正直、なじみのない傷病名で、弊所でも未経験です。交通事故１１０番の相談例から解説します。 　 （１）病態

　本件事故は、大阪市大正区の眼鏡橋、木津川に架設されたループ橋で発生しました。朝まで、南のクラブで大騒ぎし、17歳のガールフレンドを自宅に送っていく途上ですが、眼鏡橋のループを高速、かつ、センターラインオーバーで駆け下り、対向の4トントラックと正面衝突したのです。

　女性は助手席でウツラウツラの居眠り状態でしたが、衝突の衝撃で、フロントガラス上部のフレームに右顔面部を打ちつけ、意識を失いました。救命救急センターに搬送され、主たる傷病名は、頭蓋底骨折、顔面裂創、右視神経管骨折でした。

　直ちに、内視鏡下で視神経管開放術が実施されたのですが、視神経周囲の骨が視神経を切断しており、結果として右眼は失明となりました。入院中に、外傷性右内頚動脈海綿静脈洞瘻の傷病名が追加され、プラチナ・コイルで瘻孔を塞ぐ血管内治療が行われました。 　 （２）症状と治療

　この交通事故で初めて経験した右内頚動脈海綿静脈洞瘻ですが、外傷性では、頭部外傷、特に頭蓋底骨折に合併する内頚動脈の破裂などにより発症しています。血管は、太い動脈から細い動脈へ、さらに細い毛細血管を経て静脈へと繋がっていきます。内頚動脈は、硬膜でできた静脈の袋＝海綿状静脈洞を貫通する特殊な構造であり、洞瘻では、内頸動脈に穴が開いたことで、動脈と静脈が直接繋がった状態となっているのです。

　静脈洞内に動脈血が直接流入することにより、洞内圧が上昇し、眼静脈などに逆流が起こります。拍動性眼球突出、眼球結膜充血・浮腫、視力低下、頭痛、外眼筋麻痺による複視、耳鳴りなどの軽い症状から、脳内に逆流すると脳梗塞や頭蓋内出血を生じることや、脳動脈への血流不足により、虚血性症状が出現することもあり、放置すると、重篤な後遺症を残し、ときには、死に至ります。治療は、プラチナ製の金属コイルで瘻孔を塞ぐ血管内オペが実施されています。

　血管の中を誘導する外径.3mmのマイクロガイドワイヤー、外径0.7mmの細い管であるマイクロカテーテル、血管の内側より血管を広げることができる風船付きの細い管＝バルーンカテーテル、通電することにより切り離しができるプラチナ製の金属コイル、切り離しの可能な風船・・・これらの開発が進んだことにより、脳内の細かな血管にまでカテーテルを挿入して血管を拡張し、金属コイルを動脈瘤内に運ぶことで、異常な血管の瘻孔を塞栓するが可能となりました。 　 　内頚動脈海綿静脈洞瘻の塞栓術により、以下の治療効果が期待できます。

・ 視力障害、脳内出血、脳梗塞の発生を防止すること、

・ 症状が軽快すること、

・ ただし、神経障害が不可逆性のときは、後遺症を残す可能性も予想されます。 　 　さて、先の女性ですが、右内頚動脈海綿静脈洞瘻はプラチナ製の金属コイルで塞栓術が行われたのですが、退院後、大量の鼻出血があり、金属コイルの一部が鼻にはみ出てくる騒ぎがありました。再塞栓術で治癒したのですが、この部分の後遺障害は、右眼の失明に吸収され、顔面の醜状痕で旧基準の7級12号、右眼の失明で8級1号、併合5級が認定されました。 　 （３）後遺障害のポイント

　その後、頭蓋底骨折に伴う内頚動脈海綿静脈洞瘻を2例経験しましたが、1例でのみ正面視の複視で10級2号の後遺障害を残しました。複視には正面視での複視、左右上下の複視の2種類があります。

　検査には、ヘスコオルジメーターを使用し、複像表のパターンで立証します。

　正面視の複視は、両眼で見ると高度の頭痛や眩暈が生じるので、日常生活や業務に著しい支障を来すものとして10級2号が認定されています。左右上下の複視は、正面視の複視ほどの大きな支障はないものの、軽度の頭痛や眼精疲労は認められます。このときは、13級2号の認定がなされます。 　 　 　次回 ⇒　頭部外傷 ⑪ ＭＴＢＩ 　

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　 　事務所の売り上げ表を見ては、毎月襲われる症状でもあります。

　 　頭部外傷後の「めまい」について、失調・平衡機能障害と併せてまとめます。 　 　 　

　 （１）病態

　めまいは、通常、内耳、内耳神経、脳幹の前庭、小脳の障害で発症すると考えられています。人間の身体の平衡機能は、三半規管や耳石の前庭系、視覚系、表在・深部知覚系の３系統から発信された情報を小脳および中枢神経系が統合して左右のバランスを取り、維持されています。したがって、平衡機能障害を来す部位は上記の３つの系統以外にも脳幹・脊髄・小脳の中枢神経系が考えられるのです。

　失調とは運動失調のことですが、平衡機能障害によって複雑な運動ができない状態のことと言われており、深部知覚、前庭、眼、小脳、大脳の障害によって発症すると考えられます。

（２）症状

　側頭骨骨折、頭蓋骨陥没骨折、頭蓋底骨折など頭部外傷後に、めまいを訴える被害者さんを何人も経験しています。頭部の器質的損傷を原因としためまいは、中枢性めまいとして、後遺障害の対象となっています。大多数は、側頭骨の骨折により、三半規管や耳石の前庭系が損傷されたことで、平衡機能障害を発症しているのですが、以下の検査を受けて立証しなければなりません。 　 （３）診断と検査 　 A：耳鼻咽喉科、めまい外来などでの検査 　 ① ロンベルグテスト

　両足をそろえて開眼でまず立たせ、ついで閉眼させ身体の動揺を調べます。

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（４）後遺障害のポイント 　 ①  脳実質に損傷の無い、軽度（亀裂骨折等）の側頭骨骨折・迷路骨折

　高次脳機能障害のような重篤な認知障害を残すことは、ほとんどありません。しかし、難聴、耳鳴り、めまい、ふらつき、顔面神経麻痺など、日常生活上、見過ごせない後遺障害を残すことになり、シッカリと立証して等級を獲得しなければなりません。

　本件の後遺障害では、症状を訴えるだけでは、等級の認定に至りません。画像などにより、器質的損傷を突き止め、自覚症状との整合性を立証しなければなりません。治療先の多くは、耳のXP、頭部のXP、CT撮影のみですが、側頭骨のターゲットCT（※）の撮影は、後遺障害の立証では必須となります。

　 ③ 画像検査

★ 側頭骨のターゲットCT

　耳を中心に、耳小骨の細かい変化を撮影する方法です。耳の構造は、骨によって作られているので、骨の変化を見ることにより、種々の外傷性変化を確認することができ、撮影時間が短く、小さな子どもでも耐えられる検査です。

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（４）後遺障害のポイント 　 ○ 受傷機転と予想される症状

　交通事故では、眉の部位や耳介後部の強い打撲などで、頭蓋底骨折が発生しています。車VS車では側面衝突、バイク、自転車では、転倒時に強く打撲することで予想される骨折です。頭蓋底骨折のみの傷病名であれば、意識障害もなく、高次脳などの深刻な後遺症を残しません。

　しかし、視神経損傷では、視力低下、調節障害、めまい・失調・平衡機能障害、聴神経損傷でも、難聴、耳鳴り、嗅覚や味覚の脱失、めまい・失調・平衡機能障害などの症状が出現し、日常生活で大きな支障を残すことになります。 めまいの検査の定番は眼振検査です 　 ○ 必要な検査

　骨折であっても、デコボコで厚みの薄い骨が、パリンと亀裂骨折しているに過ぎません。頭蓋底骨折の最大の問題点は、この傷病名が見逃されることが多いことです。救急搬送先が単なる整形外科で、レントゲンしか撮らなかったら・・この傷病名の発見は絶望的です。

　事故現場、搬送先病院で、サラサラした水が、耳や鼻から漏出していないか確認することです。この訴えがあれば、CTもしくは眼窩部のMRI撮影で頭蓋底骨折を発見できるかもしれません。 　 ○ 見逃された場合

　頭蓋底骨折が見逃されてしまった場合です。事故後に、めまい、失調、平衡機能障害、視力低下、調節障害、難聴、耳鳴り、嗅覚や味覚の脱失症状が見られるときは、被害者やその家族が、頭蓋底骨折を疑わなければなりません。

　その立証は、受傷から２～３ｶ月以内に、眼窩部のターゲットCT撮影を受けることであり、最新鋭のCT、HRCT（ヘリカルCT）による眼窩部のターゲット撮影まで行えば完璧です。頭蓋底骨折が立証されていれば、めまい、失調、平衡機能障害、視力低下、調節障害、難聴、耳鳴り、嗅覚や味覚の脱失症状は、その症状・程度に応じて、神経症状や感覚器の障害として３～１４級の６段階にて評価されます（各部位の等級表、実績ページをご参照下さい）。

（５）交通事故１１０番に寄せられた相談、その失敗例？ 　  ① 医師の協力が得られなかったケース

　大学生が、バイクを運転して直進中、対向右折車と出合い頭衝突、左方向に飛ばされ転倒しました。救急搬送された治療先で、XP、CT撮影を受け、診断書には、左鎖骨遠位端骨折、左橈骨遠位端骨折、頭部打撲などの傷病名が記載されています。

　左鎖骨は保存療法で、左橈骨遠位端骨折に対しては、オペによりプレート固定が行われました。本人の訴えは、左鎖骨および左手関節の痛み、強いめまい、耳鳴り、難聴です。それらの症状から、頭蓋底骨折を疑診した家族は、眼窩部のターゲットCT撮影をお願いしたのですが、医師はその必要はないとして拒絶、そのままとなりました。

　医師は、診断権を有する、プライドの高い人達です。素人の患者側から、「○○検査をして下さい」などと、治療上の指図を行えば、大きく嫌われ、往々に拒絶されます。町の個人開業医はCT設備がないことが普通で、他院に紹介状を書くだけの”お金にならない検査”は積極的ではありません。話のわかる医師もおりますが・・。

　米つきバッタの如く、低姿勢でお願いすることになりますが、意味が通じないこともあります。こんなときは、日常的に医師と面談を繰り返し、治療先のネットワークを確保している私共に頼って下さい。先の例では、高次脳機能障害の立証で、日頃から交流のある治療先と医師を紹介、その治療先に同行して、HRCTによる眼窩部のターゲット撮影を受け、頭蓋底骨折を立証しました。毎度、苦労が絶えません。 続きを読む »