肩関節の可動域制限：10級10号が認定された、Dさんの例もチェックしておきましょう。
段落
本 文
解 説
結 論
自賠法施行令別表第二第10級10号に該当するものと判断します。 結果は最初に書かれます。
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9月
2012
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9月
2012
「肩関節が半分以下しか挙がらなくなった」＝10級10号のつもりが、なぜか14級！に・・・分析してみましょう。関節可動域制限の神髄へ接近します。
段落
本 文
解 説
結 論
自賠法施行令別表第二第14級9号に該当するものと判断します。 結果は最初に書かれます。14
9月
2012
待つこと2か月、Cさんのもとに自賠責保険の等級認定表が届きました。ずばり、昨日の解答です。では、実際の文章を見てみましょう。 ＜結 論＞
自賠法施行令別表第二第14級9号に該当するものと判断します。 ＜理 由＞
左肩腱板損傷に伴う左肩関節の機能障害につきましては、提出の画像上、棘上筋に高信号が認められますが、後遺障害診断書に記載されているような高度の可動域制限を生じるものと捉え難く、しかしながら疼痛や治療状況等も勘案すれば、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、｢局部に神経症状を残すもの」として別表第二第14級9号に該当するものと判断いたします。 これを見て、Cさんはひっくり返りました。「ええっ！α先生は10級が獲れるって言ったじゃないですか！なんで14級なんですか！」 Cさんに責められたα先生も面目を潰され、「おかしい！これは自賠責保険の横暴な判断です、異議申し立てしましょう！」と息巻いています。 このようなやり取りをよく目にします。しかし、一方では10級が認められる被害者さんもいるわけで・・・。
ある被害者Dさん（43才 女性 主婦）のケース
Dさんは買い物の帰り自転車で走行中、交差点で一時停止無視の自動車に衝突され、転倒、救急車で搬送されました。レントゲンを撮ったところ、鎖骨の遠位端（肩関節と接する部分）が折れていました。担当した医師は「整復するには手術が一番ですが、手術痕が残るでしょう。」と判断しました。しかし、傷を残したくないDさんの希望が強い為、医師はクラビクルバンドで固定し、適時XP（レントゲン）で骨の癒着具合を観察していきました。
その後、主治医は適切な治療とリハビリを続けましたが、Dさんは左腕が半分までしか挙がりません。右肩に比べ、見た目でわかる程、痩せて筋肉が落ちています。Dさんは9カ月リハビリを続けましたが、完全回復を諦めて症状固定することを考えていた矢先、秋葉事務所を紹介されました。
秋葉のアドバイスは・・・「可動域が2分の1になっただけで、簡単に10級は認めてくれませんよ。可動域制限は骨折や靭帯・軟骨損傷の部位・程度、そして骨折後の癒合具合の良し悪しや変形・転位の有無、靭帯損傷の回復具合から判断されます。それらの前提から矛盾のない、納得できる可動域制限なら認めます。
まず全XPを精査します。とくに、受傷直後と症状固定時期が重要ですが、すべての画像提出は必須です。さらに、いくつかの医証を補強します。MRI検査を追加し、肩腱板、肩鎖靭帯の損傷などを解明し、診断名として診断書に記載していただきます。そして筋萎縮の程度も追記、外貌写真も添付しましょう」と続けました。
肝心の関節可動域は屈曲100°、外転80° です。（内転、伸展、内旋、外旋も計測しました）
以上βさんの指示に従い、自賠責の申請を行いました。・・・結果は以下に全文掲載します。
自賠法施行令別表第二第10級10号に該当するものと判断します。
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9月
2012
ある被害者Cさん（49才 男性 会社員）のケース
Cさんは原付バイクで通勤中、並走の右折車の巻き込みにより、左肩から転倒しました。レントゲンを撮ったところ、幸い骨折等はありませんでしたが、左肩と左膝の打撲でしばらく通院となりました
リハビリを続けていますが、3か月経っても左肩の痛みが治まらず、左腕が半分位しか挙がりません。主治医に訴えたところ、「肩腱板を痛めているかもしれないねぇ・・・まぁリハビリを続けてみましょう」と困り顔です。
そしてそのまま6か月目、相手の保険会社も「打撲・捻挫なんだから・・・そろそろ治りませんか？」と治療費の打ち切りを迫ってきました。しかし、相変わらず痛みが残っていて腕は挙がりません。
Cさんは不安になり、ネットで検索した後遺障害申請専門を謳う行政書士α先生に相談しました。そのα先生は、「肩腱板を痛めているのならMRIを撮って器質的損傷を明らかにすることです」と力説し、先ほどの主治医の協力のもと、MRIを実施しました。
結果、「T2にて棘上筋に高信号、棘上筋損傷」との所見を得ました。
そして、肩関節の可動域 屈曲90° 外転85° の測定結果を診断書に記載しました。
α行政書士は得意満面、「これで腱板損傷が立証できました。関節の可動域が2分の1以下に制限されていますので、〇級〇号が獲れますよ！」と予想しました。 さて皆さんも一緒に考えて下さい。Cさんは何級が取れたのでしょうか？ ヒント→ 肩の後遺障害 2 答えは明日（つづく）
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9月
2012
14級9号の文例を分析します。 調査事務所の調査結果について、自賠責保険窓口会社（名）で文章回答がなされますが、大量処理の為、テンプレート（文章のひな型）を少し改造して作成している様子がわかります。
段落 本文 解説 結 論自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。 結果は最初に書かれます。
理 由
前 段
頚部が重だるく、左手先までシビレがある。重い物が左手では持てない等の頚椎捻挫後の症状については、 これは主に後遺障害診断書の自覚症状に書かれていることを抜粋しています。また医師の診断内容を抜粋することもあります。
中 段
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9月
2012
では昨日の解答から。Aさんの認定結果の全文を掲載します。
＜結論＞
自賠法施行令別表第二第14級９号に該当するものと判断します。 ＜理由＞
頚部が重だるく、左手先までシビレがある。重い物が左手では持てない等の頚椎捻挫後の症状については、提出上の頚部画像上、本件事故による骨折等の明らかな外傷性変化は認め難く、その他診断書等からも、症状の裏付けとなる客観的な医学的所見に乏しいことから、他覚的に神経系統の障害が証明されるものとは捉えられません。 しかしながら、治療状況等も勘案すれば、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、「局部に神経症状を残すもの」として別表第二第14級９号に該当するものと判断します。 Aさんは14級9号が認められました。赤字の部分は先日の＜理由＞に続く後段です。画像や診断がはっきりしなくても、「局部に神経症状を残すもの」と推定された結果です。つまり症状を信じてもらえた？ということです。ではもう一つのケースを。
ある被害者Bさん（40才 男性 会社員）のケース
この方も同じく停車中、追突を受け、首を痛めました。痛みがひどいのでその日のうちに病院へ。そこで頚椎捻挫、腰椎捻挫の診断を受けました。翌日から職場に出社しています。やはり首の痛み、腰の痛みがひどく、市内の総合病院でXP（レントゲン）を撮っていただきましたが、骨には異常ないそうです。この総合病院へは月に１回通院し、あとは土日も開いている近所の接骨院で治療を進めました。
・・・6か月を超過する頃、相手の保険会社は治療費の打切りを執拗に迫ってきました。Aさんに同じく、仕方がないので症状固定とし、腰に比べてよりひどい頚部痛の残存を訴えた後遺障害診断書を医師に記載してもらいました。通院日数は40日を超えた位でした。そして同じように後遺障害等級の申請を行いました。
待つこと40日、「結果」が文章で届きました。今度は最初から全文を読んでみましょう。 ＜結論＞
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05
9月
2012
ある被害者Aさん（38才 女性 事務職）のケース
OLのAさん、停車中に追突を受け、首を痛めました。痛みがひどいので直後に病院へ。そこで、むち打ち「頚椎捻挫」の診断を受けました。
数日で仕事に復帰したものの、首の痛みや手先のしびれが治まりません。医師もムチ打ち程度と軽く考えています。しかし念のため神経症状が長引くことを心配し、MRIだけは撮っていただきました。しかし目立った病変、異常は画像に出ませんでした。
その後も依然として症状は良くなりません。少し症状が楽になるので、理学療法（電気治療）だけは継続しました。仕事で毎日の通院はできませんが、土曜日や仕事帰りに近所の整形外科に通うことができたからです。
・・・6か月を超過する頃、相手の保険会社は治療費の打切りを執拗に迫ってきました。さすがにムチ打ちで長期間の治療は気が引けます。仕方がないので症状固定とし、痛みとしびれの残存を訴えた後遺障害診断書を医師に記載してもらい、後遺障害等級の申請を行いました。 待つこと40日、「結果」と「理由」が文章で届きました。理由の上段落を読んでみましょう。 ＜理由＞
頚部が重だるく、左手先までシビレがある。重い物が左手では持てない等の頚椎捻挫後の症状については、提出上の頚部画像上、本件事故による骨折等の明らかな外傷性変化は認め難く、その他診断書等からも、症状の裏付けとなる客観的な医学的所見に乏しいことから、他覚的に神経系統の障害が証明されるものとは捉えられません。・・・・ ここで問題です。さて、この方、14級9号の認定はされたのでしょうか やはり非該当？ （答えは明日） ⇒ 後遺障害認定結果の文例 2
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8月
2012
脳に損傷を受けたり、頭蓋底骨折（脳の下とあごの骨の間にある薄い骨）があると、視覚、嗅覚、味覚、聴覚などに障害を起こすケースがあります。脳そのものの損傷の場合、それらの感覚を認識する「回路の故障」です。頭蓋底骨折の場合は、その周辺部において、脳から通じる神経が切れたり、損傷を受け、神経伝達が絶たれる事を原因とします。これは「ケーブルの断線」ですね。 いずれも眼科、耳鼻咽喉科にて受診し検査をします。回路の故障かケーブルの断線か、原因の特定は脳外科ですが、匂いがしない、味がわからないといった障害の有無、程度の検査はそれぞれの専門科になります。
味覚検査
1、電気味覚検査
まず首にアース極線の首輪をはめます。続いて舌の前後左右の表面に電極を当て、微弱な電気を流します。ピリッときたら手持ちのボタンを押します。「ピーッ」と鳴ります。このように舌の神経が生きているか否かを判別します。
こっちまでピリッとしそうです。最初は恐る恐る検査していた患者も徐々に慣れてきます。所要15分程度でしょうか。
2、ろ紙ディスク法
ピンセットの先の脱脂綿？に薬をつけ、順番に舌に当てていきます。そこで感じた味を申告します。これも舌の左右に分けて判定します。味を変えるたび、頻繁にうがいをします。
甘味、塩味、酸味、苦味の4種の識別です。回答には無味も含まれます。素朴な疑問として四川料理の好きな私は「辛みはないのですか？」と検査中の看護師に質問しましたが、「辛みはないです」と冷たくあしらわれました。
検査表はカラーで色を塗ったものや、下図のようなグラフを用います。
29
8月
2012
昨日は都内の某耳鼻科へ。脳の障害を原因する嗅覚、味覚の異常を訴える被害者さんをお連れしました。
医師から検査の立会についてご許可を頂きました。私は出来るだけ検査に立会うようにしています。まさに被害者と一心同体で進める立証作業です。しかしそれだけではありません。実際に体験、見学すると障害への理解がぐっと深まります。書物だけの知識ではぼんやりしたイメージしか持てませんが、見たもの、体験したものは段違いです。
嗅覚
1、T＆Tオルファクトメーター
甘い匂い、焦げた匂い、腐敗臭 等々・・・5種類の匂いを試験管のような筒の先につけて、それを嗅いでもらい、濃淡0～5まで段階評価します。特に腐敗臭は同じ部屋にいても匂ってきます。この強烈な匂いが匂わないの？・・・嗅覚が完全脱出した被害者さんもいました。時間はおよそ20分程度です。
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31
7月
2012
食事場面を見ていても判断しにくい嚥下障害の検査法について 1、スクリーニング検査
口腔内を湿らせ、唾液を嚥下させ30秒間で可能な空嚥下の回数を評価する反復唾液嚥下テストを行い、30秒間で2回以下を異常とする。 2、ビデオ嚥下造影検査（VF）
バリウムなどの造影剤を含んだ模擬食品をＸ線透視下に嚥下させて透視像をビデオで録画し、 誤嚥があるかどうかのチェックと共に口腔・咽頭・食道の動きを観察する
3、単純X線撮影
造影剤を嚥下させる前後で、咽頭・喉頭部の単純X線撮影を行い比較して誤嚥の有無を判定する。
4、嚥下内視鏡検査（VE）
鼻咽腔内視鏡で咽喉頭粘膜の状態や声門閉鎖機能、分泌物の貯留・気道への流入の有無を確認し嚥下機能を評価する。
この中で障害の立証上、最も有用なのは「 嚥下造影 ( VF ) 」です。
VF は、X 線透視下で造影剤を飲み込んでもらい、口・のどの動き、構造の異常、食べ物の動きを評価する方法です。 VF の目的・特徴は、診断的 VF と治療的 VF の 2つに大きく分けられます。
① ...
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7月
2012
■ 嚥下障害とは？
聞き慣れない言葉ですが「えんげ障害」と呼びます。これは食べ物や飲み物を普通に呑み込めなくなる障害です。飲み込む力が弱まったり、食道と気管を分ける弁の働きが悪くなったりする・・・むせたり、咳がでる、固い物が食べられないなどの症状に悩まされます。原因は大きく分けて3つあり、それぞれ病名も多肢に渡ります。
今週、嚥下障害の造影検査についてお聞きすべく専門医に面談します。したがって今日・明日の日誌は予習です。
■嚥下障害の原因
1、 質的原因・・・食物の通路の構造に問題があり、通過を妨げている。
・舌炎，口内炎，歯槽膿漏
・扁桃炎，扁桃周囲膿瘍・咽頭炎，喉頭炎
・頭頸部腫瘍（口腔・舌癌，上顎癌，咽頭癌）
・食道炎，潰瘍
・食道の蛇行，変形，狭窄
・腫瘍
・食道裂孔ヘルニアなど
2、機能的原因・・・食物の通路の動きに問題があり、上手く送り込むことができない。
・脳血管障害、脳腫瘍、頭部外傷
・パーキンソン病，線条体黒質変性症，進行性核上性麻痺など
・脊髄小脳変性症
・筋萎縮性側索硬化症，進行性球脊髄性筋萎縮症
19
7月
2012
昨日は高次脳機能障害が疑われる被害者の病院同行でした。主治医との面談が目的でしたが、急患の為、診断は別の医師が対応し、面談はかないませんでした。
通常、主治医と面談し、今後の検査、書類について協力を仰ぎます。そして多くの場合、専門的な検査設備や人材がいないので他院への紹介状を頂くことになります。治療のための検査は行うが、障害の立証についての検査は消極的です。検査と治療はまったく別物と考えている病院がほとんどです。特に脳神経外科部門ではそれが顕著です。日々、くも膜下出血や脳梗塞で運ばれてくる患者の対応に1分1秒を争っています。脳外科の医師は超多忙なのです。当然ながら医師も一定の治療を終えた患者に対して興味はなくなります。高次脳機能障害が見落とされやすい障害である理由がよくわかります。この環境で障害を立証するのですから、必要な検査と専門医の診断、それらを落とし込んだ診断書を完璧にそろえるのは難しい。単に病院同行して書類作成を代行するだけでは済まないことが多いのです。高次脳機能障害の評価が可能な病院を確保する必要があること、この仕事に携わっている者なら常識です。
HPを検索しますと、様々な専門家が高次脳機能障害について積極的な取り組みを喧伝してます。美辞麗句に惑わされることなく選ぶコツ・・・検査・評価のできる病院に誘致できるか否か？これを依頼する前にしっかり確認すべきです。
23
5月
2012
平成23年4月の改定事項において高次脳機能障害の「疑わしい案件」について事前照会をかける、といった件がありました。これについて照会方法と用紙が判明しましたので報告します。 （高次脳機能障害を扱う法律職者必見！）
＜まず改定内容のおさらい＞
後進障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められない(診療医が高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っていない）場合・・・
高次脳機能障害（または脳の器質的損傷）の診断が行われていないとしても、見落とされいる可能性が高いため、慎重に調査を行う。具体的には、原則として被害者本人および家族に対して、脳外傷による高次脳機能障害の症状が残存しているか否かの確認を行い、その結果、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められる場合には、高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険(共済）審査会において審査を行う。
つまり「高次脳機能障害をよくわかっていない医師にあたってしまった場合でも、一応、高次脳機能障害を疑って調査をする」、ということです。今までの冷たい門前払いからの進歩ですが、すべてにおいて提出書類がものをいいます。つまり後遺障害の申請が書類審査である以上、書類の完備という基本は変わっていません。今までは門前払い案件に対し、異議申立てをする際にこれらの書類を追加提出していました。たとえばカルテや看護記録の開示を行い、家族の申述書（受傷時～現在の症状）を作成、添付する等です。したがって最初から調査事務所が疑わしき案件に対し、家族と医師に「症状の照会」をかけてくれるのなら一定の救済が果たせます。本来、全件そうすべきと常々思っていました。
では照会はどのように行われるか？
医師、本人（ご家族）に対して、以下の用紙を送り回答を求めます。これは高次脳機能障害の診断書に添付する重要な副診断書とも言うべき書類です。高次脳機能障害にたずさわる者にとってお馴染みのものです。新しく照会用紙を作ったわけではなかったようです。（少し肩すかし）
医師に対して → 「神経系統の障害に関する医学的所見」
26
4月
2012
【病態】
肘関節は、上腕骨(じょうわんこつ)と２本の前腕骨(ぜんわんこつ)（橈骨(とうこつ)・尺骨(しゃっこつ)が組み合った関節で、上腕骨内側の滑車(かっしゃ)という部分と、尺骨の肘頭とカギ型の部分とが強くからみ合って、曲げ伸ばしの運動が行われています。この部分がはずれることを肘関節脱臼と呼びます。多くの場合、転倒した時に手をついて起こります。
尺骨が上腕骨に対して後ろ側に脱臼して（後方脱臼）、肘関節の屈伸ができなくなります。外側の橈骨頭だけがはずれる場合は、単に橈骨頭脱臼になります。
※ 骨折と脱臼の合併
肘の脱臼骨折は橈骨頭骨折を合併した肘関節脱臼と、腕尺関節の不安定性を生じる近位橈骨、尺骨骨折に大別されます。これらを含む骨折のパターンは以下の４つに分類できます。
１、橈骨頭骨折＋肘関節後方脱臼
２、橈骨頭骨折＋鉤状突起骨折＋肘関節後方脱臼、いわゆるTerrible triad
３、前方への肘頭脱臼骨折、いわゆる経肘頭脱臼骨折
４、後方への肘関節脱臼骨折、Monteggia 骨折の最も近位のタイプ
【治療】
徒手整復が基本です。肘関節を軽く屈曲して、前腕を後方に押し下げながら牽引すると、通常は簡単に整復されます。整復後、肘関節を安定度に応じて１～3週間程度ギプス固定をします。その後固定を解除し関節の自動運動を行います。 整復されても、すぐに再脱臼を起こすような場合は、肘関節の広範囲な靭帯(じんたい)損傷が疑われます。この場合、動揺性を残す後遺障害となる可能性がありますので、靭帯の損傷具合によって、手術による靭帯縫合も検討します。
① ② ③ 続きを読む »
25
4月
2012
■ 病態
上腕骨遠位端骨折は肘周辺骨折の中で最も頻度の高いもので、転落や転倒により手をついた場合生じます。一般に診断は容易ですが、適切な治療を行わないと後遺障害を残すことがあります。
肘過伸展位（肘関節が反対側に曲がり過ぎて…）で手をつくと、骨皮質が薄く、また骨の断面積も小さい上腕骨の顆上部にストレスが集中し骨折を生じます。通常末梢骨片は伸展位をとり、程度が強い場合には後内側へ転位し、回旋を伴います。
顆上骨折、顆部骨折が多く、顆部は外顆骨折、内顆骨折に分かれます。
■ ...
18
4月
2012
■ 病態
橈骨神経は正中(せいちゅう)・尺骨(しゃくこつ)神経と並び、腕を走る大きな神経のひとつです。橈骨神経のはたらきは大きく分けて3つです。
1、肘関節を伸ばすこと（上腕三頭筋(じょうわんさんとうきん)の収縮による） 2、上腕二頭筋と協力して肘関節を収縮すること（腕橈骨筋(わんとうこつきん)の収縮による） 3、手首と手指を伸ばすことです。
感覚領域は手の背部で親指、人差し指とそれらの間の水かき部を支配しています。 橈骨神経麻痺は、上腕中央部で上腕骨のすぐ上を走っている神経が、骨と体の外の硬い異物との間で圧迫されることで起こります。
■ 症状 症状は、手指や手首が伸ばしにくく（下垂手）なり、しびれ感と感覚の鈍さが親指と人差し指の間にある水かき部に起こります。橈骨神経麻痺は圧迫性末梢神経障害(あっぱくせいまっしょうしんけいしょうがい)のなかでも代表的なものです。例えば、深酒をしたあとに腕枕をしたり、ベンチに腕を投げ出すような無理な姿勢をすることや、腕枕をすること（フライデーナイト症候群、ハネムーン症候群といったしゃれた俗称もあります）、これら上腕で神経が圧迫されることにより発症します。
17
4月
2012
■ 病態説明
二の腕の骨折です。骨幹部は骨顆部（骨の両端、関節部分）に比べ癒着後も偽関節（くっつかない）や変形を残しづらいと言えます。しかし骨折の種類によって油断ならない特有の後遺障害を残すこともあります。
骨折の形態を復習しながら続けます。
■ 治療
わずかな亀裂なら保存療法で済みますが、左図のような骨折となると観血的手術でプレート固定となります。 また、開放骨折（折れた骨が上皮を突き破って露出）の場合も当然に手術療法となります。 保存療法では吊り下げギプス固定（ハンギングキャスト）や肩や肘の動きの邪魔にならない機能的装具が用いられます。
11
4月
2012
骨、筋肉、靭帯、神経と解剖が続きました。いよいよ症状別各論に入ります。やはり図・写真の多用は避けられません。長い文章より如実に語ることができます。
■ 病態説明
顆部骨折（長管骨の両端、関節部分）の骨折すべてに言えますが、骨粗鬆症に関連した中高年に多く、転倒の際、肩からはもちろん、手をついて転倒した際にも受傷がみられます。
＜上腕骨近位端の部位名称＞
① 上腕骨頭 ② 小結節
③ 大結節 ④ 骨幹部
ａ: 解剖頚 ｂ：外科頚
10
4月
2012
ムチ打ち、外傷性頚部症候群の症状の多くに単に首の痛みだけではなく、上肢～手指にかけての放散痛（電気が走るようなしびれを伴った痛み）がみられます。何故でしょうか？それは首の神経が鎖骨の裏を通り、腕から手指にかけてつながっているからです。
また上肢の拳上が不能となるようなケースもあります。これは首の左右の神経根の圧迫、神経孔の狭窄（きょうさく）、つまり首の頚椎と頚椎の間を通る神経がヘルニアや変形した骨の圧迫を受けたり、神経を通る隙間自体が狭くなるために起こります。稀に脊髄自体に頚椎やヘルニアの圧迫がある正中型神経圧迫でも発症するケースがあります。ひどい例ですと肩が上がらなくなった被害者（脊髄前角障害）も経験しています。
腕の拳上不能の原因は、肩腱板か？ 上腕筋の損傷か？ 頚部神経症状か？…医師の診断力が試されるところです。
5、腕の支配神経
腕神経群
前述のとおり、頚部の神経節を発し、鎖骨の裏側を通り抜け腕に達します。ちなみに胸郭出口症候群ではこの鎖骨裏の神経群が圧迫を受けて症状を発します。
A．腋窩神経（えきかしんけい）
06
4月
2012
4、肘の靭帯
二つの靭帯によって関節の安定が保たれています。
橈骨側（親指側）に外側側副靭帯 尺骨側（小指側）に内側側副靭帯
輪状靭帯とは橈骨頭を取り巻いている橈尺関節の一部で、前腕の回内と回外を可能にします。
やはり平面図ではわかりづらいです。 肘関節模型で再度見てみましょう。
橈骨側 尺骨側
