当し、それぞれ地域の医師が診断書をもとに審査していた。しかし、不認定の割合に地域差があると問題視され、機構は１７年４月に認定業務を東京の障害年金センターに集約。審査する医師も変わった結果、不認定の割合が増えたという。
機構の担当者は「審査業務の変更という特別な事情を考慮し、今回の診断書だけで障害の程度を判断するのは適切でないと考えた。対応は妥当だ」と説明する。【原田啓之】
障害基礎年金･･･２０歳前や国民年金の加入時などに病気やけがで障害を負った人に支給される年金。障害の程度によって１、２級に区分される。年間支給額は１級が約９７万円、２級が約７８万円で、子どもがいれば人数に応じた加算がある。受給者は２０１７年３月末時点で約１８４万人。初診時に会社勤めなどで厚生年金に入っていた人には、等級区分が異なる「障害厚生年金」が支給される。
健康保険を利用した場合、その自己負担額（１～３割の窓口負担）が高額になった場合、月毎の限度額を超えた分の払い戻しができます。お馴染みの精度ですが、その限度額を一目で確認できる忘備録が必要と思いました。業務日誌にUPしておきたいと思います。詳しくは、全国協会健保のHPをご覧下さい。内容は社保（協会・組合）、国保も概ね同じです。 （1）手続きの流れ
1、治療費の支払
2、高額療養費支給申請書の提出⇒（協会けんぽ、組合健保の会社、国保は市町村の窓口）
3、審査＝医療機関から提出される診療報酬明細書から検討します。審査期間はおよそ３ヶ月が目安です。
4、払い戻しまで時間を要するため、医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付してくれる「高額医療費貸付制度」があります。 （2）必要書類
・健康保険高額療養費支給申請書
・マイナンバーによる課税情報等の確認申出書（診療月が平成29年7月以前分については、マイナンバーの情報連携が利用できないため、添付不要）
・マイナンバーカードのコピー（表裏）･･･マイナンバーによる情報連携を希望する場合。自己負担限度額の所得区分が低所得者になる方。
＜ケガの場合＞
・負傷原因届
＜第３者によるケガの場合＞
・第三者行為による傷病届
＜その他＞
・公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が軽減されている方は、助成を受けた医療機関の領収書
・亡くなった方の医療費を相続人が請求する場合は、亡くなった方と相続人の続柄がわかる「戸籍謄本」。
・その他書類の提出要請が必要な場合があります。 （3）限度額の表
70歳未満の方（平成27年1月診療分から ）
続きを読む »実家から300メートルほど離れた地域で3件の連続した不審火がありました。交通事故の被害も理不尽ですが、火事、それも放火は絶対に許すことのできない犯罪です。
ここで少し火災に関する法律の勉強をします。日本は先進国の中でも珍しい、「失火責任法」があります。この法律は、”類焼の被害があっても、火元の人が負うべき賠償責任が免じられる”ルールです。理不尽なルールですが、昔から類焼被害が甚大となる日本特有の法律と言えます。これは明治時代からほとんど変更がありません。 民法第709条の規定は、失火の場合には、適用しない。ただし、失火者に重大な過失があったときは、この限りでない。 （第709条 故意又は過失によって他人の権利又は法律上保護される利益を侵害した者は、これによって生じた損害を賠償する責任を負う。） 以上の条文によると、失火責任法とは、火元の人が、類焼で他人に損害を与えても、709条の賠償責任を負わない、ことになります。ここでポイントとなるのは、「重過失」です。どんな場合でも責任が免れるわけではなく、火元に重大な過失があった場合を除きます。この重過失の出火例ですが、焼身自殺や保険金目的の付け火など、ほとんど故意の火付けに近くなります。寝タバコ、コンロの鍋の消し忘れ、お風呂の空焚き程度は当てはまりません。 話を戻しましょう。放火は第3者の加害行為ですから、類焼を含め、当然にすべての損害賠償を負うことになります。ただし、ほとんどのケースで、放火犯から（の資力がなく）弁償されることはなく、被害者は自らが加入している火災保険から補償を得ることになります。そして、支払った保険会社は放火犯にその額を請求＝求償しますが、やはり、回収は難しいようです。その点からも、放火は通り魔並みに重大な犯罪と言えます。 放火犯は再犯率が高く、一種の病気とも言われています。一刻も早く放火犯が捕まって欲しいと思います。被害の大きかった蕎麦屋さんは、私が子供の頃から30年来行きつけのお店です。大変と思いますが、再開を祈っています。
周辺はいたって普通の閑静な住宅街です。それでも、たまに空き巣やピッキング被害が聞こえてきます。都心より郊外の住宅地の方が、むしろ治安が悪く感じます。 ＜埼玉新聞：4月28日より＞
２７日未明、越谷市蒲生西町２丁目の住宅街で、火災が３件相次いだ。けが人はいなかった。越谷署によると、３件の火災は同じ通り沿いの１６０メートルの範囲。同署は不審火の可能性も視野に出火原因を調べている。
同署によると、２７日午前３時４０分ごろ、越谷市蒲生西町２丁目の木造２階建て住宅１階のガレージ部分を焼いた。出火に気付いた世帯主男性（７３）が１１９番した。約１５分後、約８０メートル離れた住宅の玄関に置かれていたビニールシートが燃えた。１分後、約８０メートル離れた鉄筋４階建て店舗兼住宅から出火し、一部を焼いた。
現場は東武スカイツリーライン蒲生駅南側の住宅街。
■ 被害男性「本当に悔しい」
不審火のあった３軒のうち４階建てのビルは、１階がそば店、２階以上が店を営む家族らが住む住宅となっている。店を営む男性が消防車の音で目を覚まし窓から外を見ると、１階の倉庫付近で火災が発生していたという。
男性は「その時は他でも火事が起きていると思わなかった」。男性は家族と手を振りながら消防車を呼び止めようとしたが、倉庫と隣接していた製麺所などが焼けた。壁で仕切られていた厨房（ちゅうぼう）や客席は火こそ入らなかったものの、熱により天井などが激しく損傷し、剥がれ落ちた。
男性は「最初は小さい火だった。消防車を待っている間に自分たちで消火活動を行っていれば、ここまで被害が大きくならなかったかもしれない。本当に悔しい」と声を落とした。
また新しい保険が開発されました。＜朝日新聞４月の記事より＞ 独り暮らしの高齢者が誰にもみとられず自宅で亡くなる「孤独死」。賃貸住宅で亡くなった場合、大家がスムーズに対応できるよう必要な費用を補償する保険商品が増えてきた。超高齢化社会で家を貸す側も居住者の「もしも」に備える必要が高まっているようだ。
損保ジャパン日本興亜は６月から、火災保険とセットで「孤独死」に対応した保険を売り出す。居住者が亡くなった後の部屋の清掃や修復、遺品整理や見舞金など、オーナーに必要になる費用を補填する。その後、空室が続いた場合の家賃も１年間まで補償する。出費や損失補償額を各１００万円までとした場合、保険料は年２万５０００円。
三井住友海上火災保険とあいおいニッセイ同和損害保険は、同様の商品を共同開発し２０１５年１０月に発売。今年２月末時点で、両社で計１万２千件の契約があった。「高齢化の伴う突発的な事態に備えたいとのオーナーのニーズは高まっている（三井住友海上）。こうした保険が広がることで、独り暮らしの高齢者が賃貸住宅に入居しやすくなることも期待される。
東京都監察医務院によると、東京２３区内の６５歳以上の単身世帯の人が自宅で亡くなり、死因がはっきりしない孤独死は２０１６年で３１７５人。１０年前より焼く１３００人増えた。
以前から「家賃補償保険」がありました。これは、空き室の家賃収入減のリスクを回避するため、アパートオーナーに勧める商品でした。しかし、掛金が高いのか、あまり売れた印象を持っていません。社会的なニーズに今ひとつ・・だったのかも知れません。この保険が、現在の社会問題に即応した特約をつけて新しく生まれ変わった印象です。
現在、高齢者社会の進行と共に、若い人の自動車保険や働き盛りの医療・傷害保険などは当然に契約数が減少しています。逆に、新しいニーズとして高齢化のリスクに対応する商品が続々と開発されています。この保険も、「高齢独居者の入居増加に対する貸主のニーズ」から生まれたものです。オーナーは若い人ならともかく、独り暮らしの高齢者の入居は、病気や孤独死の問題が想定され、敬遠したいものです。この保険の普及によって、「高齢独居者の入居問題」の緩和に期待がかかります。
前日の解説から、給与額・勤務日、その対比がはっきりしていれば、（b）方式＝「休日を差し引いた勤務日数で月給を割って、日額を算定する」ことが正しい算定となります。それでは、アルバイト・パート・日雇い労働者の場合を続けます。
（2）日雇い労働者やアルバイトについても、労働契約上、実際に労働した時間に応じた金額の給与が支給されることになっているはずですので、適切な証拠があれば、事故前に実際に労働した単位時間（実労働日1日）当たりの基礎収入を算定することが可能です。
そして、労働契約上、各週・月のどの日に勤務するかが概ね決まっている者（アルバイトにはそのような者が相当数いると思われます。）については、事故に遭わなかった場合、どの日に労働していたかを認定することができるため、（b）の計算方法で休業損害を算定することができます。このような場合に、被害者側が（b）の計算方法で算定した休業損害を請求しているにもかかわらず、（c）の計算方法を採用することは、休業損害を過少に認定することになるので、適切とはいえません。 他方、日雇労働者は、通常、短期の契約を予定していて、事故の発生の時点で、将来どの日に労働するかが決まってないことが多いと思われます。
また、アルバイトにも、労働契約上、各週・月のどの日のどの時間に勤務するかが決まっていない者もいます。このような給与所得者については、事故に遭わなかった場合、どの日に労働をしていたかを認定することが困難であり、（b）の計算方法で休業損害を算定することはできません。
しかし、通院などによって、事故に遭わなかった場合と比較して、その分の労働の機会を失い、現実の減収が生じたとみることができますので、休日を含んだ一定期間の給与の平均日額を基礎収入とし、これに通院日等を乗じる方法（（c）の計算方法）で休業損害を算定することになると考えられます 。
アルバイトについては、時給が定められており、勤務日（シフト）もある程度固定していれば、以前から保険会社も（b）方式で算定してくれました。日雇いも同じく、計算が易しいものです。しかし、今回の解説を読むと、証拠が必要であると読み取れます。保険会社に（b）方式で請求をすれば、勤務予定表や過去の勤務表なども必要になるかもしれません。
保険会社は常に”払い過ぎ”に臆病な生き物です。細かい立証を待たず、（ｃ）方式での支払が無難なのでしょう。そもそも、休業損害の支払いは、被害者の差し迫った損害に対し、急いで対応するものです。したがって、案件の性質に合わせて柔軟に算定方式を使い分けることはもちろん、まずは（ｃ）方式での支払いを受けて、最終的な賠償交渉で、立証書類を基に（b）方式に算定し直し、不足分の追加請求も有りかと思います。
総括しますと、判で押したように「事故前の3ヶ月を90日で割って、日額を算定する」方式は、もはや、スタンダードではない。ただし、「休日を差し引いた実勤務日数から、日額を算定する」方式は、それを裏付ける書類が必要であること。また、実勤務日数と対応する給与が明らかではない場合や、急場しのぎでは、「事故前の3ヶ月を90日で割って、日額を算定する」方式もあり得る、と言う所でしょうか。
