X’masイルミネーション輝く赤坂、12月の相談会も20名弱の相談者がやってきました。交通事故の岐路に立たされ、それぞれ解決を模索しています。相談者さん達に最良の道しるべを示すことができるのか？ガチンコ面談が続きます。
人体模型もスタンバイＯＫです。
＜今回のレポート＞
1、山崎先生、高次脳機能障害等の神経心理学検査でおなじみのウェスコンシン・カード・ソーティング・テストに挑戦です。
結果は・・・遂行能力問題なし。前頭葉は大丈夫のようでした。
2、スカイプ三者面談
相談会の途中、都内の弁護士事務所より被害者面談のスカイプ中継を挟む。弁護士、行政書士、被害者の疑似三者面談を試行しました。離れていてもこの三者で打ち合わせができます。連携体制のダイナミズムを実感です。
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続いてMTBIについて、今委員会における専門医の意見を見てみましょう。
【片山医師の意見陳述】
片山医師は脳神経外科学が専門である。当委員会の検討対象となっている、１回限りの軽症頭部外傷により遷延する重篤な症状あるいは障害が発生することがあるかという点について説明を行った。
課題１：一度だけのMTBIにより、遷延（３か月以上）する重篤（社会生活が困難）な症状あるいは障害が発生することがあるか？
a．受傷直後から数日ないし数週間までは、頭痛やめまいなどの愁訴や、記憶障害および注意障害、不安および抑うつなどの症状が持続することがある。
b．これらの症状は、受傷後しばらく脳の機能的障害および器質的障害の影響を受けるために起きると考えられる。
c.
「 MTBIについて掘り下げたい」・・・
MTBIって言葉をご存知でしょうか？これは Mild traumatic brain injury＝軽傷頭部外傷 の略語です。
外傷性のない、もしくは希薄な頭部の受傷により、脳障害を残すものとしておおむね認識されています。高次脳機能障害は「脳の器質的損傷」が前提である以上、高次脳機能障害とは認めれていません。したがって高次脳機能障害が疑われる障害を残しながら脳外傷がない為、MTBIと位置づけられる患者が少なからず存在します。
当然自賠責や労災の基準に満たないこれらMTBI患者は障害認定されません。昨年9月訴訟で障害を認めた？との判決がでましたが、判旨を読むとそうも言えないようです。高次脳機能障害に携わる者にとって、まさに奥歯に刺さったとげです。
今回の委員会でもMTBIの定義と扱いについて相当のボリュームを割いています。この新システム検討の過程をなぞりながらMTBIについて正面切って意見展開したいと思います。 まずはWHOにおけるMTBIの定義についておさらいしましょう。
【WHOにおけるMTBIの診断基準】 (WHO 共同特別専門委員会のMTBIの診断基準)
MTBIは、物理的外力による力学的エネルギーが頭部に作用した結果起こる急性脳外傷である。
臨床診断のための運用上の基準は以下を含む:
（i）以下の一つか、それ以上：混乱や失見当識、30分あるいはそれ以下の意識喪失、24時間以下の外傷後健忘期間、そして、あるいは一過性の神経学的異常、たとえば局所神経徴候、けいれん、手術を要しない頭蓋内病変
（ii）外傷後30分の時点あるいはそれ以上経過している場合は急患室到着の時点で、グラスゴー昏睡尺度得点は13-15上記のMTBI所見は、薬物・酒・内服薬、他の外傷とか他の外傷治療（たとえば全身の系統的外傷、顔面外傷、挿管など）、他の問題（たとえば心理的外傷、言語の障壁、併存する医学的問題）あるいは穿通性脳外傷などによって起きたものであってはならない。 （解説） この定義が出発点です。WHOではこの臨床診断において高次脳機能障害とは区別しています。 いわゆる脳震盪 ＜ MTBI ＜ 高次脳機能障害 のような位置づけでしょうか。 ではこの定義、区別をもってして完全に臨床判断できるのか？委員会では慎重に意見を重ねています。明日に続きます。
昨日は病院3軒はしごです。検査につぐ検査！その間も携帯は鳴りっぱなしです。
その電話でもっとも絶句した件を。なんと、主治医が捕まってしまった！の巻です。
その医師とは先日面談し、来月には症状固定し後遺障害診断書を書いていただくよう、打ち合わせは済んでいました。
被害者
Tさん 「先生大変です！」
秋葉 「どうしました？」
Tさん 「今病院に行ったら休診というか休院なんです、先生が捕まっちゃって！」
秋葉 「？ えっ、何でですか？」
Tさん 「ひき逃げして警察に拘留されたみたいです。看護婦の話では今回2度目で、そもそも無免許・無車検みたいです」
秋葉 「（絶句）ダメだこりゃ・・・しょうがないです。転院して下さい。保険会社にはその旨連絡して下さい」
Tさん 「はい。 新聞にもでてましたし、朝のテレビでみのもんたさんに呆れられていました」
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委員会における確認事項から。 「脳機能の客観的把握」・・・つまり神経心理学検査について。
高次脳機能障害の提出書類の中で、
○ 日常生活報告書・・・・ご家族の観察を報告します。つまり患者側の申告と評価です。
○ 神経心理学検査・・・・医師による客観的な判断のもとになる数値。
この位置づけを理解して下さい。患者側の訴える日常生活での変化、困窮点が客観的な検査と一致してはじめてその障害が顕在化されたといえます。
私が把握しいている検査を一覧表にしました。今委員会のレポートで触れられた検査名を赤字にしています。
検査名
結果
障
害
チ
ェ
ッ
ク
①スケール（HDS-R）
長谷川式簡易知能評価
各３０点
HDS－R 20以下
MMSE 23以下
それぞれ認知症の疑い
② ミニ・メンタルステーツ
（MMSE）
スカイプって？ 簡単に言うとパソコンを使ったテレビ電話です。相互にスカイプに登録すれば世界中どこでも通話0円です。
近日、協力行政書士、弁護士間でスカイプのネットワークを構築します。 これにて行政書士→弁護士の連携について即時、相談者の目の前で3者の打ち合わせが可能になります。
続いてスカイプによる交通事故相談を計画しています。交通事故の被害者さんもスカイプを使えば、訪問しなくても顔を見ながら無料交通事故相談が可能となります。
スカイプ無料交通事故相談の実施について近日グループで一斉展開します。
今日はこのお知らせだけで日誌を埋めます。明日から「高次脳機能障害の新認定システム」を再開します。
【事案】
助手席搭乗中、スリップした前車が自車の前方を塞ぎ、高速道路上で激しく衝突したもの。
【問題点】
自身の契約する損保会社の支援が無い中、治療打ち切りの話があった。重いものを扱う仕事をしているため、自覚症状である上下肢の痺れが労働に負荷をかけており、万が一にでも後遺障害等級の認定を外すことは出来ない状況。主治医は治療のプロであり親切であるものの、損害賠償・立証を意識して行動している様子は感じられない。
【立証のポイント】
無料相談として栃木県最北部に訪問したものの現地で弁護士特約利用不可と判明。着手金の準備等後回しで、同日、医師同行から何から何までリスク度外視一発勝負。医師の人柄を確認（これは特に重要）・MRI及び神経学的所見の精査依頼・衝撃の強さを証明する事故状況調査を依頼者との連携でスムーズに進行させ、頚腰部併合１４級の認定を受けた。
（平成23年12月）
【事案】
自動車走行中、前車の追い越しをかけた際、前車が急に右折した為接触、路外逸脱したもの。
【問題点】
頚部から手指にかけてのしびれが深刻であった。しかし仕事を休むことができず、症状の軽減が進まないばかりか、週1程度の少ない通院日数では後遺障害を残すものとは到底思えなかった。過失割合においても事故証明書上、甲（責任が重い方）となっており、おまけに物損事故扱いだった。そして8か月が経過、保険会社の打ち切りは至近に迫る。
【立証のポイント】
後遺障害申請に向けて「非該当から14級認定へ」残り2か月の逆転計画を実行。 症状の軽減を図るためと治療実績のため、思い切って有給1か月を取って集中的な治療をしてもらう。並行して神経症状について主治医の協力のもと綿密な検査を進める。さらに申述書で「前半少ない通院→集中通院」の経緯について詳細説明を加え、説得力を加える。
結果14級獲得。充実した立証作業を完遂した価値ある14級と思う。
何級であろうと被害者には重大な問題。基本に立ち返る仕事でもあった。
（平成23年12月）
【事案】
バイクで走行中に、自動車に側面衝突され、受傷したもの
【問題点】
正しい可動域を、日整会方式との関連においていかにして後遺障害認定として結びつけるか。
【立証ポイント】
神経麻痺の有無を入念に医師に確認し、そのうえで画像との整合性のある後遺障害診断書案を作成し、医師に提示。また、可動域測定日には立会いをお願いし、痛みを押しての測定になっていないか測定方法はそもそも正しく行われているかを現場でチェック。無事に足関節で8級、母趾で12級が認定され、7級相当として認定を受ける。正しい可動域を正確に後遺障害診断書上に立証することができた。
（平成２３年１２月）
10月の山梨県 増富ラジウム温泉に続き、岐阜のラジウム泉へ。その名もローソク温泉。温泉マニアの中でも3大ラジウム泉と数えられます。（他は島根県の池田ラジウム温泉、山梨県の増富ラジウム温泉）
木曽の坂下駅から県境を超え岐阜県へ、4つ目の停車駅 恵那駅からで送迎車で15分。夕暮れの中、木曽川を渡り冬枯れの山道へ入ります。送迎車の中では常連同志と思われる女性の方がひっきりなしにしゃべり続けています。「最近、咳がひどい、ぜんそくかも」、「私は足の痛みが悪化して」・・・（その割にはものすごく元気に見えるが、これからの療養宿泊にハイテンションといったところでしょうか。）「あの親子来てるらしいわよ、足を洗ってから湯船にはいるよう皆で注意しましょうよ」・・・（常連はマナーに厳しいようです。一見客の私にも緊張が走ります。）
宿に着くと雨模様なのに日帰り客の車で一杯です。泊以外の療養者もひっきりなしにやってきます。 まず受付にて手続きをします。その際温泉の入り方の説明書きを渡されます。湯船に入る順番、回数、時間も5分と細かく決められています。 その後部屋に通され仲居さん（というより教官）の説明があり、「これから入浴時間、食事時間、その他注意を言いますのでメモを取って下さい」と。はいっ、ときびきび返事をしながらメモを取ります。ここは保養所、療養所となっており、一般的な温泉旅館と趣を異にします。
さてその温泉ですが、まずは成分を見て納得。おそらく世界でも指折りの放射線量です。
２０２０×１０－１０キュリー、マッヘ単位５５６（日本第1位） （岐阜県衛生研究所測定公認）
適用は・・・
慢性関節リュウマチ、尿酸素質、慢性筋肉リュウマチ、神経痛、神経炎、創傷、通風、皮膚病、神経マヒ、貧血症、慢性婦人科疾患、尿路結石、打ち身、外傷性後遺症、動脈硬化症、高血圧症、美容、消化器病、慢性胆のう炎、胆道炎、胆石、更年期障害、冷え性、痔疾、五十肩、病後回復、健康増進、習慣病の予防 ・・・ほぼ万病にＯＫ
＜井田医師の意見陳述＞を続けます。
④ 拡散テンソル画像は脳内の神経線維に沿った水分子の拡散の動きを見ることによって神経線維の状態を推定しようとするものであり、病変の位置が特定できている場合には脳機能と病変の関係を見ることについて有益である。ただし、形態学的に異常がない微細な脳損傷の有無を拡散テンソルだけで判断することはできない。
（解説） ビジュアル的に裁判受けします。それがためにテンソール検査を求めて病院回りしたこともあります。しかし本意見でも断定されている通り、以前からも調査事務所では重視していない画像です。
⑦ fMRIは指を動かすなどの課題に対して脳の中枢が賦活化されて、相対的にデオキシヘモグロビン量が変動することにより、賦活化された脳をMRIで画像化するというものである。脳機能を科学的に見るという面では良い方法であるが、現時点では微細な脳機能の低下に対してはまだ使える段階にはない。
前回、「高次脳機能障害認定システム」の改正前後を比べました。先に結論をもってきた形です。この「高次脳機能障害認定システムの充実」は現行システムの問題点について、専門家の委員会による合計9回の論議がもとになっています。そこから改正の骨子となった、医師の意見を具体的に取り上げていきます。 それでは前回の予告通り、「画像」について。最も重要な立証資料であることはかわりませんが、ではどの画像検査が必須なのか？臨床の医師も損害立証による画像はどれを要求しているか知りあぐねています。また立証する立場において、全国の弁護士も取りあえず撮ってあるものだけ提出し、あまたの行政書士も交通事故110番のマニュアル本を参考に進めるしか手段がありません。 必要な画像検査とは何か？読み取ってみましょう。
井田医師の意見に対して解説を加えていきます。
【井田医師の意見陳述】井田医師は画像診断学が専門である。当委員会の検討対象となっている、軽症頭部外傷後の後遺障害が器質性のものであるか否かについて、最新の画像診断技術によりどこまで判断が可能なのかについて、実際の画像を参考に説明を行った。 ① 現在の画像診断の主役はCT、MRIであるが、画像診断において重要なことは、適切な時期にきちんとした検査が行われるということである。 （解説） どんな脳神経外科でも受傷直後にCTもしくはMRIで脳損傷を観察するはずです。そこで医師に「脳は異常ありません」と言われると家族は一安心です。しかしその後も意識障害や記憶障害が続くようなら、続けてこれらの検査を依頼すべきです。 高次脳機能障害をよく知らない医師に出くわしたばかりにそのまま画像所見なしとなってしまったケースを経験しています。 この時期の画像所見が症状固定、後遺障害認定までこの先ずっと付きまといます。
硬膜下血腫、受傷１週間後。血腫に押された脳の様子がわかります。
急に寒くなりましたね。今日はコートを引っ張り出して柏市へ。よつば総合法律事務所の法律実務研究会に参加してきました。 シリーズ中の「高次脳機能障害の新認定システム」は明日から再開しますね。
事務所エントランス。四葉のクローバーが迎えてくれます。
秋から大澤先生はじめ、よつば事務所の弁護士の先生方と共に被害者救済業務にあたっています。交通事故業務に対する取り組みで千葉県下名前がとどろいている法人事務所です。今回は講師としてのお招きですので、まだまだ勉強の足りない身としては恐縮しきりです（焦、焦）。
内容は・・
1、交通事故相談の初期対応
2、後遺障害12級獲得のチェックポイント
3、個別事例の報告、検証
とくに初期対応、12級の立証については共に苦労している掲題なので話が弾みました。
被害者は、まず「相談」にやってきます。入り口は電話、メール、訪問と分かれますが、その際に被害者のケガの程度や今後の展望についてある程度シミュレーションが必要です。業務経験が問われるところですが、毎度苦慮する部分は行政書士も弁護士も変わりません。それについてはテクニック的な部分、”法律家でもできる神経学的検査”に焦点を当ててみました。
１時間半の楽しい勉強会となりました。また、よつば事務所の雰囲気や勉強熱心な諸先生方の人柄に触れ、温かい気持ちになりました。
さすが千葉で屈指の若手弁護士法人事務所です。今後も知識・情報の共有化を進め、よりよい被害者救済が果たせるよう務めていきたいと思います。
大澤先生、川崎先生、藤原先生、前原先生 ありがとうございました。
本改定について、まず高次脳機能障害の入り口＝認定基準から入ります。もっとも注目すべきところだからです。
旧基準をおさらいします。 ・・・青字に注目
【高次脳機能障害が問題となる事案】 （旧基準） ① 診時に頭部外傷の診断があり、頭部外傷後の意識障害（半昏睡～昏睡で開眼・応答しない状態：JCSが３桁、GCSが８点以下）が少なくとも６時間以上、もしくは、健忘症あるいは軽度意識障害（JCS2桁～１桁、GCSが13～14点）が少なくとも１週間以上続いた症例 ② 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害、脳挫傷（後遺症）、びまん性軸索損傷、びまん性脳損傷等の診断がなされている症例 ③ 経過の診断書または後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する具体的な症状 （注）あるいは失調性歩行、痙性片麻庫など高次脳機能障害に伴いやすい神経徴候が認め られる症例、さらには知能検査など各種神経心理学的検査が施行されている症例 （注）具体的症状として、以下のようなものが挙げられる。 記憶・記銘力障害、失見当識、知能低下、判断力低下、注意力低下、性格変化、易怒性、 感情易変、多弁、攻撃性、暴言・暴力、幼稚性、病的嫉妬、被害妄想、意欲低下 ④ 頭部画像上、初診時の脳外傷が明らかで、少なくとも３か月以内に脳室拡大･脳萎縮が確認される症例 ⑤ その他、脳外傷による高次脳機能障害が疑われる症例＜解説＞
この既存の５項目は以下、簡便に３要件とまとめています。
① 脳の外傷となる診断名
② 意識不明が６時間継続、もしくは軽度の意識不明、健忘症が1週間継続
③ 画像（CT、MRI）で脳の損傷が認められる
詳しくは「高次脳機能障害の認定で3つの関門」を参照して下さい。
この要件にあたらなければ、審査せず門前払いです。特に意識障害と画像について、高次脳機能障害をよく知らない医師が診てしまった故にアウトとなったケースを経験しています。
＜この要件ではねられた実例＞
① Aさん 受傷時に脳挫傷が明らかではなく、脳震盪とされた。 最初に書かれた診断名が１年～後の後遺障害の申請時までずっと付きまといます。 ② Bさん 受傷時の意識の記録がいい加減。 受傷時意識不明であったのに、そのように書かれていない。健忘状態が数日続いたのに、意識清明になったのは１日と記載されている。 ③ Cさん 受傷時に頭蓋骨の骨折や脳内出血がなく安心されてしまった。 MRIで少なくとも3か月後まで適時検査を続け、丁寧に画像を診ていくべきでした。脳外傷を示す脳室拡大、脳萎縮、点状出血などの病変部が遅れて出現するケースもあります。
では新システムではどう修正されたのでしょうか？ ・・・赤字に注目
【高次脳機能障害審査の対象とする事案】 （改定案） Ａ．後遺障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められるが高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っている）場合 全件高次脳機能障害に関する調査を実施の上で、自賠責保険（共済）審査会において審査を行う。 Ｂ． 後進障害診断書において、高次脳機能障害を示唆する症状の残存が認められない(診療医が高次脳機能障害または脳の器質的損傷の診断を行っていない）場合 以下の①～⑤の条件のいずれかに該当する事案（上記Ａ．に該当する事案は除く）は、高次脳機能障害（または脳の器質的損傷）の診断が行われていないとしても、見落とされいる可能性が高いため、慎重に調査を行う。 具体的には、続きを読む »平成23年3月に国土交通省が「高次脳機能障害認定システムの充実について」を発表しています。 この報告書により、認定基準の修正、新基準、医学的見地の整理が公表されました。以前から主張していますが、平成13年（15、19年修正）に認定基準がやっと形作られた分野なだけに、まだ確立しているとは言い難いのです。
現実、明らかな症状を示しても、頭部外傷の画像所見が乏しいため入り口で非該当の患者が後を絶ちません。またMTBI（軽度外傷性脳損傷）との区別も医学的見地のばらつきから曖昧なままでした。
【事案】
前方渋滞により停車中、追突される。
【問題点】
治療期間が長くなっていたので、症状固定時期について検討。
【立証のポイント】
画像診断先を紹介し、撮影して頂いたあと、当初から通院していた病院の先生と 診断書記載内容について相談。１４級９号が認定される。 （平成２３年１１月）
【事案】
横断歩道を自転車を押して歩行中、オートバイにひき逃げされる。
【問題点】
特になし。
【立証のポイント】
ゴールドマン視野鏡で検査後、後遺障害診断書記載についてアドバイス。 １３級９号が認定される。
※ 併合のため分解しています。
（平成２３年１１月） ★ ﾁｰﾑ110担当
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