後遺障害14級9号「局部に神経症状を残すもの」の逸失利益ですが、地裁での相場は5年がMAXで、交通事故紛争処理センターでも5年が限度のようです。これは、弁護士が相手保険会社に5年MAXで請求した結果です。それ以前に、相手保険会社はまず2~3年での提示をしてくるものです。被害者自らの相対交渉では、なかなか5年に及びません。そこで、裁判あるいは弁護士を介しての交渉か、紛争処理センターの斡旋に付すわけです。

 もちろん交渉事ですから、相手との交渉で年数が決定されるものです。その交渉において、”5年が相場”を厳格に捉え過ぎている弁護士がみられるので、「逸失利益を〇年まで伸ばせないか」一提案をすることがあります。個別具体的な事情に沿って逸失利益を算定する必要があるからに他なりません。

 個別に症状をみて、それが重い場合ですが、痛みの程度はなかなか数値化できません。「すごく痛いから10年です」との物言いでは通りません。10年は12級13号「局部に頑固な神経症状を残すもの」の相場です。そもそも12級は、画像や検査数値の基準を満たさねば認定されません。しかし、複数の14級の場合はいかがでしょうか? 頚椎捻挫で14級、膝の痛みで14級、これらは併合14級となります。複数の等級から合わせ技一本!で繰り上がるのは13級以上の場合で、14級はいくつ認定されても、14級のままなのです。これは自賠責保険のルールです。しかし、首も足も痛い、これでは苦しみが2倍ではないですか!

 繰り返しますが、個別具体的な事情を鑑み、民事上の損害賠償を請求する場合、やはり、個別の事情から年数を主張すべきと思います。弁護士であれば、その交渉ができるはずです。今までも、連携弁護士の粘り強い交渉から、5年を超える逸失利益を取ったことが何度かありました。秋葉事務所としては、綿密な医療調査から14級9号を複数取る為の後遺障害診断書を仕上げます。それはそれは丁寧な作業です。一つの実例を以下、掲載します。少し古い実績ですが。  

14級9号:右足母指剥離骨折(30代男性・千葉県)

  【事案】

バイクで直進中、交差点で対向右折自動車と衝突。転倒し右足の親指を骨折する。   【問題点】

母指の癒合状態は良好であるが、剥離骨折は何かと不具合が残る。幸い可動域に障害は残らなかったが、鈍痛や違和感が残存する。それを訴えた診断書が望まれるが、医師は面談を頑なに拒否する。癒合が良好で、何も自覚症状を訴えなければこの障害は非該当となってしまう。   【立証ポイント】

主治医に手紙を書く。数度の手紙で自覚症状を丁寧に説明する。指が非該当になった場合の保険として、頚椎捻挫の訴えも正確に記載していただく。結果、指と頚椎でダブル14級9号。面談叶わずともマメな手紙でこちらの誠意が医師に伝わったと思う。

ちなみに後の賠償交渉で逸失利益7年を勝ち取る。頚椎捻挫だけであれば、余程のことがない限り逸失利益は5年が限度。これも弁護士と気脈を通じた立証作業での好取組例と思う。   (平成25年1月)  

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 先日の実績投稿で予告の通り、近年、自身契約の人身傷害や傷害保険への後遺障害申請を振り返ってみたいと思います。

 それぞれ、初回申請は厳しい回答が多いようです。任意保険でも後遺障害の審査・認定は、自賠責保険の基準に照らしています。そこで、担当者は、自賠責保険の調査事務所に諮問(つまり、軽く審査をしてもらう)することになります。その結果は、比較的に読めるものです。ただし、軽易なケガでは、共済や通販系の保険会社などは、よくわかっていない担当者がお手盛りで認定するのでは・・との懸念があります。とくに、自損事故での初回申請はそう感じます。逆に加害者が存在し、その自賠責保険から回収の目途が立つ場合の人身傷害は、認定・支払いが優しく感じます。    以下の例は、幸い秋葉にたどり着く事で認定を得た方々です。全国では、保険会社の審査に従ってしまう方が多いと思っています。また、等級認定となっても、逸失利益の交渉が必須です。かなり低い額で提示してきますので…一発で合意しないように、秋葉事務所ご相談下さい。  

 自損事故 14級9号⇒12級13号:肩腱板損傷 異議申立(40代男性・埼玉県)

 

 14級9号⇒12級13号:腰椎捻挫 異議申立(30代男性・東京都)

 

 自損事故 11級7号:腰椎圧迫骨折(20代男性・東京都)

 

 人身傷害 12級6号 :橈骨遠位端骨折(60代女性・神奈川県)

 

 傷害保険 併合9級:両舟状骨骨折(40代男性・東京都)

 

 人身傷害 併合14級:頚椎・腰椎捻挫(50代男性・神奈川県) 

 

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 「主治医が後遺症と診断したのに、なんで非該当なんですか(怒)!」

 後遺障害の審査で「非該当」の結果となった被害者さん、その憤慨です。

 その怒りの矛先は、第一に保険会社、第二に医師ではないでしょうか。医師にしてみれば、保険請求のことなど知ったこっちゃない立場です。であっても、真面目な医師こそ、患者と保険会社の板挟みに苦慮しているのです。

 そもそも、後遺症とは「治らなった状態」を指します。自賠責保険が認定する後遺障害は、「治らなかった状態の中から、自賠責保険が規定する障害の基準を満たすもの」です。つまり、独自の基準で絞られていると言えます。だからこそ、医師が後遺症と診断したからと言って、イコール後遺障害ではないのです。

 本件の医師も、後遺障害診断書の記載の際に、口酸っぱく釘を刺しているのです。      正直、再請求を覚悟してましたので、初回で取れてよかったです  

14級9号:頚椎捻挫(70代女性・茨城県)

  【事案】

自動車の助手席に搭乗中、後続車の追突を受けたため、負傷した。直後から頚部痛、左上肢の痺れ等、強烈な神経症状に悩まされる。   【問題点】

事故から1週間後に縁あってご相談を頂くことができたため、適切な治療・保険請求方針を設計することができたが、事故前から腰部の症状でかかっている整形外科への通院だったため、既往症が気になった。また、担当する理学療法士から「150日が経過すると、リハビリ回数に制限が出る。」と言われ、予約が取りにくくなる可能性を秘めていた。   【立証ポイント】

既往症については、診断名に加えず、主たる頚椎の症状に特化してリハビリをしていただくこととした。また、「150日~」という問題については、医師への伝え方を入念に練習させて、本人から伝えてもらったところ、「健康保険を使っている訳ではないので、保険会社から何か言われない限りは、現在の治療頻度で問題ない。」という言質を取った。また、早い段階で医師からMRI検査を打診されるなど、順調な経過を辿っていた。

いよいよ後遺障害診断になって、主治医から「仮に後遺障害が認定されなかったとしても、判断するのは私ではないから責任は持てないよ!」と何度も言われてしまった。責めるつもりは毛頭ないが、過去に「非該当」を責めてきた患者がいたことは想像に難くない…。

事故当日から症状固定まで、1箇所の整形外科に通院していたため、医療照会の恐れもなく、通常通り40日で14級9号が認定された。  

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 私が担当した近時の3例を紹介します。    頚椎捻挫・むち打ちでの認定は、レントゲンに写る骨折と違い、決定的な証拠がありません。まさに、症状の信憑性を取り繕う作業なのです。  

14級9号:頚椎捻挫(30代男性・埼玉県)

 

14級9号:頚椎捻挫(50代女性・埼玉県)

 

非該当⇒14級9号:頚椎捻挫(50代男性・山梨県)

 

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 ある行政書士から、「近年、14級認定が厳しくなった」との意見がありました。秋葉事務所での申請数から語るには、あまりにも数が少ないのですが、決して基準はぶれていないと思います。ただ、審査の精度は上がったと思います。認定となる件、非該当となる件、調査事務所はよく見ているものだと感心しています。10年前位の方が、わりと甘い認定、不合理な非該当が多かった印象です。

 画像や検査数値に現れない頚椎・腰椎捻挫での認定は、審査員の(残存する症状の真贋を)見抜く目に左右されると思います。私共としては、被害者の症状を丁寧に伝える努力あるのみです。  

14級9号:頚椎捻挫(40代男性・静岡県)

 

併合14:頚椎・腰椎捻挫(30代女性・静岡県)

 

非該当⇒14級9号:頚椎捻挫(30代女性・茨城)

 

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 前回 👉 後遺障害診断書に無駄な記載 ①   ③ 職業

 これは無駄と言うか、無理に書かれない方が良い情報です。このシリーズに挙げることをためらいましたが・・あえて書きましょう。

 医師によっては、患者の名前や住所、生年月日を事務方や患者本人に、あらかじめ記載させる院もあります。そのような患者情報の欄の中で、職業欄はそう重要ではないため、空欄のままとする医師が多いものです。私共も空欄だからと言って、「先生、職業欄に”会社員”と記載が漏れています」など、わざわざ言わないものです。ところが、訴えの信憑性が検討される”むち打ちの14級9号”では、少し気を遣います。例えば、以下の職業はそのまま書くより、書かない方が良いと・・   〇 タクシー運転手

 おそらく、保険会社の社員では、タクシーの運ちゃんに偏見を持っている人が多いと思います。内心、「タクシー運転手は事故慣れしているので、嘘くさく半年も通ったのでは?」と、疑念される事を懸念してしまうのです。むち打ちですぐ温泉療養をしたがるので、保険会社から嫌われています。

  〇 生保外交員

 保険慣れしており、生保のおばちゃんは、都合よく会社員と自営業者の立場をとります。何より、外務員(ほぼ自由業)ですから、通院日数を稼ぎやすいのです。通院の傷害保険に入っていれば、〇日いくらで保険金がでますので、頑張って通うのでは・・と思われます。どうしても、過剰通院と思われる危機感を覚えてしまうのです。   〇 水商売全般

 こちらも残念ながら、保険会社から疑念を持たれがちです。とくに、休業損害で、自分で書いたいい加減な(お手盛り)休業損害証明書が上がってくれば、胡散臭い被害者成立です。源泉徴収票のない自営業者全般に言えますが、第3者の証明が乏しいのです。まして、税金の申告をしていないキャバ嬢(自営業者が多いのです)は、その休業の証明に受任した弁護士も苦慮します。かつて、病院に通って休業しているはずが、(店とグルで)出勤していた方もおりました。

 やはり、お堅い会社員や公務員の肩書が安心できます。職業によっては、あまり具体的に書きたくありません。せいぜい自営業と記載頂くようにしています。   〇 一部上場企業

 逆に、「〇紅」「〇下電器」「〇ニー」など、名の知れた大企業の方は、その信用は絶大です。1日あたりの給与が3万円以上あるような方は、慰謝料や保険金の為に、必死に通院日数を稼ぎません。そもそも、多忙で責任のある部署についていれば、通いたくても通えないのです。そのような身分の方が、業務時間を削ってまで何日も通っている・・症状の深刻度・信用度は爆上がりです。そこで、職業欄にあえて企業名を記載頂いたこともありました。    画像に写る骨折など、はっきりした証拠のない、自分が「痛い」と言っているだけの打撲捻挫での申請には、この職業欄にちょっと気を付けることになります。もちろん、有名企業以外の職業の被害者さんであっても、いたって真面目な方で、ひどい症状に悩まされての申請もあります。そのような人達の信用を担保しなければなりません。そこで、医師が職業欄にタクシー運転手と書こうとした瞬間、「先生、簡単に”会社員”でいいです」と言いたくなるのです。    

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 症状や障害の状態によって、後遺障害診断書の記載項目は絞られます。すべての欄に記載する必要はありません。当たり前ですが、腕の骨折で、目や耳の障害の欄に記載しないでしょう。私達は医師面談の際に、「先生、そこの記載は必要ないです」とお伝えすることがあります。医師や病院スタッフに対し、いらぬご負担となるからです。ご多忙の中の記載依頼ですから、病院側への配慮です。このサイトを医師が観ているとは思いませんが、いくつか挙げてみます。    ① 頚部の運動障害

 打撲捻挫の類で、首が曲がりづらくなったことなど、自賠責保険は認めてくれません。何度に制限されようと、審査上はスルーされます。この角度が必要となるのは、頚椎の骨折・脱臼、あるいは固定術施行の場合です。わざわざ、計測頂くのは申し訳なく、よく提言しています。しかし、医師の無駄な記載率1位だと思う位、ここをしっかり計測・記入下さる先生が多いのです。

② 関節機能障害

 上肢・下肢の骨折後、関節の可動域が制限されることがあります。ただし、画像上「曲がらなくなった」ことがわかるような、骨癒合後の変形や転位(骨がずれてくっつく)、骨が癒合しなかった場合など、物理的に関節が曲がらなくなった状態が障害認定の前提です。つまり、問題なく癒合した場合、可動域制限があっても障害認定は否定されます。明らかにひびが入った程度の骨折で、関節の角度がひどくても、「高度な可動域制限は起きないはず」との結果は見えています。可動域制限を装う悪だくみに加担しないため、嘘や大げさな記録は当然にダメです。嘘くさい角度など、かえって悪印象、痛み・不具合の14級9号の審査に悪影響すらあると思っています。

 また、この30年間の整復術をみていますと、金属(プレートや髄内釘、ワイヤーなど)が、手術の技術と共に進歩しており、可動域制限なく治る傾向です。昔と違って、ヤブは少なくなったと思います。おかげで私共にとっては、機能障害の等級は取りづらくなった印象です。もちろん、患者さんにとっては良い事に違いありません。したがって、明らかに12級レベルの制限がなく治ってる場合や、ほぼ正常値に回復しているのであれば、無駄な計測・記入は控えてもよいと思います。

 ① ②いずれも、医師によっては「通例として、受傷箇所の計測・記録はするもの」と律儀に考えます。その場合は従うようにしています。    つづく 👉 後遺障害診断書に無駄な記載 ②  

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 終わりを見せない夏が続きますが、近時の頚椎捻挫・認定をUPしました。    それぞれ、簡単にはいかないもの、認定までのドラマがあります。

 やはり、人体の破壊が明らかな骨折があれば、痛み等の症状は容易に信用されます。しかし、骨折等がない打撲や捻挫程度で痛みが何か月も何年も続く・・・信用してもらうのは大変なのです。           骨が折れないと、私達の骨が折れます。     14級9号:頚椎捻挫(60代女性・埼玉県)     非該当⇒14級9号:頚椎捻挫(40代女性・山梨県)      続きを読む »

 近時の認定例をUPします。それぞれ、毎度の14級9号認定ですが、それぞれにストーリーがあります。確実な医学的証拠のない、打撲・捻挫・挫傷の認定こそ、それを立証する事務所の実力が問われます。さらに、「人」が審査するものですから、「運」も影響すると思うところです。       身も蓋もない事を言いますが・・まぁ、そういうものです。    14級9号:頚椎捻挫(50代男性・東京都)   続きを読む »

 最近の相談者さんとの会話から、ふと思いました。 事故のケガによって、会社を長期間休んだ場合と、会社をあまり休まなかった場合を比べての話です。この比較は、14級9号「局部に神経症状を残すもの」の認定に限ります。それも、骨折等、明らかな人体への破壊がないケースです。どうも、会社をあまり休まない人の方が認定が良い傾向に思います。被害者毎に、症状の重さ、職務内容が違いますので、単純比較が難しく、統計数字にできない点はご容赦頂きたいと思います。    痛みや不具合が改善せず、受傷から半年後に後遺障害申請をします。14級9号「局部に神経症状を残すもの」が認定される方と、非該当となる方に分かれます。その決め手について、ネットでも侃々諤々、様々な説明がされています。診断書の書き方やら、神経学的所見やら、通院日数やら・・どれも参考にしつつも、勝負を決める要素は一つではないと思います。そして、秋葉事務所が毎度訴えていることですが、それらの要素以上に、① 受傷機転や、② 症状の一貫性、を含めた③ 信憑性に尽きると思っています。    ① 受傷機転とは、どのような事故状況で、どのような衝撃を受け、どのようなダメージが残ったのか、審査では、これらを重視していると思います。対向車とすれ違いざまサイドミラーがこすった程度では、「それで、どうやってケガしたの?」と思われるのが普通です。バンパー交換程度の軽い追突も同様です。自賠責は、被害車両の修理費から、大破・中破・小破と分類します。小破では軽く見られて当然です。説得力のある衝撃かどうか、検討されているはずです。「この程度の衝撃で、生涯に渡り残る症状になるのか?」・・まず、常識判断をしていると思います。。   ② 受傷から症状固定まで、”診断名と症状が一貫しているもの”が認定の対象です。治療中、あっちも痛い、こっちも痛くなったと、部位が増えたり変わったり・・こうなると、事故による受傷か、そもそもの既往症か、はたまた二次的症状か、直接因果関係がわからなくなるからです。

 治療する部位が増えていくこと、かつて接骨院等で目立ちました。接骨院では、部位ごとに施術期間と施術料を設定しますので、1部位3か月が過ぎると、次の部位が無いと施術が終わってしまうので、次々と部位が増える現象を起こします。最近は「部位渡り」は厳しく見られるようになったので、減ったようです。   ③ 最後に信憑性ですが、打撲や捻挫では、一定期間で腫れや炎症が引くことが普通です。骨折等と違い、画像や検査数値など、明確な証拠・データが残りません。神経学的所見も、完璧に異常所見が揃う事の方が珍しいのです。すると、せいぜい治療日数しか参考になりません。これら、すべての状況から認定を決めるのは、結局のところ人です。自賠責保険・調査事務所の人間が調査・判断をしているのです。彼らはAIではありません。そして、14級9号は、「医学的に症状の説明が可能」な場合に認定されるもので、AIの審査にもっとも馴染まないと思うのです。    仮に、受傷機転はまあまあ重大事故で、頚椎捻挫の診断名は終始変わらず、通院日数も十分あり、後遺障害診断書もそれなりに的確・・・でも、その被害者さんが保険金詐欺の常習者だったら、自賠責ご担当は認定をためらうはずです。そこまで、極端ではなくとも、事故現場で怒鳴り散らし大騒ぎ(すごい元気です)、救急搬送されず3日後にやっと通院(その後、何故か急に悪化して毎日通院)、物損交渉でも、保険会社ともめにもめて、休業損害証明書も大盛請求(職場とグル?)・・このような、賠償意識の高すぎる被害者さんも、その症状は大げさ、保険金目当てと思われて然りです。また、長引く通院に業を煮やした保険会社(任意保険)が病院に医療照会をしたところ、医師が「大したことはない」、「改善傾向」などの回答をした場合、それが自賠責保険の後遺障害審査に伝わる可能性を否定できません。

 そして、冒頭の話に戻りますが、打撲・捻挫ながら会社を何か月も休む・・やはり、大げさに取られかねません。たくさん休んだ方が、症状が重いとアピールできると考えているのでしょうか。一方、仕事中、「痛い痛い」と言いながら、頑張って会社帰りに通院している方もおります。そもそも、まともな会社であれば、”むち打ち程度”で何日も休めるはずがありません。がん手術した人でさえ、部位や程度によりますが、1月程で職場復帰しています。大体、打撲・捻挫程度で何カ月も会社を休んだことなど、人生で「ない」はずです。どちらの被害者が訴える「痛い」が信用されると思いますか? (もちろん例外はあります。強度の頚部神経症状から、さらに職種によって、数か月休業を強いられる被害者さんも稀に存在します)。    審査基準にでてくる言葉で、「故意の誇張」があります。大げさや保険金目当てなど、賠償意識が高いあまり、故意の誇張と判断されたら認定はありません。14級9号の審査、突き詰めると「人間性」が決め手になると思えてなりません。だからこそ、被害者さんに対して「いい子にしていなければ、訴える症状が信用されなくなりますよ」と強弁しているのです。  

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(5)腰椎の神経学的所見 ~ 検査のまとめ   ① SLRテスト(下肢伸展拳上 = Straight leg raising)

 L4/5ならびにL5/S1の椎間板ヘルニアの疼痛誘発テスト。下肢を伸展させたまま、上げさせる。70°未満で坐骨神経に沿った疼痛が誘発されれば陽性。

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(3)側屈制限、あるいは痛み・しびれ   ② ケンプ徴候 

 下肢痛のある側に、腰を起点に上半身を側屈させると、下肢痛を誘発します。     ⇒ ケンプ徴候あり

 この症状を示せば、まず腰部脊柱管狭窄症 (神経根性)と推定できます。さらに以下、腱反射の検査を行い、神経根の圧迫箇所を特定します。それが画像と一致すれば、確定診断となります。   <神経根障害の高位診断> L4~S1の運動・反射・知覚は以下の通りです。      ⇒ ケンプ徴候なし  以下、AB二分類します   A 間欠跛行(かんけつはこう)あり

※ 間欠跛行・・・歩行などで下肢に負荷をかけると、次第に下肢の疼痛・しびれ・冷えを感じ、一時休息することにより症状が軽減し、再び運動が可能となること。   ・神経症状、膀胱・直腸障害がある場合 ⇒ 腰部脊柱管狭窄症(馬尾型)       ・神経症状、膀胱・直腸障害がない場合 ⇒ 閉塞性動脈硬化症(の疑い)   B 間欠跛行なし  以下の検査を重ねます。    ③ FNSテスト

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 (腰椎捻挫の部位別解説を整理するため、13年前の記事をブラッシュアップします。)

   人気の深夜番組「アメトーク」で、かつて、こんな放送回がありました。タイトルの「腰が痛い芸人」です。腰痛を抱える芸人の皆さんが集まって、その苦労を語りあいました。不謹慎ながら大笑いしてしまいました。しかし、腰椎間板ヘルニアの切除術後も、完全回復していない芸人さんおり、本人にとっては笑い事ではありません。    日本人の5人に1人が慢性的な腰痛に悩まされていると聞きます。交通事故外傷の世界でも、かなり難儀するが外傷性腰椎間板症です。なぜなら、急性腰椎症(ギックリ腰等)、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症は、外傷ではなく、あくまで内在的な原因、年齢変性の関与、つまり、病的なもの、と説明されています。当然、保険会社はこれを全面的に支持しています。しかし、年齢変成、経年変化など、内在的な関与があったとしても、外的衝撃によって痛みを発症、または、悪化することは、いくつかの裁判判例で認められいます。何より、自賠責保険は、一定の条件、審査から、「局部に神経症状を残すもの」として認定しています。

 そもそも、40才を過ぎて腰椎に変化がない人の方が珍しいのです。しかし、それを加齢や身体的特徴から、外傷性を全面否定するのも暴論と思います。実際、「事故前はまったく痛みもなく、普通に生活できていたのに・・・」という被害者さんが後を絶ちません。    前置きが長くなりましたが、腰痛をスタートとして、その症状についての検査と、傷病名・分類を整理していきます。   (1) 安静時の痛み 

 それぞれ画像(MRI)検査にて描出します。病的原因として、以下3つが挙げられます。   ・転位性脊椎腫瘍   ・化膿性脊椎炎   ・脊椎・馬尾腫瘍   (2)前屈制限、あるいは前屈時の疼痛・しびれ    主に前に屈んだ時の痛みです。検査では下のイラストのように、仰向けに寝た状態で、片脚ずつ上げます。膝を曲げずに上げることから、ストレート・レグ・ライジング(SLR)と呼びます。    ① SLRテスト 

  ・下肢を拳上したとき、ピリピリとした放散痛が走ります。   ・正常であれば ...

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 ここ10年の自賠責保険の認定数の推移をみると、確かに認定率は低下の傾向です。理由は分母、そもそも申請数が増加しているからです。交通事故全体では、人身事故数は低下していますが、反比例に後遺障害申請が増えているのです。とりわけ、むち打ちの14級9号審査は右肩上がりに増えたと思います。

 個々の認定実績をみていると、認定基準自体に大きな変化はないようです。ただし、人が審査するものですから、審査担当者の判断で、”調査の範囲”が違うようです。本件でも、執拗に医療照会がかけられました。初診からすべての医療機関に「頚椎捻挫・腰椎捻挫の症状の推移について」等を依頼するケースです。一方、主たる治療先だけの同書から再審査・判定するケースもあります。このような調査範囲の違いは昔からの事ですが、前者が原則になったのか?、多くなったように感じます。

 症状の一貫性が命の「むち打ち14級9号」、治療先が多いと、それぞれ医師の判断にばらつきが起きやすく、一貫性の維持が難しくなるのです。

今回もハラハラ、薄氷を踏むような認定でした  

非該当⇒14級9号:頚椎捻挫(50代女性・東京都)

【事案】

バイクで走行中、減速したところ、後続の自動車に追突され負傷した。直後から頚部痛等、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

事前認定で非該当、次いで既に相手方から賠償額の提示が出ている状況からのご相談であった。症状固定日後、3ヶ月は通院していたが、相談時は既に通院を止めており、再申請を急ぐことに。

【立証ポイント】

資料を精査すると、整形外科と鍼灸を併行受診していたが、「整形外科と鍼灸が連携している」ことが判明したため、異議申立手続きで認定の可能性を感じた。急ぎ、面談の2日後に病院同行した。後遺障害申請に理解ある主治医だったため、記載内容について踏み込んだ打合せをすることができ、勝負できる医証が仕上がった。

面談から40日あまりで提出、結果を待つばかりだったが、調査事務所から「救急搬送先(最初にたった1回しか通院していない)治療先」に医療照会をかけたいとの連絡があったた。先回りして、主治医の記載した資料をそれぞれの病院に提出し、やれるだけのことをして結果を待った。

受理日から3ヶ月の審査期間を経て、無事に14級9号が認定された。1回だけ通院の病院に対して、経緯書を確認したところで、新たな発見や経過について分かるはずないと思うが、最近は全ての病院に医療照会がかかる傾向にある気がする。14級9号の認定には、通院先をなるべく少なくすることも留意すべきか・・。  

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 相手が自動車ではない場合、自賠責保険がないことになります。後遺症が残った場合、誰が等級審査と認定をするのでしょうか? 

 本件加害者は自転車ですが、まず、個人賠償責任保険の付保を調べます。次いで、その会社に自社認定と言う形で、後遺障害の審査に付すのですが、その判断は簡単ではありません。困った保険会社は、専門機関としての自賠責保険・調査事務所に諮問します。このような経路で認定を導くことができます。本件の場合、それに先立って、共済での審査・認定を一つの根拠として示しました。このようなプロセスを使いこなせるか否か、事務所の実力が問われると思います。

弊所では毎度のやり方です

14級9号:頚椎捻挫(50代女性・東京都)

【事案】

自転車で歩道を走行中、車道から急に歩道へ乗り上げてきた自転車に衝突される。直後から頚部痛、右上肢の痺れ等、強烈な神経症状に悩まされる。

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 医師には診断権がありますから、それに従った診断書で申請するしかありません。それを原則としつつも、やはり、損害賠償上のルールにのっとり、後遺障害の認定を導く必要があります。本件での苦労は、以下の通り。私達のような仕事が世に必要と痛感します。

病院は渋々の対応でしたが・・感謝です  

14級9号:頚椎捻挫(50代男性・埼玉県)

【事案】

自動車で渋滞中、後方から走行してきた自動車に追突される。直後から頚部痛等、強烈な神経症状に悩まされる。   【問題点】

受傷初期からご相談を頂き、順調に通院実績を重ねていたが、受傷機転を理由に5ヶ月間で一括対応を打ち切られてしまった。また、通院先の院長が個性的な医師で、独自の解釈「一括対応終了日=症状固定日」と患者に説明していた。   【立証ポイント】

医師面談ができない病院であるため、依頼者と入念な打合せを行い、あと1ヶ月間だけ事故として健康保険で通院を継続したい旨を医師に伝えていただき、了承を得ることができた。ところが、完成した後遺障害診断書を確認すると、症状固定日=打切り日、追加の診断書も通院期間が空白となっていたため、文書+電話にて修正を依頼し、なんとか当初の目的を果たすことができた。

受傷機転が軽微であったため、非該当を覚悟していたが、2ヶ月に及ぶ審査期間を経て、14級認定となった。    

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 搭乗者二人の判断が分かれた14級と非該当・・・一方だけ認定の件、結局、非該当の方も再申請で14級にしました。決定的なエビデンス=証拠が存在しない、打撲・捻挫にる神経症状の残存です。14級9号は、その症状の真偽をジャッジするので、最終的には審査員の印象判断では?と思ってしまうのです。

14級9号審査の怖いところです  

非該当⇒14級9号:頚椎捻挫(50代男性・埼玉県)

【事案】

何でもない郊外の交差点を自動車で通過する際、右方から信号無視の自動車と出合い頭衝突、乗っていた奥さんと一緒に受傷した。   【問題点】

仕事をしながらの通院で、症状の改善が進まなかった。半年後に夫婦共々、後遺障害申請したが、何故か奥様だけ14級9号が認定され、ご主人は非該当となった。同じ事故で、同じような症状で、同じような治療をして、同じ程度に通院したが、結果が違う。認定基準に照らした結果ではあるが、後遺障害審査がAIでなく、最後は人の感性で決まるからか・・。   【立証ポイント】

早速、医師に奥様と同じように追加の意見書をご記載頂き、提出した。程なく、ご主人にも14級9号が付いた。  

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 1回目の事故で治療中に、重ねて事故に遭うことがあります。そのケガが、同一の部位で同じようなケガが重なった場合、1回目事故と2回目事故の保険会社は、治療費支払いを引き継ぐことになります。これは、保険業界のルールに思います。    ただし、部位が違うのであれば、それぞれのケガについて、二つの保険会社に(別々に)対応頂きたいと思います。当然、後の慰謝料もそれぞれ別個にもらいます。一緒にされたら、慰謝料が一本化されて損します。    自賠責保険の後遺障害審査ですと、同じ部位であれば「異時共同不法行為」として、二つの事故のダメージが重なった障害として評価することがあります。この場合、後遺障害の限度額が2つ分の自賠責保険金になりますので、自身の過失から大きく減額される場合や、相手に任意保険が無い場合、大変助かります。この場合は、二つの事故を混ぜた方が、被害者にとってメリットになります。    さて、本件は、「1つの事故として賠償金支払いを済ませたい」1回目事故担当の損保の思惑から、担当者が無理やり1つの事故として、2回目の会社に治療費支払いをリレーしようと画策しました。結果は、私達が付いていますから、以下の通り、切り分けて解決へ進めています。    切り分けた方が得のケース、混ぜた方が助かるケース・・・正しい知識と誘導が必要です。   混ぜるな危険  

14級9号:腰部背部打撲(70代女性・静岡県)

【事案】

自転車を押して歩いていたところ、左折してきた自動車に巻き込まれ転倒した。直後から腰背部痛等、強烈な神経症状に悩まされる。   【問題点】

この事故から1ヶ月も経たないうちに、今度は歩行中に自転車にひかれてしまい負傷した。1回目の保険会社としては、連続事故として2回目事故の保険会社に引継対応してもらいたいようであった。2回目事故の担当者も危うく応じそうであった。

また、高齢なため、MRIなどの検査を受けることが困難であった。   【立証ポイント】

まずは1回目と2回目での負傷部位をそれぞれ確認。「頭部打撲傷」という、一部の診断名が重なっているとはいえ、それぞれの負傷した主要の部位が異なり、救急搬送先や治療・リハビリ先も異なるため、連続事故とはせず、それぞれ治療を継続していく方針とした。治療部位・内容については、各病院に事情を説明し、切り分けて頂いた。

受傷機転と症状の一貫性、通院実績を根拠に打撲傷で後遺障害申請を実施したが、MRI検査未実施でも14級9号が認定された。MRI検査の重要度は年々下がっているように感じてはいたが、検査を受けることができるのであれば、それに越したことはない。誤解なきよう追申します。    

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 一番軽い後遺障害である14級9号ですが、その最終的な賠償金はバカにできたものでありません。主婦であっても、300万円を超すお金がお財布に入ります。痛みが半年も続けば、保険会社の治療費対応を止めて、後遺障害申請の一手のみです。

 ただし、骨折等明らかな損傷、画像所見が乏しい中、症状の一貫性と受傷機転など信憑性からジャッジされますので、時には苦難の末の認定となります。必然的に再請求=2度目の申請による認定も多くなります。今月の認定から、味のある認定を2つ紹介します。      いずれも簡単ではありません   併合14級:膝関節挫傷(40代男性・東京都)    続きを読む »

   治療経緯が迷走した件は、およそ14級を取りこぼします。まず、症状の一貫性や信憑性が疑われます。また、受傷機転に比べて症状が重い場合は、元々の症状=既往症、あるいは単に「大げさ」と判断されます。だからこそ、治療経緯に疑いをもたれないよう、正しく進めねばなりません。

 本件は、その治療経緯を取り繕う作業でした。2年も経ってからではなく、できれば、最初から相談に来てほしいものです。

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