昨日の表を見て何が言えるでしょうか？
例外もありますが、あくまで一般的なケースに限定した内容をまとめました。まるで三つ巴の利害の上に成り立つバランス状態ですね。以下簡単に要約します。
病院：儲かる。
保険会社：自賠責限度の120万までなら腹は痛まない。しかし超えると自社持ち出しに・・・打ち切り攻勢、支払い削減モードに！
患者：治療費の精算の面倒がある場合が多い。第三者傷害届の記載・提出が必要。特殊なケガでは治療内容にやや心配。検査についても病院側の協力が得られるか心配。
病院：利益薄く、それなりの対応となる可能性あり。患者の言いなりにはならない。もちろん区別しない病院も大多数ですが。
保険会社：治療費の軽減に成功！代わりに被害者になんらかの見返りは、「しない」。あえて言えば厳しい打切り攻勢は弱く、ソフトな対応に。
健保、自由診療をめぐる、患者、病院、任意一括社（事故相手側 保険会社）、3者は以下のような利害をはらんでいます。
健康保険
自由診療
（加害者側保険会社支払とします）
患者 利便性 何故自分が悪くないのに自分の保険を使うの？、と言った不合理感。自己負担分を窓口で建て替える面倒あり。健保への書類の記載・提出も必要。 相手保険会社が一括払いと言って治療費を直接病院へ精算してくるケースが多く、支払い面で楽です。 治療内容 健保適用外の手術や薬もあり、治療方法が限定されることがある。 患者の希望なども反映しやすい。高いお金を払っている患者は病院にとってお客様。事故との因果関係については、治療費を支払う相手保険会社が認めれば問題ない。認めなければ争い必至。 長期になれば打切り攻勢を受けます。 検査 事故との因果関係を重視、患者の自由なリクエストより医師の判断が重要。因果関係のない治療・検査は健保が支払いを拒否するからです。 病院 利益 健保（1点10円）ではねぇ…。対応について露骨に差をつける病院もあります。 大歓迎。 治療内容 健保が支払いを拒まない内容に限定。 患者の希望も通りやすいが、相手保険会社の厳しい目もある。しかしながら、けっこう病院側の都合？で高額な治療を行っている。 検査 因果関係を考慮。病院側が健保の審査を配慮し、必要性の判断をします。 相手保険会社のチェックも気にする必要があるが、割と患者主体。 保険 会社 利益 おおむね治療費が半分以下で済むので歓迎。 自賠責限度の120万円を超えない軽傷なら割とおおらかだが、超えると非常に困る。 重症なら絶対に健保にしてほしい。 治療内容 余分な治療・検査はされ辛い。健保のチェックがあるので、ひとまず安心。 診療内容・検査はレセプトで毎月チェックします。必要ないものは支払わず、争います。 そして何より早期打切りが至上命題。 検査
もちろん多くの病院は健保、自由診療で差をつけませんが・・
何故、病院は自由診療にこだわるのでしょうか？もうお察しと思いますが、治療費を高く請求できるからです。治療費の請求内訳は点数で計算します。注射が300点、点滴が500点…などと診療報酬明細書に記載されています。この1点当たりいくらで設定するか？自由とはこの1点当たり○○円とする自由です。通常、各県医師会申し合わせの点数設定がなされています。1点は健康保険＝10点、労災＝12円、自由診療＝12円と暫定的な指標を設定しています.
この2割増程度の差なら問題は起きませんが、交通事故をはじめ、第三者による加害行為での自由診療＝12円ではない県が多いのです。 交通事故については損保業界と医師会の間でも1点12円の暫定的な合意がなされています。しかしあくまで暫定的、かつ各県医師会のそれぞれの合意に過ぎず、単価もバラバラ、そして東京都およびその近郊の県は未だ合意がありません。地域医師会が莫大な数の病院をまとめきれないこともあり、暗黙の了解事項ということで点単価の相場が1点20円となっています。東京、千葉、埼玉、茨城、神奈川など首都圏、大阪周辺などが20円以上となっています。とくに埼玉県は「20円と30円の混合方式。総額90万円を超えたら健康保険水準を適用しても構わない」…これが悪名高い「埼玉方式」です。
患者を無視した医師会と保険会社の勝手な合意は不健全とも言えますが、法的な見解ではいくつかの判例で違法とまでは判旨されていません。しかし少なくとも不透明には感じますね。
ブラックジャックには点数など関係ありません。当然自由診療です。
（医師免許なく治療をするのは有償無償問わず違法です。）
再開します。
「健康保険治療のデメリット」を解説する前に、まず「交通事故で健康保険が使えるか？」について。
交通事故の患者が病院にかかるとき、病院の窓口でほぼ健康保険の使用を拒否されます。これは病院側の内規のようなもので正式な法律・ルールではありません。
そもそも健康保険の趣旨は国民にあまねく治療が受けられるために、国家全体で患者を支えるセーフティーネットです。保険料(掛け金）と言わず、健康保険税（税金）と呼ぶことからもわかりますね。
したがって交通事故に限らず第三者の加害行為でケガをした場合、被害者は国民全体で支えるものではなく、第一にはその加害者が責任を負うべきである、とういう考えです。確かにその通り、筋は通っています。
しかし、加害者が保険をかけていない、支払い能力がない、または被害者自らにも過失責任がある場合など、治療費の支払いがかさみますので、健康保険が使用できないと困ります。しかし現実には多くの窓口で「使用できません」と対応されることが多いのです。
病院の窓口に「交通事故の場合、健康保険は使えません」という張り紙を目にすることがあります。
厳密に言えばこれは健康保険法違反です。
健康保険法第1条：健康保険ニオイテハ被保険者ノ業務外ノ事由ニ因ル疾病（負傷・死亡・分娩）ニ関シ保険給付ヲ為スモノトス
つまり業務中災害（労災適用）以外は健康保険の使用は可能です。加害者がいる場合は使えません、などとどこにも書いていません。これが冒頭の疑問に対する答えです。
これは病院側も承知していることなのですが、自由診療で受診してもらいたいがために、窓口の医事課の職員に細かい説明はせずに、「使用できない」と思い込ませているだけです。事実、責任者、多くの場合院長先生に事情を通すと、正当な理由があれば問題なく使えます。どうやら健保使用の可否判断を窓口の職員にさせないようにしているようです。できるだけ自由診療で押し通す姿勢ですね。この意地悪な対応に患者は悩まされています。そして加害者側の保険会社も困っている問題でもあります。
時間になってしまいました、、、明日もう少し掘り下げます。
ビーチボーイズの名作アルバム「Pet sounds」からのヒット曲
http://www.youtube.com/watch?v=AOMyS78o5YI
本日の病院同行をこの曲に引っ掛けて。
被害者Aさん、腕は橈骨と尺骨、足は腓骨、さらに肋骨骨折、頚椎も圧迫骨折、鼻骨も骨折、、、これだけの骨折があれば何かと変調があります。
「他に気づいたことは、何かおかしいことはないですか？」、被害者にあれこれ質問します。これは非常に大事な作業で、質問から障害が顕在化することがあります。
質問を続けます。「匂いや味で変化はないですか？」
Aさんの奥さんによると・・・「そういえばある匂いがしないかも？」
ここで耳鼻科の先生に診てもらったところ神経性の嗅覚異常が判明しました。
しかし医師は「脳に損傷や頭蓋底骨折がないので原因がわかりません。事故との因果関係はないかと・・・」
事故から嗅覚に異常が生じたことは、気づくのが遅かっただけで間違いないのです。しかしどれだけ検査をしても原因が特定できないことがあります。 医師が精査してもわからないことがあるのです。
そう、まさに「Good only knows （神のみぞ知る）」 しかしそうであっても因果関係を突き止める努力はやめません。色々な検査を行い、合理的な説明を加え、結果として審査する側である自賠責調査事務所の推定を引き出すことがメディカルコーディネーターの使命です。
「因果関係は明確ではなくとも、できるだけの検査や原因を追究する努力をさせて下さい。先生にはご迷惑をおかけしません」と医師の協力を取り付け、検査先の病院への紹介状を書いていただきました。
このような立証努力が実り、調査事務所の推定が及んだ結果、等級が認定されたことが少なからずあります。 ♪ You never need to doubt it （信じて欲しい）
自然科学的な証拠（検査数値、画像）が絶対である立証作業も、留まるところ「信じてもらう」ことが目標です。
埼玉の行政書士事務所とは別に医療調査会社の執務のために銀座オフィスを設営しています。
ここは宿泊もできるので、朝起きて即仕事～眠くなるまで仕事、通勤時間を節約できます。何日も籠っていると、さながら学生時代、剣道部の合宿生活のようです。
少し休憩中・・・日誌の「自由診療シリーズ」は週明けから再開しますね。
オフィスから見下ろす松屋通り。 Xマスが迫り、街路樹のイルミネーションが綺麗です。
最近、等級認定結果に苦戦が続いていましたが、会心の結果がでました！
某弁護士事務所からの相談ですが、明らかな鎖骨骨折の変形があり、「12級は取れそう。しかし腕も上がらないのだが・・」状態でした。
私の回答は、「鎖骨の骨幹部骨折では肩関節の可動域制限の原因には成り辛いです。関節の可動域制限で10級を取るには、肩のMRI検査で腱板損傷を明らかにする等、原因の明確化と共に丁寧に検証を重なる必要があります。このままでは12級止まりです。」
しかし弁護士の働きかけに関わらず、病院が非協力的でMRI検査をしてくれません。弁護士も「このまま等級審査するしかないかな・・」と弱気です。そこでこの案件は私に預けてもらい、弁護士の下請けとして受任しました。作業は以下の通り。 1、検査もリハビリも非協力的な医師と面談、今後の協力継続を断念し、信頼できる病院へ誘致。 2、リハビリを継続し、まずできるだけの改善を図る。後遺障害を残さないのがベストであることは言うまでもありません。 3、MRI検査を依頼、肩の拳上不能の原因を追究する。棘上筋に損傷を発見する。 4、鎖骨の癒合状態（偽関節となっていた）について、医師と相談しながら詳細・正確な診断を促す。 5、症状固定時、肩関節の計測に立合、間違いのない計測に落ち着かせる。 6、肩の筋委縮を見てもらうよう、写真を添付する。 7、以上の検査数値、画像、資料を添付した、記載内容も完璧な後遺障害診断書を作成。 そして想定した最大の結果、鎖骨の変形12級+肩関節可動域10級＝併合9級の認定を引き出しました。
あの時諦めていたら最悪12級止まりだったのを9級に仕立て上げたのです。
請求額も12級から9級では倍以上に膨らみます。弁護士の報酬もドカンとアップです。
これが被害者の運命を変えるメディカルコーディネーターの仕事です。（えへん）
後日、実績ページにドヤ顔でUPします。
続きます。
自賠責保険の基準内で解決する場合、健康保険を使って治療費を安くすれば、限度額120万までなら過失に関係なく全額支払いを受けられる。つまり最終的に手にする慰謝料が治療費に食われて減額することを防ぐことができる。
これは自身にも大きな過失がある場合の鉄則です。
相手保険会社の担当者は過失の有無に関係なく、賠償額を計算する際、自賠責基準と自社の任意保険基準の両方を試算します。そして原則多い方を提示します。（これは保険会社にいたからこそ知っている流れ）。
もっとも後遺障害の賠償金を除く、傷害分の慰謝料の場合、自賠責の金額を100とすると、任意保険の基準額はケガの軽～重に応じて100～120程度、つまり同額か～20％増し程度です。自賠基準は最低補償、それに色を付けた程度の任意基準も安いのです。
だからこそ裁判基準、首都圏では「赤い本基準」で請求しなければ話になりません。
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ネットを検索しているとき、他の弁護士や行政書士、その他交通事故相談サイトをみることがあります。その情報の多さにびっくりです。とても勉強になる情報もあれば、これって間違っているのでは？と思う情報もあります。
その中で一つ気になったことを。それは「自由診療か健康保険診療か？」の選択です。まずは質問と回答を見てみましょう。
質問者 交通 花子（仮名）
先日自動車運転中、交差点で出合い頭に衝突し、首を痛め、通院中です。相手も私も保険会社を通して交渉をしていますが、私が優先道路ながら過失が20％あるそうです。そして相手保険会社から「健康保険を使って」と頼まれています。なぜ事故の責任のない（少ない）私が自らの健康保険を使わなければならないのか納得がいきません。私の加入している保険会社まで、私にも過失があるので使った方がいいと言います。病院では「交通事故なので健康保険は使えません」と困惑しています。 もう何が正しいのかわかりません。アドバイスをお願いします。
回答者 保険代理店 Ζ さん
お話の事故状況であれば、優先道路の花子さんも過失があります。仮に交渉結果が20：80で決まったとします。そうすると相手からの治療費、休業損害、に慰謝料を加えた賠償金は20％カットされて支払われます。しかし自賠保険は限度額の120万までは過失減額なく全額支払います。健康保険を使った場合、自由診療の治療費は半分以下に圧縮されます。したがって自賠責保険の基準内で解決する場合は、治療費を圧縮するために健康保険を使う方が慰謝料のカットを防ぐことができて得です。 これはあくまで自分にも過失があり、自賠責保険の限度額120万円で収めた方が得であるというケースの場合です。もっとも、事故の多くは軽傷で120万以下に収まるので、ひとまず正答です。もう少し考察してみましょう。明日に続く
本日は高次脳機能障害の神経心理学検査の結果を主治医に提示し、確定診断を仰ぐために医師面談を行いました。珍しく弁護士先生と同行しました。そこであることを思い出しました。
以前、高次脳機能障害をテーマとした弁護士向け研修会で、ある弁護士からご質問をいただきました。
Q 「神経心理学検査の検査結果は絶対的な判断基準にならないのではないか。検査の数値が証拠として裁判上それほど重視されないのではないか？」 高次脳機能障害の神経心理学検査は、記憶・記銘検査、知能検査、遂行・注意能力検査等、様々な角度から患者を観察します。これらの検査数値はいずれもケガをする前の検査数値と比べ、その劣化を確認する必要があります。当然ながら知能指数など個人差がありますので、年齢別平均値と比べるだけでは正確な知能の低下が測れません。ましてやケガの前にこのような専門検査を受けている方などほとんど存在しません。
したがって前述の弁護士の言うとおり、「絶対的な証拠価値はない」・・・ひとまずこれが正答です。
では、逆に質問ですが、目の前の依頼者の障害立証に対し、この弁護士はどのように戦うのでしょうか？
以前、30ページに及ぶ弁護士の作成した”高次脳機能障害裁判の陳述書”をみたことがあります。弁護士から被害者を丁寧に観察し、意見をまとめたものです。文章の内容は「私の見るところ、被害者は明らかに事故後、異常となった。医学書によると、云々・・・」が主張されています。しかし弁護士の意見と言えど、医師でもない専門外の第三者の観察に過ぎません。頑張って主張しても、患者家族の「日常生活報告」以下の判断材料にしかなりません。このような陳述書では確実に負けます。
高次脳機能障害で成果を上げている弁護士は、当然ながら充実した医証を収集しています。各種の検査結果とそれに対する医師の診断書、意見書、それらを添付した資料、陳述書を山盛り用意します。
高次脳機能障害のような繊細な障害の立証は、ある検査結果のみをもって「障害の有無」を判断するものではありません。自覚症状（家族の観察）、それに合致する神経心理学検査の結果、対応する受傷部位が明らかな脳の画像、そして専門医の診断、これらを矛盾なく一致させること、一つの線とすることが肝要です。この作業を記憶、知能、遂行能力等、障害のある部分ごとに丁寧に検証していきます。これが立証作業です。緻密な情報の積み重ねによって、自賠責調査事務所や裁判官のような第三者に障害の有無・程度を納得してもらうのです。
絶対的な証拠となる近道はありません。したがって先の弁護士に対する回答は「絶対的な証拠など元々ありません。しかし相対的には重要な役割となります。」となります。続けて「では検査結果（武器）も無しに、どうやって主張する（戦う）のですか？」と逆質問になってしまうのです。
「弁護士を丸腰（医証なし）で戦場（裁判）に行かすわけにはいきません！」
・・・これが私の結論です。
私たちMC（メディカルコーディネーター）の仕事を認知している弁護士事務所は医証という武器の調達に余念がないので、良い戦いを展開しています。
逆に医療立証の重要性に理解が及ばない弁護士の場合は・・・最初は意気揚々と保険会社と交渉に入ります。しかし相手保険会社の顧問弁護士、顧問医が用意する、（障害を否定する）意見書に立ちふさがれて、真っ青になって妥協案の回答を持ち帰ります。そして被害者に「ここで矛を収めた方が得策だ」と説得に入ります。何のために弁護士を入れたのか？これは事実上、負け以下の「戦闘放棄」です。これが交通事故交渉の多数例、実態です。依頼した被害者は浮かばれません。
私たちが連携する弁護士はしっかり戦います。今日武器調達に同行した弁護士先生も然りです。
あっという間に師走ですね。今年は激務激務の一年でした。週末も群馬県高崎市で相談会、来週は六本木、再来週は有楽町、厚木と相談会は毎週開催です。押している業務も年内で頑張って仕上げます。
さて、内容的にサボり気味の日誌ですが、今日も禁じ手、無関係記事です・・・・ 師走ともなると、今年亡くなった故人を偲び、一年を振り返ります。
今年、個人的に印象に残った故人の方々・・・ （敬称略）三宅久之、森光子、桑名正博、シルビア・クリステル、大滝秀治、金子哲雄、ニール・アームストロング、山本美香、浜田幸一、山田五十鈴、アーネスト・ボーグナイン、地井武男、小野ヤスシ、尾崎紀世彦、安岡力也、山口美江・・・11月から遡って挙げてみました。
そしてもっとも印象に残ったのは1月のホイットニー・ヒューストンさんです。
80年代、マドンナ、シンディー・ローパー、カイリー・ミノーグ、そしてホイットニーが私のアイドルだったのです。たくさんの名曲、名唱を残してくれしました。なかでもバンド時代よく演奏したのが「Savinbg all my love for you」、この曲は複雑なコード もあり、毎回アレンジを工夫していました。特にルーマニアのブカレストから来日したクリスティーナ・アバディをゲストボーカルに迎え、演奏したこの1曲がマイベストです。
選曲の際、「ホイットニーではどの曲が好き？」と聞いたところ、クリスがこの曲をセレクト、早速譜面を作りました。最初はピアノのシンプルなアレンジでしたが、「もっとドラマチックに！」とクリスからの要求に、急ぎストリングス（弦楽器）アレンジを加えました。1週間前のリハーサル中、二人でアレンジをしたことがこの曲をより思い出深いものにしています。
ではその曲を ♪ watch?v=BUXNGIHZzgE&feature=plcp
寝ているとき以外はほぼ業務ですが、やはり無理は続かないもの・・・パンクしないよう、上手にやり繰りしていかなければなりません。藤沢市への道中、そんなことを山崎先生とメール交換しました。
堆積した仕事を完遂して良質の記事を書きたいです。少しサボることをお許し下さい。
反省しています
今朝の病院同行は後遺障害診断書の訂正・加筆依頼です。医師に書いていただいた診断書に修正をお願いするとき、メディカルコーディネーター（ＭＣ）や病院同行者が注意しなければならないことについて・・・
無事に医師に診断書を直していただいた後、お礼を述べて診断書を受け取って帰ります。
しかしそのままでは危険です。必ず医事課や文章課を通して診断書のコピーを病院に残すようにしなければなりません。
診断書は公的な証明書でもあります。そして診断権を持った医師しか書けません。通常患者に交付する際、必ずコピーを取って病院に残します。後で改ざんされ不正使用、悪用を防ぐためです。これはどの病院でも徹底されています。しかし修正の場合は、うっかりして修正後の診断書のコピーを医師や医事課が忘れてしまうことがあります。
するとどうなるか・・・ 後で診断書の内容が争いになっとき、相手側の保険会社や弁護士が病院に開示を求めて、修正前の診断書を入手したとします。そこで修正後の診断書と食い違うことに気づきます。
これは誰が修正をしたのか？それは被害者（側の弁護士が）勝手に修正したのでは！・・・このような疑いをもたれてしまいます。
そして疑いを晴らすため病院に修正を証明してもらうよう、奔走しなければなりません。
さらに、もし書いた医師がそのことを忘れてしまったり、転勤してしまっていたり、病院側、医事課の方々も修正のことなど覚えていないとしたら・・・
「私文書偽造等罪」（刑法159条各号）の成立です。
このような危険をはらんでいますので、こちら側（ＭＣ）が気を付けて、医師もしくは医事課・文章課に「コピー残しました？」と確認してから受け取るようにして下さい。
＜トランス・コスモス健康保険組合の発表から＞
保険者代表として参加したトランス・コスモス健康保険組合の美山博邦常任理事は、捻挫の症状で柔道整復に1年間通ったり、医師の診断よりも負傷部位が増えるなどの不自然な事例を報告した上で、「『手技』や『後療』の定義を明確にするほか、長期施術の実態について明らかにしてほしい」と訴えた。さらに、「国は、『給付は保険者の義務』としているが、払い過ぎた保険料の回収は『保険者の義務』としていて、保険者の財政が保護されない」と指摘し、国の姿勢を批判した。 JCOAの医療システム委員会の山根敏彦委員は、医業類似行為の広告の実態を報告。「交通事故治療」とうたっているケースや、雑誌に広告か記事かが分からないような形で文章が掲載されているケースなどを問題視した。山根氏は、柔道整復が広告に掲載できない例として、
（1）「各種保険取扱」をうたうこと
（2）「交通事故」「労災」「生活保護」を記載すること
（3） 料金を広告すること などを挙げた。
その上で「厚生労働省にも、しっかり監視するように申し入れた。違反する広告を見た場合、県の担当部局や保健所に通報するのが良いのでは」とアドバイスした。山根氏は、柔道整復師の療養費の適正化の動きが出てきたことを踏まえて、「今後はあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費が、大きく増えていく可能性がある」との危機感も示している。 ＜解説、意見＞
各種保険適用は×であっても、慢性的な腰痛にも親身に施術してくれる整骨院・接骨院や針鍼灸・マッサージは一定の治療機関として、その存在は欠かせません。しかし、昨年私の実家の近所に「マッサージ無料！」の広告がドンと掲示された接骨院が開業しました。チラシにも「マッサージ３０分無料」とあります。それを見た父が試しに行ってみたようです。何故か健康保険証持参で。そして、お財布からは広告通りお金は払わなかったのですが、しっかり健康保険の提示を要求され、健康保険から施術料を請求したようです。（この院、後に閉院となりました） 「どこが無料やねん！」 思わず関西的な突っ込みをしてしまいました。 このような例から、柔整師の保険請求にはモラル的な問題が散見されます。とにかく柔整師の施術料請求にはトラブルが頻発しています。このエセ無料マッサージ、しかも、急性期としての治療など必要ない患者に対する施術料は、皆の健康保険の掛金から捻出されているのです。医療費の健康保険財政の問題はその支出の増大から国家の一大問題です。やはり不正・不当な請求に対しては厳しい監視が必要です。 背景には・・・「2000年から2010年にかけて柔道整復師が2万人近く増えて、5万428人となったことなどを報告。」・・・増えすぎた柔整師と競争の激化が背景にあると思います。もちろん素晴らしい技術と精神を持った先生もたくさん存在しますが、技術・モラルの低下傾向も指摘されます。それは3年間半日程度通学しただけで80％が合格する試験制度にも問題の温床があると言えます。準医療行為とはいえ、人の生命・健康にかかわる仕事なのですからそれなりの重みは必要ではないでしょうか。
とくに交通事故受傷者で自賠責保険での施術に対しては、柔整師は医師の診断・治療を経てから指示・紹介のある患者を受けもつ・・現状、この連携体制が徹底されていないように思います。柔整師は応急処置以外では疼痛の緩和が主目的のはずです。整骨院・接骨院が医師の紹介状なしに、急性期の患者の施術（少なくとも健保、労災、自賠責を使った）をすれば罰則、にまで厳しくすべきではないでしょうか。これですべてが解決するとは思えませんが、各種保険に対して、医師の初期診断や紹介状で保険治療の判断が付与されれば、無駄な保険利用の施術には抑制が効くはずです。
JCOAの自賠・労災委員会の山下仁司委員長は、医療機関と柔道整復の受診（受療）形態について、４パターンに分類しています（少し補足を加えてあります）。
（1）柔道整復にかかった後、医療機関にかかる「経過後受診」事故と後遺症の関連性が不明なままに、患者が後遺障害診断書の依頼のために病院に再診に来るケースが「悪質」と指摘し、「施術証明書を、診断書と同様に扱う警察があるのが問題を大きくしている」と指摘。
（2）柔道整復の前後に医療機関にかかる「なか飛ばし」損害保険会社が推奨しているケースもあると言い、「診断書に『医業類似行為での施術には同意していない』旨を明記すればトラブルは避けられる」とした。
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