交通事故で歯を受傷、治療費に関することや後遺障害となる場合に歯医者さんに病院同行することがあります。どの歯医者さんも一様に保険会社への治療費請求に窮しているようです。恐らく健保受診と自由診療の2パターンのいずれで請求するか、これに賠償問題が絡むので判断が難しいのでしょう。    さて、恒例の夏休み企画は、猛暑も凍りつく、おそろしい話を・・    私は虫歯体質なので、歯医者さんは欠かせません。子供の頃から歯医者さんは恐怖の対象でした。この歳になって新たに虫歯になることは稀ですが、およそ、3年に1回は歯の金属がだめになり、取替えるために通院します。近年は、自宅近くではなく、職場近くの院を探します。しかし、これだけ歯医者さんがたくさんありながら、信頼して通える院は少ないと思っています。実際、築地~銀座界隈でも、4件目の歯医者さんに落ち着きました。つまり、1件目~3件目からは逃げだしたのです。    逃げ出した理由を話しましょう。   ○ 第1話 恐怖、果てしなく続く歯科衛生士の尋問

 金属が外れたので、新しく被せて下さいと受診しました。ところが、先生が診てくれず、歯科衛生士さんが「歯を綺麗にしましょう」と言って、歯石取りに使う道具?で、歯をキューンと始めました。若くて可愛い娘だったので悪い気はしませんが、これが罠だったのです。時折、作業を休めて世話話と言うか、質問してきました。

 「職場はお近くですか?」 「どのようなお仕事ですが?」 「お役職に就かれているのですか?」・・・曖昧な回答をしていたのですが、どんどん質問が鋭くなってきました。ついには「年収はおいくらですが?」と聞かれそうです。いかん、このままでは口を割ってしまう(焦)。

 要するに、私の治療方針は「どの位お金を持っているか」で決めるのです。 銀座界隈の歯医者はこのような怖さがあります。   ○ 第2話 恐怖、次はどの歯を治してやろうか

 2軒目は、ちゃんと金属を治してくれましたが・・それで帰してくれるほど甘くありません。子供の頃に神経を抜いた別の歯について、「中が汚れています」と言い、神経の穴の掃除の為の通院を求めてきました。そんなものかなぁ、と数回通ったのですが、3回目に「歯の色が変色していますので、新しくセラミックを被せる処置をします」と・・。恐る恐る金額を聞くと、先生は冷徹な口調で「材質にも寄りますが15万円からゴニョゴニョ、皆さんやっていますよゴニョゴニョ」。そんな治療はお願いしていません。

 下駄を持って逃げ出したのは言うまでもありません。   ○ 第3話 恐怖、背後に迫り来る歯科医

 しばらくして、別の歯の金属が剥がれたので、別の歯科医へ。ここの院長は人柄も優しそうで大丈夫かなと思って、診察台に。

 しかし、歯の金属はもうダメで根本的に治す必要があると・・インプラント、ブリッジ、それらの材質・・説明が続きます。私は芸能人でもないので、「先生、健保適用ができる方法でお願いします」と言いましたが、先生の目は狂気を帯びて勢いは納まりません。やばい、診察台の上ではまな板の鯉です。(ショッカーに改造手術を受ける仮面ライダーのように逃げださねば・・)そこで、「次回まで検討しますので、何か見積もりみたいなものに書いて下さい」とお願いしました。すると、メモ帳みたいな紙切れに、3パターンの金額を書いてくれました。5万円から60万円まで・・いい加減なもんです。

 その日の治療費を支払って、そそくさと院を出ました。ここも、「ない」 な、と内心つぶやくと、後ろから「秋葉さーん!」と大声で、歯医者さんが走って追ってきました。手に先ほどの見積もりの紙っきれを持って。

 その姿が今でも脳裏に焼きついて、夢にもでそうです。。       続きを読む »

 骨折した椎体はどこですか?   ⇒ 前回    主に圧迫骨折する椎体としてあげられるのは、頚椎、胸椎、腰椎、とあります。  頚椎はC1~7まで、腰椎はL1~L5までと見ればすぐに数えられる数しかない上、頚椎や腰椎は範囲が狭いため、どこが骨折していて、それが何番目の椎体なのかをすぐに判断できます。これに対して厄介なのが、胸椎です。

 胸椎はT1~12までと頚椎や腰椎に比べて、数が多いです。さらに、胸椎は首の根本あたりからみぞおちあたりまでありますので、範囲がとても広いです。以上から、胸椎を数えるのは、頚椎や腰椎に比べると大変な作業です。

 これは医学について素人ではもちろんですが、医学のプロである医師でも数え間違えたりします。例えば、胸椎の12番目と11番目を数え間違えたり、胸椎の12番目と腰椎の1番目とを数え間違えていたりしたことがあります。圧迫骨折は安静にして(保存療法)、骨の癒合を待つことが多いため、リハビリ等は通常せず、圧迫骨折の部位については、臨床上、痛みの部位と骨折箇所が一致していれば、大きな問題はなさそうです。しかし、圧迫骨折が交通事故によるものの場合、医師に診断書を書いて頂く必要があり、また、後遺障害の手続きがありますと、後遺障害診断書はもちろん、骨折部位の画像を保険会社や自賠責調査事務所に提出する必要があります。書いて頂いた診断書に誤りがあった場合、修正が必要になる場合もあります。

 椎体の番号を数え間違えている診断書や後遺障害診断書はこれまでたくさん見てきました。臨床上では大勢に影響はなくても、保険手続上では所々で大切になってきます(例えば、労災申請や保険申請時に傷病名がはっきりしないと書類が書けないという相談者が過去におりました)。  

 保険手続きをしっかりやるには、画像を見れることが必要です。交通事故や保険手続きに力を入れている事務所であるならば、もし相談者が診断書や画像を持参してきた場合には、画像をしっかり見てあげてください。  

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 高次脳機能障害で、もっとも多く発症する障害は記憶障害です。その記憶障害も、2~3日前、数時間数分前など、直近の記憶が失われる短期記憶障害があります。これは、覚える機能自体が破壊されたと考えられます。パソコンで言えば、メモリーの故障です。

 また、日常の出来事・エピソードを「忘れた」=健忘と言う観点からですと、2種に別れます。逆向性健忘と前向性健忘です。簡単に説明しますと以下の通りです。   逆向性健忘・・・障害を受けた時点より、以前の記憶が失われる。よく物語にでてくる記憶喪失の類です。ひどいと、自らの名前、家族も忘れてしまいます。脳外傷による、脳実質への器質的損傷の他、精神的ショックなどでも発症します。この場合、一過性の症状であることも多いようです。   前向性健忘・・・障害を受けた時点より、以後の記憶が失われる。または、障害を受けた以降、数日・数分前の記憶が保てない。これは、記銘力障害になりますので、短期記憶障害と重なります。

 私が経験した高次脳機能障害の被害者さん数十例からみますと、逆向性健忘はほとんどいませんでした。もちろん、知能障害が顕著で、見当識(今日は何月何日?すら答えられない)が失われ、完全介護状態の重度な患者さんは恐らく、昔の記憶もある程度失われていると思います。やはり、脳外傷によるものの多くは前向性健忘です。

 初めて高次脳機能障害の被害者さんと面談する場合、記憶障害のカテゴライズ、つまり、どのタイプかを観察します。まず、本人に対し、「今朝食べたものは?」「昨夜の夕食の献立は?」と質問します。さらに、家族からの聞き取りから判断します。「昨夜、明日は秋葉事務所に行くよと言ったのに、今朝になると全然覚えていない」などと言ったエピソードがでてきます。

 このような前向性健忘がみられる場合は短期記憶障害と位置づけ、さらに、健忘の時間的尺度から、「数分前のことすら覚えていない」ワーキングメモリーの喪失(即時記憶ができなくなった)と判断します。このような重度は健忘は、先に言いました「覚える機能自体が破壊された」記銘力障害となります。 学術的にはもっと深い話になりますが、私達の仕事からはこのような整理で十分でしょう。これらの観察を後に、記憶・記銘に関する神経心理学検査の数値と専門医の診断に照らし合わせます。    前向性健忘は記銘力の低下ですので、以下の例がわかりやすく、よく研修でも引用します。    自らカップラーメンにお湯を入れて、10分経ってもそのままになっている。家族が、「忘れているよ」と指摘すると・・・

1、「えっ、誰がお湯を入れたの?」 ・・・ 前向性健忘

 10分前に、自分がお湯を入れたことを覚えていません。   2、「いけねぇ、忘れてた」 ・・・ ど忘れ

 これは、うっかりさんです。     2の方は障害ではなく、単なる忘れっぽい人です。通常、カップラーメンのお湯を入れてからの3分は、人生で最も長く感じられる3分のはずです(少なくとも私はそうです)。それ位、強い認識を持つはずですが、1の例はそもそも記憶に留める事すらできないのです。

 よく、エセ高次脳(障害を装う、または大袈裟)の相談者さんへは、このようなエピソード聴取で見破ることができます。    ちなみに、最近のエピソードですが、私が久々に高次脳機能障害の被害者さんとの打合せに、弁護士事務所に行った際、うっかりネクタイを忘れました。このうっかりに、記憶障害をもった被害者さんから笑われました。前向性健忘の被害者さんは、忘れたことすら自覚できない(つまり、覚えることすらできない)以上、自らの症状は決してうっかり忘れたものではないのです。私はすっかり、忘れっぽい人=うっかりさんに思われたことでしょう。   

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 保険会社から治療費を打ち切られると、通院をやめてしまう被害者さんがおります。

 もう、通院しないのですから、「治ってよかった!」・・・とならなければなりません。

 逆に治ってなければ・・・治療費を出してくれない保険会社を呪いつつも、自腹で治療を続けるはずです。    ところが、相談者の一定数は・・・「打ち切られたので、それから病院に行ってません」なのです。    さらに、それでも後遺障害を申請したいと・・。打ち切りと同時に治療を中止すれば、だいたい良くなったと判断されます。

 お金をだしてくれるから(タダなら)病院に通うが、自費では通わない・・・これでは、後遺症どころか症状も軽いと自ら証明したことになります。

 本例は、症状の重さから迷わず健保で治療を継続し、当然に後遺障害認定につなげました。本当に辛ければ、普通に治療・リハビリを継続するものです。 打撲捻挫では、3ヶ月で打切りが普通です  

併合14級:頚椎・腰椎捻挫(30代女性・千葉県)

【事案】

自動車搭乗中、脇道から飛び出してきた車の衝突を受ける。直後から頚部痛、腰部痛のみならず、手足のしびれ、強烈な神経症状に悩まされる。   【問題点】

被害者側の方から保険会社に4ヶ月弱までしか一括依頼をしなかった為、残りの1ヶ月半弱の治療費を健康保険(自費)で対応しなければならなかった。最大の問題は、事故概要が極めて軽微に思われるであろう事案だった。   【立証ポイント】

すぐに病院へ同行して、健康保険対応でも診断書を記載いただけるのかを主治医と面談し、承諾を得た。後遺障害に関する知識と経験が乏しい医師だった為に診断書の内容は散々であったが、却って自然であると判断し、提出。狙い通り2部位で14級認定となった。  

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 死亡診断書には正式なフォームがあり、記載方法も毎年、厚労省がマニュアルを発行しています。医師はこのマニュアルに沿って記載をしています。国から記載要領が指示されているのです。自賠責保険もこのような診断書作成マニュアルを作成して医師に配れば、世の後遺障害申請者はどれだけ助かることでしょう。後遺障害診断書は毎度、医師の主観・独断で書かれますから、医師が保険や労災の基準を知らなければ、的外れな診断書が頻発することになります。私達もこれで苦労しているわけです。

 やはり、死亡診断書は重要かつ特殊な書類なのでしょう。マニュアルの記載と医師法に沿って確認してみましょう。     (1)死亡診断書、2つの意義

1、人間の死亡を医学的・法律的に証明するため

 客観的な証明書類でなければなりません。人の死亡を証明するに、証明者(医師)による偏見的・独創的な視点では困るわけです。

2、日本の死因統計作成の資料とする

 行政側にとって重要な統計データになります。国が記載方法を指示する理由はここにあります。医師法上も、死亡に限らず診断書の記載はまず、医師の義務であることがわかります。  

第19条2 診察若しくは検案をし、又は出産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならない。

  (2)死亡診断書と死体検案書の使い分け

 死亡診断書と死体検案書、名前が違いますが、書式名もそれぞれ併記され、書式は全く同じです。では、どのように使い分けるのか?

○ 死亡診断書

 診療経過中の患者が亡くなり、そしてその死に立ち会った場合。

○ 死体検案書

 ・医師自らが診察していても死亡に立ち会わなかった場合

 ・医師が診察していた時の病気とは関係ない原因による場合

 ・医師自らが診療していなかった患者の死亡の場合続きを読む »

 醜状痕の判定も人の印象に左右されるものです。自賠責や労災では瘢痕(あざ)、陥没痕(へこみ)、線状痕(キズ)などから、それぞれ鶏卵大、10円硬貨代、○cmと基準を設けています。  ⇒ 醜状痕の基準

 しかし、キズの様態は様々です。醜状の「みにくさ」という印象も人によって違います。色の薄さ、形状、そこまで細かく基準化できません。医師の診断書の計測・記載内容はもちろん、写真や面接での確認も含め、最後は人が判断するしかありません。調査事務所での面接は必ず2人が担当し、医師の計測が間違いないかを確認します。本件は切り傷であり、線状痕での判定(つまり、瘢痕ではないので非該当)を覚悟していましたが、瘢痕に当てはめてくれたようです。自賠責の、実情を汲んだ柔軟な姿勢を評価したいと思います。

 相談会での宣言通り、切り傷で14級を立証しました! 

  

14級5号:下肢醜状痕(40代男性・千葉県)

【事案】

250ccバイクに搭乗中、左方向から来た車の衝突を受ける。転倒し、膝をざっくり切った。救急搬送され、50針以上の縫合となった。

【問題点】

主な治療先が整骨院であった。既に治療終了とされていた総合病院の主治医に診断書を打診するも、「後遺症はない」と断られていた。また、下肢の醜状痕は瘢痕の面積で判断されるが、裂傷の線状痕であるため、認定基準外か・・。  続きを読む »

(3)秋葉事務所の場合

 最初から「脊髄損傷」の診断名に懐疑的です。相談会での経験上、診断名に脊髄損傷とあっても、70%は脊髄損傷ではなく、外傷性頚部症候群の範疇となる神経症状でした。そもそも、町の個人開業医の診断力にそれ程、期待していません。また、持参頂いたMRIから、損傷を思わせる高輝度所見を確認するまでは信用できません。

(脊髄損傷の依頼者さまから許可を得て掲載)

 そして、その場でホフマン・トレムナー検査を試み、脊髄損傷の陽性反応をみます。これらの所見が訴える自覚症状と一致して、初めて診断名を信じます。 続きを読む »

 交通事故の相談で、診断書を数千枚、拝見させていただいた経験からです。

 医師の書いた診断書は絶対的に正しく、記載された診断名は間違い無い・・そのような事はありません。何事も間違い・エラーは含まれます。それが医師であっても然りです。また、より問題をややこしくしている点は、臨床上の判断と賠償上の判断が一致しないことです。簡単に言いますと、治療者として患者を診た診断名と、後遺障害として自賠責や労災が基準を設定し、認定した診断名が食い違うことがあるのです。そのような診断名をシリーズでいくつか紹介したいと思います。    まず、経験上、多くみられるのは、「脊髄損傷」です。強烈な上肢のしびれがあり、めまいや頭痛等、重度の神経症状を訴える患者が町の整形外科医に行きました。さて、医師の診断は・・・。   1、手のしびれを訴え、歩行も辛そうだ。単なる、頚椎捻挫では症状が重過ぎる。

2、レントゲンを撮ったが、骨に異状はない。

3、(MRIの設備がないので軟部組織はレントゲンで写らないが)、神経になんらかの損傷があったのでは?

4、したがって、診断名は「(軽度の)頚髄損傷」。    診断名はこのようなプロセスで浮上します。以下、迷走を続けます。   5、そして、脊髄損傷(頚髄損傷)の診断名をゲットした患者さんは、紹介された大きい病院に入院してステロイド治療に進みます。

6、対して、保険会社は「むちうちで脊髄損傷?ふざけるな!」と入院先の患者に面会し、医師に症状を問いただします。

7、医師は「強烈な痺れを訴えています。頚部の神経に微細な損傷があると思います。正確に言えば頚髄不全損傷です」。しつこく画像所見を問いただすと、「う~ん、頚髄損傷の疑いでしょうか」と、だんだんトーンダウンしてきいきます。

8、確かにMRI検査の結果からも、脊髄損傷を示す明らかな所見がみつかりません。当然、保険会社は入院治療を拒否、その後の通院も3ヶ月を目処に打ち切りを打診してきます。

9、患者は、保険会社の攻勢に対して、「脊髄損傷なのに横暴な!」と弁護士に泣きつきます。そこからは、弁護士等受任者の経験・実力から、さらなる迷走か、軌道修正か、運命が分かれます。    以下、3パターンをみてみましょう。   (1)交通事故案件の経験少ない弁護士の場合

 診断書を見て、「脊髄損傷じゃないですか!」と最初から丸ごと信じます。「後遺障害は9級、7級が見込めます。少なくとも12級になります!」と息巻きます。今後、請求する慰謝料や逸失利益を計算して、「これは利益の大きな案件だ」と張り切ります。

 しかし、自賠責の等級は「非該当」もしくは「14級9号」となるはずです。そこで、期待させた依頼者から、散々責められて・・面目立たずに委任解除となります。または、引っ込みがつかなくなった先生は、軽薄な診断書一枚を持って裁判に持ち込みますが、有効な立証などできようもなく青色吐息、「この辺で手を打つよう」必死に依頼者の説得にかかります。毎度、脊髄損傷の診断名はうやむやとなり、低額の和解(実際はボロ負け)=最初から裁判の必要などない結果となります。

 交通事故に限らず、弁護士先生は、医師の診断書(その他の公文章)を信用し過ぎる傾向があります。イノセントとは言えますが、経験不足は否めません。このようなケースを何件もみてきました。   (2)交通事故にそこそこ経験ある弁護士の場合

 「ちょっと待って、診断書の診断名は置いておいて、MRIで脊髄損傷の所見は得られているのでしょうか?」からスタートします。そして、訴える症状を検証するために、現在の主治医だけではなく、専門医の診断を示唆します。臨床上の診断名が賠償上、維持できるか慎重になります。

 結局、自賠責の認定結果を待って、認定等級を前提に賠償交渉を計画します。問題は「脊髄損傷」の診断名にこだわる依頼者をどう説得するかでしょうか。    明日は、(3)秋葉事務所の対応 を披露します。  

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 灰谷先生、大事無かったようですね。自殺未遂とまではいかないまでも、相当、精神的にまいっているようでしたけど。    冒頭、クラビクルバンドを装着して登場しました。 「それ、内側に着けるの!」と言われたシーンです。

  アマゾンでも、3000円位で買えます。

 クラビクルバンドとは・・・鎖骨骨折後、骨癒合まで胸を張るように姿勢を保持する必要があります。そのため、変形や転位を防ぐ(ほっておくと鎖骨の多くは上に出っ張る)ための固定具です。

 灰谷先生は鎖骨骨折で済んだのですね。すぐに仕事していた様子から、亀裂骨折(ひびが入った)程度かもしれません。軽傷でよかった・・雰囲気です。鎖骨骨折はちゃんとくっつきさえすれば、深刻な障害を残さないからでしょうか。手術の選択は、粉砕骨折などで保存療法では正常な癒合が望めないケースです。もしくは、癒合に長期間が見込まれるケースです。肩鎖靱帯・鳥口肩鎖靱帯の断裂を伴えば、折れた鎖骨が上に飛び上がったままになりますので、プレートやワイヤーでの固定術は必至となります。仮に、わずかな変形や転位が残っても、あえて手術で整復しません。鎖骨は肩関節の安定的な可動を助ける役目ですが、ある意味、鎖骨下の上腕神経などの内部組織を守ってくれるバンパーに思えます。 続きを読む »

 昨夜の放送では、患者を助けたい一心とはいえ、灰谷先生のミスが連発、最後にはホームに転落、意識不明で搬送されました。その際、毎度、救急救命科で飛び交うセリフ、「意識レベル3桁です!」と。 

 本日は意識障害についておさらいしたいと思います。高次脳機能障害における自賠責や労災審査の入り口部分で、非常に重要な記録となります。それとは関係なく、救命の現場では必須の初期所見です。GCSの運動1については、ドラマの救急搬送のシーンで毎度のごとく、医師が患者に「手を握って下さい」と言っていますね。

 最後に、劇中、処方箋に書かれた睡眠薬について、薬シリーズから復習します。   

ジャパン・コーマ・スケール(JCS) 日本で考案、医療機関、救急隊で広く使用されており、 3-3-9度方式とも説明します。  刺激なしで覚醒 1 清明とはいえない 2 見当識障害あり 3 名前、生年月日言えず 1 2 3  刺激すると覚醒 1 呼びかけで容易に開眼 2 疼痛刺激で開眼 3 疼痛・呼びかけでやっと開眼 10 20 30 続きを読む »

 前回の記事で予想した通りの展開が待っていました。山Pが脳外傷の患者を現場でオペするシーンで、脳内出血・脳圧上昇で危険な状態への対処を急ぎ、頭蓋にドリルで穴を開けて、血腫(出血が一箇所に溜まって固まってしまう状態)の排出を試みました。CTで脳内を観る暇もなく、一刻を争う場面です。当初は「硬膜外血腫」を疑い、次に「硬膜下血腫」と予断、しかし、血腫は見つかりません。ついに、脳腫脹(のうしゅちょう)による、脳圧の上昇を突き止め、看護師 比嘉 愛未さんの補助で脳脊髄液を簡易的なドレーンで排出、命を救いました。   まさに、脳外科医による救急救命を象徴するシーンでした。専門用語が飛び交いましたが、一つ、疑問が。脳圧上昇の原因を「脳腫脹」と。私はそこで「脳浮腫(のうふしゅ)」では?と思いました。どうも知識が曖昧です。そこで、早速調べてみました。   続きを読む »

最終更新:2020.1.27

先日の研修で疑問点がありましたので、この機会にまとめ直しました。

以前にも本HPの記事で取り上げましたが、改めて表に整理しまた。このページがあれば、検査結果を読み取ることができます。非常にマニアックですが、高次脳を扱うメディカルコーディネーターにとって欠かせない知識です。

<解説> リバーミード行動記憶検査(RBMT=Rivermead Behavioural Memory Test)は、記憶障害の診断に1985年にバーバラ・ウィルソンらにより開発されました。名称は、イギリス・オックスフォード大学のリバーミードリハビリテーションセンターで開発されたことによります。1999年に拡張版、2003年に第2版が発売され、最新版は2008年発売の第3版になります。

検査時間は9つの質問で30分程度。従来の検査と比較して、より日常生活に近い状況を想定して、日常記憶の診断ができることが特徴です。私は過去2度ほど、この検査に立会いました。ウェクスラー(WMS-R)を科学的な考察とすれば、リバーミードは実験的な検証と位置づけています。

医師、臨床心理士、作業療法士、言語聴覚士、理学療法士などによって、リハビリや障害評価の場面に利用されています。

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 排尿障害が一時的なものであれば、専門医への受診によって、ある程度の改善が見込めます。ただし、中高年の病的疾患の場合は完治は難しく、長期な通院を必要とします。

 交通事故外傷で、膀胱や尿路に損傷があった場合は手術での改善を検討します。やはり、やっかいなのは神経因性のもので、完全に治す(根治療法)より、症状の抑制が中心(対処療法)の傾向です。   【1】閉尿の処置  出ないものは出さなければなりません。   ① 導尿 ⇒ おなじみのカテーテル

 カテーテルを”おしっこの度に”挿入するものを「導尿」といい、カテーテルを”挿入したまま”を「持続導尿」といいます。カテーテルはこの2種に加え、長さに差のある男性用、女性用があります。

  ② 尿路拡張 ⇒ 糸状ブジー

 尿道狭窄(文字通り尿路が狭くなった)の場合は、尿道よりブジーを挿入して尿道の拡張をはかります。ブジーは、管腔を探ったり、拡張したりする棒状、管状のものです。拡張する場合は細いものから順次太いものへと変更していきます。

 尿道狭窄の拡張は、一般に金属ブジーを用いますが、狭窄が著しい場合は、糸状ブジーを挿入して順次拡張します。

 読んでいるだけで痛そうですが、カテーテルも挿入時に使うローションがあり、特に麻酔効果のあるキシロカインゼリーが代表です。   ③ 服薬 

 神経因性膀胱では、エブランチル、ウブレチドの服用を考慮します。

・エブランチルはα1受容体遮断作用により、末梢血管を拡げ、血圧を下げます。その結果、前立腺・尿道の平滑筋収縮を抑え、尿道を拡げることにより、尿を出しやすくします。

・ウブレチドは、筋肉を収縮させるアセチルコリンという神経伝達物質を増やします。膀胱の収縮を助け、排尿をスムーズにします。    ★ 尿路拡張術など、観血的手術を伴うものは、また、別の機会に解説します。   

【2】頻尿・尿失禁の処置    ① 抗コリン剤の服用  定番薬はこれ

 頻尿、過活動膀胱には、対処薬があります。抗コリン剤は、副交感神経を亢進させる(アセチルコリン)の作用を抑えることで、消化管の運動亢進に伴う痛みや痙攣、下痢などを抑える薬です。

 アセチルコリンという物質は副交感神経を刺激⇒筋肉の緊張⇒膀胱の収縮⇒排尿を促す、これらの運動を活発にさせる作用があります。コリン剤はこのアセチルコリンの働きを抑える作用(抗コリン作用)があるので、消化管の過活動=頻尿を抑えることになります。  これは、前述の閉尿のウブレチドと逆の作用になります。

 頻尿のお薬は他に、バップフォー、デトルシトール、ベシケアがあります。   ② 物理的な対処  多い日も安心?

 尿失禁への対処はオムツ、尿パッドがあります。それぞれ、市販のものがあります。症状が酷ければ抗コリン剤の服用ですが、それでも漏れてしまう場合はパッドで対処するしかありません。

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 「おしっこがでないからここ(病院)にきたんでしょ?」

 ・・・(今更、でないことを検査してどうするの?)    毎度おなじみ、医師の対応です。交通事故受傷で排尿障害となった場合、例えば、おしっこが出なくなった証拠を突きつけなければ、障害等級の認定はありません。医師は患者の「おしっこがでない」ことに疑いを持たず、治療にあたります。しかし、自賠責保険・調査事務所は「客観的な検査結果」がなければ信じません、つまり障害の判定ができないのです。ここに、臨床判断と賠償請求の壁が存在するのです。

 もっとも、検査の設備があり、30年前の知識のままのおじいちゃん医師でなければ、速やかに排尿検査を実施します。大学病院の泌尿器科となれば、尿流量検査はじめ、一連の設備があります。ただし、ウロダイナミクスを完備している病院は極めて少なく、検査誘致はメディカルコーディネーターの活躍場の一つとなります。    排尿障害の検証、2段階目は各種検査を紹介します。検査にて障害の実態を明らかにする事は治療の第一歩であり、障害審査、しいては賠償請求の証拠として必要なのです。   【1】尿の成分検査

 尿中の蛋白、血液、糖などの有無とその量を調べます。通常は中間尿(はじめの尿を取らずに、途中からコップに取り、途中までの尿を入れる)を採取します。結果は30分後に成分表が作成されます。  内蔵機能の病的疾患の検査ですので、交通事故外傷とは離れますが、腎損傷などの場合はその初期検査には有用と思います。腎臓機能の障害はさらに、GFR検査(※)に移ります。

※ GFR =糸球体濾過値(しきゅうたいろかち)  腎臓の能力、どれだけの老廃物をこしとって尿へ排泄することができるのか? つまり、腎臓の能力は、GFR値で判断されています。 この値が低いほど、腎臓の働きが悪いということになります。腎機能の障害については、また別の機会に解説します。

  【2】尿流量検査(ウロフロメトリー)

 専用トイレで排尿し、検査機器が自動的に尿流のカーブを描く検査です。10分程度できますので、閉尿・頻尿・尿失禁、どの場面でもまず実施すべき検査です。この検査で、尿の勢い・排尿量・排尿時間などが明らかになります。このデータから、排尿障害の種別・状態が客観的に把握できますので、排尿検査の出発点となります。  検査前には十分に水分を取って、検査までトイレは我慢となります。   ← 測定用の専用便座   【3】残尿測定

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       脊髄損傷では多くの場合、排尿障害を発症します。

 脊髄損傷以外の原因ですと、骨盤骨折など下腹部への直接のダメージがあれば、膀胱や尿路への物理的な損傷、末梢神経性・膀胱の神経障害(排尿括約筋不全など)が考えられます。また、病的疾患として前立腺肥大、さらに心因性での発症もあります。

 医学的な難しい解説はほどほどに、実例や簡易なイメージから説明します。これから、排尿障害が自賠責や労災の後遺障害として認定を受けるまでを、4段階で追っていきましょう。   【1】排尿障害の種類  一般的に、以下、3種でしょうか    ① 閉尿 ・・・ 尿がでない、でずらい、尿が途切れる、尿意が乏しい

② 頻尿 ・・・ 尿の回数が頻繁になる、尿意がありすぎる

③ 尿失禁・・・ 尿意がすると我慢できない、くしゃみ程度で漏れる、知らずに漏れてしまう    経験上、頻尿の多くは尿失禁を伴います。高齢者は外傷に関係なく、頻尿・尿失禁に悩まされている方が多いようです。当然に既往症の影響を検討します。また、むち打ち等、外傷性頚部症候群で排尿障害となった被害者さんの場合、「なぜ、むち打ちでおしっこに異常が?」からの出発となり、因果関係や病的疾患との区分けに大変な苦労を強いられます。    【2】尿失禁の種類  ここで、尿失禁について、さらに3分類します。    ① 持続性尿失禁

  ...

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○ 鼻の障害は、

 外貌の醜状(鼻の欠損、鼻が曲がった)と嗅覚障害 に大別できます。   ○ 口の障害は、

 咀嚼障害(食べ物を噛み砕けない)、嚥下障害(飲み込めない)

 言語障害(上手く話せない)

 歯牙の障害(抜けた、折れた、補綴(人工物を使って修理)した)

 味覚障害(味がしない)  このように、大きく5分類できます。

   例えば、顔面の多発骨折や脳損傷の場合、上記の障害が複数生じる可能性があります。しかし、顔面や脳の手術が優先され、その後のリハビリが続く中、徐々に上記の障害が確認されていくのです。鼻の醜状や言語障害は周囲が気付きますが、咀嚼や嚥下、味覚・嗅覚は注意深く観察する必要があります。とくに、高次脳機能障害の被害者さんの場合は、周囲がチェックしなければ、何かと見落とされるものです。

 本人が主張しない症状、家族が気付かない症状、そして、医師が見落とした症状は・・「障害はなかった」ことにされてしまいます。

 交通事故外傷による後遺障害の世界では、”病院にさえかかっていれば”、障害が自動的に認められるわけではありません。目耳鼻口の中でも感覚器の障害は、被害者側の医療調査・損害立証の必要性を強く感じる分野でもあります。    それでは、味覚障害が(そもそも、高次脳機能障害が)見落とされた実例をご参照下さい。   

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 非器質性精神障害とは、脳神経に外傷がない精神的な障害を指します。その代表的な傷病名であるPTSD(心的外傷後ストレス障害)は一般的に知られるようになってきました。現代人の4人に1人は日常や仕事に強いストレスを感じており、心療内科の診断・カウンセリングを受けている人も20人に1人との統計データを目にします。もはや、心の病気は国民病の様相です。当然ですが、交通事故を契機に重度な症状に陥る方もおります。

 交通事故の被害にあえば、誰もがブルーになります。ケガの痛み、治療の苦労、保険会社との折衝でイライラ、その他、労災やら健保やらが絡んで・・まさにストレスの大洪水です。夜も眠れず、事故の場面が常に頭から離れない・・これでは皆、程度の差こそあれ、鬱になってしまうでしょう。 c_g_ne_83 c_g_ne_85  しかし、それが治らないもの=後遺症として、日常生活や仕事に深刻な支障をきたし、専門医の継続的な治療が必要な疾病と認められるには、一定の基準が存在します。それがタイトルの2大ポイントです。加えて、症状の程度や既往症(事故前からの心身症治療歴)も検討されます。自賠責保険では、とくに事故との因果関係を重視します。

 専門的な解説ではなく、わかりやすい実例から説明しましょう。

  1、死を意識するような事故状況であったのか?

○ 多重衝突で潰れた車に長時間、閉じ込められて、ガソリンが漏れている中、救出されるまでの恐怖で・・。

○ 自動車が壁に衝突し、脱出できないまま、血だるまとなった隣の家族が息を引き取るまで見届けた・・。

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 以前も意見しましたが、頚椎と腰椎の14級9号は一緒に、あるいは別の部位で等級認定がある場合、ついでに認定される傾向です。

 ⇒ 併合にゲスの勘ぐり

 本件は膝の靱帯損傷(疼痛・神経症状)で14級が認められた件ですが、腰椎単独では絶対に非該当だったでしょう。頚部と腰部の症状は再発多く、慢性化しやすいものです。もし、次の交通事故で再び後遺障害申請をされた場合、「以前の事故で14級が認めれていますので・・加重障害として支払いはありません」と切り易くなります。

 加重障害とは、同じ障害を二度被った場合、2度目は保険金0円となります。従前の障害を上回る障害となった時は、差額の保険金が支払われます。自賠責独自のルールながら、よくできたものです。被害者に幸いすることもあり、不利に働くこともあり得ます。私達としても、「ついでの認定」には複雑な心境です。

佐藤イラストsj14級をたくさんとっても良いのでしょうか?

14級9号:腰椎捻挫(30代女性・埼玉県)

【事案】

道路工事の警備中、停止させていた車に衝突され受傷した。直後から腰部痛のみならず、足のしびれ、強烈な神経症状に悩まされる。

【問題点】

アルバイト中であったため、救急車は呼ばずに自力で帰宅し、当日は整骨院に行き、次の日に総合病院へ受診することに。その後1ヶ月間、病院の通院が空いてしまった。本来なら14級9号の認定はない。

【立証ポイント】

本件は腰椎捻挫のみではなかったため、1ヶ月の空白があっても認定されたが、通常であれば非該当確実のため、注意が必要。その後紹介した整形外科に8カ月間、労災で治療し症状固定となる。診察のたびに医師が変わるため、後遺障害診断の際には苦労したが、なんとか14級9号認定となった。  

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20150108kai(脊髄損傷のMRI画像における高輝度所見)

脊椎に軸圧、屈曲、回旋、伸展、剪断、伸延などの強力な外力が加わり、脊髄の神経伝導路が遮断され、運動麻痺、知覚麻痺、自律神経障害、排尿排便機能障害を起こします。一口に脊髄損傷と言っても、タイプや症状の軽重は様々です。

まず、完全損傷と不完全損傷に分かれ、不完全損傷は4つの典型に分かれます。等級は表の通り1級~9級ですが、脊髄損傷の有無は不明瞭ながら、軽度の麻痺の場合は12級評価もあります。   完全損傷

脊髄が完全に脊椎や椎間板によって遮断されたり、脊髄そのものが引きちぎれるので、非可逆性で回復はしません。ほぼ、全身麻痺で寝たきり状態は必至です。環椎・軸椎部分の場合、呼吸困難で多くは死亡となります。

不完全損傷

① 前部脊髄損傷・・・運動麻痺はあるが、触覚、位置覚、振動覚は保ちます。 ② 中心性脊髄損傷・・・下肢より上肢の運動障害が強く、温覚と痛覚が麻痺、触覚は保ちます。 ③ 後部脊髄損傷・・・少数例。触覚、位置覚、振動覚は麻痺しますが、運動障害はありません。 ④ ブラウン・セカール型損傷・・・脊髄の片側損傷で、損傷側の運動麻痺と反対側の温覚・痛覚が麻痺。  

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