（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 2014年の無料相談会で、この傷病名が記載された診断書を発見しました。

　一般的に、膝離断性骨軟骨炎は、スポーツによるストレスの繰り返しで発症するものであり、交通事故とは関係のない傷病名と理解していました。初診の救急病院の診断書には、左鎖骨骨折、右膝捻挫と記載されています。右膝離断性骨軟骨炎は、最後に診察を受けた医大系膝関節外来の専門医が診断したものです。

　これで、ピンときました。初診の整形外科医は、XPで右膝をチェック、骨折がなかったので、右膝捻挫と診断したのです。「静かにしていれば、その内、治る？」　これでスルーされたのです。

　「なにか、スポーツをやっておられました？」・・被害者は、趣味でジョギングをしていたのですが、事故後1ｶ月でウォーキングを開始した頃から、右膝に痛みを感じるようになり、3ｶ月を経過してジョギングに復帰すると、突然の激痛で膝が曲がらなくなったとのことです。ネット検索で医大系病院の膝関節外来を受診、右膝関節離断性骨軟骨炎と診断され、関節鏡視下で修復術を受けたとのことです。

　受傷6ｶ月で症状固定、膝関節に機能障害はなく、圧痛と動作痛が認められました。左鎖骨骨折で12級5号は問題ないとして、右膝関節は神経症状で14級9号が認定されました。膝に関しては事故との因果関係に疑問が残りますが、14級が併合されても等級が上がりません（併合12級）ので、”ついでに”認定された印象です。 　 Ⅱ.

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　膝離断性骨軟骨炎（しつりだんせいこつなんこつえん）

　骨の間に欠片が挟まると、痛み、運動制限を生じます。

　 （１）病態

　膝関節の中に大腿骨の軟骨が剥がれ落ちてしまう障害のことです。

　血流障害により、軟骨下の骨が壊死すると、骨軟骨片が分離し、進行すると関節内に遊離します。 　 （２）症状

　初期では、運動後の不快感や鈍痛の他は、特異的な症状の出現はありません。関節軟骨の表面に亀裂や変性が生じると疼痛も強くなり、日常の歩行でも支障を来します。

　さらに、骨軟骨片が関節の中に遊離すると、膝の曲げ伸ばしで、引っかかり感、ズレ感を生じ、関節に挟まると、激痛を発症、膝がロックして動かなくなってしまいます。

　一般的には、スポーツで、走行、跳躍、肘の回転などを繰り返し行うことで、関節に負担が蓄積して発症すると考えられています。

　関節遊離体は、1～2cmの大きさです。

　関節液の栄養を吸収して大きくなることがあります。自然に消える、小さくなることはありません。 　 （３）治療

　ロッキング症状、激痛があるときは、関節鏡視下で、生体吸収性ピンを用いて遊離、剥離した骨軟骨片を、欠損部に元通りに修復するオペが実施されています。

　遊離した骨軟骨片の損傷や変性が著しいときは、自家培養軟骨の移植術が行われています。 　 ◆ 自家培養軟骨

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　膝蓋骨々軟骨々折・スリーブ骨折　（しつがいこつこつなんこつこっせつ） 　 　膝蓋骨シリーズ最後は、骨折、打脱臼を含め、後遺障害のポイントを解説します。 　　 （１）病態

　膝蓋骨の裏の軟骨面は、大腿骨の前面の軟骨と関節を形成しています。これを、膝蓋大腿関節と呼びます。

　膝蓋骨々軟骨々折は、若年の女性に多く、膝蓋骨脱臼に伴うもので、膝蓋骨の内側に小さな軟骨片が残置しています。膝蓋骨が脱臼するとき、元の位置に戻るときに、大腿骨の外側の突起と膝蓋骨が衝突し、こすれあって、膝蓋骨軟骨々折が起こるのです。交通事故では、膝蓋骨脱臼後に軟骨々折を発症しています。 　 （２）症状

　膝の曲げ伸ばしで、痛みが生じます。

　 （３）治療

　手術により、骨片を元の位置に戻すか、除去して固定します。スリーブ骨折は、10歳前後のサッカー、野球少年に多い膝蓋骨下端の剥離骨折で、骨片が小さく見逃されることが多いので要注意です。治療としては、保存的にギプスによる外固定を3～5週間行われています。 　 （４）膝蓋骨 骨折、膝蓋骨 脱臼、膝蓋骨 骨軟骨々折における後遺障害のポイント 　 Ⅰ.

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　膝蓋骨々折（しつがいこつこっせつ）

（１）病態

　膝蓋骨は、膝関節の前方に位置し、膝のお皿と呼ばれる丸い骨のことです。膝蓋骨は、裏側の軟骨部で大腿骨と関節を有し、膝の曲げ伸ばし運動を滑らかに行い、膝関節の動きの中心としてサポートする役目を果たしています。

　私は、自動車で言えばバンパー、つまり、膝関節への直撃を和らげる衝撃吸収装置の役目も果たしていると考えているのですが、どの医学書にも、そのような記載はありません。膝蓋骨＝膝のお皿が割れることで、内部の大腿骨＆脛骨、靭帯や半月板など、膝関節を構成する重要なパーツが守られる？ことがあるようです。

　交通事故では、自転車、バイクと自動車の衝突で、車のバンパーで直撃を受ける、はね飛ばされて膝から転落する、ダッシュボードに膝部を打ちつけることで発症しており、膝部の外傷では、もっとも多発している骨折です。

　 （２）症状

　症状は、強い痛みと膝関節の腫れが出現、膝を自動で伸ばすことができなくなります。骨折のパターンは、横骨折、縦骨折、粉砕骨折の3つです。 　　 （３）治療

　骨片の離開のないときは、保存的に4～6週間程度のギプス固定がなされます。膝を伸ばす大腿四頭筋が急激に強く緊張する、つまり、介達外力により骨片が上下に離開した横骨折では、オペにより、キルシュナー鋼線とワイヤーで8の字固定が行われています。

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（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ.  秋葉事務所では、大人の脛骨顆間隆起骨折を、前十字靱帯損傷と捉えてアプローチしています。

　相談に来られる被害者さんの多くは、医師から「様子をみましょう」とだけ、さらに弁護士に委任したものの、終始「診断書を待っています」とだけ・・・無為無策で不安になった方々です。これら発見が遅れたもの、発見するも放置され陳旧化したものですが、まずはLachman（ラックマン）テストを行い、脛骨の前方引き出しの度合いを確認しています。

　膝を15～20°屈曲させ、前方に引き出します。前十字靱帯損傷では、脛骨が異常に引き出されます。

　 Ⅱ.

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脛骨 顆間隆起骨折（けいこつ かかんりゅうきこっせつ） 　　 　 （左図）右膝関節の正面骨格図、（右図） 𦙾骨近位端の後方図 　 （１）病態

　8～12歳の小児に好発、成人でも発生している前十字靭帯付着部の剥離、裂離骨折です。前十字靱帯損傷と同じですが、交通事故では、自転車やオートバイの転倒、田んぼや崖下への転落で発生しています。 　 （２）症状

　症状は、膝関節の捻挫、打撲後に、急激に膝関節が腫れて強い痛みを訴え、膝を伸展することができなくなります。 　 続きを読む »

（４）後遺障害のポイント 　 Ⅰ. 後遺障害の対象は、膝関節の可動域制限と疼痛です。弊所の経験則では、脛骨顆部骨折の多くで「4分の3以下の可動域制限」＝12級7号が認定されています。

　20年前までは、「2分の1以下の可動域制限」＝10級11号も多く認定されていたそうですが、関節鏡術が進化したこともあり、10級11号は減少傾向となっています。いずれも、可動域制限の原因を画像で示す必要があります。3DCTで変形骨癒合を、MRIで軟骨損傷、併発した靭帯損傷の程度を立証しなければなりません。

　総じて、この部位の骨折からは軽重様々な障害を予断する必要があります。基本通り、受傷時～症状固定時までの画像を見守りながら、立証計画を策定します。後遺障害申請はくじ引きではありません。回復努力を第一としつつ、あらゆる認定パターンを念頭に観察していく必要があります。 　 　可動域制限の実例　👉　１２級７号：脛骨プラトー骨折（４０代男性・千葉県） 　 Ⅱ.

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　 （１）病態

　大腿骨の中央部で関節を有していない部位を大腿骨々幹部といいます。交通事故では、この部位の骨折が多発しています。バイクを運転中、大腿部に車の衝突を受けたときは、意外と簡単にポッキリと骨折します。衝突の衝撃で空中に投げ出され、膝を地面に打ちつけて転倒したときは、捻れるように骨折します。衝突の衝撃が相当に大きいときは、粉々に骨折します。しかしながら、大腿骨々幹部は、比較的血行が保たれており、骨折後の骨癒合は良好です。 　 （２）症状

　症状は、骨折した部位の腫れ、疼痛と変形により患肢が短縮し、歩行はまったくできません。 　 （３）治療

　単純XP撮影で骨折の確認ができます。大腿骨々幹部骨折ですが、2000年頃までは直達牽引（下図）＋ギプス固定の保存療法が主体でした。昔のドラマでおなじみですが、石膏のギブスで固定します。お見舞いに来た悪友が卑猥な落書きをするものでした。 　 　 　現在、ほとんどの整形外科医は、直達牽引後のギプス固定は、入院期間が長くなること、長期の固定による精神的・肉体的ストレス、筋萎縮、関節拘縮などの合併症を無視できないことから、入院期間を短縮し、合併症を最小限にする固定術を積極的に採用しています。小児の骨折であっても、同様にオペが選択されており、歓迎できる傾向です。 　 続きを読む »

　大腿骨転子部・転子下骨折（だいたいこつてんしぶ・てんしかこっせつ） 　 　 （１）病態

　従来、関節包の内側骨折を大腿骨頚部内側骨折、関節包の外側骨折を大腿骨頚部外側骨折と2つに分類していたのですが、最近では、欧米の分類にならって、関節包の内側骨折を大腿骨頚部骨折とし、関節包の外側骨折を大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折と3つに分類しています。

　大腿骨転子部骨折は、足の付け根部分の骨折であり、交通事故では、自転車・原付VS自動車の衝突で、自転車・原付の運転者に多発しています。高齢者の転倒では、橈骨遠位端部、上腕骨近位端部と大腿骨頚部・転子部の骨折が代表的です。 　 （２）症状

　転子部・転子下骨折では、事故直後から足の付け根部分に激しい痛みがあり、立つことも、歩くこともできません。骨折折の転位が大きいときは、膝や足趾が外側を向き、外観からも、変形を確認できます。 　 （３）治療

　単純XP撮影で、大腿骨転子部に骨折が見られ、確定診断となります。安定型、不安定型のどちらであっても、早期離床を目的として、ほとんどで、手術が選択されています。早期の手術、早い段階からリハビリテーションで、起立、歩行ができるように治療が進められています。大腿骨転子部骨折は、頚部骨折に比べて血液供給のいい部位であり、骨癒合は比較的順調です。

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