【事案】
自動車運転中、信号待ち停車中に追突されたもの。
【問題点】
治療先から、もう通院しなくていいと言われていた。症状は残存しているのに・・・そのため、通院先について非常に悩んでおられた。
ＭＲＩを撮っていなかった。
【立証のポイント】
近隣の整形外科をご紹介し、そこでリハビリ通院をしていただく。また、医師にＭＲＩ撮影を依頼し、画像所見を得る。
順調に通院実績を積み上げ、症状固定時には医師面談を行い、適切な後遺障害診断書の作成にご尽力いただいた。その甲斐あって、１４級９号が認定された。
(平成２６年１１月)
【事案】
青信号の横断歩道を歩行中に、右折してきた自動車にはねられたもの。
【問題点】
可動域が健側の４分の３以上に改善しており、機能障害での等級認定は不可能な状態であった。
【立証のポイント】
画像を分析し、関節面の不正癒合の有無を確認する。その後、医師に３ＤＣＴの撮影を依頼する。
症状固定時に医師面談を行い、不正癒合の残存をしっかりと医証に落とし込んでいただく。
右膝関節の疼痛の原因をできる限りクリアに医証にまとめたことにより、１２級１３号が認定された。
（平成２６年１１月）
編集後記ではないですが・・毎日更新のはずのブログが数日停滞してしまいました。一回に平均2時間かかりましたので無理もないのです。まるで本一冊書き終えた気分です。 しかし、このシリーズに入ってからホームページのアクセス数が落ちました（ガーン！）。この問題に直面していない被害者さんにとって、引いてしまう内容だったのでしょう。まったく営業的には失策です。昔から要領の悪い人間と言われていますが、気質は治りませんね。しかし、損得勘定抜きにどうしてもまとめておきたかったテーマだったのです。保険金請求の現場から異論を上げたかった。できるだけ易しく解説したかった。昨年の研修会で取り上げた内容が不十分だったので、ようやく宿題を果たしたと思います。
保険約款に没頭していたら、あっという間に12月！（数日遅れてUPしていますので）。この2か月、ブログの記事出しだけではなく、日常業務の病院同行、文章作成に追われまくりました。へとへとに疲れていますが、お正月までラストスパートです！
今週も、山梨、長野と遠征が続きました。 写真は雨に霞む石和温泉。
【事案】
オートバイを運転し、交差点右折レーンから黄色信号で右折したところ、赤信号で交差点に進入してきたオートバイと衝突したもの。
【問題点】
骨折部を確認するとあまり可動域制限が残らない部位の骨折であるように思われたが、高齢なこともあり、実際は制限が残存していた事に加え、抜釘の有無に関して主治医と本人との間で意見の相違があった。
転子下とはオレンジと黄色の境辺り
【立証のポイント】
主治医面談し、抜釘を行う前に症状固定したい理由を丁寧に説明したところ、主治医もこちらの意見に賛成してくれ、快く後遺障害診断書の作成をしていただけた。本にも仕事復帰への不安なく納得して固定する事が出来た。予想通り１２級７号が認定される。
（平成２６年４月）
【事案】
オートバイを運転し信号交差点に進入したところ、対向車線から自動車がＵターンを始め、避けきれずに衝突したもの。
【問題点】
骨幹部骨折ということもあり、大きな障害を残さずに症状固定時期を迎える。
【立証のポイント】
念のために下肢長差を計測してもらうが、やはり大きな左右差はなし。ここでの認定の可能性は、疼痛を残すということでの１４級９号のみ。この認定をもらったところで最終等級に変化がないことは分かっていましたが、この部分についてもしっかり後遺障害診断書に記載していただくよう依頼する。想定通り１４級９号が認定される。 ※ 併合のため分離しています。
（平成２６年２月）
【事案】
オートバイを運転し信号交差点に進入したところ、対向車線から自動車がＵターンを始め、避けきれずに衝突したもの。
【問題点】
最初左橈骨骨幹部骨折と尺骨茎状突起骨折のみの診断で、舟状骨骨折に関する治療が行われていなかった。その後、遅れて手術するもなかなか癒合が得られず、２度にわたる手術で何とか癒合。
【立証のポイント】
尺骨茎状突起が偽関節になっていたため、その部分も漏らさず後遺障害診断書に記載頂く。無事に１２級８号が認定される。
※併合のため分離しています。
（平成２６年２月）
【事案】
オートバイを運転し信号交差点に進入したところ、対向車線から自動車がＵターンを始め、避けきれずに衝突したもの。
【問題点】
最初左橈骨骨幹部骨折と尺骨茎状突起骨折のみの診断で、舟状骨骨折に関する治療が行われていなかった。その後、遅れて手術するもなかなか癒合が得られず、２度にわたる手術で何とか癒合。
【立証のポイント】
幸いなことに、手術後早い段階から大きな可動域制限はなかったため、現状ある制限を間違いのないよう記載していただくために計測に立ち会う。無事に１２級６号が認定される。
※併合のため分離しています。
（平成２６年２月）
【事案】
高速道路を走行中、後ろからトラックにひっかけられ、スピンしたところ後続車に追突される。
【問題点】
保険会社からは後遺障害など残ってないので申請しても無駄と言われ、主治医からも後遺障害診断書は書かないと言われたため、後遺障害の申請をあきらめ、固定後数ヵ月が経過。提示された損害賠償額が妥当かどうかの相談に見える。
【立証のポイント】
診断書などの資料や自覚症状から、申請すれば認定の可能性があると判断。さっそく後遺障害診断書作成拒否の主治医に面談。丁寧に説明し、後遺障害診断書を書いていただくことに成功。何とか１４級９号の認定を得る。 （平成２６年２月）
【事案】
横断歩道のない道路を徒歩で横断中、対向駐車場から出て来た車にはねられたもの。
【問題点】
骨折後の醜状が下腿全体に広がっているが、手の平の３倍あるか微妙なことろ。１４級であれば併合しても等級は上がらない。
【立証のポイント】
各方向からの写真を添付し、見落としのないようにする。弁護士に面接に同行していただき、無事１２級相当が認定される。
※併合のため分離しています。
（平成２６年４月）
【事案】
横断歩道のない道路を徒歩で横断中、対向駐車場から出て来た車にはねられたもの。
【問題点】
本人と主治医が話し合った症状固定時には可動域が制限値ギリギリで、間違いのない計測をお願いしなければ正当な等級認定が望めないことに加え、可動域制限が起こっている理由を明確にする必要があった。
【立証のポイント】
主治医に依頼し、固定時にＸ－ＰとＣＴを撮っていただき、関節面の軟骨損傷と関節の変形を立証。同時に理学療法士の計測に立ち会い、何度も再計測をお願いすることで、間違いのない可動域を記載していただく。無事に１０級１１号が認定される。
※ 併合のため分離しています。
（平成２６年４月）
【事案】
横断歩道を自転車で横断中、右折してきた自動車と衝突したもの。
【問題点】
診断書上ではいろんな傷病名があり、一見重傷を思わせるが、通院状況などから考えると後遺障害の可能性があるのは嗅覚の障害のみになりそうであった。そのため、何としてもその部分だけは確保する必要があったが、嗅覚脱臭まではなかった。
【立証のポイント】
当初通院していた耳鼻科ではＴ＆Ｔオルファクトメータ検査が出来ないと言われたため、こちらが指定する病院に紹介状を書いてもらう。検査後、元の病院に戻って、検査結果とともに間違いのない後遺障害診断書作成を依頼。無事に１４級相当が認定される。
（平成２６年３月）
長いシリーズで語ってきたように、人身傷害は完成された保険とは言い難く、発売以来、約款をこまめに修正してきたものです。今後も裁判の判例を受けて改正される可能性があります。また、各社が独自色を強めて補償内容のオプションを増やすことも予想されます。
それでも、今夏～秋の約款改定より、訴訟基準と人傷基準の運用区別が定まったように思います。「裁判をすれば裁判基準で保険金を算定します。訴外交渉、斡旋、調停で決まった金額ならば、それが赤い本・青い本などで計算された金額であってもそれは採用せず、人傷基準で算定、支払い金額を決めます」・・これが保険会社のスタンダードな見解となるようです。これにて約款の整合性は高まったかもしれません。 しかし、 日本では交通事故で裁判をすることは稀で、損保会社の統計を見ると、交通事故の96％が訴外交渉による解決なのです。裁判をしなければ裁判基準の恩恵に預かれないことは道理として、被害者が裁判外で相当の金額を勝ち取るためには艱難辛苦を避けて通れません。それは直接交渉に限らず、紛争センターの斡旋や調停において、自らの時間とエネルギーを犠牲にして臨むこともあるでしょう。もしくは弁護士を利用すれば軍資金の出費が伴います。そのような苦労や犠牲、出費を避ければ、保険会社の計算する賠償金で納得しなければならい構造です。
それが被害者と加害者（側保険会社）の交渉による結果であれば、お互いが納得したこと、つまり民事上、何ら問題はありません。しかし、「安心の実額補償」「夢の全額保障」と謳われ、自ら掛金を払って加入した保険の場合はいかがでしょう。相手との交渉で納得のいく金額を勝ち取ろうとも、いざ過失分の請求では、自分が加入していた保険の基準に縛られる・・これは決して筋の通った話ではないと思います。また、それを回避するために、わざわざ人傷へ先に請求する、裁判を強行する、保険会社に約款を曲げて支払いさせる・・実に気持ち悪い。
自己の損害を補てんすべき保険金が、裁判基準か保険会社基準のどちらに成るのか？ダブルスタンダードの問題は、もはや「対相手保険会社」だけではなく、「対自分の加入している保険」となってしまったのです。 やはり、保険商品は契約者にとって納得感があるもの、公平性のあるもの、でなければならないと思います。個人的には約款『保険金の決定』に（2）の規定を加えることで、約款に遊びを持たせ、契約者・人傷社間の公平性をキープすべきと思います。これが理想の約款です。↓
（1）損害の総額は当社の基準で算定します。
（2）相手からの回収金、もしくは相手との交渉で決まった総損額が（1）の金額を上回る場合、弊社と相談の上、（1）の規定に関わらず、その金額を総損害額とみなします。
ただし、自損事故の場合、相手からの回収金がない場合は、この限りではない。
（3）裁判での判決や和解の場合、（1）（2）の規定に関わらず、その金額を総損害額とみなします。
これであれば、難しいこと抜きに「契約者の権利を害さない＝損害の全額回収」が果たせます。まさに「夢の全額補償」の回復です。これは私の考えたオリジナルのアイデアではありません。かつて無保険車傷害特約：支払い保険金の算定の条項で書かれていたことです。無保険車傷害保険の支払い保険金を決定するにあたっては、（1）当社の基準 ⇒（2）契約者と話し合い ⇒（3）裁判の結果、保険金はこの3段階の算定方法で規定されていたのです。最新の約款から（2）”話合い”が無くなってしまったのはいかにも寂しい限りですが・・。
（2）の後段、但し書きは「自分で事故ったら人傷基準でね」という意味です。人身傷害に助けてもらう立場としては、「自爆事故のケガも裁判基準でちょうだい！」はさすがに図々しいと思いました。
このシリーズ、ようやく核心にたどり着きましたが、もう少しお付き合い下さい。
前回のように、保険会社は自ら人身傷害の約款を破った支払い運用をする時があります。人身傷害は発売以来「あらかじめ保険会社が支払い金額を決めた傷害保険」としていますが、この建前はぐらつくことがあるのです。
最近の例でも・・自転車搭乗中、自動車にひき逃げにあった被害者さんの例
この被害者さんはS〇Iさんの自動車保険に加入していました。その人身傷害から治療費、休業損害が支払われたので大助かりです。さらに腰椎捻挫で12級の後遺障害となったので、その慰謝料・逸失利益を請求しましたが、提示された保険金が少なく不満でした。そこで、連携弁護士に依頼、保険会社に請求したところ、ほぼ赤い本の金額を払ってきました。無保険車傷害保険からならまだしも、人身傷害から（人身傷害基準で支払うといった）約款を無視して大盤振る舞いです。（この担当者さん、大丈夫かぁ？）このようなことがたまにおきます。
だから、前回の裁判基準をゲットするための策（3）「駄々っ子作戦」を推奨するのです。もちろん、「絶対に自社基準でしか払いません！」と対応され、まったく折れない担当者もおります。しかし、物わかりのよい優等生ではだめです。保険金請求、時には「気合」が必要です。
約款の支払い基準を強硬しない、約款もちょこちょこ修正する・・どうして人身傷害はこのように支払いが曖昧なのでしょうか？それはアメリカ生まれの輸入品を日本向けに加工した、人身傷害の誕生に遡ります。原因を分析してみましょう。
【事案】
大型二輪を運転中、交差点で自動車と出会い頭衝突したもの。
【問題点】
骨折部を画像で確認すると、機能障害が残りにくい部位であった。しかし、足関節に可動域制限が残存していた。そのため、疼痛による等級認定を目指しつつも、拘縮による可動域制限の残存をいかに医証に落とし込んでいくかが勝負どころであった。
【立証のポイント】
骨折後の変形については、１５度以上の屈曲が認められないため変形としての認定は難しい。しかしながら、変形が残存しているのは事実であるので、その変形による疼痛の残存と、それにともなう拘縮の存在を医師に丹念に医証に落とし込んでいただく。医師面談は計３回に及んだ。
それでも、機能障害としての認定は困難かと思われたが、認定結果は無事に機能障害として１２級７号が認定された。
（平成２６年１１月）
裁判で解決すれば裁判基準、交渉で解決では人傷基準、約款通りこれをスタンダードとされるわけにいきません。いくら約款で定めても、おかしいものはおかしいのです！3策目は駄々をこねると保険会社が折れる、言わば「駄々っ子作戦」です。この例から「約款が絶対ではない」ことを感じ取って下さい。
これも良く使う手です。加害者側（賠償社）に賠償先行し、交渉で解決させました。続いて過失分（200万円とします）を人傷社に請求した時、人傷社から「弊社の算定基準では100万円です」と約款を示した回答がきます。この約款を素直に受け入れてしまう弁護士が多いのです。しかし、約款を盾に主張する人傷社の
担当者に、「うるせぇ、約款がおかしいんだよ！200万くれないと保険金請求訴訟するぞ、法廷で決着付けようや！」、このようなヤクザ口調はいけませんが、優等生のように納得するのではなく、約款無視 上等、強硬に裁判基準での差額を請求します。この結果、多くのケースで人傷社は「上席と相談した結果、今回は特別に契約者保護の為に200万円支払います」となるのです。
もちろん、平成24年6月「人傷基準差額説」判例（過失分は人傷社の基準で払っていいよ）を持ち出し、人傷社が本気で争ってくる懸念があります。しかし私の知る限り、人傷社は自社の約款を曲げても、折れて支払ってくることがあります。その額が数十万から2、3百万程度であれば、保険会社センター長の鶴の一声で払ってしまうのでしょう。やはり、「裁判から逃げている」のではないかと思います。
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損額の全額を訴訟基準で得るために弁護先生がとっている3策を続けましょう。
以下、3パターンで痛い目にあったことがある弁護士さんがとる方法です。最初から依頼者（被害者）に過失が見込まれるなら、損害の全額を訴訟基準で確保するために訴訟をするしかない、という結論になります。
少し間が空いてしまいました。このシリーズは一回一回とてもエネルギーを使います。できれば主要損保会社10年間の約款をすべて確認したいのですが、それをやったら半年かかってしまいます。とりあえず損Jを中心に、東海他数社を確認しながら進めています。不正確な記述あれば、後戻りしてちょこちょこ修正していこうと思います。 さて、昨日まで主要な問題点を明らかにしました。現在、連携している弁護士の先生方がこの状況でどう対処しているかを紹介します。題して「訴訟基準をゲットするための3策」。
「差額説」判決の根拠となった、代位（求償）の規定、「被保険者または保険金請求権者の権利を害さない範囲内で」を生かし、先に人身傷害にせっせと請求します。とくに高額となる後遺障害の慰謝料と逸失利益を事故相手（賠償社）に請求する前に、人身傷害から確保します。まずは人傷基準とはいえ、自身の過失関係なしで100％を得ることができます。自身の過失が大きければ大きいほど威力を発揮します。
そして、次に相手側に賠償請求します。それが裁判となれば当然、交渉や斡旋機関で解決しようとも賠償金を得て、その内から先に人身傷害特約で得た分を返します。その際、「契約者の権利を害さない範囲で」返せばいいので、以下のように訴訟基準の損害全額1000万円を確保し、それを超える300万円を人傷社に返せば済むことになります。
⇒
またしても人身傷害・約款の壁で、矢口さんは全額の補償が得られません。 損保ジャパンでは既に平成21年から、第8条『保険金の計算（3もしくは後段）』でこの規定（以下6条(3)）を盛り込んでいました。損保ジャパンは人傷先行後の求償について、裁判となった場合限定で「訴訟基準」で払う事を早くから規定していたようです。
そして、26年7月改定ではこの規定を第8条『保険金の計算』から第6条『損害額の決定（3）』に移転させました。この条項移転によってより積極的に、賠償先行＋訴外解決の場合は「人傷基準差額説」と規定したことになります。
また、この条項移転を好意的にとらえれば、「賠償先行でも裁判で決定した総額なら、差額は訴訟基準で払います」となります。 こうして「人傷基準差額説」vs「訴訟基準差額説」の回答、つまり、人傷先行か賠償先行かで支払い保険金に差がでる問題について、「それは請求の前後ではなく、あくまで裁判するか否か次第」としました。ようやく保険会社からの（少なくとも損保ジャパンからの）見解・解決が提示されたと言えます。 このシリーズ、約款の不備を指摘したかったのですが、逆に保険会社の（約款の）周到さに感心させられました。まるで保険会社の掌にあった孫悟空の気分です。
わかり易いように略＝( )を加えています （総損害額は当社の基準で計算しますが）それにかかわらず、賠償義務者があり、かつ、賠償義務者が負担すべき法律上の損害賠償責任の額を決定するにあたって、判決または裁判上の和解において、（当社の）規定により決定される損害額を超える損害額が認められた場合に限り、賠償義務者が負担すべき法律上の損害賠償責任の額を決定するにあたって認められた損害額をこの特約における損害額とみなします。
ただし、その基準が社会通念上妥当であると認められる場合に限ります。 これは「TUG損保と後藤弁護士間で裁判になった場合に限って、その総損害額を認めます。」と解します。つまり逆を言えば、総損害額の決定は裁判での和解・判決を除き、人傷社（加護火災）の算定基準で計算することになります。本件はTUG損保と後藤弁護士の交渉による総損害額なので、加護火災はあくまで自社基準でしか払えないと言うのです。
しかし、この交渉でまとまった金額は「赤い本」基準で計算された裁判基準の額です。「たら、れば」ですが、裁判をやればほぼ同じ賠償額が予想されます。そもそも「訴訟基準差額説」の「訴訟基準」とは形式（実際に裁判をやった結果）なのか、実質（赤い本等で計算された額）なのか議論があるところですが、少なくとも約款では「形式である」ときっぱり明言しています。
・・保険会社がいくら約款を明確化しても、やはり納得がいきません。後藤弁護士は交渉ながら裁判基準を勝ち取った素晴らしい成果をあげたにもかかわらず、裁判で決まった額ではないが故に、人身傷害の全額補償が受けられない。こんな理不尽が交通事故賠償の現場では多発しているのです。私はこれが人身傷害における最多発の矛盾問題、人傷基準ハザードと思っています。
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【事案】
自動車運転中、交差点を右折しようとしたところ、信号無視の自動車に側面衝突されたもの。
【問題点】
既に非該当となっていた。
後方からの追突ではないため、受傷態様が弱いと思われた。
【立証のポイント】
物損の見積もりを添付し、また事故状況を細かく作成し、死角からの衝突であることを立証した。それに加え、症状固定後の通院実績を明らかにして症状の一貫性を補足、またＭＲＩを撮影する。
１４級９号が認定される。
（平成２６年１１月）★ ﾁｰﾑ110担当
【事案】
バイク運転中に自動車と接触し頭から転倒したもの。
【問題点】
相談時に既に事前認定で非該当となっていた。
治療の連続性が保たれていなかった。
後遺障害診断書等、医証の記載も不十分であった。
【立証のポイント】
認定は非常に厳しいと思われたが、受傷態様を分析してこれなら可能性はある、と考え異議申立を受任。まずは医師面談行い、諸検査を追加依頼し、後遺障害診断書にその検査結果を追記していただく。
また、ＭＲＩ画像を放射線科医に鑑定依頼、鑑定書を作成する。それらを添付し、異議申立を行う。難しいと思われたが、１４級９号が認定された。
（平成２６年１１月）★ ﾁｰﾑ110担当
